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ふじきみごちょう
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1 日本腹部救急医学会雑誌 34(6): ,2014 症例報告若年者に発症した宿便性閉塞性大腸炎の 1 例津島市民病院外科渡辺伸元, 松永宏之, 宇野雅紀, 大岩孝要旨 : 症例は 35 歳女性便秘, 腹痛を主訴に来院した腹部 CT で結腸に多量の便塊と小腸から結腸にかけて高度の拡張を認め, 宿便性腸閉塞の診断で入院となった保存的治療を試みたが, さらに発熱, 炎症反応高値を認めたため閉塞性腸炎の診断で緊急手術を施行した下行結腸で硬便が数珠状に連なり閉塞していた横行結腸で双孔式人工肛門を造設した術後は一旦経口摂取可能となったが再度腹部の膨隆が強くなった腹部 CT で腸管外に air を伴う多量の腹水を認め, 消化管穿孔の診断で術後 5 日目に再度, 緊急手術を施行した腹腔内には便汁が充満し, 人工肛門より口側の横行結腸に壊死, 穿孔を認めた拡大結腸右半切除および回腸ストマを造設した敗血症性ショックとなったが 2 回目の手術より 14 日目に軽快退院となった今回, 健常な若年者が宿便性腸閉塞から閉塞性腸炎, 大腸穿孔をきたした症例を経験したので若干の文献的考察を加え報告する索引用語閉塞性大腸炎, 宿便, 大腸穿孔緒言閉塞性大腸炎は, 大腸の閉塞部より口側の腸管粘膜に発生する非特異的炎症性疾患である原因疾患の大部分は癌であるが, 宿便を契機に閉塞性大腸炎を発症した若年症例を経験したので報告する Ⅰ. 症例患者 :35 歳, 女性主訴 : 腹痛, 便秘既往歴 : 特記すべきこと便秘の既往生活歴 :1 ヵ月前からオオバコを主原料とした健康食品を摂り始めた現病歴 :10 日前から便秘があり,3 日前から腹痛が出現したため近医を受診した腸閉塞を疑われ, 精査加療目的で当院紹介となった入院時現症 : 体温 37.2, 腹部は全体に膨満し軽度の圧痛を認めた腫瘤や筋性防御ならびに腹膜刺激症状は認めなかった血液検査所見 : 白血球数 14,500/μL,CRP 0.46mg/dL と炎症反応がみられたが, 他に異常値を認めなかった腹部単純 X 線写真 : 小腸ガスと結腸に便塊を認めた ( 図 1a) 腹部 CT: 小腸から横行結腸まで著明な拡張と腸管内に多量の液体貯留を認めたが, 明らかな狭窄所見は認めず, 下行結腸から肛門に至るまで便塊が貯留していた ( 図 1b) 下部消化管内視鏡 : 結腸過長症のため S 状結腸より口側への挿入は不能であったが, 可視範囲に狭窄病変はなく粘膜の萎縮や浮腫, 潰瘍性病変などの異常を認めなかった便塊を多量に認めた以上の所見より, 便秘による宿便性イレウスの診断で入院となった入院後, 緩下剤内服や浣腸を行った排便がみられ腹部膨満も軽減し, 一時は食事摂取も可能となったが, 再度腹部膨満, 腹痛, 発熱が出現した腹部 CT( 図 2a,b) でイレウスの増悪を認めたため, 閉塞性大腸炎の診断で第 17 病日手術を施行した手術所見 1: 脾曲から S 状結腸にかけて硬便が数珠状に連なって充満しており, その口側腸管は著明に拡張していた ( 図 3) 漿膜面からの観察では結腸壁に虚血などの色調変化や器質的な狭窄病変は認めず, 腸切除は不要と判断した虫垂を切除し根部より便汁 2,500mL を吸引して減圧を行った後, 盲腸を linear stapler で切離し, 虫垂根部を閉鎖した宿便は粘土状であり可及的に肛門側へ圧出したが, すべてを送り込むことは不可能であったため, 減圧目的に横行結腸で双孔式ストマを造設した ( 図 4a) 造設時, 結腸粘膜に色調の不良やびらんなどの虚血性変化は認めなかった術後経過 1: ストマの血流は良好で術後 2 日目には排ガスもみられ, 流動食の摂取が可能となったが, 術後 3 日目より再度腹部の膨満を訴えるようになった術後 4 日目の時点で発熱や採血で異常所見を認めなかったため麻痺性イレウスと考え経鼻胃管を留置した術後 5 日目に腹膜炎症状が出現し, 腹部 CT で多量の free air と腹水貯留を認めたため, 消化管穿孔の診断で同日緊急手術を行った手術所見 2: 腹腔内に多量の便汁を認め, 上行結腸から横行結腸にかけて色調が不良であり, 横行結腸の複 1153

T T D A 図1 a 腹部単純写真小腸の拡張と結腸に糞便を認める b 腹部 CT 横行結腸に至るまで著明な拡張と液体貯留を認める下行結腸には便塊を認める A 上行結腸 T 横行結腸 D 下行結腸図2 腹部 CT 閉塞機転は指摘できなかったが腸管拡張は増悪を認める a 第 9 病日 b 第

腸管は黒赤色で壁の菲薄化があり粘膜面閉塞性腸炎は疾患概念が 1945 年 Kremen によりには結腸紐に沿って浅い縦走潰瘍を認めた図 5a 最初に報告され 1964 年 Glotzer らにより obstruc- 病理組織学的所見粘膜層では腺管の減少菲薄化 tive

また全層で炎は肉眼的にも組織学的にも正常であること ③組織学症細胞浸潤も認めた図 5b 特異的な血管炎や菌体的に閉塞部と炎症部の間に正常粘膜部分が介在するこ寄生虫などは認めなかったと ④非特異的炎症でありアメーバ性および潰瘍性術後経過② 術中より敗血症性ショックの状態であっ

2 T T D A 図1 a 腹部単純写真小腸の拡張と結腸に糞便を認める b 腹部 CT 横行結腸に至るまで著明な拡張と液体貯留を認める下行結腸には便塊を認める A 上行結腸 T 横行結腸 D 下行結腸図2 腹部 CT 閉塞機転は指摘できなかったが腸管拡張は増悪を認める a 第 9 病日 b 第 17 病日数個所で穿孔していた双孔式ストマとその口側の結 14 日目に退院となった 6 ヵ月後にはストマを閉鎖し腸約 10cm は虚血性変化を認めなかった双孔式スト現在は通常の社会生活を送っているマを含めた拡大結腸右半切除回腸ストマ造設を行っ Ⅱ 考た図 4b 察摘出標本腸管は黒赤色で壁の菲薄化があり粘膜面閉塞性腸炎は疾患概念が 1945 年 Kremen によりには結腸紐に沿って浅い縦走潰瘍を認めた図 5a 最初に報告され 1964 年 Glotzer らにより obstruc- 病理組織学的所見粘膜層では腺管の減少菲薄化 tive colitis として認識された病態である Glotzer らびらんや潰瘍粘膜下層から漿膜下層ではうっ血浮による閉塞性大腸炎の定義は ①炎症および潰瘍は閉腫漏出性出血固有筋層では平滑筋細胞の萎縮壊死塞部の口側に存在すること ②閉塞部の肛門側の粘膜による疎密化などの虚血性変化を認めまた全層で炎は肉眼的にも組織学的にも正常であること ③組織学症細胞浸潤も認めた図 5b 特異的な血管炎や菌体的に閉塞部と炎症部の間に正常粘膜部分が介在するこ寄生虫などは認めなかったと ④非特異的炎症でありアメーバ性および潰瘍性術後経過② 術中より敗血症性ショックの状態であっ大腸炎の所見を認めないことであるたため挿管下で手術室を退室した昇圧剤人工呼吸閉塞性大腸炎の病因については過去にさまざまな報器を用いた管理を行い術後 3 日目に人工呼吸器から告がされているが大きく腸管壁灌流障害と腸管内容離脱したその後の経過は順調で 2 回目の手術よりの停滞増加による腸内細菌の増殖にわけられる

図3 腸管拡張術中所見脾曲に近い下行結腸で caliber change を認める器質的疾患は触知せず硬便が連なっている双孔式ストマ断端閉鎖宿便便汁 2,500mL 吸引壊死腸管イレオストミー穿孔部位図4 手術シェーマ a 虫垂根部より便汁吸引横行結腸双孔式ストマ造設 b 拡大結腸右半切除術イレオストミー造設さらに前者は腸管内圧上昇や腸管壁のれん縮による腸

3 図3 腸管拡張術中所見脾曲に近い下行結腸で caliber change を認める器質的疾患は触知せず硬便が連なっている双孔式ストマ断端閉鎖宿便便汁 2,500mL 吸引壊死腸管イレオストミー穿孔部位図4 手術シェーマ a 虫垂根部より便汁吸引横行結腸双孔式ストマ造設 b 拡大結腸右半切除術イレオストミー造設さらに前者は腸管内圧上昇や腸管壁のれん縮による腸便を契機として発症した閉塞性大腸炎はまれである管側因子動脈硬化や糖尿病などの細血管病変といっ 1983 年から 2012 年までの間で宿便閉塞性大腸た血管側因子にわけられこれらが複合的に関与して炎をキーワードに医学中央雑誌で検索しえた症例会発症に至ると考えられている病因や病理組織学的所議録は除くは自験例を含めて 10 例であった表見から本疾患は虚血性大腸炎に類似しており両者平均年齢は 65.8 歳 35 歳 81 歳性別とも一過性型狭窄型壊死型に分類されている 4 は男性 3 例女性 7 例であった 10 例中 7 例で便秘と自験例では壊死型であり高度の便秘による腸管内圧関連のある基礎疾患や背景高齢薬剤長期臥床状の上昇糞便の停滞下剤服用による腸管のぜん動が態を有していた自験例は 35 歳と最も若年であり関与したと推測されるさらに基礎疾患を有さない点において非常にまれな症閉塞機転としては大腸癌大腸憩室炎結腸軸念例である自験例の原因としては健康食品として摂取転 Hirschsprung 病宿便糞石ヘルニア吻合していたオオバコの関与が疑われたすなわちオオ部狭窄虚血性の狭窄などがあげられる 5 6 大部分バコの種子外皮を破砕したものはサイリウムと呼ばが大腸癌によるもので織田らは本疾患の 74 例中 67 れ粘性の強い食物繊維を多く含んでおり 17 便秘例が大腸癌であったとしており 7 自験例のように宿下痢高コレステロール血症 Ⅱ型糖尿病などに効能 1155

図5 表1 a 摘出標本壁の菲薄化があり粘膜面には結腸紐に沿って浅い縦走潰瘍を認める b 病理組織学的所見虚血性変化が認められる宿便による閉塞性腸炎の本邦報告例症例報告者年年齢 / 性別基礎疾患手術追加切除 1 2 福田 1996 生方 2003 51/F 51/F 糖尿病うつ病 3 馬庭 2003 73/M 糖尿病パーキンソン病 4 森脇 2006 60/F 5 種村

4 図5 表1 a 摘出標本壁の菲薄化があり粘膜面には結腸紐に沿って浅い縦走潰瘍を認める b 病理組織学的所見虚血性変化が認められる宿便による閉塞性腸炎の本邦報告例症例報告者年年齢 / 性別基礎疾患手術追加切除 1 2 福田 1996 生方 /F 51/F 糖尿病うつ病 3 馬庭 /M 糖尿病パーキンソン病 4 森脇 /F 5 種村 /F 高島 2009 川田 2011 山下 2011 砂川 2011 自験例 78/F 80/F 80/M 69/M 35/F 慢性腎不全心筋梗塞糖尿病脳梗塞統合失調症小腸切除大腸亜全摘 Hartmann 手術 S 状結腸切除人工肛門造設直腸粘液瘻右半結腸切除回腸人工肛門造設横行結腸粘液瘻拡大左半結腸切除上行結腸人工肛門造設 S 状結腸粘液瘻結腸左半切除一期的吻合保存的 S 状結腸直腸切除人工肛門造設拡大左半結腸切除人工肛門造設横行結腸双孔式人工肛門造設あり術中あり術中があるとされる一方鼓腸腹痛下痢便秘消化るほかに術中内視鏡による観察も選択肢になりう不良などの副作用が報告されておりこれの常用が宿る前述の 10 例のうち術中術後に追加切除を行っ便の誘因となった可能性が疑われたしかし今回実た症例が自験例のほかに 4 例あった術中に切除を追証するものはなく今後の症例の集積が待たれる加した 2 例は切除断端や切開部の粘膜に壊死が認めら治療方針は閉塞の解除に加えて壊死腸管を認めた場れたために漿膜面からの判断よりも広範囲な切除を合は切除および人工肛門造設術が一般的であるが問行っていた残る 2 例は本例と同様結腸全層性壊題点は腸管切除範囲が容易に決定できないことであ死穿孔による腹膜炎症状をきたし再手術を行ってい 9 る閉塞性大腸炎の病変は閉塞機転から離れた部位た術後も症状が遷延する場合に残存腸管の壊死へのに生じ漿膜面よりも粘膜面において虚血性変化が広進展や切除不足による壊死腸管の残存の可能性を念頭範囲であることから術中の判定に苦慮するさらにに置くことができれば穿孔性腹膜炎に至る前に診断一過性型と狭窄型は可逆性の病変であるとされ閉塞のできた可能性があった解除のみで改善が得られるが切除を要する壊死型と結の鑑別が容易でない本症例も術前画像および術中の語漿膜面からの観察で判断をしたこと減圧のみでは不基礎疾患のない若年者で宿便を契機に閉塞性大腸炎十分である可能性があることを念頭に置いて術後の経に至った 1 例を報告した切除の可否および切除範囲過をみなかったことが穿孔を招いた要因と考えられは慎重に行い術後も壊死腸管の残存の可能性を念頭る初回手術において回盲部まで切除を行うか口に置くことが肝要であると考えられた側結腸の粘膜面を評価すべきであった前者については過大切除となる可能性が問題である後者については種村ら 12 のように一部腸管を切開し直接観察す 1156

5 日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 34(6)2014 参考文献 1)Kremen AJ: Acute colonic obstruction secondary to carcinoma of the sigmoid colon with gangrene of an extensive segment of the large bowel. Surgery 1945; 18: )Glotzer DJ, Roth SI, Welch CE: Colonic ulceration proximal to obstructing carcinoma. Surgery 1964; 56: )Gratama S, Smedts F, Whitehead R: Obstructive colitis: an analysis of 50 cases and a review of the literature. Pathology 1995; 27: ) 岩下明徳, 黒岩重和, 遠城寺宗和, ほか : 虚血性大腸炎と閉塞性大腸炎の病理. 日大腸肛門病会誌 1981; 34: )Schwartz SS, Boley SJ: Ischemic origin of ulcerative colitis associated with potentially obstructing lesions of the colon. Radiology 1972; 102: ) 青山浩幸, 丸田守人, 前田耕太郎 : 閉塞性大腸炎の病態と診断治療. 臨外 1999;54: ) 織田正, 小西秀幸, 道中智恵美, ほか :S 状結腸癌に合併して広範囲に病変がみられた閉塞性大腸炎の 1 例.Gastroenterol Endosc 1993;35: ) 福田淑一, 月岡一馬, 川崎史寛, ほか : 広範な小腸壊死を伴った閉塞性大腸炎の 1 例. 日消外会誌 1996; 29: ) 生方秀幸, 田崎太郎, 本橋行, ほか : 治療に難渋した糞便性イレウスによる閉塞性大腸炎小腸炎の 1 例. 日臨外会誌 2003;64: ) 馬庭知弘, 白石好, 磯部潔, ほか : 汎発性腹膜炎を呈した宿便による非穿孔性閉塞性腸炎の 1 例. 日臨外会誌 2003;64: ) 森脇義弘, 豊田洋, 小菅宇之, ほか : 壊死腸管切除後に残存腸管壊死を認めた宿便による閉塞性大腸炎の 1 例. 消化器科 2006;43: ) 種村彰洋, 五嶋博道, 加藤弘幸, ほか : 広範囲大腸壊死をきたした宿便性閉塞性大腸炎の 1 例. 日腹部救急医会誌 2008;28: ) 高島健, 中村幸雄, 梶晋輔, ほか : 閉塞性大腸炎の 2 例. 外科 2009;71: ) 川田壮一郎, 角田宏明, 向山智之, ほか : 興味ある CT 像を呈した糞便性イレウスによる閉塞性大腸炎と直腸潰瘍を併発した 1 例. 消化管の臨床 2011;16: ) 山下剛史, 村上雅彦, 普光江嘉広, ほか : 宿便に起因する閉塞性大腸炎の 1 救命例. 日腹部救急医会誌 2011;31: ) 砂川真輝, 加藤岳人, 鈴木正臣, ほか : 宿便性腸閉塞に続発した閉塞性大腸炎の 1 例. 日腹部救急医会誌 2011;31: ) 健康食品の安全性有効性情報,(Accessed April 26, 2013, at html). 論文受付同受理平成 25 年 12 月 16 日平成 26 年 4 月 28 日 Obstructive Colitis due to Fecal Ileus in a Young Patient Nobuyuki Watanabe, Hiroyuki Matsunaga, Masanori Uno, Takashi Oiwa Department of Surgery, Tsushima City Hospital A 35 year old woman visited our hospital complaining of abdominal pain. She had been suffered from constipation for 10 days. Abdominal CT revealed marked dilatation of the intestine which contained a large amount of feces. We diagnosed fecal ileus and began to treat conservatively. However, no improvement in her condition was seen. On laparotomy, severe dilatation of the colon was noted and a hard fecal mass was observed contained in the descending colon. We performed colon decompression and a transverse loop colostomy. Abdominal distention was prolonged after the operation and CT revealed massive ascites and free air on the 5th postoperative day. Therefore, we conducted an emergency laparotomy. We performed an extended right hemicolectomy and ileostomy because of the perforation of the transverse colon which caused panperitonitis with massive fecal ascites. It is very rare that a young healthy patient has been reported suffering from obstructive colitis caused by fecal ileus. 1157

2章部位別のアプローチ法は最後はちょっと意地悪な質問であるがこの一連の問答に従来わが国で腹部全般痛のアプローチと呼ばれてきたものの本質があるわが国では腸閉塞のことをと表現することもう 1 つ X 線もしくは CT と腸閉塞を区別しようでびまん性の腸管拡張を認めるものをと言うた

2章部位別のアプローチ法は最後はちょっと意地悪な質問であるがこの一連の問答に従来わが国で腹部全般痛のアプローチと呼ばれてきたものの本質があるわが国では腸閉塞のことをと表現することもう 1 つ X 線もしくは CT と腸閉塞を区別しようでびまん性の腸管拡張を認めるものをと言うた 2章部位別のアプローチ法は最後はちょっと意地悪な質問であるがこの一連の問答に従来わが国で腹部全般痛のアプローチと呼ばれてきたものの本質があるわが国では腸閉塞のことをと表現することもう 1 つ X 線もしくは CT と腸閉塞を区別しようでびまん性の腸管拡張を認めるものをと言うため以下のように幅の広い意味を持つ言葉になってしまったこれではお腹の調子が悪いと言っているようなもので