スライド 1

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れれこうだ
5 years ago
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1 胃癌の治療選択早期胃癌進行胃癌粘膜癌粘膜下層癌 1 内視鏡的粘膜切除術 (EMR) あるいは ESD 2 腹腔鏡下手術 3 開腹手術 ESD 腹腔鏡下手術開腹手術 1 開腹手術 2 化学療法 ( 抗がん剤 ) 早期胃癌切除例の半数以上が ESD 施行例となっている

2 ESD の実際

3 病変を確認事前の陰性生検にニードルナイフにてマーキング (VIO: swift coag 3, 30 W) AIM による病変の詳細な観察逆は可

4 ニードルナイフにて全周にマーキング AIM を洗い落としてマークを明瞭化

5 マークの外を粘膜筋板が切れる程度の深さで切開し, トリミングを加えまず, 筋層を把握する.

6 筋肉の層の直上を剥離します. 十分な粘膜下層が得られ正確な組織診断にも有用筋層直上は筋層を貫通する血管がよく認識でき, 効率よいプレコアグレーションが可能

7 病変切除終了後出血の危険性のある血管の凝固処置リン酸緩衝液 (ph 7.4)10ml で洗浄し, トロンビンを散布して終了

8 切除標本の詳細な観察と切り出し方向の決定

9 香川県立中央病院の ESD 適応 1UL(-) 分化型 m 癌腫瘍径は問わない 2UL(-) 分化型 sm1 癌 (500μm 未満 ) 30mm 以下 3UL(+) 分化型 m 癌 30mm 以下 4UL(-) 未分化型 m 癌 10mm 以下 Ⅱb 平坦陥凹の Ⅱc

10 ESD 前診断と切除技術の向上

11 ESD 前診断金比羅歌舞伎

12 ESD 術前診断 (ESD 施行 1 週間前 ) 高解像度内視鏡による通常観察 ( プロナーゼ + ガスコン水による出血をさせずに丁寧に洗浄 ) NBI 併用拡大内視鏡薄めのインジゴカルミン ( 0.2% ) を使用するか酢酸加インジゴカルミン (0.6% 酢酸 +0.4% インジゴカルミン ) を使用するかは NBI を施行した時点での Villi あるいは pit の見え方によって決定している酢酸による変化で明瞭となるかは癌の粘液形質の違いとの報告もあるが臨床上は粘液層の状態で異なる原則 4 点生検を施行も境界診断困難例は追加で生検を行う

13 どうしても胃体部で炎症が強くて範囲診断困難症例は H.pylori 除菌治療を先行することもある除菌成功後に浮腫が減少するため高低差がなくなるためもともと高低差がなく色調変化が捕らえにくい病変には有効前庭部では必ずしも有効でないただし前庭部は範囲診断困難例は少ない

14 初回内視鏡

15 除菌治療 3 ヶ月

17 ESD を考慮に入れた胃癌の診断

18 生検 5 個生検による粘膜下層の線維化の進行早期癌を疑った場合生検は 1 ないし 2 個にとどめる Group V でなくても精査依頼は問題ない紹介医との連携

19 ESD 技術向上栗林 ( りつりん ) 公園

20 ESD はすべての内視鏡処置技術が求められるため技術の習得は容易ではない

21 2002 年当時 ESD は危険時間かかる ( 日付が変わった ) 術者を一人に限定して, learning curveの立ち上がりを早くし, 安全性にも十分配慮して行おう

22 ESD 完遂率演者の ESD learning curve 症例

23 ESD 施行の体制の整備

24 ESD 同意書内視鏡的粘膜下層剥離術を受けられる患者様へ ( ) 様各種検査の結果あなたの胃に早期癌と思われる病変があることがわかりました従来癌というと外科的な開腹手術が行われる場合がほとんどでしたが多くの研究によりある条件を満たす場合には転移 ( 胃の中の癌細胞がリンパや血液の流れにより体の他の部分に運ばれてゆきそこで癌が増えていくこと ) がない状態と判断してよいことが判ってきました他の場所に癌が及んでいないということは胃の癌の部分のみをきれいに切り取れば治るということです内視鏡的粘膜下層剥離術はいわゆる胃カメラを使って胃の中から癌を切除する手術癌と内視鏡的管腔内手術でありその最大の利点は多少の胃の変形は起こるものの胃が残るということですまた病変の大きさ等によっても異なりますが多くの患者さんは手術の翌日から食事開始となり一週間くらいで退院されます外科手術もできるだけ胃を残す術式になってきてはいますが部分的にせよ胃がなくなるため食事量の減少などの影響はでますもちろん外科的な開腹手術でなければ治らない癌もありますので開腹手術も大切な癌の治療法であることに変わりありません要はいかに患者さんへの負担を少なくして治療を行うかということを医師側は考えているわけですさて転移を起こしていないと判断する癌の条件ですが専門的となりますが胃癌の場合一般的には (1) 分化型腺癌 (2) 肉眼的に粘膜内癌 ( 浅い癌である )(3) 肉眼型に関わらず腫瘍径 2cm 以下 (3) 陥凹型では潰瘍を伴わない (2004 年 4 月発行第 2 版日本胃癌学会の治療ガイドラインより ) とされています

25 ただ最近ではもっと大きな癌や胃の壁に深くもぐった癌でも内視鏡による切除で癌が治りうることが明らかとなってきており専門施設ではより広い適応で内視鏡的粘膜下層剥離術による胃癌の切除を行っています従来から胃癌に対する内視鏡的な切除法はありましたが確実性は十分とは言えずより確実に癌を切除する方法として開発されたのが内視鏡的粘膜下層剥離術ですただ手術手技としては従来の方法と比べると格段に難しく切除した場所からの出血や穿孔 ( 胃に穴が開く ) の危険が従来の方法より高いため内視鏡の専門医であっても皆が行えるわけではありません当院では現在 (800) 人の胃腫瘍の患者さんに内視鏡的粘膜下層剥離術を行っており主な偶発症である出血が (1.5)% で穿孔が (1.0)% です完全に癌が取りきれた率は (98.7)% ですが切除前に浅い癌と診断していても実際に切除してみると癌が深くもぐっているという場合は必ずありますので 100% にはなりませんこのように切除した後の病理診断により予想外に深く癌がもぐっている場合は追加で外科的な手術を受けていただく場合があります成績の提示と追加治療

26 内視鏡的粘膜下層剥離術の方法電気メスを用いて癌の周辺に印をつけ切除すべき範囲を決めます引き続いて印のさらに外側を電気メスで全周切開しますその後切除すべき粘膜の深層にある粘膜下層を少しずつ剥離して全体を切除しますこの際深い層を切ってしまうと胃に穴が開いてしまう穿孔を起こしてしまいますし浅い層を切ってしまうと癌そのものに傷がついてしまいますので慎重かつ丁寧に行わなくてはなりませんこのように粘膜下層を剥離していく内視鏡的粘膜下層剥離術の開発によって大きな病変であっても内視鏡的治療が可能となり胃癌治療が飛躍的に進歩しました麻酔について内視鏡室のベッド上にてのどの麻酔を行った後に静脈麻酔を行います意識がない状態で治療は行われます治療終了後麻酔を覚ます薬を投与しますがはっきりした状態になるまでの時間は個人差があります手術時間あなたの予想される手術時間は ( ) 分くらいと思いますが病変の下の粘膜下層の状態によって変わってきます

27 偶発症について治療にともなって起こりうる不都合な事象を偶発症と言います医療側はゼロになるよう努力していますが患者さんの状態現在の医療の限界も含めてゼロにはなりません内視鏡的粘膜下層剥離術に関しては (1) 出血 (2) 穿孔 ( 胃に穴が開く )(3) 肺炎が起こりうる主な偶発症です他にも患者さんの元々持っておられる病気によって起こりうることは異なりますあなたの場合では ( ) などが考えられます出血が起こった場合多少の出血は必ずありますがほとんどの場合その時点で内視鏡的に止血できますただし極めてまれですが隠れていた動脈に切除のための電気が及び出血が激しく全身状態が悪化するおそれのある場合には輸血を要する場合もありますその際にはご家族等にも説明し輸血をさせていただくこととなります当院では経験はありませんが各種処置にても止血しない場合には緊急で開腹手術となります穿孔 ( 胃に穴が開く ) が起こった場合見た目に判らないくらいの小さい穴も含めてまれには穿孔が起こることがありますほとんどの患者さんが絶食のうえ抗生剤を投与すれば3 日間くらいで回復されますが感染が広がり腹膜炎という状態になれば開腹手術となります肺炎が起こった場合内視鏡処置中に唾液などが肺に流れ込むことで起こりえますが抗生剤の投与にてほとんどの方が回復されますただし高齢の方肺の病気をお持ちの方糖尿病の方などは治りにくい場合がありますその他万が一これら以外の偶発症が起こった場合も迅速かつ適切な治療を行います

28 治療後の評価切除した病変を顕微鏡にて十分検索します癌が予想以上に深くもぐっていたりリンパや血管の中に入り込んでいたりすると転移の危険がありうるとの判断になりますので追加の外科的手術を勧める場合があります治療を行わない場合病変が進行します ( ) 年 ( ) 月 ( ) 日に ( ) 同席のもと上記を説明しました香川県立中央病院消化器内科 ( ) 年 ( ) 月 ( ) 日に ( ) 医師より上記の説明を受け治療を受けることに同意いたします直筆サイン

29 ICC200 VIO Water jet 付内視鏡購入 NBI 上部拡大 BIS モニター ( 麻酔深度モニター ) TCI ( プロポフォール自動注入装置 )

30 テルフュージョン TCI BIS (Bispectral Index) モニター生体監視装置 VIO 体圧分散マット

31 安全な ESD を目指して

32 まず正確な病変範囲と深達度診断生検による瘢痕形成 (ESD 依頼する側でも極めて大切 ) ESDを施設として行うかどうかの決定編集ビデオではわからないこともある見学できれば研修適応遵守自分の実力を知る油断禁物 - Kagawa prefectural central hospital -

33 内視鏡的粘膜下層剥離術 (ESD) は, 消化管癌の治療を大きく変えたデバイスの改良等もあり一般病院であっても高いレベルのESDを目指すことは可能と思われる着実なステップアップをめざしゴールはない完成度の高い ESD を目指して

胃癌ESD

胃癌ESD 胃癌の治療選択早期胃癌進行胃癌粘膜癌粘膜下層癌 1 内視鏡的粘膜切除術 (EMR)あるいはESD 2 腹腔鏡下手術 3 開腹手術 ESD 腹腔鏡下手術開腹手術 1 開腹手術 2 化学療法 ( 抗がん剤 ) 早期胃癌切除例の半数以上がESD 施行例となっている ESDの