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そよあいしま
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8 第学習目標要点整理章内分泌系ホルモンの役割と各臓器の調節機構について学ぶ内分泌疾患にはどのような疾患が属するかを学ぶ内分泌疾患に関与するホルモンと各疾患の代表的な症状治療の概要について学ぶホルモン分泌には視床下部下垂体各内分泌器官が関与し生体の内部環境を一定に保とうとするフィードバック機構がはたらいている下垂体前葉からの成長ホルモンの過剰分泌により巨人症や先端巨大症が後葉からの抗利尿ホルモンの分泌障害で中枢性尿崩症が生じる甲状腺ホルモンの過剰で甲状腺機能亢進症バセドウ病などが低下で甲状腺機能低下症橋本病など新生児ではクレチン症が生じる副甲状腺疾患はカルシウム代謝に関するホルモンの異常により発症する副腎皮質から糖質コルチコイドと電解質コルチコイドが分泌され副腎髄質からカテコラミンなどが分泌されるこれらの過剰分泌で原発性アルドステロン症やクッシング症候群褐色細胞腫が生じる 1 ホルモン分泌調節機構と内分泌疾患の概要内分泌系ホルモンの役割は生体全体として意味のある活動を行うために各臓器のはたらきを調節することであるしたがってホルモンが不足しても過剰になっても生体にとって望ましくない結果を招くこのため適正なホルモン産生量となるように厳密に調節されている調節機構 ❶ はホルモンごとに異なるが生体の内部環境を一定に保つホメオスタ下垂体前葉から甲状腺刺激ホルモン TSH が分泌され甲状腺はこれに反応して甲シス維持が基本である下垂体前葉から分泌されるホルモンを例に説明する TSH thyroid stimulating hormone 状腺ホルモンを産生し血中の甲状腺ホルモン濃度情報は下垂体に伝えられる ① 血中の甲状腺ホルモン濃度が上昇すると TSH 分泌は低下し甲状腺のはたらきは元に戻る ② 逆に血中の甲状腺ホルモン濃度が低下すると TSH 分泌が増加しこれによって甲状腺のはたらきは元に戻る ③ このようにして適当量のホルモンがつくられるように調節されておりこれをネガティブフィードバックという下垂体下垂体下垂体甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺ホルモン甲状腺ホルモン甲状腺ホルモン ① ② ③ フィードバック機構にはポジティブフィードバックとネガティブフィードバックがあるよ TSH ❶ 下垂体前葉による甲状腺ホルモン分泌調節ネガティブフィードバック 121

9 下垂体前葉から副腎皮質刺激ホルモン ACTH が分泌されその刺激によって副腎皮質から糖質コルチコイドコルチゾールが分泌される血液中コルチゾール濃度 ACTH adrenocorticotropic hormone は下垂体にフィードバック調節を行いこの機構は甲状腺ホルモン量の調節と同様である内分泌疾患の基本は何らかの理由でこの調節機構が破綻しホルモンの過剰分泌亢進症や分泌不足低下症が起こるものである 2 下垂体疾患 1 視床下部下垂体の構造とホルモン視床下部 hypothalamus は食欲や飲水体温調節に加えホルモン分泌の最高中枢でもある下垂体 pituitary gland は前葉と後葉に分けられそれぞれ異なった役割を果たしている下垂体前葉は TSH ACTH 2 つの性腺刺激ホルモン LH FSH の 4 つの刺激ホルモン成長ホルモン GH プロラクチン PRL のあわせて 6 種類のホルモンを分泌する下垂体後葉は抗利尿ホルモン ADH とオキシトシンを分泌する視床下部からは TSH 分泌を促進する甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン TRH ACTH 分泌を促進する副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン CRH LH と FSH 分泌内分泌系を刺激する黄体形成ホルモン放出ホルモン LHRH などが分泌される 2 巨人症先端巨大症巨人症 gigantism giantism 先端巨大症 acromegaly は GH の過剰分泌によって起こる骨の形成には 2 種類の過程があり顔面骨のような平な骨は直接骨として形成されるが四肢の長い骨長管骨はいったん軟骨の枠組みができそれが骨に置換されてできるこの際両端の部分は最後まで軟骨として残り骨端軟骨 GH はこの部分の成長を促進する骨端軟骨が骨に置き換わるとそれ以上身長は伸びない下垂体の GH 産生細胞が腫瘍化して GH が過剰分泌された場合骨端軟骨の残っている思春期以前であれば高身長を伴う巨人症となり思春期以降であれば平な骨のみが肥大する先端巨大症となる GH は骨以外の組織の成長も促進するため過剰分泌されると顔貌の変化や手足の容積増大巨大舌などが起こるほか糖尿病や高血圧脂質異常症などの代謝異常も起こる治療は可能な限り手術によって下垂体腫瘍を摘出する 3 中枢性尿崩症中枢性尿崩症 central diabetes insipidus pituitary diabetes insipidus は下垂体後葉から分泌される ADH の分泌障害で起こる ADH は腎臓の集合管における水の再吸収すなわち尿の濃縮を促進するが ADH の分泌が低下すると尿の濃縮障害を生じ薄い低浸透圧尿が大量に排泄される多尿のため血漿浸透圧が上昇し口渇や多飲が起こる 1 治療にはバソプレシン誘導体デスモプレシン点鼻が用いられる 122 LH luteinizing hormone 黄体形成ホルモン FSH follicle stimulating hormone 卵胞刺激ホルモン GH growth hormone PRL prolactin ADH antidiuretic hormone TRH thyrotropin releasing hormone CRH corticotropin releasing hormone LHRH luteinizing hormone releasing hormone 豆知識性ホルモンは骨端軟骨の成長を促進するが同時に骨への置換も促進するので思春期は急に身長が伸びるがまもなくその伸びは停止する用語解説抗利尿ホルモン ADH バソプレシンバソプレッシンともいう血漿浸透圧の変化による制御を受け血漿浸透圧の上昇により分泌が亢進し低下により抑制される ADH の分泌が過剰になると水の再吸収が増加し抗利尿ホルモン不適合分泌症候群 SIADH syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone その結果低ナトリウム血症を起こす 1 多尿は糖尿病でもみられるこれは尿にグルコースが大量に排泄されそれを薄めるために尿量が増えるものであり浸透圧利尿濃い高浸透圧尿である点が尿崩症と大きく異なる

10 3 甲状腺疾患 4 下垂体機能低下症下垂体前葉からは 6 種類のホルモンが分泌されておりどのホルモン分泌が障害されているのかによって臨床像や治療方針は当然大きく異なるすべてのホルモン分泌が障害されているものを汎下垂体機能低下症 panhypopituitarism といい性腺刺激ホルモン LH FSH の障害によるものを性腺機能低下症副腎皮質刺激ホルモン ACTH の障害によるものを副腎皮質機能低下症という障害されているホルモンによって異なった内分泌腺の機能低下が起こる 3 甲状腺疾患 1 概要甲状腺 thyroid gland 組織には他の内分泌腺にはない構造上の特徴がある細胞が濾胞という円陣を組んだような特殊な形に集合している ❷ 濾胞細胞はサイログロブリンというたんぱく質を濾胞腔に分泌しこれが分解されて甲状腺ホルモンとなる他の内分泌腺はホルモンを産生する役割しか果たさないのに対して甲状腺は大量のホルモンを貯蔵しているのが特徴である甲状腺機能亢進症低下症はいずれも患者数が多く臨床的に重要な疾患であるなお甲状腺疾患は圧倒的に女性に多い豆知識甲状腺ホルモンはヨウ素という欠乏しやすい特殊な微量元素を必須の材料としているため大量のホルモンを濾胞腔内に蓄えていると考えられている 2 2 甲状腺機能亢進症概要症状甲状腺ホルモンは異化促進ホルモンであり何らかの理由で甲状腺ホルモンが過剰となると異化亢進のため頻脈や動悸体重減少 2 微熱発汗過多などが起こる 3 摂取量は増加するが異化亢進作用がそれを上回るためよく食べるのに体重は減少する英語表記は Graves disease であるバセドウ Basedow 病 3 では眼球突出がみられることもある血液検査では血清コレステロール濃度の低下がみられる原因診断の要点バセドウ病 ❸ 甲状腺機能亢進症 hyperthyroidism のなかで最も重要な疾患である TSH 以外の誤った刺激 TSH 受容体抗体により甲状腺が過剰に刺激されその結果ホルモンが過剰産生される自己免疫疾患における自己抗体は通常破壊的に作用するが TSH 受容体抗体は特殊で刺激作用を示すただし通常の TSH 分泌とは異なりネガティブフィードバックを受けずに甲状腺を刺激し続けるため甲状腺機能亢進症が起こる豆知識ときどき新聞に輸入やせ薬を服用したら動悸が起こった例が載っている甲状腺ホルモンが混ぜてあったため人為的に甲状腺ホルモンの過剰が起こってしまったのである甲状腺ホルモンを過剰に服用するとたしかに体重は減るが筋肉や脂肪も減少するのでやせ薬としては不適切である下垂体濾胞腔甲状腺濾胞細胞誤った刺激 TSH 受容体抗体甲状腺ホルモン毛細血管 ❷ 甲状腺の構造 ❸ バセドウ病はなぜ起こるのか 123 内分泌系

11 バセドウ病の診断のうえで TSH が抑制されていることは重要であり血清 Free T4 Free T3 甲状腺ホルモン高値 TSH 低値 TSH 受容体抗体陽性にて診断される治療薬物手術放射線アイソトープの 3 つの治療法がある ①薬物療法は甲状腺ホルモン合成阻害薬により過剰な甲状腺ホルモン産生を抑制するものである ②手術は甲状腺の部分切除により正常量のホルモンしか産生できない大きさにするも MEMO 甲状腺ホルモンにはヨウ素の結合数が 3 つと 4 つのものがありそれぞれトリヨードサイロニン T3 サイロキシン T4 と呼ばれる甲状腺機能を調べるためには血清中で遊離型 free となっている T3 T4 を測定するのである ③放射線療法はがんに対する放射線の外部照射とは異なり患者が放射性ヨウ素 131 I を服用する一定期間ヨウ素制限食を摂取したうえで放射性ヨウ素を服用するとその大半が甲状腺に集積する 131 I からのβ線の作用により甲状腺細胞が破壊され甲状腺の機能亢進を抑える 3 甲状腺機能低下症概要症状甲状腺機能低下症 hypothyroidism では亢進症とは逆に代謝が不活発になり浮腫や体重増加疲れやすいなどの症状が出現し血清コレステロール濃度は上昇する甲状腺に異常があって甲状腺機能低下症となるものを原発性甲状腺機能低下症といい血清 Free T4 Free T3 甲状腺ホルモン低値 TSH 高値で診断される思春期の甲状腺機能低下症は甲状腺ホルモンによる骨端軟骨の成長に影響するため低身長の原因となる内分泌系成人では甲状腺ホルモン薬服用により代謝が正常化し通常通りに生活できるが新生児では事情がまったく異なる後述原因橋本病慢性甲状腺炎成人における甲状腺機能低下症としては本症が多い甲状腺に対する自己免疫によって甲状腺の濾胞細胞が破壊され甲状腺ホルモン産生能が低下して発症するヨウ素欠乏過剰甲状腺ホルモン ❹ はヨウ素を含むヨードアミノ酸でありヨウ素欠乏 4 により甲状腺機能低下症が起こるヨウ素欠乏による患者数は全世界で数億人といわれているが海藻を食べる日本では皆無である一方過剰のヨウ素も甲状腺のはたらきを抑制し甲状腺機能低下症の原因となり日本人ではむしろこちらが重要であるただしこれは通常の食事で起こるものではなく健康食品としての超多量摂取特に昆布によることが多いクレチン症新生児期の甲状腺機能低下症をクレチン症と呼ぶ新生児期の脳の発育には甲状腺ホルモンが不可欠であり不足によって脳に不可逆的変化が起こる後から治療してもこの間に起こった脳の障害は回復しないため早期発見が重要であり新生児マススクリーニングが行われている HO O CH2 CHNH2 ❹ 甲状腺ホルモンチロキシンの化学式 124 COOH 豆知識橋本病大正時代に橋本策はしもとはかる先生が見出されたので橋本病という日本人の名前がついた珍しい疾患名で海外でもこの名前で通じる 4 甲状腺ホルモンの材料となるのがヨウ素の唯一の役割でありヨウ素欠乏症甲状腺機能低下症と考えてよい海藻にはヨウ素がたくさん含まれているんだ

12 4 副甲状腺疾患 4 副甲状腺疾患 1 概要副甲状腺 parathyroid gland は甲状腺の背面に 4 つ存在する副甲状腺疾患の背景にはカルシウム代謝に関する異常があるカルシウム調節ホルモン細胞内外のカルシウム濃度はそれぞれ 10 7 M 10 3 M と 1 万倍近くの差を示す細胞外から細胞内へのカルシウムイオン流入により細胞は興奮するためこの濃度差は神経や筋肉などの機能維持に欠かせず血清カルシウム濃度は厳密に調節する必要がある副甲状腺ホルモン PTH とビタミン D は血清カルシウム濃度を上昇させカルシト PTH parathyroid hormone ニンは低下させるビタミン D ビタミン D は肝臓と腎臓で 2 つの水酸化活性化を受け活性型ビタミン D である 1, 25 ジヒドロキシビタミン D 1, 25 OH 2D となる特に腎臓の 1α 水酸化酵素が重要であり慢性腎不全では腎臓におけるビタミン D の活性化障害が骨病変の発症に重要な意味をもつビタミン D の最も基本的な作用は腸管からのカルシウムやリンの吸収促進である骨はたんぱく質コラーゲンの枠組みのうえにリン酸カルシウムが沈着してできるためビタミン D が欠乏した結果リン酸カルシウムが沈着していない石灰化障害が起こる小児期に起こったものをくる病成人期に起こったものを骨軟化症という副甲状腺ホルモン PTH とカルシトニン PTH の役割はビタミン D と協調し血清カルシウム濃度の維持と低カルシウム血症防止のため ①骨吸収亢進による血液へのカルシウム動員 ②腎尿細管でのカルシウムイオン再吸収亢進 ③腎臓におけるビタミン D の活性化を促進し活性型ビタミン D による腸管からのカルシウム吸収促進という 3 つの機構を介して作用を発揮内分泌系副甲状腺ホルモン PTH はカルシウム代謝を調節しているんだするカルシトニンは甲状腺の傍濾胞細胞から分泌され血液中のカルシウム濃度を低下させる PTH と異なりカルシトニンは甲状腺から分泌されることに注意する 2 副甲状腺機能亢進症 hyperparathyroidism 副甲状腺に腫瘍ができるなどの原因により PTH が過剰分泌されると上記 3 つの機構がすべて促進される高カルシウム血症がみられ骨吸収が促進されることで骨量が低下して骨がもろくなり骨折リスクが増加するまた尿へのカルシウムイオン排泄が増加するため尿路結石が起こる以前は骨折の反復や尿路結石で発見される疾患であったが最近は血液検査の結果高カルシウム血症のため無症状でたまたま見つかる例が増えている治療の基本は手術によって副甲状腺の腫瘍を摘出することである 3 副甲状腺機能低下症 hypoparathyroidism 種々の原因により PTH の作用不足の結果低カルシウム血症が起こる臨床的に血液中のカルシウム濃度異常によって起こるのは主に神経筋症状であり低カルシウム血症では筋肉がけいれんを起こすテタニー ❺ 治療は低カルシウム血症の是正であり主に活性化ビタミン D3 製剤やカルシウム製剤の投与によって行われる PTH はペプチドであるため経口服用は無効である ❺ テタニー症状 125

13 5 副腎疾患 5 1 概要副腎 adrenal gland は皮質と髄質から成り皮質では糖質コルチコイド 5 コルチゾールなどと電解質コルチコイドアルドステロンなど髄質ではカテコラミンなど複数のホルモンが分泌されるこれらのホルモンの産生細胞の腫瘍化によりホルモンが過剰産生され特有の症状を示す 2 原発性アルドステロン症原発性アルドステロン症 primary aldosteronism は副腎の腫瘍アルドステロンを多量に分泌するなどの原因によるアルドステロンの過剰産生による疾患であるアルドステロンは尿細管においてナトリウムイオンを再吸収カリウムイオンを排出するこれが過剰分泌される原発性アルドステロン症では通常血圧を一定に保つように調節しているレニンアンジオテンシンアルドステロン系 ❻ のバランスが失われ高血圧と低カリウム血症が起こる低カリウム血症では腎臓で尿の濃縮が障害されるので多尿となるまた細胞内外ではイオンの組成が大きく異なっておりナトリウムイオンは細胞内細胞外だがカリウムイオンは細胞内細胞外であるこの勾配を維持することは神経や筋肉の正内分泌系常な機能維持に欠かせないしたがって原発性アルドステロン症では低カリウム血症の結果脱力が起こる治療は手術による腫瘍の摘出またはアルドステロン拮抗薬投与である 3 クッシング症候群概要糖質コルチコイド過剰による疾患をクッシング Cushing 症候群と呼ぶクッシング症候群には下垂体性副腎性がありどちらも腫瘍による過剰分泌である下垂体腫瘍により ACTH を過剰分泌が起こるものを特にクッシング病という医原性クッシング症候群の患者数が実際の臨床では多くみられる糖質コルチコイドステロイドは強い炎症免疫抑制作用をもつため臨床現場では炎症性疾患や免疫疾患の治療薬として用いられておりその副作用としても発症している症状治療 ❼ 主に体幹に脂肪沈着をきたすが四肢は細く中心性肥満また顔面にも脂肪沈着をきたして顔が丸くなり満月様顔貌と呼ばれるコルチゾールには電解質コルチコイド様作用もあるため高血圧を起こしさらにたんぱく質の分解糖新生促進の結果筋力低下や糖尿病も起こる治療としては下垂体性や副腎性にかかわらずいずれの場合も可能な限り手術によって腫瘍の摘出を目指すレニンアンジオテンシノーゲン ACE アンジオテンシン I ❻ レニンアンジオテンシンアルドステロン系 ACE angiotensin converting enzyme アンジオテンシン変換酵素 126 アンジオテンシン II 糖質コルチコイドは代表的なストレスホルモンであり発熱時や手術時などの緊急時には通常の何倍ものホルモンが必要となる MEMO ストレスホルモンは臨床栄養学において重要な意義をもつ糖尿病患者の手術後血糖値が急上昇することがあるがストレスホルモンの作用はインスリンの逆でありストレス時に高血糖となるのは当然であるまた糖尿病患者が発熱した場合など十分摂食していないのに高血糖ということが珍しくないシックデイがこれも同様に理解されるまたこのような異化が亢進した状態では普段と同じだけのエネルギー摂取では不足でありこのためストレス時の栄養においてはストレス係数が考慮される用語解説ナトリウムイオン血液細胞外液の最も重要な陽イオンであるナトリウムイオン量は循環血液量と平行するのでナトリウムイオンが増えると循環血液量は増加するその結果血圧は上昇するレニンアンジオテンシンアルドステロン系循環血液量が多いほどまた血管が細いほど血圧は高くなる生体は主にこの 2 つを使って血圧を調節している血圧低下を感知した腎臓の傍糸球体装置がレニンを分泌しレニンによりアンジオテンシノーゲンがアンジオテンシン I に変わり次いで肺にあるアンジオテンシン変換酵素 ACE の作用によってアンジオテンシン II が産生される ❻ アンジオテンシン II は強力な血管収縮作用と副腎皮質からのアルドステロン分泌を刺激し血圧を上昇させる MEMO ステロイド糖質コルチコイドや電解質コルチコイド性ホルモンはいずれも化学的にはステロイドホルモンだが臨床現場で単にステロイドと言った場合糖質コルチコイドを指すことが多い

14 5 副腎疾患豆知識ステロイド糖尿病は糖質コルチコイド過剰による糖尿病であるまた最近糖質コルチコイドの過剰は続発性骨粗鬆症の重要な原因であることが注目されステロイド性骨粗鬆症と呼ばれる紅潮した頬満月様顔貌脂肪沈着水牛様肩斑状出血皮膚線条 ❼ クッシング症候群の特徴細い四肢中心性肥満左記の特徴のほかに高血圧や多毛精神症状筋力低下皮膚の菲薄化骨粗鬆症圧迫骨折無月経尿路結石二次性糖尿病易感染性などがみられる 4 褐色細胞腫副腎髄質からはカテコラミンが分泌される褐色細胞腫 pheochromocytoma は副腎髄質腫瘍でありカテコラミン過剰産生のため高血圧や代謝亢進高血糖頭痛発汗過多などを起こすカテコラミンは副腎髄質ホルモンであると同時に交感神経の神経伝達物質でもあるしたがって副腎髄質ホルモンの作用は交感神経刺激効果に近いと理解することができる実際には交感神経の神経伝達物質はノルアドレナリンであり副腎髄質からは主にアドレナリンが分泌され両者の作用は若干異なっている治療は手術による腫瘍の摘出が原則である内分泌系 5 副腎皮質機能低下症後天的原因による副腎皮質機能低下症 adrenocortical insufficiency をアジソン Addison 病という結核性や自己免疫によるものなど種々の原因によって起こる症状には易疲労感や低血圧などがみられる治療には糖質コルチコイドや電解質コルチコイドの補充が必要となり両作用をもつヒドロコルチゾンが通常用いられる第 28 回 40 内分泌器官と分泌ホルモンの組合せである正しいのはどれか 1 つ選べ 1 下垂体前葉バソプレシン 2 下垂体後葉成長ホルモン GH 3 甲状腺チロキシン 4 副腎皮質アドレナリン 5 副腎髄質コルチゾール第 30 回 35 内分泌疾患に関する記述である正しいのはどれか 1 つ選べ 1 クッシング症候群ではテタニーを起こす 2 原発牲アルドステロン症では高カリウム血症を起こす 3 褐色細胞腫では高血庄を起こす 4 甲状腺機能低下症では眼球突出を起こす 5 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群 SIADH では高ナトリウム血症を起こす第 28 回 40 正解 3 解説正文を提示し解説とする 1 バソプレシンは下垂体後葉から分泌される 2 成長ホルモン GH は下垂体前葉から分泌される 3 チロキシンは甲状腺から分泌される 4 アドレナリンは副腎髄質から分泌される 5 コルチゾールは副腎皮質から分泌される第 30 回 35 正解 3 解説正文を提示し解説とする 1 クッシング症候群では中心性肥満高血圧糖尿病などを起こす 2 原発牲アルドステロン症では低カリウム血症を起こす 3 褐色細胞腫では高血庄を起こす 4 甲状腺機能亢進症では眼球突出を起こす 5 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群 SIADH では低ナトリウム血症を起こす 127

ゴナドトロピン分泌異常症性腺刺激ホルモン ( ゴナドトロピン ) である LH と FSH の 2 種類のホルモンの分泌が亢進あるいは低下することにより下位の性腺ホルモンであるエストロゲンやテストステロンが分泌異常をきたす疾患年齢性別により種々の異なった病像を示す 14,000 人 3. 原

ゴナドトロピン分泌異常症性腺刺激ホルモン ( ゴナドトロピン ) である LH と FSH の 2 種類のホルモンの分泌が亢進あるいは低下することにより下位の性腺ホルモンであるエストロゲンやテストステロンが分泌異常をきたす疾患年齢性別により種々の異なった病像を示す 14,000 人 3. 原内分泌疾患分野プロラクチン分泌異常症下垂体腺腫視床下部障害あるいは種々の薬物など多様な原因により血中プロラクチンが上昇しその結果女性では無月経乳汁漏出などの症状が男性では性欲低下などを発生する 13,000 人 3. 原因下垂体腺腫によるものも多いが腺腫の発生に関する原因は未だに不明である解明に向け現在基礎的な研究が施行されている 4. 症状女性では種々の月経異常 ( 無月経稀発月経など