The ColoRectal Obstruction Scoring System : CROSS（試案）

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しまなはまもり
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1 モーニングカンファレンス当院における大腸ステント留置術の現況高松赤十字病院消化器内科松中寿浩柴峠光成野田晃世荒澤壮一出田雅子久保敦司小川力玉置敬之

2 自己拡張型金属製ステント self-expamdable metallic stent :SEMS) 血管気管消化管胆管などの狭窄部を内側から広げるために用いられる金属製の網状の筒カテーテルや内視鏡を使って目的の場所まで挿入し留置する狭心症脳梗塞癌(がん)による狭窄などの治療に用いられる内視鏡を用いてがんにより狭くなった箇所に透視下にｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰを用いてステントを進めその場所でチューブから出して広げる広がると径は20mm程度となる臓器別の専用のステントを使うことで手技は比較的容易で通常の内視鏡検査とほぼ同じ程度の短時間 20分程度で終了することができる

3 悪性消化管閉塞に対するステント療法悪性腫瘍の進行に伴い食道胃十二指腸大腸に狭窄を来たした病態ステントデリバリーシステムの発展低侵襲な内視鏡的ステント留置術が可能 1995 年食道ステント 2010 年胃十二指腸ステント 2012 年大腸ステント手術不能緩和目的 + 緊急手術回避目的

4 大腸悪性狭窄従来大腸悪性狭窄による大腸イレウスに対し緊急減圧 : 経肛門的イレウスチューブ留置人工肛門造設術待機的に手術著しく QOL を下げる 2012 年 1 月より本邦にて大腸ステントが保険収載されて以来患者 QOL の向上に有用であることや安全性が数々報告されてきている一方大腸ステント留置術は食道 / 胃十二指腸ステント療法と比べ緊急性合併症が高く大腸ステント安全手技研究会を中心に安全に処置を行えるように啓蒙普及がなされてきた当院でも消化器外科からの強い要望もあり大腸ステント療法を導入 2012 年 5 月から 2015 年 6 月まで当院で経験した 9 例について報告する

5 大腸ステント安全留置のためのミニガイドライン大腸ステント安全手技研究会適応穿孔を伴わない悪性大腸狭窄症術前処置 (Bridge to surgery ; BTS): 緊急手術回避緩和目的 (palliative care): 人工肛門を作らない適応外長い狭窄複雑な狭窄出血炎症を伴う肛門縁に近い下部狭窄閉塞症状を伴わない内視鏡が通過可能な狭窄の予防留置偶発症が高い穿孔率 5% 逸脱率 10% 死亡率 0.5% Saida Y, et al. Dis Colon Rectum 2003;46(10 Suppl):S44-S49

6 The ColoRectal Obstruction Scoring System : CROSS( 大腸閉塞スコア ) 大腸ステント安全手技研究会 Level of oral intake 継続的な腸管減圧を要する Requiring continuous decompressive procedure 経口摂取不能 No oral intake 水分経腸栄養剤もしくは完全流動食 * が摂取可能 Liquid or enteral nutrient 食事 ( 低残渣 / 粥 / 普通食 ) 摂取可能で腸管閉塞症状あり Soft solids, low-residue, and full diet with symptoms of strcture 食事 ( 低残渣 / 粥 / 普通食 ) 摂取可能で腸管閉塞症状なし Soft solids, low-residue, and full diet without symptoms of stricture Score * 完全流動食とはストローなどで飲める状態のものを指す symptoms of stricture contain abdominal pain/cramps, abdominal distension, nausea, vomiting, constipation, and diarrhea which are related to gastrointestinal transit. ( 狭窄症状とは食事により引き起こされる腹痛腹部膨満悪心嘔吐便秘および下痢を指す )

7 対象当院での大腸ステント留置術例月 ~ 月 :9 例閉塞症状 ( 便秘腹痛 ) あり CT にて大腸癌が原因と判断できる大腸イレウス外科とも協議のうえバックアップ内視鏡が通過できない目的 :Bridge To Surgery:5 例 Palliative care:4 例年齢 : 平均 77 才 (64-90 才 ) 性別 : 男性 6 名 : 女性 3 名狭窄部位 : 上行 :1 横行 :2 下行 :1 S 状 :3 直腸 :2

8 当院での大腸ステント留置術例結果技術的成功率 :77% (7/9) BTS: 80% (4/5) Palliative: 75% (3/4) 手技に伴う有害事象 : なし術後合併症 : なし成功不成功 CROSS 評価 ( 処置前と 1 週間後の摂食状況 ) BTS 4 例前後前後 Palliative 3 例

9 Bridge To Surgery:5 例の詳細 Case 年齢性別盲腸径処置まで部位ステント規格食事開始 CS 再検手術まで手術術後在院 Stage 1 81 M 6cm 3 日 T 7 日開腹 (16 日 ) (IIIa) 2 67 F 5cm 2 日 S Wall 22mm 6cm 3 日 6 日 12 日腹腔鏡下 14 日 IIIb 3 76 F 8.3cm 0 日 S Wall 22mm 6cm 5 日 14 日 18 日腹腔鏡下 20 日 IIIa 4 75 M 10cm 1 日 Rs Niti-S 18mm 6cm 3 日 14 日 31 日 5 85 M 7.2cm 1 日 D( 脾 ) Niti-S 22mm 12cm 4 日 4 日 10 日腹腔鏡下腹腔鏡下 41 日 IV 13 日 II 平均 cm 1.4 日 3.8 日 9.5 日 17.8 日 22 日

10 症例提示 1.BTS 不成功例症例 :81 才男性現病歴 :1 週間続く便秘腹部膨満下腹部痛にて救急紹介来院腹部 CT: 横行結腸に内腔を閉塞する腫瘍あり口側の上行結腸から回腸が著明に拡張横行結腸癌による大腸イレウスと診断

11 受診が週末夜にて経鼻イレウス管を留置し減圧開始第 4 病日に大腸ステント留置術を試行直腸から S 状結腸に硬便が多量にあり scope の可動制限あり断念経鼻イレウス管にてイレウス症状は改善第 9 病日右側結腸切除術 +D3 郭清 T3(ss), N1, M0 f StageIIIa 術後第 16 病日に軽快退院

12 症例提示 2 大腸ステント留置後の深部大腸評価により他病変が見つかった一例症例 :67 才女性現病歴 :1 週間続く便秘腹部膨満下腹部痛にて来院腹部 CT:S 状結腸に不整な壁肥厚をみとめ内腔は閉塞口側結腸には残渣とガスで著明に拡張 S 状結腸癌による大腸イレウスと診断

13 第 3 病日内視鏡的大腸ステント留置術 CF-H260AI S 状結腸に 2 型全周性狭窄生検後肛門側にクリップ造影カニューラ (MTW) カイトワイヤー (0.035 Jagwire) 狭窄長を 4cm と判断 WallFlex 22mm 6cm

14 ステント留置後の全大腸内視鏡 (1 週間後 PCF-PQ260L) 10cm 口側に同時性癌 :1 型 20mm 大 ( 高分化型腺癌 ) 結腸癌の 5% 程度に同時性癌が合併しているステントの逸脱を防ぐため留置後 1 週間以上空ける細径 PCF-PQ260L がおすすめ

15 病理結果 : ステント口側に潰瘍ステント留置 Day12: 腹腔鏡下左半結腸切除術 +D3 郭清 2 型 81 45mm, tub2, pt3(ss) + 1 型 21 18mm, tub2, pt2(mp) T3(SS), N2, M0 fstageiiib 術後 Day14 に軽快退院ステント口側フレア部分で UL-IV に相当する潰瘍性病変 Axial Force の強くフレアのある Wall Flex に多い傾向 S 状結腸に多い

16 Palliative care:4 例の詳細 Case 年齢性別理由部位ステント規格食事開始転帰手術まで手術 1 82 M 腎不全呼吸不全 A Wall 25mm 9cm 9 日肺炎死 2 64 M 上行結腸癌術後腹膜播種 T Niti-S 22mm 6+10cm 10 日 30 日原病死 3 76 M S 状結腸癌多発肝転移 S 25 日軽快退院 3 日人工肛門 4 90 F 超高齢治療拒否 Ra Wall 22mm 9cm 4 日 2 ヵ月存命

17 処置時の穿孔を防ぐために屈曲狭窄部位への到達正面視のための内視鏡選択慎重なカイトワイヤー操作適切なステントの選択

2mm: 屈曲部狭窄の正面視が困難 GIF-Q260J, PCF-H290I ( 送水機能あり ), 18mm 径の Niti-S ステント

18 Through The Scope 法の内視鏡の選択 CF-H260AI, CF-H290I 22mm 径ステント留置 : 鉗子チャンネル径 3.7mm 以上が必要先端径 13.2mm: 屈曲部狭窄の正面視が困難 GIF-Q260J, PCF-H290I ( 送水機能あり ), 18mm 径の Niti-S ステント : 鉗子チャンネル径 3.2mm で可能先端径 9.9mm : 先端弯曲も小さく有用 GIF-XP260N 上記いずれでもカイトワイヤー突破が不可能の場合 GIF-XP260N PCF-H290I GIF-Q260J CF-H290I

19 ステントの選択 WallFlex 大腸用ステント (Boston scientific ) 月保険収載径 :25mm,22mm 長さ :6cm, 9cm, 12cm らせん状に編み込み約 50% の shorting( 長軸に伸びる ) 再収納位置調性可能直線化しやすい (Axial Force が強い ) 口側がフレア Niti-S 大腸用ステント (Century medical) 月保険収載径 :22mm,18mm 長さ :6cm, 8cm,10cm, 12cm 網状に交互に編み込み約 25% の shorting 柔軟 (Axial Force が弱い ) 屈曲部に無理なく留置 ( 長めを選択 ) 透視で見えにくい当院では緊急用に常備 :Wall Flex 22mm/6cm, Niti-S 18mm/8cm

20 まとめ大腸ステント留置術は BTS, 緩和目的いずれにも患者の QOL を高め有用であり比較的安全に行える安全に手技を成功させるためには狭窄部位に応じたステントの特長を理解し選択する必要がある

21 症例提示 3 狭窄部をカイトワイヤーが突破できなかった palliative 例症例 : 現病歴 : 76 才男性便潜血陽性体重減少を主訴に当科受診大腸内視鏡検査胸腹部 CT にて S 状結腸癌多発肝転移と診断積極的化学療法をおすすめするも希望されずラドン療法を選択初診から 8 ヵ月後便秘腹痛嘔吐を主訴に救急外来受診腹部 CT にて S 状結腸癌増大による大腸イレウスと診断 SDJ に不整な腫瘍を認め口側が著明に拡張

が狭窄部を突破できず断念同日経鼻イレウス管留置さらに 3 日後に人工肛門造設術施行術翌日にイレウス管抜去し

22 症例提示 3 狭窄部をカイトワイヤーが突破できなかった palliative 例大腸ステント留置術の適応ありと判断し希望されたため第 3 病日に施行 SDJ で屈曲が強く内視鏡の軸が合わず GW が狭窄部を突破できず断念同日経鼻イレウス管留置さらに 3 日後に人工肛門造設術施行術翌日にイレウス管抜去し術後 3 日目より経口摂取開始術後 25 日目に軽快退院現在 2 ヵ月外来通院中 CF-H260I MTW VisiGlide, Jag Dreamwire

23 安全に手技を行うための取り組み大腸ステント安全留置のためのミニガイドラインから抜粋腸閉塞発症例はできるだけ早期に導入を検討する CO2 送気下で施行するカイトワイヤーが通過しにくい場合は内視鏡への先端アタッチメント装着や細径内視鏡上部消化管用内視鏡への変更逸脱のリスクがあるため閉塞症状のない症例や細径内視鏡が通過できる狭窄には予防的留置は行わない

24 大腸ステント留置術の問題点大腸ステント安全手技研究会 HP から引用大腸ステント BTS( 左側結腸閉塞 ) で長期予後の悪化があるとの論文 (Annals of Surgery. 2013) 2014 年欧州消化器内視鏡学会 (ESGE) が左側閉塞性大腸癌への標準治療としての術前ステント留置 :BTS は推奨できないとの声明大腸ステントの留置に伴い一定の率で発生する穿孔が局所再発や腹膜播種を惹起する可能性が高いために推奨できないとしているステント留置自体の成績が問題一方本邦では大腸ステント安全手技研究会が施行した 2 つの多施設共同前向き研究では高い成功率と低い穿孔率が示されている WallFlex/BTS および Niti-S 短期の有効性に対する多施設前向き試験結果が発表された

様式１

様式１減圧を要する fstage II/III 閉塞性大腸癌に対する術前大腸ステントの意義に関する研究に関する研究計画書申請者 ( 研究責任者 ) 所属氏名埼玉医科大学総合医療センター消化管一般外科石橋敬一郎 Version.1 2016 年 9 月 30 日 1. 研究の名称減圧を要する fstage II/III 閉塞性大腸癌に対する術前大腸ステントの意義に関する研究 2. 研究組織について