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やすもりさかど
5 years ago
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1 北村俊則 (2016). 慢性抑うつ状態の構造 : 状態抑うつと特性抑うつ, 精神科臨床サービス, 16 (1), 抄録うつ病の多くは治癒するが慢性化することも少なくないこうした例は病前のパーソナリティに由来することが考えられるパーソナリティ障害にうつ病が合併する率は高いうつ病は急性の抑うつ状態であり一定のパーソナリティ障害 ( 特に回避性パーソナリティ障害と境界性パーソナリティ障害 ) は慢性の抑うつ状態と分類することもできよう抑うつ状態はその時点の状態であり近年の統計解析技法の進展によりここから特性部分を統計学的に切り離すことが可能になった手持ちのデータで解析した結果 Self-rating Depression Scale で評価した抑うつ状態は特性と状態に分けることができた臨床に戻せば個々の患者の生活史を詳しく聴取しその者のパーソナリティを評価することでより有効な介入方策を決めることができるようになるであろう Key word: うつ病パーソナリティ共分散構造分析状態と特性 1

2 1: うつ病の慢性化うつ病は比較的短い期間で治癒するものであるしかし少数ではあるが慢性化したり頻回に現れることがあるかつて著者は日本国内で行った非臨床人口における精神疾患の疫学研究 8) で対象となった 220 名 ( 男性 96 名女性 124 名 ) のなかの大うつ病エピソード ( 診断基準は DSM-III-R) の障害有病率が 14%(30 名 ) であることを見出したそして短期 (2 年未満 ) の単一エピソードが 19 名反復性うつ病あるいは慢性うつ病 (2 年以上の経過 ) が 11 名に認められたつまりうつ病経験者のうち約 1/3 は慢性化あるいは反復するものであったもちろん過去のうつ病の記憶は時間とともに消えてゆくので実際には慢性化率はそれほど高いとは思えないこの時の疫学研究は児童期 ( 特に 15 歳以前 ) の様々な経験が成人となって以降の精神疾患とどのように関連するかを見ることに主眼が置かれていた 7) 児童期の経験には父母との離別死別父母からの身体的虐待父母の養育態度家庭内外で経験したライフイベンツが含まれていたそこで主要精神疾患をまったく経験していない正常群 (173 名 ) と単一エピソードうつ病群 (19 名 ) 反復性慢性群うつ病群(11 名 ) の 3 群を区別する予測因子を求めるため判別関数分析 (discriminant function analysis) を行った ( 表 1) 2 つの判別関数が同定され function 1 は ( いずれかの ) うつ病群を正常群から区別するもので function 2 は単一エピソードうつ病群を反復性慢性群うつ病群から区別すものだと判断できたこの結果正常群に比べるとうつ病群はそのタイプによらず男性より女性が多く児童期に父が過干渉であり一方その母はケアが低く過干渉でなく (!) 身体的虐待が多いという特徴を有していた一方単一エピソードうつ病群に比べると反復性慢性群うつ病群は父の過干渉が低く (!) 母の過干渉が強く身体的虐待も多かった当初うつ病を起こしやすい因子ほど長期化反復化も促進すると考えたがそれは母による身体的虐待にのみ当てはまり他の変数には当てはまらなかったつまりうつ病を起こしやすい要因が必ずしも慢性化の要因ではないことが推定できた 2: 慢性の抑うつ状態はパーソナリティ障害か? うつ病の経過中に慢性化する要因は病前のパーソナリティにあることも考えられるたとえば 23 か所の精神科医療機関において通常に治療が行われた初診のうつ病患者を追跡した研究では平均 3 か月で寛解に至っていると報告されている詳しく見ると 26% の患者が 1 か月以内に 63% の患者が 3 か月以内に 85 % の患者が 12 か月以内にそして 88% の患者が 24 か月以 2

3 内に無症状あるいは最小限の症状にまで改善している 2) しかしこれには例外があるすでに 2 年以上持続している気分障害 ( うつ病を含む ) をさらに 2 年間継続して観察した Furukawa, Awaji, Nakazato, & Sumita 1) はこのうち寛解に至ったのはわずかに 8% であったと報告しているこうした慢性化したうつ病患者を非慢性のうつ病患者との比較 ( 症例対照研究 ) では両者にはうつ病の重症度には差はないものの前者の方が社会機能の多くの領域で機能の低下が見られており思春期における友人関係が不良で病前の機能が不良であったこのことから慢性患者における社会的不適応 ( 復職困難など ) はうつ病の結果ではなく患者の長期にわたる特徴の現れであるとの仮説が支持されているといわれている 3) これはうつ病の慢性化にパーソナリティが関与していることを示唆しているものと考えられるまた慢性化した気分障害患者のクラスター分析では 3 クラスターが同定されておりこの第 2 クラスターは女性に多く他の 2 クラスターに比べて発症年齢が遅くその発症年齢の平均は 49 歳であった 4) さらにパーソナリティ障害とうつ病の合併率 (comorbidity) が高いことはよく知られているうつ病の生涯有病率はパーソナリティ障害を有さない者では 9% paranoid personality disorder を有する者で 29% schizoid personality disorder を有する者で 0% schizotypal personality disorder を有する者で 65% obsessive personality disorder を有する者で 31% histrionic personality disorder を有する者で 46% dependent personality disorder を有する者で 29% antisocial personality disorder を有する者で 35% avoidant personality disorder を有する者で 80% borderline personality disorder を有する者で 62% という報告がある 10) 回避性パーソナリティ障害と境界性パーソナリティ障害で飛びぬけてうつ病の合併が多いことに気がつく回避性パーソナリティ障害の診断的特徴は批判非難拒絶に対する恐怖のために重要な対人接触を避け避難や批判でとても傷つけられたと感じ内気で静かで抑制的となり不完全と感じたり自尊心が低かったりすることであり持続的で軽症の抑うつ状態との区別は困難である境界性パーソナリティ障害の診断的特徴は気分の著しい反応性がありこれが強烈な挿話性の不快気分易怒性不安として現れ慢性的空虚感を有する一方で怒りの表現の後で恥ずかしさや罪責感につながることでありこれも持続的で軽症の抑うつ状態との区別は困難であるつまりスナップショットの状態像だけを見ればそれが気分障害の症状か持続的なパーソナリティ障害の特徴であるのかの区別は非常に困難なのである抑うつや不安といった気分の症状が比較的短い期間でおさまれば気分障害と考え持続的であればパーソナリティ障害と考えることが精神医学の伝統であったのであろう前者は急性の病態 3

4 であり後者は慢性の病態であるスナップショットの横断面では同じ状態であってもその経過から急性と慢性に分けそれぞれに違う病態を想定するのは Sidenham からの医学的思考方法であった精神医学における診断もこの伝統を多く取り入れていた急性の病態と慢性の病態の関係をどう捉えるかは古くて新しい課題である 5) 3: 状態と特性からみたうつ病の慢性化精神医学や心理学領域では特性 (trait) と状態 (state) という概念がある例えば血圧 ( ここでは議論を簡略にするため収縮期血圧に限定 ) を例に考えてみよう毎月血圧測定を行うと個々人の血圧は一定の傾向が見られるいつも正常範囲の人もいる一方でいつも非常に高い値をしめす人もいるしかし測定するたびに全く同じ値を示すものでもないある時には急に高い値を示すこともあるもともとその個人が個性 (?) として有している血圧値が特性であるその一方おそらくは環境の影響 ( 例えば直前に職場や家庭で不快な出来事が続いた ) で時々の血圧は上下するこの上澄み (surplus) の部分を特性部分に積み上げた合計が状態としての血圧であるどれほどが特性でどれほどが上澄みかは 1 回の測定では分からないしかし複数回測定しこれをグラフにすると直感的にどの程度が特性かが分かる ( 図 1) 図 1では5 回にわたって継時的に測定が行われている各回の測定が棒になって表示されている棒の最下部の黒塗りの部分が特性であるその上にある横縞の部分が上澄みである特性と上澄みはそれぞれ誤差部分 ( 測定誤差 ) があるこれら全部を合わせたのが状態でありわれわれが測定できるのはこの部分である T2 に比べると T3 において血圧は急に上昇している T3 の直前にストレスフルな出来事が起きていた結果である病因を考えてみよう特性の部分は遺伝 ( 親が高血圧であった ) や持続的環境要因 ( 日々の食事による塩分摂取量が多い ) であろう一方上澄みは直前の環境変化が原因で上下するのであろうこうした考察をうつ病に適用してみよう仮にうつ病の重症度を DSM の大うつ病診断の A 基準 9 項目のうち該当する項目数であると考えよう抑うつ状態の重症度は 0 から 9 の間の値を示すこの時 5 点以上になるとうつ病の診断基準が与えられる架空の事例を考えてみよう Aさんは従来何ら抑うつ症状がなくつい 2 か月前に希望しない転勤を命じられそれから重症 (8 点 ) のうつ病になった Aさんでは特性抑うつはほとんどなく状態抑うつのほとんどは上澄みで形成されている上澄みの部分を治療すれば Aさんのうつ病は完全寛解する Bさんは小学校の頃からネクラで抑うつは 1 点から 2 点の間を上下してきている 4

5 しかし 5 点を超えることは一度もなかった Bさんの診断は回避性パーソナリティ障害とついた気分障害の診断がつくことはない Cさんは高校生の頃から抑うつ状態が始まり重症度は 2 点と 4 点の間を往復し良い日もあれば悪い日もあるという状態だった Cさんには気分変調性障害という診断名が与えられるしかしあるとき Cさんは友人関係でトラブルが起きそれがきっかけで抑うつ重症度は 6 点になったこの段階で Cさんには大うつ病性障害の診断が加わることになる DSM の診断名からするとこの 3 名は異なる疾患を有することになるしかし抑うつ状態が特性と上澄みの合算でできたものとしてみてみると実質的に大きく異なるものではないただしAさん大うつ病の診断がつくにはかなり大きなストレスが必要であろうが Cさんが大うつ病になるには比較的軽微なストレスで済むであろうこうした考察は従来理念的ものであったしかし近年の共分散構造分析 ( 構造方程式モデル structural equation modelling: SEM) では複数回 ( おそらくは 3 回以上 ) の繰り返し測定を行うことで状態を特性と上澄みに分ける計算が可能になるそこで手持ちのデータを用いて SEM による特性抑うつの切り出しを試してみようデータは 2 つの大学の学生で 1 週間間隔で 4 回の調査のできた 404 名 ( 男性 82 名女性 322 名 ) で平均年齢 ( 標準誤差 ) は男性で 19.4 (0.2) 歳女性で 19.9 (0.1) 歳あった各回に以下の評価を行った抑うつ状態 :Self-rating Depression Scale (SDS) 11) 6) のうち気分の下位項目 7 項目を用いたライフイベンツ : 単一項目による設問前回調査時点以降あなたが経験したイヤなこと困ったこと悪いことで一番たいへんだったことをひとつだけ思い出してくださいそれはあなたにどれほどの影響をあたえましたかによって悪い影響を 0 から 100 までの得点で回答させたさらに第 1 回調査時点で Child Abuse and Trauma Scale (SATS) 9) を用いて児童期の被虐待体験を測定した SATS の下位尺度としてネグレクトと心理的虐待 (neglect and emotional abuse) 罰と叱りつけ (punishment and scolding) 性的虐待 (sexual maltreatment) 親同士の不和 (marital disharmony) を使用したなおこの研究は熊本大学大学院生命科学研究部倫理審査委員会の承認を得て行ったここで用いた SEM は図 2 に示してある 4 時点 (Time 1, Time 2, Time 3, Time 4) での SDS 得点を STATE とし各時点の直前の 1 週間のライフイベンツの影響度を NLE と表示したまた STATE を規定しているのは (1) 共通の TRAIT DEPRESSION と (2) 各時点での上澄み (SURP) で構成され後者は各時点の NLE の影響を受けるというモデルにしたライフイベン 5

6 ツは起こり易さという共通部分があると考えこれを TRAIT STRESSOR と設定した一方児童期に受けた虐待の 4 項目から測定モデル (CHILD ABUSE) を作った CHILD ABUSE は TRAIT DEPRESSION と TRAIT STRESSOR に影響し加えて TRAIT DEPRESSION と TRAIT STRESSOR の間には共分散があるとしたその結果 ( 図 3) 良好な適合度 (χ 2 /df = 11.1, CFI = 0.963, RMSEA = 0.065) の結果が得られた予想通り各時点の状態抑うつは特性抑うつと各時点の上澄みから予測できさらに後者は各時点のライフイベンツから予測できた特性抑うつと特性ライフイベンツは児童期の被虐待経験から有意に影響されていた今回のモデルはあくまで試行段階のものであるが共分散構造分析を用いれば一時点の心理状態から特性部分を数学的に切り分けることが可能であることが示されたこうすることで原因研究においては特性の原因と上澄みの原因を分けて研究することも可能になる 4: 臨床に戻って北米の精神科診断学における 20 世紀の大きな進展のひとつは精神疾患とパーソナリティ障害を分けて考え疾患かパーソナリティか? という議論から疾患とパーソナリティの併合というパラダイムシフトが行われたことであろうしかしこれはヨーロッパ精神医学では目新しいことではなかったさらにパーソナリティとしての抑うつから疾患としての抑うつへの移行を両者が慢性状態と急性状態が質的に異なるものという二元論的アプローチに縛られていた状態から単に量的な変動であると考えることでより柔軟なアプローチが可能になるこの点は SEM を用いた研究で証明可能なパラダイムになりうるこうした考えを臨床に戻せば患者の状態をまずはパーソナリティの視点で見ていくことが必要であろうパーソナリティは個人の思考感情行動の時間と状況を超えた共通的特徴 ( 個性 ) であるパーソナリティを評価する一番の方法はその個人の生活史を細かく聞き取りことであるその個人がどのような状況でどのように感じ考え行動した ( あるいは行動できなかった ) かを聞き取ることであるストレス状況で抑うつ的になる個人がいたとしようある時点で重症の抑うつ状態になり大うつ病性障害の診断が与えられた場合治療 ( 例えば薬物療法 ) が奏効し回復した状態は本来のパーソナリティであるここで軽い抑うつ状態が見られたとして更に薬物を増量あるいは変更しても回復は見込めないさらなる支援が必要であるなら行うべきはその個人のパーソナリティを標的にした支援であろう 6

7 文献 1) Furukawa, T., Awaji, R., Nakazato, H., Sumita, Y.: (1995). Persistence of chronic mood disorders: A 2 year follow-up. Psychiat. Clin. Neurosci., 49; 19-24, ) Furukawa, T. A., Kitamura, T., Takahashi, K.: (2000). Time to recovery of an inception cohort with hitherto untreated unipolar major depressive episodes. Br. J. Psychiat., 177; , ) Furukawa, T., Nakazawa, H., Sumita, Y.: Characteristics of chronic outpatients with unipolar depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 88; , ) Furukawa, T., Sumita, Y.: A cluster-analytically derived subtyping of chronic affective disorders. Acta Psychiat. Sand., 85; , ) 北村俊則 : 精神科診断学概論 : 病理所見のない疾患の概念を求めて. 北村メンタルヘルス研究所, 東京, ) Kitamura, T., Hirano, H., Chen, Z., Hirata, M.: Factor structure of the Zung Self-rating Depression Scale in first-year university students in Japan. Psychiat. Res., 128; , ) Kitamura, T., Kijima, N., Aihara, W., Tomoda, A., Fukuda, R. Yamamoto, M.: Depression and early experiences among young Japanese women: Multiple facets of experiences and subcategories of depression. Arch. Women. Ment. Health, 1; 27-37, ) Kitamura, T., Sakamoto, S., Yasumiya, R., Sumiyama, T., Fujihara, S.: Child abuse, other early experiences and depression: II. Single episode and recurrent/chronic subtypes of depression and their link to early experiences. Arch. Women. Ment. Health, 3; 53-58, ) Sanders, B., Becker-Lausen, E.: The measurement of psychological maltreatment: Early data on the child abuse and trauma scale. Child Abuse Neglect, 19; , ) Zimmerman, M., Coryell, W.: DSM-III personality disorder diagnoses in a nonpatient sample: Demographic correlates and comorbidity. Arch. Gen. Psychiat., 46, , ) Zung, W. W. K.: A self-rating depression scale. Archi. Gen. Psychiat., 12; 63-70,

8 図 1. 特性と状態の継時的変化北村俊則 : 精神科診断学概論 : 病理所見のない疾患の概念を求めて. 北村メンタルヘルス研究所から許諾を得て引用 8

9 図 2. 特性と状態の継時的変化の共分散構造モデル 9

10 図 3. 特性と状態の継時的変化の共分散構造モデルの結果 10

11 表 1. 正常群 (173 名 ) 単一エピソードうつ病群 (19 名 ) 反復性慢性群うつ病群の判別関数分析変数 Standard canonical discriminant function coefficients Function 1 Function 2 女性高年齢父の過干渉母のケア母の過干渉母による身体的虐待健康関連ネガティブイベンツ

英和対照表

付表 1. Depression 関連障害名英和対照表 : ICD-10 現状 F06.32 Organic depressive disorder F0x.x3 認知症随伴症状 : 抑うつ F06.32 器質性うつ病性障害 Substance-use disorder, psychotic disorder, predominantly depressive symptoms 精神作用物質精神病性障害