様式１

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1 様式 1 利用者 ID 平成 度入札参加資格審査申請書 ( あて先 ) 浜松市長 平成 月 日 ( 申請者 ) 本社住所 商号又は名称 代表者職氏名 印 浜松市の下記申請区分の入札に参加したいので 入札参加資格の審査を申請します なお この申請書及び添付書類の内容については 事実と相違ないことを誓約するとともに 入札参加に際しては関係法令を遵守いたします ( 申請区分 ) 建設工事 建設工事関連業務委託 物品購入 業務委託 賃貸借 使用印鑑届 下記の印鑑を入札及び見積りの参加並びに契約の締結 代金の請求及び受領に使用する ため届け出ます 記 使用印鑑 書類作成提出代行者 ( 行政書士又は行政書士法人 ) 記名 押印欄 印

2 様式 2 1 本社 ( 本店 ) 法人番号 フリガナ会社名 ( 商号又は名称 ) フリガナ 所在地 フリガナ代表者氏名 業者情報入力票 ( 共通 ) 利用者 ID 法人番号を有する場合のみ記載電話番号 ( ) 代表者役職 FAX 番号 ( ) 2 契約の対象先 ( 委任先 ) となる営業所等 営業所等へ委任する場合のみ記載 フリガナ 営業所等名称 フリガナ 所在地 あ フリガナ代表者氏名 電話番号 ( ) 代表者役職 FAX 番号 ( ) 3 その他の情報 メールアドレス 特別徴収実施 該当 非該当資本金 1 技術関係職員人 2 事務関係職員人 3 その他の職員人 4 会社の監理技術者数 (1 の内数 ) 6 障害者雇用状況 人 5 浜松市災害協定の締結 有 会社と市との協定 協定書の写し提出 加盟する協会等と市との協定協会等名称 ( ) 無 重度障害者雇用数人 その他障害者雇用数人 7 取得 ISO ISO9001 ISO14001 エコアクション 21 8 不当要求防止責任者講習の受講 該当 非該当 9 間売上金額 10 営業数 ( 創業 ) 人的関係に関する申告 該当 非該当 11 社会保険等への加入の有無 雇用保険 有 適用除外健康保険 有 適用除外厚生金保険 有 適用除外 フリガナ申請担当者 電話番号 ( ) FAX 番号 ( ) 4~8 および 11 は 建設工事に申請する場合のみ記入してください 9~10 は 建設工事関連業務委託 物品購入 業務委託 賃貸借に申請する場合 ( 建設工事以外に申請する場合 ) に記入してください

3 希望順位 様式 2-1 業者情報入力票 ( 建設工事 ) 4 希望業種 業種名 土木一式 建築一式 大工 左官 とび 土工 コンクリート 石 屋根 電気 管 タイル れんが ブロック 鋼構造物 鉄筋 ほ装 しゅんせつ 板金 ガラス 塗装 技術者数上段 :1 級下段 :2 級又は実務経験者 実績工事 下水道 プレストレストコンクリート ネットフェンス 防球ネット 建築基礎 道路付属物 構内電気設備 照明設備 信号設備 発電設備 蓄電池 給排水衛生 空気調和 ガス配管 鉄骨工事 鋼橋上部 鉄塔 屋外広告塔 水門等門扉 貯蔵用タンク 飛散防止フィルム 建物塗装 鋼構造物塗装 路面標示 希望順位 業種名 防水 内装仕上 機械器具設置 熱絶縁 電気通信 造園 さく井 建具 水道施設 消防施設 清掃施設 水道管 解体 法面 落石防止 技術者数上段 :1 級下段 :2 級又は実務経験者 実績工事 アスファルト防水 モルタル防水 シーリング工事 シート防水 FRP 防水 塗膜防水 水管橋防蝕 畳 床仕上 間仕切り プラント設備 運搬機器 集塵機器 給排気機器 揚排水機器 舞台装置 除塵機 エレベータ 電話設備 放送機械設備 データ通信設備 情報制御設備 金属製建具 木製建具 シャッター取付 自動ドア取付 スプリンクラー設置 火災報知設備 夜間緊急対応有 無 法面 落石防止 登録希望業種数 : 浜松市内に本店を有する場合 無制限 / 左記以外 4 業種まで 水道管に登録する場合は 夜間緊急対応有無に をつけてください 技術者数 : 上段に 1 級技術者数 ( 経審の 一級 の欄の数 ) を 下段に 2 級技術者数又は実務経験者の人数 ( 経審の 基幹 二級 その他 の数の合計 ) を記載してください

4 様式 2-2 業者情報入力票 ( 建設工事関連業務委託 ) 4 希望業種 業種希望希望順位部門希望実績額 ( ) 01 測量 02 建築関係コンサルタント 03 土木関係コンサルタント 測量一般 地図の調整 航空測量 建築一般 意匠 構造 暖冷房 衛生 電気 河川 砂防及び海岸 海洋 港湾及び空港 電力土木 道路 鉄道 上水道及び工業用水 下水道 農業土木 森林土木 水産土木 廃棄物 造園 都市計画及び地方計画 地質 土質及び基礎 鋼構造及びコンクリート トンネル 建設環境 機械 施工計画 施工設備及び積算 電気電子 04 地質調査地質調査 05 補償関係コンサルタント 土地調査 土地評価 物件 機械工作物 営業補償 特殊補償 事業損失 補償関連 総合補償 不動産鑑定 登記手続き等 希望する業種の希望欄に をつけ 希望順位をつけてください ( 希望業種は何業種申請しても可 ) 希望する業種のなかでさらに希望する部門の希望欄にも をつけ 直前 1 分の営業収入額を単位 ( 未満切捨て ) で記載してください ( 希望部門は何部門申請しても可 直前 1 間の実績がない場合は 0 を記載してください )

5 * 登録を受けている事業 登録事業名登録事業名登録事業名 測量業者 地質調査業者 補償コンサルタント 建設コンサルタント 計量証明事業者 土地家屋調査士 不動産鑑定業者 建築士事務所 司法書士 登録を受けている事業に をつけてください チェックをいれた事業については 登録証明書等の提出が 必要となります 参考 登録事業 根拠法令 測量業者 測量法 ( 昭和 24 法律第 188 号 ) 第 55 条による登録 建築士事務所 建築士法 ( 昭和 25 法律第 202 号 ) 第 23 条による登録 建設コンサルタント 建設コンサルタント登録規程 ( 昭和 52 建設省告示第 717 号 ) 第 2 条による登録 地質調査業者 地質調査業者登録規程 ( 昭和 52 建設省告示第 718 号 ) 第 2 条による登録 補償コンサルタント 補償コンサルタント登録規程 ( 昭和 59 建設省告示 1341 号 ) 第 2 条による登録 不動産鑑定業者 不動産の鑑定評価に関する法律 ( 昭和 38 法律 152 号 ) 第 22 条による登録 土地家屋調査士 土地家屋調査士 ( 昭和 25 法律第 228 号 ) 第 8 条による登録 司法書士 司法書士法 ( 昭和 25 法律第 197 号 ) 第 8 条による登録 計量証明事業者 計量法 ( 平成 4 法律第 51 号 ) 第 107 条による登録 * 有資格者数 ( 人 ) 技術者名称 ( 人 ) 技術者名称 ( 人 ) 技術者名称 ( 人 ) 構造設計一級建築士 不動産鑑定士 総合技術監理部門 ( 地質を除く対象科目 ) 設備設計一級建築士 不動産鑑定士補 総合技術監理部門 ( 地質調査 ) 一級建築士 土地家屋調査士 建設部門 二級建築士司法書士農業部門技建築設備士補償業務管理士森林部門術建築積算資格者公共用地経験者水産部門士 1 級土木施工管理士地質調査技士上下水道部門 2 級土木施工管理士 第一種電気主任技術者 衛生工学部門 測量士 伝送交換主任技術者 電気電子部門 測量士補 線路主任技術者 機械部門 環境計量士 APEC エンジニア 情報工学部門 RCCM 地質調査 資格保有人数を記入してください 一人で同一種類である 1 級 2 級 士 士補 の資格を有する場合は 上位のものだけ計上すること

6 様式 2-3 業者情報入力票 ( 物品購入 ) 4 希望業種 希望業種分類表の中から優先順位を定めて 4 つまで希望業種を登録することができます 特定の業者の代理店又は特約店になっている場合はメーカー名 ( 相手業者 ) を記載してください 希望業種番号業種名間売上額 ( ) 第 1 代理店 特約店の別 1 代理店 特約店 取扱可 2 代理店 特約店 取扱可 3 代理店 特約店 取扱可 4 代理店 特約店 取扱可 5 代理店 特約店 取扱可 6 代理店 特約店 取扱可 7 代理店 特約店 取扱可 8 代理店 特約店 取扱可 取扱品名具体的な取扱品名をご記入ください メーカー名 希望業種番号業種名間売上額 ( ) 第 2 代理店 特約店の別 1 代理店 特約店 取扱可 2 代理店 特約店 取扱可 3 代理店 特約店 取扱可 4 代理店 特約店 取扱可 5 代理店 特約店 取扱可 6 代理店 特約店 取扱可 7 代理店 特約店 取扱可 8 代理店 特約店 取扱可 取扱品名具体的な取扱品名をご記入ください メーカー名 希望業種番号業種名間売上額 ( ) 第 3 代理店 特約店の別 1 代理店 特約店 取扱可 2 代理店 特約店 取扱可 3 代理店 特約店 取扱可 4 代理店 特約店 取扱可 5 代理店 特約店 取扱可 6 代理店 特約店 取扱可 7 代理店 特約店 取扱可 8 代理店 特約店 取扱可 取扱品名具体的な取扱品名をご記入ください メーカー名

7 希望業種番号業種名間売上額 ( ) 第 4 代理店 特約店の別 1 代理店 特約店 取扱可 2 代理店 特約店 取扱可 3 代理店 特約店 取扱可 4 代理店 特約店 取扱可 5 代理店 特約店 取扱可 6 代理店 特約店 取扱可 7 代理店 特約店 取扱可 8 代理店 特約店 取扱可 取扱品名具体的な取扱品名をご記入ください メーカー名 希望業種で 2040 医薬品 を希望する場合のみチェックしてください 薬局 店舗販売業 卸売販売業

8 様式 2-4 業者情報入力票 ( 業務委託 賃貸借 ) 4 希望業種 希望業種分類表の中から優先順位を定めて 8 つまで希望業種を登録することができます 官公庁や民間企業から受託した過去 2 間の実績のうち主なものを入力してください 希望業種番号業種名間売上額 ( ) 第 1 発注者契約業務名契約金額 希望業種番号業種名間売上額 ( ) 第 2 発注者 契約業務名 契約金額 希望業種番号業種名間売上額 ( ) 第 3 発注者 契約業務名 契約金額 希望業種番号業種名間売上額 ( ) 第 4 発注者 契約業務名 契約金額

9 希望 業種番号 業種名 間売上額 ( ) 第 5 発注者 契約業務名 契約金額 希望業種番号業種名間売上額 ( ) 第 6 発注者 契約業務名 契約金額 希望業種番号業種名間売上額 ( ) 第 7 発注者 契約業務名 契約金額 希望業種番号業種名間売上額 ( ) 第 8 発注者 契約業務名 契約金額

10 様式 3 利用者 ID 委任状 ( あて先 ) 浜松市長 平成日 本社住所 商号又は名称 代表者職氏名 印 私は 平成日から平成 33 3 月 31 日まで 浜松市との契約について 下記のとおり権限を委任します ただし 上記の期間内に契約を締結したものに係る支払金又は保証金及び保証物の請求 領収については 期間後もなお効力を有するものであります ( 委任区分 ) 建設工事 建設工事関連業務委託 物品購入 業務委託 賃貸借 委任先住所 商号又は名称 役職名 代表者氏名 印 委任事項 1 見積書及び入札書の提出に関すること 2 契約の締結に関すること 3 業務完了における検査立会いに関すること 4 契約代金の請求並びに受領に関すること 5 その他入札に関する一切の権限

11 ( 入札参加資格審査申請用市税完納証明書 ) ( あて先 ) 浜松市長 証明願 平成日 住所又は所在地 申 請 者 ( 商号又は名称 ) ( 代表者 ) 氏名 印 代理人住所氏名印 入札参加資格申請のため 下記納税義務者が 30 日前現在において納期限の到来している市税については 完納していることを証明願います 住所又は所在地 記 納税義務者 フリガナ 氏名又は名称 浜財税証第 号 記載上の注意事項 1 申 請 者 入札参加資格審査申請者 ( 代表者 ) を記載し 押印 ( 法人は法人名が入っている代表者印 ) 2 代 理 人 窓口に来られる方の住所 氏名を記載し 認印を押印 ( スタンプ印不可 ) 代理人本人の直筆による場合 代理人認印は省略可 3 納税義務者 個人 自宅住所 氏名 法人 所在地 : 本社の所在地 名 称 : 本社の名称 などと略さないこと 証明書の交付申請窓口 浜松市役所収納対策課 ( 元目分庁舎 ) 税務総務課 ( 本庁舎 ) 北区及び天竜区税務グループ ( 区役所内 ) 各区役所区民生活課 ( 中区 北区及び天竜区は除く ) 協働センター ( 春野 佐久間 水窪 龍山に限る ) 証明手数料 1 件 350 円 受付時間 : 午前 9 時 ~ 正午 午後 1 時 ~4 時 証明申請時には 本人確認をいたします 免許証など顔写真が入っているものであれば 1 点 保険証など顔写真が入っていないものであれば 2 点をご持参願います 申請者が個人の場合は 必ず委任者本人が自署 押印してください 申請者が法人の場合は 所在地 名称 代表者氏名をご記入の上 代表者印を押印してください < 証明書交付の申請についての問い合わせ先 > 浜松市役所収納対策課 TEL

12 様式 4 工事経歴書 ( 建設工事の種類 ) 工事発注者元請下請の別工事名施工箇所請負代金額 ( ) 着工完成又は完成予定

13 様式 5 技術者一覧 ( 建設工事 ) 商号又は名称 氏名 区分 区分 法令による免許等の名称 合格 取得 監理技術者 免状番号 日 交付番号 合格 取得免状番号日 取得日 実務経験

14 様式 6 水道管布設工事調書 浜松市内に本店のある事業者で 水道管工事 ( 空調設備等に係る管工事及び宅内における給水装置工事等を除く ) の登録を希望する場合は 必ずご提出ください なお 登録にあたっては 管工事に係る建設業許可及び経営事項審査の受審 浜松市指定給水装置工事事業者の指定が必須条件となります フリガナ 会社名 所在地 フリガナ 代表者氏名 - 電話 F A X 1. 管工事に係る建設業許可及び経営事項審査の受審 ある ない 2. 浜松市指定給水装置工事事業者の指定 ある ない 3. 配水管工登録者数 人 4. 休日 夜間修繕待機当番協力 ある ない 5. 直近 3 度の水道管布設工事の施工実績 ある ない 6. 直近 3 度の水道管布設工事の施工実績 ( 請負代金額の大きい順に 5 件以内 ) 発注者 元請 下請の区分 度 工事名称 工事場所 ( 町名等 ) 請負代金額 ( ) 主任 ( 監理 ) 技術者名 直近 3 度とは 平成 27~29 度とします 施工実績は 元請又は下請の実績がある場合のみ 記載してください

15 様式 7 測量等実績調書 ( 登録業種区分 ) 発注者 元請下請の別 業務名 対象の規模等 施行箇所 請負代金の額 ( ) 着手完成

16 様式 8 技術者一覧 ( 建設工事関連業務委託 ) 氏 名 最終学校法令による免許等 学校の種類 専学 攻科 名称 取得日 業務経歴 経 験数

17 様式 9 利用者 ID 人的関係に関する申告書 平成日 ( あて先 ) 浜松市長 住所又は所在地 申告者商号又は名称 代表者職氏名 印 人的関係のある会社の同一入札への参加制限基準 ( 以下 基準 という ) で規定する人的関係のある者について 次のとおり申告します 基準に掲げる人的関係のある他の入札参加資格者 役員等を兼任している他の入札参加資格者は 次のとおりです 当社の役員等 兼任先及び兼任先での役職 役職 氏名 商号又は名称 役職 市の競争入札参加資格の有無 建設業許可の有無及び法人格の有無を問いません ( 備考 ) 1 記入欄が不足する場合は 適宜記入欄を追加してください なお 別紙となる場合は 記名及び押印してください 2 この申告書に記載された事項が事実と相違することが明らかとなった場合には 入札参加資格停止等の措置を行うことがあります 3 申告後 内容に変更がある場合は速やかに申告書を提出してください 基準については 別紙 人的関係のある会社の同一入札への参加制限基準 を参照してください

18 別紙 人的関係のある会社の同一入札への参加制限基準 1 実施事項適正な入札が阻害されると認められる一定の人的関係のある複数の者の同一入札への参加は認めないこととする 同一入札に参加する複数の者の関係が 下記 2 に掲げる人的関係の基準に該当するときは 下記 4 に掲げる取り扱いとする 2 人的関係の基準 (1) 人的関係次のいずれかに該当する 2 者以上の関係ア一方の会社の役員又は代表権を有する者が 他方の会社の役員を現に兼ねている場合 ( 会社の一方が会社更生法第 2 条第 7 項に規定する更生会社又は民事再生法第 2 条第 4 号に規定する再生手続きが存続中の会社である場合を除く ) イ一方の会社の役員又は代表権を有する者が 他方の会社の会社更生法第 67 条第 1 項又は民事再生法第 64 条第 2 項の規定により選任された管財人を現に兼ねている場合 役員 とは 持分会社の業務を執行する社員 株式会社 ( 特例有限会社を含む ) の取締役 委員会設置会社の執行役 法人格のある各種組合の理事をいい 監査役 監事及び事務局長は 含まない (2) その他の関係上記と同視しうる人的関係があると認められる場合 3 公告等への記載基準に該当する複数の者の入札は無効とする旨を 公告及び入札説明書に記載し 入札に関する条件として明示するものとする 4 人的関係の基準に該当する場合の取り扱い (1) 入札無効等に関する取り扱い基準に該当する複数の者の入札は 浜松市契約規則第 13 条第 8 号の規定に基づき 入札に関する条件に違反した入札として無効とする ただし 入札執行の完了に至るまでに基準に該当することが判明し 基準に該当する 1 者を除く全てが入札を辞退した場合には 残る 1 者の入札は無効とはならないものとする 共同企業体の場合 人的関係にある者同士が互いに別の共同企業体の構成員同士であるときは いずれか 1 企業体のみの入札参加とする ( 人的関係にある者同士が同一の共同企業体に含まれている場合は 入札参加可能 ) (2) 資格停止に関する取り扱い上記 3 に違反して 虚偽等により入札を行い 落札に至った者及びその入札に参加した人的関係に該当する者については 入札参加資格停止の対象とすることができる 5 人的関係の基準に関する届出上記 2 に該当し 入札参加資格審査申請を行う者は 入札参加資格審査申請書とともに人的関係に関する申告書 ( 別紙様式 9) を提出しなければならない また 当該届出内容に変更 ( 新規該当 非該当 届出内容の変更 ) が生じたときは 変更後速やかに 人的関係に関する申告書 ( 別紙様式 9) を提出しなければならない 6 人的関係に関する情報の取り扱いについて (1) 有資格者から 自らの入札参加資格に関し 人的関係としての該当 取り扱い状況について 照会があった場合は 当該者に関係する部分についてのみ 情報を開示するものとする (2) 人的関係の情報は 各発注者の入札執行事務等に供するものとする 7 留意事項入札参加者が基準に該当する場合に 基準に抵触しないようにする目的で辞退する者を決めるために当事者間で連絡を取ることは 浜松市建設工事等一般競争入札心得第 6 条 浜松市物品購入等の入札執行について ( 入札心得 ) 第 5 条及び浜松市業務委託等の入札執行について ( 入札心得 ) 第 5 条の規定に抵触するものでないことに留意すること 8 摘要この基準は平成 25 4 月 1 日以降に公告等を行う入札から適用する この基準は平成 31 4 月 1 日以降に公告等を行う入札から適用する

19 様式 10 暴力団排除に関する誓約書 浜松市の平成 度入札参加資格審査申請にあたり 浜松市暴力団排除条例 ( 平成 24 浜松市条例第 81 号 ) に基づき 暴力団の排除のために必要な協力を行うこと及び下記事項について誓約します また 浜松市が暴力団排除に必要な場合には 静岡県警察本部又は管轄警察署に照会及び役員等名簿のほか照会に必要な情報を提供することを承諾します 記 1 次に掲げる者のいずれにも該当しません (1) 暴力団 ( 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 ( 平成 3 法律第 77 号 以下 法 という ) 第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう 以下同じ ) (2) 役員等 ( 誓約者が個人である場合はその者 誓約者が法人である場合はその役員及び契約委任する営業所等の代表者 誓約者が共同企業体である場合はその構成員である法人の役員及び契約委任する営業所等の代表者 以下同じ ) が暴力団員等 ( 法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から 5 を経過しない者をいう 以下同じ ) と認められる者 (3) 役員等が自己 自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に危害を加える目的をもって 暴力団又は暴力団員等を利用していると認められる者 (4) 役員等が 暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し 又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持 運営に協力し 若しくは関与していると認められる者 (5) 前各号に該当するもののほか 役員等が 暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有していると認められる者 2 暴力団 暴力団員等 暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有していると認められる者が 経営に実質的に関与していることはありません 3 浜松市との契約に関し 下請負人 再委託人 ( 下請 再委託が数次にわたるときはそのすべてを含む 以下同じ ) 又は資材 原材料業者を使用する場合は 当該者が上記 1 の各号に該当しないことを確認します また 当該者が上記 1 の各号に該当した場合 浜松市との契約に関する事項から排除します 4 浜松市より上記 1 から 3 に該当するか否かの照会のために役員名簿等の情報提供の要請があった場合には 直ちに応じます 5 本誓約が虚偽であり 又は本誓約に違反したことにより被る不利益について 異議は一切申し立てません 平成日 浜松市長あて ( 誓約者 ) 本社住所 商号又は名称 代表者職氏名 印

20 浜松市内に本店を有する事業者様 浜松市内の支店 営業所等へ契約等を委任される事業者様 市民税 県民税特別徴収義務者指定通知書 ( 平成 30 度分 ) の写し又は 様式 11 の提出について 浜松市内在住の正規従業員 ( 注 ) が 3 名以上いる場合は 原則 市民税 県民税特別徴収義務 者指定通知書 ( 平成 30 度分 ) の写しの提出が必要です 1 廃棄 紛失するなどしてこの指定通知書の写しが提出できない場合や 2 浜松市内在住の正規 従業員が 2 名以下の場合は 下記様式 11 を記入して提出してください なお 浜松市在住の正規従業員が 3 名以上いて 特別徴収を実施していない場合は 浜松市役所市民 税課特別徴収グループ (Tel ) へ 必要な手続きについてお問い合わせください この場 合の提出書類については 市民税課からご案内します 注 : 正規従業員とは パート アルバイトを除いた正規採用者 法人の場合は 代表者 ( 社長 ) 役員も含む 個人事業者の場合 事業主は含まない 常勤嘱託等は パート アルバイトの範ちゅうでなければ含める 市民税 県民税特別徴収義務者指定通知書 ( 平成 30 度分 ) < 見本 > 左記通知書の写し (A4サイズでコピー) を提出してください その他の書類の写しは不要です 平成 30 度 のものをお願いします 普通徴収から特別徴収へ切り替えたばかりの場合は 切替届出書の写し ( 浜松市役所市民税課受付印のあるもの ) を提出してください 指定通知書等の写しを提出する場合 は 様式 11 は提出不要です 様式 11 ( 切り離さずに提出してください ) 本社住所 商号又は名称 1 特別徴収は実施しているが 上記通知書を廃棄又は紛失するなどして写しを提出することができない 場合は 以下にチェック ( ) を入れて この様式を提出してください 通知書を廃棄又は紛失するなどした ( 特別徴収は実施している ) < 浜松市記入欄 > 記入しないでください 2 浜松市内在住の正規従業員が 2 名以下の場合は 以下にその人数を記入して この様式を提出してく ださい 浜松市内在住の正規従業員数 人

21 様式 12 社会保険等に関する報告書 ( あて先 ) 浜松市長 浜松市水道事業及び下水道事業管理者 平成日 住所又は所在地 ( 報告者 ) 商号又は名称 代表者職氏名 印 社会保険等 ( 健康保険 厚生金保険 雇用保険 ) のうち 法令で適用除外とされているものが あるため 下記のとおり報告します なお 本書の内容に虚偽が判明した場合は 登録の取消しを 含め いかなる措置を受けたとしても異議を申し立てません 記 本申請の審査基準日 ( 申請期間の末日 ) において 次の保険が法令で適用除外とされています ( 理由 ) 健康保険 厚生金保険 雇用保険 ( 保険担当機関に確認した場合は ご記入ください ) 平成日に保険担当機関 ( ) に上記理由により加入義務が無いことを確認しました ( 理由 ) 健康保険 厚生金保険 雇用保険 ( 保険担当機関に確認した場合は ご記入ください ) 平成日に保険担当機関 ( ) に上記理由により加入義務が無いことを確認しました

22 様式 13 役員等名簿 商号又は名称 提出する履歴事項全部証明書 ( 商業登記簿謄本 ) の役員に関する事項に記載されている役員全員及 び受任者 ( 委任先がある場合 ) について記載してください 役員が抹消されている場合や役員が監査法人等の法人である場合は 記載不要です 役職名氏名フリガナ 性別 ( 男 女 ) 生日 ( 大正 T 昭和 S 平成 H)