81 画像で詳細に検討した結果の T1,T2 病変では下垂体を遮蔽した照射野でも腫瘍制御の差は認めず, また神経内分泌障害を認めなかったとして, 縮小照射野を推奨しているランダム化比較試験の報告もある 3) 40 50Gy 以降原発腫瘍と腫大リンパ節を含んで皮膚面上で重ねる GTV(=CTV) とす

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とよみちとく
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1 80 Ⅳ. 上咽頭癌 1. 放射線療法の目的意義上咽頭癌は初期病変では無症状のことが多く, 発見時すでに進行例が多い頭蓋底に接するため外科的切除は困難であり, 病期によらず放射線治療は第一選択である症例の多くを占めるWHO 病理組織分類のtypeⅡ Ⅲは放射線感受性が高い局所再発症例にも再照射が行われる場合がある化学療法も感受性があり, 放射線治療との併用が基本となる他部位の悪性腫瘍に比して局所頸部リンパ節転移とも根治率が高く, 長期生存者が多いため晩期合併症が問題になりやすいが, 近年進歩している三次元照射法が効果的に応用されている 2. 病期分類による放射線療法の適応病期分類の詳細は,2002 年発行の第 6 版で咀嚼筋間隙が新たにT4に分類された以降, 変更はない病期別の治療方針については, 組織的に低分化な扁平上皮癌が多く放射線感受性が高いので, 病期によらず根治的治療の適応となる遠隔転移があっても化学療法の併用により根治できることがあるまた, 既照射後の局所再発症例に対しても, 定位放射線治療, 強度変調照射法, 腔内照射法などを用いた再照射により良好な再局所制御が報告されている 1) 3. 放射線治療 1) 標的体積低分化扁平上皮癌が多く浸潤性転移性が強いため, 頭蓋底やリンパ節領域を画一的に広汎に含むのが原則であるが,CT,MRI,PETなどの十分な画像診断を参照して照射体積を個別化する方法が検討される必要がある局所に限局した照射では余計な照射体積を含まないようにするために三次元治療計画が望ましいリンパ節領域の囲み方については, 米国 Radiation Therapy Oncology Group(RTOG) によるCTアトラスが参考になる 2) 治療開始時から40 50Gyまで GTV : 原発腫瘍本体と腫大リンパ節基本的に CTとMRI( 可能であればPETも追加 ) にて設定する頭蓋底浸潤範囲の評価にはMRIの矢状断面冠状断面, 骨シンチグラフィのSPECTが有用である CTV: 腫瘍浸潤やリンパ節転移の可能性が考えられる予防的領域 ( 蝶形骨洞, 海綿静脈洞, 卵円孔, 頸動脈管, 頸静脈孔, 傍咽頭腔, 椎前筋, 鼻腔後部, 上顎洞後部, 中咽頭, 頤下リンパ節を除いた全頸部リンパ節領域 ) を加えた範囲である PTV: シェル固定を原則として,CTVに 5 mm程度のマージンを加える

81 画像で詳細に検討した結果の T1,T2 病変では下垂体を遮蔽した照射野でも腫瘍制御の差は認めず, また神経内分泌障害を認めなかったとして, 縮小照射野を推奨しているランダム化比較試験の報告もある 3) 40 50Gy 以降原発腫瘍と腫大リンパ節を含んで皮膚面上で重ねる GTV(=CTV) とする画像診断を再検討して腫瘍やリンパ節が縮小し脊髄ブロックを入れる

2 81 画像で詳細に検討した結果の T1,T2 病変では下垂体を遮蔽した照射野でも腫瘍制御の差は認めず, また神経内分泌障害を認めなかったとして, 縮小照射野を推奨しているランダム化比較試験の報告もある 3) 40 50Gy 以降原発腫瘍と腫大リンパ節を含んで皮膚面上で重ねる GTV(=CTV) とする画像診断を再検討して腫瘍やリンパ節が縮小し脊髄ブロックを入れるている場合には変更時のGTVに合わせて設定しなおす上頸部照射時は 2) 放射線治療計画 θ 度寝台回転す患者の姿勢図 1. 全頸部照射法例 1 仰臥位で顎を軽度上げ ( 目的 : 上上頸部照射野は寝台を数度回転して下頸部照咽頭周囲と上頸部リンパ節を含む照射野との接合部を重ねる接合部の深部ではビームの重なりが生じるため, 接合部位には射野と下頸部リンパ節を含む照射野脊髄ブロックを入れるを分けて設定し, 2 つの照射野の接合とずらしをしやすくするため ), 左右対称に正位し, シェルなどにて固定するこの際, 顎を過伸展させると以下の様な不都合が生じる場合があるので注意が必要である (A: 頸椎が前彎して椎体後方のラインが曲線になるため40~45Gy 以降に脊髄ブロックを入れにくくなる B: 頭蓋底や鼻腔後方を形成するラインの傾きが生じてブロックする部分が多くなる C: 篩骨洞を前方から照射する場合には正常脳の照射される部分が大きくなる ) 基本照射技法全頸部照射上咽頭癌に限らず癌においては, 肉眼的または画像的に明らかな腫瘍の他に腫瘍の浸潤しやすい部位や予防的リンパ節領域を十分に含んで照射するためには全頸部領域がCTVとなることが多い全頸部照射法は, 二次元治療計画手法が用いられることが多い主な全頸部照射のビーム設定法を参考に提示するが, 各施設によって最も正確に照射しやすい慣れた方法を選択するべきである 1 局所病変と上中部頸部リンパ節を含む照射野 ( 以下, 上頸部照射野とする ) を左右対向二門で, 下部頸部リンパ節を含む照射野 ( 以下, 下頸部照射野とする ) を前方一門で照射するこの際に, 上頸部照射野は寝台を数度回転して下頸部照射野との接合部を重ねる接合部の深部ではビームの重なりが生じるため, 接合部位には脊髄ブロックを入れる ( 図 1) 腫瘍がブロック内にある場合には, この

82 方法は用いられない ② 局所病変と上中部頸部リンパ節を含む照射野以下上頸部照射野とするを左右対向二門で下部頸部リンパ節を含む照射野以下下頸部照射野とするを前方一門で照射するこの際に上部下部の頸部照射野ともに接合線の中心付近頸部中部に同一のアイソセンタをおいてそれぞれハーフビームを作成する図2 ③ 局所病変と頸部リンパ節全体を含んで照射野を分けずに

3 82 方法は用いられない ② 局所病変と上中部頸部リンパ節を含む照射野以下上頸部照射野とするを左右対向二門で下部頸部リンパ節を含む照射野以下下頸部照射野とするを前方一門で照射するこの際に上部下部の頸部照射野ともに接合線の中心付近頸部中部に同一のアイソセンタをおいてそれぞれハーフビームを作成する図2 ③ 局所病変と頸部リンパ節全体を含んで照射野を分けずに前方斜入二門照射法で照射する図3 注意 1 接合部の線量は実測して確認することが望ましい上頸部照射野左右一門のisocenter 下頸部照射野のisocenter 図2 全頸部照射法例② 上部下部の頸部照射野ともに接合線の中心付近頸部中部に同一のアイソセンタをおいてそれぞれハーフビームを作成する図3 頸部リンパ節全体を斜入前方二門で照射する方法橙色黄色のラインは処方線量の95% 90%線量ラインを示している

83 図4 単一アイソセンタで設定した全頸部照射法による上咽頭癌の照射野と線量分布例橙色黄色のラインは処方線量の95% 90%線量ラインを示している注意 2 ハーフブロックはマルチリーフで作成するとブロック部が直線にならない場合や線量の過不足が発生する場合があるので注意し可能な限りモノブロックで作成する注意 3 原発腫瘍や腫大リンパ節上では出来るだけ接合部を作成しない注意 4

4 83 図4 単一アイソセンタで設定した全頸部照射法による上咽頭癌の照射野と線量分布例橙色黄色のラインは処方線量の95% 90%線量ラインを示している注意 2 ハーフブロックはマルチリーフで作成するとブロック部が直線にならない場合や線量の過不足が発生する場合があるので注意し可能な限りモノブロックで作成する注意 3 原発腫瘍や腫大リンパ節上では出来るだけ接合部を作成しない注意 4 上咽頭癌では下頸部では照射野に脊髄ブロックを入れるのが望ましい図1 2 4 その他の癌では脊髄ブロック内に腫瘍が存在する場合には ②または③の方法を用い腫瘍部位にブロックが入らないようにする注意 5 原発腫瘍や腫大リンパ節上で接合部を作成せざるを得ない場合または接合部に脊髄遮蔽を設定することができない場合接合部の線量を検証できない場合などではいずれの方法でも過線量域や不足線量域が生じないように接合部を10 20Gy程度ごとにずらすことが望ましい注意 6 凹凸のある頸部の線量分布を均一にするため補償フィルターやウエッジを用いる場合もある

5 84 限局照射 ( 臨床的に明らかな部分のみを照射する方法 ) 腫瘍部分を正確に照射し, 周囲正常臓器の線量を出来るだけ下げるためには, 三次元治療計画が推奨される照射野治療開始時から40 50Gyまで前述のCTVを設定した結果の一般的な照射野辺縁を以下に示す上頸部照射野 ( 図 4) 上縁 : 頭蓋底 ( 蝶形骨洞, 海綿静脈洞, 卵円孔, 頸動脈管, 頸静脈孔 ) を十分含める下縁 : 甲状切痕 ( 声門直上とする ) 前縁 : 鼻腔の後方 1/3, 篩骨洞後部 1/2, 上顎洞後方 1/3, 翼突板, 下顎角の前縁 ( もし顎下リンパ節か頤下リンパ節が腫大している場合は下顎結合を含む ) この他, 眼窩内腫瘍浸潤が疑われる場合は必要に応じて眼窩後方 1/3 程度を含むことがある後縁 : 棘突起 ( 副神経リンパ節領域 ) を含むまたは腫大しているリンパ節の 2 cm後方とする * 上鼻道や篩骨洞に腫瘍浸潤がある場合は, 左右方向の照射では眼球が照射されてしまうため前方から適当なエネルギーの電子線による照射を追加することもある 45Gy 以降 ( 化学療法同時併用の場合は40Gy 以降 ) は, 上咽頭腫瘍が頭蓋底や後頸部に広く浸潤している場合では斜入射として脊髄をはずす射入側の外耳道をはずすために照射方向を 5 度後方に振ることもある下頸部照射野上縁 : 上頸部照射野の下縁下縁 : 鎖骨下縁もし鎖骨上窩リンパ節が腫大している場合は, 上縦隔を幅 8 cm上下 5 cm含める後頸部下部にリンパ節腫大がある場合は, 前方からのみの照射では線量が足りない領域が生じるため,1 ~ 2 cmのマージンを含んで後方から別の照射野で照射する必要が生じる場合があるが, 前方からの照射線量と合計した線量計算に十分注意が必要である 40 50Gy 以降 CTVを腫瘍本体と腫大リンパ節にしぼるまた, 脊髄を照射野からはずす ( 化学療法併用の場合には40Gyで, 放射線治療単独の場合には45Gyで ) 唾液腺や脳も可及的にはずす脊髄を照射野からはずすために以下のいずれかの方法をとる A: 頸部を可及的に伸展させて顎を最大限に挙げ, 頸部リンパ節全体を前方から下顎に沿ったラインまで含むようにし, 中央に脊髄ブロックを入れる

6 85 B: 頸部伸展せずに, 前頸部リンパ節は脊髄をブロックして側方から照射し, ブロックされた後頸部は電子線で照射する電子線とX 線の照射野の接合部近傍には, 過線量域や低線量域が生じやすいので十分に注意する Aの方法で前方からの脊髄ブロックにより照射前に腫大していた咽頭後リンパ節が遮蔽されてしまう場合は,Bの方法をとるか, これを補うようなビームを設定するなお, 強度変調放射線治療 (IMRT) は, 先進医療として一部施設で導入されているが, 日本では原稿作成段階で保険収載技術ではなく未だ一般化されていないため, 本ガイドラインでは詳述しないただしIMRTでは, 上咽頭癌では正常組織を回避して腫瘍に集中的に照射する技術として多くの有用性が報告されている 4) しかし, 線量検証や精度管理が複雑であり, 十分な知識と経験を持ったスタッフが必須であるまた, 照射体積を過少評価すると辺縁再発を来しやすいので, 照射体積を囲む際にはPET 診断を併用するなど十分な注意が必要である 3) 照射法照射線質頸部照射は表面近傍の線量を確保するために6MV 以下のX 線またはコバルト60 ガンマ線を用いる 50Gy 以降の上咽頭への照射は, 顎関節外耳道, 側頭葉外側などを保護するために米国では18MV X 線が利用されることが多いが, 日本では10 ~14MV X 線が汎用されている腫瘍が上咽頭から鼻腔や中咽頭に限局している場合には, 腔内照射, 組織内照射, 定位的照射の有用性が報告されている線量処方照射野が大きいために, 照射野内の線量均一性が低下しやすい線量処方点は, それぞれのPTV 中心で設定することが一般的だが, 照射野辺縁 ( 特に頭蓋底部 ) の線量を確認する全頸部照射法を前述の2の方法に従って作成した場合の線量分布例を図 4に示す線量は, 治療開始時に照射野が大きく, また頭蓋内組織を照射体積に含むため,1 回線量は1.8~2.0Gyで週 5 回法が標準的である予防的治療領域を含む範囲 ( 治療開始時の照射野 ) には40~50Gy 照射する原発部位や腫大リンパ節には65~ 75Gy 照射する T3,T4や角化型扁平上皮癌 (WHO typeⅠ) 症例では,T1,T2や非角化型扁平上皮癌または未分化癌 (WHO typeⅡ Ⅲ) 症例に比べて高線量が必要とされる三次元原体照射法を用いた70Gyを超える線量増加によって無再発生存率の向上が報告されている 5) 脊髄と網膜は45Gy, 視交叉は50Gy, 脳実質は65Gyをできるだけ超えないようにするただし, 化学療法の同時併用ではこの線量を40Gy 程度に下げる必要がある過分割照射法, 加速分割照射法, 同時ブースト法は局所効果の向上が報告されているが, 生存率の向上を認めたとする比較試験の報告はないまた, これらは神経学

7 86 的障害が増加するため一般には推奨されない 6) 4) 化学療法との併用上咽頭癌は低分化扁平上皮癌または未分化癌がほとんどを占め, 癌の中で最も感受性が高い一方で遠隔転移が多いため, 化学療法の併用による治療成績の改善が最も期待されている領域である化学療法の併用によりほぼ全ての論文で局所効果の向上が報告されている生存率の向上に関して化学療法併用時期別にみると, 照射前および照射後での併用では改善を認めたとする比較試験はなく推奨されないこれに対し照射と同時併用で生存率の改善を認めたランダム化比較試験が注目を集めている 7) 代表的な方法は70Gyの放射線治療中にシスプラチンを 3 週毎に同時併用し, 放射線治療後にシスプラチンと5 FU ( 4 日間 ) を 3 回投与する方法である 8) ただし, この試験は放射線感受性の比較的低い WHO type I を多く含み, また放射線治療単独群の 3 年生存率が48% と低いため, 追加検証試験が必要であるまた, 照射前にエピルビシン, シスプラチン,5 FU( 連日で 9 週間 ) を投与し, 60Gyの照射中にシスプラチン ( 週 5 日間連続, 照射期間中の第 1,6 週 ) 投与を同時併用して局所制御と生存率の有意な改善を得たとする臨床試験報告もある 9) ただし, 化学療法薬剤使用量については, 欧米人と日本人で有害事象に差がある可能性があるため十分注意が必要である国内では5 FU( 5 日間持続投与 ) とシスプラチン ( 2 日間持続投与 ) の組み合わせを30~35Gyの放射線治療と交替で行った第二相試験で良好な局所制御と生存率が得られている 10) なお, 化学療法併用は放射線粘膜炎の増強や骨髄抑制を生じるため, 抗癌剤の併用については年齢や全身状態を考慮した適応の判断が必要になる 4. 標準的な治療成績 UICC(1997 年版 ) 病期分類による代表的な放射線単独治療成績を示す 11) 病期の他に主な予後増悪因子は, 年齢, 病理組織がWHO typeⅠであること, 巨大または鎖骨上にあるリンパ節, 脳神経浸潤などが挙げられている血漿中のEBウイルス 5 年局所制御率 5 年粗生存率 IgA 抗体や末梢血液細胞中のEBウイルス核抗原が治療後の再発を検索する腫瘍マーカや予後因子として有用であるとする報告もある T1 T2 T3 93% 84% 71% StageⅠ StageⅡ StageⅢ 89% 70% 53% T4 58% StageⅣ 37% 5. 合併症大きな照射体積が要求されるため有害事象が発生しやすい急性期は口腔や咽頭の粘膜炎, 皮膚炎が必発である晩期障害としてはほとんどの症例で唾液分泌低下が生じるこれ以外の晩期合併症は頻度順に, 慢性中耳炎, 頸部軟部組織硬化, 視床下部下垂体機能障害, 網膜症視神経障害, 第 9 ~12 脳神経症状, 横断性脊髄症などが挙

8 87 げられる化学療法併用例で生じやすいことに注意が必要であり, 同時併用での脊髄線量は40Gyを超えないようにすることが基本である 6. 参考文献 1)Low J, Chua ET, Gao Fei, et al. Stereotactic radiosurgery plus intracavitary irradiation in the salvage of nasopharyngeal carcinoma. Head Neck 28 : , ) http : // 3)Sham J, Choy D, Kwong PW, et al. Radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma : shielding the pituitary may improve therapeuitic ratio. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29 : , )Lee N, Puri DR, Blanco AI, et al. Intensity-modulated radiation therapy in head and neck cancers : an update. Head Neck 29 : , )Li JC, Hu CS, Jiang GL, et al. Dose escalation of three-dimensional conformal radiotherapy for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma : a prospective randomized study. Clin Oncol 18 : , )Teo PM, Leung SF, Chan AT, et al. Final report of a randomized trial on alteredfractionated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma prematualy terminated by significant increase in neurologic complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 : , )Baujat B, Audry H, Bourhis Jean, et al. Chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma : an individual patient data meta-analysis of eight randomized trials and 1753 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 : 47-56, )Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer : phaseⅢ randomized Intergroup study J Clin Oncol 16 : , )Rischin D, Corry J, Smith J, et al. Excellent disease control and survival in patients with advanced nasopharyngeal cancer treated with chemoradiation. J Clin Oncol 20 : , )Fuwa N, Shikama N, Matsuzuka T,et al. Treatment results of alternating chemoradiotherapy for nasopharyngeal cancer using cisplatin and 5-fluorouracil-A phaseⅡ study. Oral Oncol 43 : , )Cooper JS, Cohen R, Stevens RE. A comparison of staging systems for nasopharyngeal carcinoma. Cancer 83 : , ( 山梨大学放射線科大西洋 )

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Microsoft Word - 頭頸部.docx 頭頸部 UICC における頭頸部の所属リンパ節頸部リンパ節 ( 頭頸部癌取扱い規約 2005 年 10 月改訂第 4 版 P4~5 図 1, 図 2 参照 ) (1) オトガイ下リンパ節 submental nodes (2) 顎下リンパ節 submandibular nodes (3) 前頸部リンパ節 anterior cervical nodes 1 前頸静脈リンパ節 anterior jugular