健康診断人間ドック等料金表区分単位金額備考 6,000 円 290 円 ) 健康診断コース料 10,000 円の検査に貧血検査色覚検査生化学 476 円 ) (Ⅰ) 検査及び心電図検査を加えたもの 20,000 円の検査に胃部レントゲン検査を加えたも C 952 円 ) の 23,

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えりかなぐも
5 years ago
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1 患者の皆様へ ( 施設基準料金等のご案内 ) 1. 看護について当病院は健康保険法の規定に基づく看護を行っている保険医療機関です 1. 一般病棟については看護職員 1 人あたりの受持ち患者さまは 7 人以内です 2. 精神病棟については看護職員 1 人あたりの受持ち患者さまは 15 人以内ですなお当病院は患者の負担による付添看護を認めておりません家族による付添を希望される場合は医師の許可を受けてください 2. 食事について 1. 管理栄養士によって管理された食事を適時 ( 夕食は午後 6 時以降 ) 適温で提供しています 2. 各病棟に食堂を設置しており可能な方については食堂において食事を提供するように努めています 3. 入院中の食事にかかる費用は 1 食につき定額の標準負担金 (260 円 ) をお支払いいただきますなお減額認定を受けている方は減額認定証を提示してください 4. 選択メニューによる食事を提供していますこの場合定額の標準負担金の他に 1 食につき 17 円を負担いただきます 3. 保険外併用療養費に係る療養について 1. 特別施設使用料 ( 室料差額 ) について特別室個室及び2 人室利用の方は特別の料金を負担していただきます ( その料金等は別掲のとおりです ) なお 3 人室以上の利用の方は特別の負担はありません 2. 非紹介患者初診加算料について他の保険医療機関からの紹介状を持参されずに当院に直接来院された方は初診料に加算して1,580 円 80 円 ) を負担していただきますただし救急車で搬送された場合や国及び県市町村の公費負担医療制度の受給対象者は緊急その他やむを得ない事情の場合として除きます日超入院療養加算料について一般病棟に 180 日を超えて入院された場合給付の減額分を負担していただきますただし厚生労働大臣が定める状態にある方は除きます一般病棟入院基本料 7 対 1 入院基本料 1 人 1 日当たり 2,450 円 120 円 ) 4. 保険外負担について保険適用外の材料等は使用量利用回数等に応じた実費を負担していただきます 1. お産セット 7,790 円 2. おむつ使用料円 / 枚 7.5 円 ) 新生児円 /1 人 1 日当り 12.5 円 ) 3. 病衣使用料 52.5 円 /1 人 1 日当り 2.5 円 ) 上記 2 3 については規定により会計時に 10 円未満の金額が生じた場合は四捨五入します 5. その他 1. 厚生労働大臣の定める施設基準に係る届出が受理された事項は次のとおりです (1) 一般病棟入院基本料 7 対 1 入院基本料 (2) 精神病棟入院基本料 15 対 1 入院基本料 (3) 入院時医学管理加算 (4) 臨床研修病院入院診療加算 (5) 救急医療管理加算乳幼児救急医療管理加算 (6) 超急性期脳卒中加算 (7) 妊産婦緊急搬送入院加算 (8) 診療録管理体制加算 (9) 医師事務作業補助体制加算 75:1 (10) 看護配置加算精神病棟 (11) 看護補助加算 2 精神病棟 15:1 看護補助 (12) 療養環境加算 (13) 重症者等療養環境特別加算 (14) 精神病棟入院時医学管理加算 (15) 精神科身体合併症管理加算 (16) がん診療連携拠点病院加算 (17) 栄養管理実施加算 (18) 医療安全対策加算 (19) 褥瘡患者管理加算 (20) ハイリスク妊娠管理加算 (21) ハイリスク分娩管理加算 (22) 退院調整加算 (23) 後期高齢者退院調整加算 (24) 特定集中治療室管理料 ICU (25) 小児入院医療管理料 3 東 (26) 亜急性期入院医療管理料 1 (27) 緩和ケア病棟入院料 (28) 糖尿病合併症管理料 (29) ニコチン依存症管理料 (30) 開放型病院共同指導料 (31) 地域連携診療計画管理料 (32) ハイリスク妊産婦共同管理料 (Ⅰ) ( 連携保険医療機関別掲のとおり ) (33) ハイリスク妊産婦共同管理料 (Ⅱ) ( 連携保険医療機関別掲のとおり ) (34) 薬剤管理指導料 (35) 医療機器安全管理料 1 (36) 医療機器安全管理料 2 (37) 血液細胞核酸増幅同定検査 (38) 検体検査管理加算 (Ⅰ) (39) 検体検査管理加算 (Ⅱ) (40) 神経学的検査 (41) コンタクトレンズ検査料 1 (42) 画像診断管理加算 2 (43) 単純 CT 撮影イ (44) 特殊 MRI 撮影 (45) 外来化学療法加算 1 (46) 無菌製剤処理料 (47) 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ) (48) 運動器リハビリテーション料 (Ⅰ) (49) 呼吸器リハビリテーション料 (Ⅰ) (50) 精神科作業療法 (51) 精神科ショートケア ( 大規模なもの ) (52) 精神科デイケア ( 大規模なもの ) (53) 医療保護入院等診療料 (54) 手術の施設基準 ( 別掲のとおり ) (55) 脊髄刺激装置植込術脊髄刺激装置交換術 (56) 大動脈バルーンパンピング法 (IP 法 ) (57) 体外衝撃波胆石破砕術 (58) 体外衝撃波腎尿管結石破砕術 (59) 麻酔管理料 (60) 輸血管理料 Ⅱ (61) 歯周組織再生誘導手術 (62) 放射線治療専任加算 (63) 外来放射線治療加算 (64) 高エネルギー放射線治療 (65) 直線加速器による定位放射線治療 (66) 補綴物維持管理料 2. 産科自由診療料金歯科自由診療料金及び文書料 ( 診断書及び証明書 ) は別掲のとおりです 3. 健康診断人間ドック及び各種予防接種の料金は別掲のとおりです 4. 院外処方を実施しています平成 21 年 6 月

2 健康診断人間ドック等料金表区分単位金額備考 6,000 円 290 円 ) 健康診断コース料 10,000 円の検査に貧血検査色覚検査生化学 476 円 ) (Ⅰ) 検査及び心電図検査を加えたもの 20,000 円の検査に胃部レントゲン検査を加えたも C 952 円 ) の 23,000 円の検査に胃内視鏡 ( 感染検査を含む ) を D 1,100 円 ) 加えたもの肺がん検診料 11,550 円 550 円 ) PETがんドック使用料 140,700 円 6,700 円 ) 153,300 円の検査に乳房検査及び子宮検査を加え 7,300 円 ) たもの脳ドック使用料 1,000 円 ) 28,350 円の検査に尿検査血液学的検査生化 1,350 円 ) 学的検査及び心電図検査を加えたもの 40,430 円期間 1 日 ( 男女共通 ) 人間ドック使用料骨密度検査料 C 1,930 円 ) 66,680 円 3,180 円 ) 期間 1 泊 2 日 ( 男女共通 ) 71,400 円期間 1 泊 2 日 ( 女 )の検査に乳房検査 3,400 円 ) 子宮検査を加えたもの脳検査料 18,480 円 880 円 ) 肺がん検査料前立腺検査料 ( 血液検査 ) 100 円 ) 乳房検査料 (1 方向 ) 乳房検査料 (2 方向 ) 子宮検査料 ( 体部頚部 ) 子宮検査料 ( 頚部 ) 歯科検査料血圧脈波検査料胃内視鏡検査料胃透視検査料腹部超音波検査料 S 状結腸ファィバースコピー検査料 100 円 ) 4,200 円 200 円 ) 1,370 円 70 円 ) 50 円 ) 1,260 円 60 円 ) 人間ドックと併せて受ける場合に限る脳ドックと併せて受ける場合に限る 250 円 ) 8,400 円人間ドック ( 期間 1 日のものに限る ) 又は 400 円 ) 脳ドックと併せて受ける場合に限る診断書証明書文書料金表区分一般診断書死亡診断書死体検案書厚生年金診断書国民年金診断書恩給診断書生命保険金受給死亡診断書自動車損害賠償保険関係診断書身体障害者診断書精神障害者診断書病歴書 ( 生命保険証明書診断書等 ) その他の診断書一般証明書医療費領収証明書出産証明書死亡証明書自動車損害賠償責任保険の受給に関する証明書その他の証明書 1 通当たり金額 75 円 ) 6,090 円 290 円 ) 1,680 円 80 円 ) 3,675 円 175 円 ) 75 円 ) 100 円 ) 75 円 ) 予防接種料金表種類麻しん風しん麻しん風しん日本脳炎おたふくかぜ水痘 C G インフルエンザポリオ ( 個別 ) ポリオ ( 集団 ) 金額 6,110 円 ( 内消費税 291 円 ) 6,120 円 ( 内消費税 291 円 ) 9,270 円 ( 内消費税 441 円 ) 4,520 円 ( 内消費税 215 円 ) 6,040 円 ( 内消費税 288 円 ) 7,900 円 ( 内消費税 376 円 ) 6,330 円 ( 内消費税 301 円 ) 4,230 円 ( 内消費税 201 円 ) 9,810 円 ( 内消費税 467 円 ) 5,160 円 ( 内消費税 246 円 ) 平成 20 年 4 月

3 特別施設使用料 ( 室料差額 ) のご案内区分室数 ( 使用定数 ) 使用料 (1 人 1 日 ) 設備設置病棟 1. 上記の病室を希望される方は入院時にお申し出くださいその際は上記の特別施設使用料を負担していただきます 2. 特別施設使用料は保険適用となりません ( 自費料金となり消費税がかかりますこの場合規定により会計時に 10 円未満の金額が生じた場合は四捨五入します但し分娩で入院の場合は非課税です ) 3.3 人室以上の利用の方は特別施設使用料の負担はありません平成 19 年 4 月特別室 2 人室個室 5 (5) 11,550 円 550 円 ) 洗面所バストイレ電話テレビ冷蔵庫応接セット洋服棚 3 (3) 5,775 円 275 円 ) 洗面所トイレ電話テレビ冷蔵庫ロッカー応接セット 46 (46) 3,675 円 175 円 ) 洗面所トイレ冷蔵庫平成 21 年 1 月 11 (22) 100 円 ) 洗面所冷蔵庫 29 (58) 50 円 ) 洗面所分べん介助料産科自由診療料金表区分単位金額備考 110,000 円昼間帝王切開その他の場合夜間等深夜昼間夜間等深夜 110,000 円に第 2 児以降 1 児につき 70,000 円を加算した額 114,000 円 114,000 円に第 2 児以降 1 児につき72,000 円を加算した額 124,500 円 124,500 円に第 2 児以降 1 児につき77,250 円を加算した額 180,000 円 180,000 円に第 2 児以降 1 児につき105,000 円を加算した額 190,000 円 190,000 円に第 2 児以降 1 児につき110,000 円を加算した額 210,000 円 210,000 円に第 2 児以降 1 児につき120,000 円を加算した額新生児世話料 1 人 1 日 8,000 円胎盤処理料 1,000 円妊婦定期診察料 3,500 円免疫学的妊婦反応検査料 2,500 円褥婦処置料 1 日 2,000 円受胎調節指導料避妊リング挿入料避妊リング抜去料人工妊娠中絶料永久不妊手術料体外受精料人工授精料精製人工授精料緊急経口避妊薬 ( 処方料を含む ) 羊水検査妊婦満 11 週まで妊婦満 12 週から満 15 週まで妊婦満 16 週から満 21 週まで体外受精 ( 一般 ) 胚移植凍結加算胚盤胞移植加算 ( 通常の胚移植を含む ) 母体血清マーカーテスト ( クアトロテスト ) ( 注 ) 上記は非課税です 36,750 円 1,750 円 ) 250 円 ) 94,500 円 4,500 円 ) 6,000 円 ) 157,500 円 7,500 円 ) 6,000 円 ) 124,000 円 5,900 円 ) 16,000 円 760 円 ) 50,000 円 2,380 円 ) 34,000 円 1,620 円 ) 250 円 ) 8,400 円 400 円 ) 8,400 円 400 円 ) 52,500 円 2,500 円 ) 1. 昼間とは午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分までの時間を夜間等とは昼間及び深夜以外の時間を深夜とは午後 10 時から翌日の午前 6 時までの時間をいう 2. 休診日においては時間の区分にかかわらず深夜に係る金額とする悪露交換乳房マッサージ及びほ乳指導麻酔使用の場合は左欄の金額に 10,000 円を加算する

4 医科点数表第 2 章第 10 部手術の通則の 5 及び 6( 歯科点数表第 2 章第 9 部手術の通則 4 を含む ) に掲げる手術に係る施設基準 1. 区分 1 に分類される手術手術頭蓋内腫瘤摘出術等黄斑下手術等鼓室形成手術等肺悪性腫瘍手術等経皮的カテーテル心筋焼灼術 25 例 6 例 27 例 2. 区分 2 に分類される手術手術靭帯断裂形成手術等水頭症手術等鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等尿道形成手術等角膜移植術肝切除術等子宮附属器悪性腫瘍手術等 8 例 7 例 35 例 17 例 4 例 3. 区分 3 に分類される手術手術上顎骨形成術等上顎骨悪性腫瘍手術等バセドウ甲状腺全摘 ( 亜全摘 ) 術 ( 両葉 ) 母指化手術等内反足手術等食道切除再建術等同種腎移植術等上記手術症例は平成 20 年 1 月 1 日から平成 20 年 12 月 31 日までの 1 年間に当院で実施したものです平成 21 年 2 月 2 例 4. その他の区分に分類される手術区分手術 4 人工関節置換術 128 例 5 乳児外科施設基準対象手術 16 例 6 ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 21 例 7 冠動脈大動脈バイパス移植術 ( 人工心肺を使用しないものを含む ) 及び体外循環を要する手術経皮的冠動脈形成術 8 経皮的冠動脈粥腫切除術及び経皮的冠動脈ステント 62 例留置術ハイリスク妊産婦共同管理料の連携保険医療機関 1. 当院がハイリスク妊産婦共同管理料 (Ⅰ) を算定する際に連携体制をとっている産科又は産婦人科を標榜する保険医療機関は次のとおりです名称国立大学法人富山大学附属病院所在地富山市杉谷 2630 番地名称富山県立中央病院所在地富山市西長江二丁目 2 番 78 号名称富山県厚生農業協同組合連合会高岡病院所在地高岡市永楽町 5 番 10 号名称黒部市民病院所在地黒部市三日市当院がハイリスク妊産婦共同管理料 (Ⅱ) を算定する際に連携体制をとっている産科又は産婦人科を標榜する保険医療機関は次のとおりです名称国立大学法人富山大学附属病院所在地富山市杉谷 2630 番地名称富山県立中央病院所在地富山市西長江二丁目 2 番 78 号名称富山赤十字病院所在地富山市牛島本町二丁目 1 番 58 号名称富山県厚生農業協同組合連合会高岡病院所在地高岡市永楽町 5 番 10 号名称黒部市民病院所在地黒部市三日市名称吉本レディースクリニック所在地富山市羽根 511 名称レディースクリニック細野所在地富山市今泉 145 名称井本産科婦人科医院所在地富山市舟橋北町 6-15 名称中曽根産婦人科医院所在地富山市大泉本町名称八木産婦人科医院所在地富山市西四十物町 2-18 名称家城産婦人科医院所在地富山市花園町年間分娩 249 例上記分娩は平成 20 年 1 月 1 日から平成 20 年 12 月 31 日までの 1 年間に当院で実施したものです平成 21 年 2 月

5 歯科自由診療料金表歯冠修復料欠損補てつ料鋳造歯冠修復支台築造区分単位金額大臼歯インレー小臼歯インレー全部鋳造冠前装鋳造冠ポーセレン金合金単純 31,500 円 1,500 円 ) 複雑 38,850 円 1,850 円 ) 単純 33,600 円 1,600 円 ) 複雑 37,800 円 1,800 円 ) 単純 32,550 円 1,550 円 ) ポーセレン単純 29,400 円 1,400 円 ) 金合金複雑 36,750 円 1,750 円 ) 単純 31,500 円 1,500 円 ) 複雑 1 歯 35,700 円 1,700 円 ) 単純 30,450 円 1,450 円 ) 63,000 円 3,000 円 ) 金合金 57,750 円 2,750 円 ) 硬質レジン ( ハイブリッドレジン ) 前装冠 47,250 円 2,250 円 ) 金属焼付陶材冠 84,000 円 4,000 円 ) 金銀パラ合金 14,700 円 700 円 ) ファイバーポスト 12,600 円 600 円 ) 根面キャップ金合金 15,750 円 750 円 ) ダミー補てつ隙有床義歯金属ダミー前装ダミー隙部分床全部床 57,750 円 2,750 円 ) 金合金 52,500 円 2,500 円 ) 75,600 円 3,600 円 ) 金合金 73,500 円 3,500 円 ) 陶材焼付合金 1 歯 78,750 円 3,750 円 ) 15,750 円 750 円 ) 金合金 14,700 円 700 円 ) レジン前装 15,750 円 750 円 ) 陶材焼付合金 1,000 円 ) 73,500 円 3,500 円 ) 9~14 歯 1 床 52,500 円 2,500 円 ) 1~8 歯 47,250 円 2,250 円 ) インプラントインプラント診断料インプラント手術インプラント上部構造インプラント前手術診療材料インプラント経過観察料区分単位金額一次手術二次手術インプラント冠 X 線検査 CT 撮影 1 歯の場合複数歯の場合 1 歯の場合複数歯の場合陶材焼付 1 歯義歯維持装置 1 装置自家骨移植 ( 口腔内 ) 自家骨移植 ( 口腔外 ) 上顎洞底挙上術 GR 膜 ( 大 ) GR 膜 ( 小 ) チタンネジデンタル X 線撮影パノラマ X 線撮影 CT 撮影片側両側 1 枚 1 本 15,750 円 750 円 ) 147,000 円 7,000 円 ) 147,000 円 7,000 円 ) に第 2 歯以降 84,000 円 4,000 円 ) を加算した額 1,000 円 ) 1,000 円 ) に第 2 歯以降 15,750 円 750 円 ) を加算した額 105,000 円 5,000 円 ) 6,000 円 ) 157,500 円 7,500 円 ) 1,000 円 ) 105,000 円 5,000 円 ) 65,100 円 3,100 円 ) 94,500 円 4,500 円 ) 21,525 円 1,025 円 ) 12,075 円 575 円 ) 6,825 円 325 円 ) 50 円 ) 50 円 ) 250 円 ) 105,000 円 5,000 円 ) テレスコープクラウン金銀パラ合金 1 歯 73,500 円 3,500 円 ) 陶材焼付合金 6,000 円 ) コーヌス義歯への装着 1,000 円 ) アタッチメント磁性アタッチメント 1 装置 42,000 円 2,000 円 ) 平成 20 年 4 月

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< F2D95CA8E86824F82502E6A7464> 別添 7 基本診療料の施設基準等に係る届出書届出番号連絡先担当者氏名 : 電話番号 : ( 届出事項 ) [ ] の施設基準に係る届出当該届出を行う前 6 月間において当該届出に係る事項に関し不正又は不当な届出 ( 法令の規定に基づくものに限る ) を行ったことがないこと当該届出を行う前 6 月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく