後期高齢者医療(診療報酬)の(磁気テープ作成)業務委託契約書

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1 レセプト二次点検業務仕様書 1 委託期間平成 26 年 4 月 1 日から平成 27 年 3 月 31 日 2 勤務時間月曜日から金曜日 ( 土曜 日曜 祝日 年末年始 12/29~1/3を除く ) の午前 8 時 4 5 分 ~ 午後 5 時 30 分の勤務を基本とする 3 業務履行場所 ( 予定 ) 連絡 調整及び機器の保守のため兵庫県後期高齢医療広域連合 ( 以下 広域連合 という ) と同一建物とする 兵庫県後期高齢者医療広域連合内兵庫県神戸市中央区三宮町 1 丁目 9 番 号 ( センタープラザ12F) ただし 資格点検及び療養費の審査認定額の入力の際 同一建物にある兵庫県国民健康保険団体連合会内 ( センタープラザ16F 等 ) にて作業を行う 4 業務の概要兵庫県後期高齢者医療被保険者にかかるレセプトのうち 広域連合がその費用を支払ったものについて 請求内容にかかる二次点検業務及び当該業務に付随する業務を行い その療養の内容が適正であるかどうかを審査する 5 業務内容広域連合が提供する 後期高齢者医療広域連合電算処理システム ( 以下 標準システム という ) 兵庫県国民健康保険団体連合会( 以下 国保連合会 という ) が提供する 保険者レセプト管理システム ( 以下 レセプト管理システム という ) 及び 後期高齢者医療広域連合事務代行システム ( 以下 事務代行システム という ) を活用し 下記に掲げる点検業務について毎月実施する A. 資格点検 (1) 事務代行システムの電算処理により 資格及び重複請求等の疑義があるものについて 各種エラーリストを出力し提供する 業務従事者はレセプト管理システム及び標準システムによりエラー内容を確認する (2)(1) 及び広域連合の指示により過誤返戻の必要が生じたレセプトについて 国保連合会内にある事務代行システム端末に過誤返戻内容に必要な事項を入力する (3) 事務代行システムに入力した過誤返戻内容は レセプト管理システムにデータ連携し 過誤付箋が作成される 作成された過誤付箋について補記等の必要が生じた場合はこれを行うこと (4) レセプトを返戻するにあたって 保険医療機関及び訪問看護ステーション ( 以下 保 - 1 -

2 険医療機関等 という ) の同意が必要な場合や調整が必要なものについては 保険医療機関等に電話連絡のうえ事前調整を行うこと また 処理方法について疑義のあるものについては 広域連合と協議のうえ これを実施する (5) 業務の流れ 1 毎月 5 日頃に 前々月診療分のレセプトデータがレセプト管理システムに反映される 2 毎月 17 日頃に 前々月診療分のレセプトデータにかかるエラーリストを提供するので これをもとに資格点検を開始する 3 事務代行システムへ入力できる日は限られている ( 月 3~5 日程度 ) ため 広域連合より毎月のスケジュールで指示する 4 翌月 4 日頃 ( 土休日の場合は1 営業日前 ) に過誤申出情報を作成するため それまでに入力を終了すること (6) 予定件数 ( 月によって前後する場合がある ) 重複請求にかかるもの月約 2,000 件その他資格過誤にかかるもの月約 2,000 件 B. 内容点検 (1) 点検の対象ア医科 ( 全レセプト ) イ歯科 ( 全レセプト ) ウ調剤 ( 全レセプト ) エ訪問看護 ( 全レセプト ) (2) レセプトの単月点検 診療報酬の算定方法 ( 厚生労働省告示 ) 使用薬剤の購入価格( 薬価基準 ) 等に基づき レセプトを次の項目に留意し重複や結果誤りがないか点検を行うこと ア病名と医薬品等との突合イ点数表の解釈及び課長通知による算定要件等請求内容に疑義のあるものウ固定点数等誤りなど 後期高齢者医療に相応しい点検 (3) レセプトの縦覧点検過去 6ヶ月のレセプトを対象に 法令 通知等を参照し 次の項目に留意し 重複や結果誤りがないか点検を行うこと ア同一保険医療機関等について6ヶ月の点検を行う イ同一月の複数の結果誤りを発見した場合は 6ヶ月の縦覧点検を行う ウ紙レセプトで請求のある保険医療機関等について 紙レセプトと電子レセプト または紙レセプトと紙レセプト ( 月遅れ ) の重複請求について点検を行う エ特に 同一被保険者にかかる同一保険医療機関等のレセプトについて 当月分の医科又は歯科レセプトと直近 6ヶ月分の複数月のレセプトの組み合わせを対象とし 診療行為の日数及び回数に制限 ( 複数月に1 回を限度として算定できる検査 患者 1 人につき1 回と定められているもの等 ) のある検査料 指導料等の点検を行う - 2 -

3 など 後期高齢者医療に相応しい点検 (4) 横覧点検法令 通知等を参照し, 同一被保険者の同一月の給付について 重複や結果誤りがないか留意し点検を行うこと ア特に 同一被保険者にかかる同一月及び同一保険医療機関等の医科及び歯科レセプトについて 入院と入院外レセプトの組み合わせを対象とし 診療行為の日数及び回数に制限 ( 月に1 回を限度として算定できる検査 患者 1 人につき1 回と定められているもの等 ) のある検査料 指導料等の点検を行う イ特に レセプトの特記事項欄に 09 施 の記載がある施設入所中の同一被保険者にかかる同一月の給付について 本来算定できない診療料 管理料等の点検を行う など 後期高齢者医療に相応しい点検 (5) 高額レセプトの点検請求点数が一定以上のレセプトについては重点的な点検を行うこと (6) 調剤レセプトの突合点検医科または歯科のレセプトと それらに基づき処方された調剤のレセプトについて 傷病名と処方された医薬品の適応 投与量及び投与日数等について重複や結果誤りがないか突合点検を行うこと (7) 医療保険と介護保険レセプトの突合点検兵庫県下 41 市町のうち 広域連合との協議に基づき承認が得られた市町分について 国保連合会より提供される 医療給付情報突合リスト を活用して 医療保険と介護保険レセプトの請求内容について重複等がないか突合点検を行うこと (8) 過誤再審査にかかるレセプト管理システム入力業務内容点検の結果 再審査申出を行うレセプトについては レセプト管理システム端末に 申立理由等を入力する (9) 業務の流れ 1 毎月 5 日頃に 前々月診療分のレセプトデータがレセプト管理システムに反映される 2 翌月 4 日 ( 土休日の場合は1 営業日前 ) に再審査申出情報を作成するため それまでに入力を終了すること (10) 点検予定件数 (1ヶ月あたり) 点検対象となるレセプト件数月約 175 万件 C. その他療養費の請求金額が審査認定額を上回ったもの ( 約 40 件 / 月 ) について 国保連合会から支給される 申請書検索結果一覧 を活用して 毎月 17 日頃に事務代行システムに必要な事項を入力すること 6 内容点検の目標数値及び成功報酬 (1) 目標数値 - 3 -

4 受託者は内容点検に当たり次の目標数値の達成を心掛け 業務に当たらなければならない ただし 目標達成後についても更なる目標達成に向けての努力を続けなければならない ア目標査定率 ( 査定件数 / 申出件数 ) 45% 以上イ目標査定点数 ( 査定により減点となった点数 ) 2,152,549 点以上 / 月 (2) 成功報酬審査支払機関から提出を受ける保険者再審査の状況 ( 後期高齢者医療分 ) において 6 月から翌年 3 月までの月あたりの査定額が上記の目標査定率かつ目標査定点数を達成したときは 広域連合は受託者に対し査定点数から目標査定点数を減じた後 1 点あたり10を乗じ 成功報酬係数として0.02を乗じた数字を成功報酬額として支払うものとする ただし 1 円未満の端数が生じた場合はこれを切り捨てるものとする 7 結果報告義務業務の結果 以下について広域連合に毎月報告すること ア過誤及び再審査により申立を行ったレセプトの件数 金額イ過誤未調整で過誤取下げとなったレセプトの内訳ウ再審査の結果エ重複請求により返戻となったレセプトの件数 金額オ医療保険と介護保険の突合点検にかかる レセプトの件数 金額 審査の結果 また点検に要した時間 保険医療機関等に電話等による同意が得られなかったもの等 点検効果を検証する上で必要となる情報カその他 広域連合から求めがあったもの 8 業務体制について (1) レセプト管理システム端末台数は20 台 標準システム端末台数は3 台を上限として事務処理を行う なお 業務に従事する者を広域連合に報告すること (2) 点検に当たる人数は 資格点検 内容点検あわせて1 日当たり平均 19 名を確保するものとする レセプト点検員が休暇等の取得によるときは 別の人員を補充することができる ただし レセプト管理システムに係るID 登録は25 人 標準システムに係るI D 登録は5 人までとする (3) 受託者は 運営管理者を業務従事者のなかから1 名選任し 作業場所に常駐させ業務を統括することとする (4) 受託者は 毎月の業務終了後に月次業務報告書及び年度末に年次業務報告書を提出することとする (5) 当該業務は単年度契約のため 年度毎に受託者が変更となる場合がある その場合は 次年度の業務に支障が出ないよう 迅速かつ確実に引継ぎを行わなければならない 9 業務従事者及び点検に係る設備費用負担 (1) 業務に携わる者は 必ず所定の名札をつけなければならない また 入室についてIC カードによる入室制限を行うため 名札と同時に携帯しなければならない - 4 -

5 (2) 業務に携わる者は 簡単なワードやエクセルへの入力作業の経験があること (3) 業務に携わる者の3 分の1 以上を 概ね2 年以上のレセプト点検の経験がある者とし その他の者は1 年以上のレセプト点検経験がある者とする (4) 現に保険医療機関等でレセプト作成 点検に従事している者を従事させてはならない (5) 委託期間を通して およそ同一人物によるレセプト点検ができること (6) 業務に携わる者は 作業を通じて知り得た事項及びレセプトに記載のいかなる情報も第三者に漏らしてはならない この契約が終了し又は解除された後も同様とする (7) 業務に携わる者は レセプトの取り扱いは 慎重かつ丁寧に行い 破損 削除 滅失等のないよう 細心の注意をもって行わなければならない (8) 業務に携わる者は 広域連合の要請によらないレセプトの写し及び提供データの作業場所以外への持ち出しをしてはならない (9) プリンター及びコピー機の本体は 広域連合が設置する それら本体以外のトナー ドラムなどの消耗品 シュレッダー レセプト保管用キャビネット 印刷用紙 諸材料及び参考図書等については 受託者が用意すること また 受託者は 点検業務にかかる設備使用料等として 年間 144,840 円を広域連合に支払うものとする なお 点検事務に広域連合が設置する以外の情報機器が必要な場合は 広域連合の許可の上 受託者の負担において広域連合内に設置するものとする ただし 広域連合は レセプト管理システムと標準システム以外にレセプトデータ等の提供は行わない また 契約終了後はデータを削除の上 情報が復元できないよう物理的破壊等において機器を廃棄するものとする 10 研修業務の遂行に必要な研修について 広域連合と協議のうえ これを実施すること その際 作成した研修資料及び研修結果報告書を広域連合に1 部提出すること 11 本仕様書に定めのない事項 または本仕様書に定める事項に変更の必要性が生じたときは その都度双方協議して決定するものとする - 5 -

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