日本フットケア学会雑誌 Vol.15 No. 4 図 1 下肢末梢動脈疾患指導管理加算申請施設数の推移日本透析医学会施設会員名簿 2017 年度より ( 全国 4,026 施設として ) 表下肢末梢動脈疾患指導管理加算の届け出施設の割合が高い県日本透析医学会施設会員名簿 2017 年度版より一部

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がんまわしあし
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1 日本フットケア学会雑誌 2017: 15(4); 特集 : 透析患者の下肢末梢動脈疾患重症化予防の取り組み下肢末梢動脈疾患指導管理加算の意義と透析施設の留意点大浦紀彦 1)*, 匂坂正信 1), 関山琢也 1), 松永洋明 1), 寺部雄太森重侑樹 1), 木下幹雄 2), 多久嶋亮彦杏林大学医学部形成外科 1) 2), 東京西徳洲会病院形成外科 1) 2), 要旨平成 28 年度 3 月の診療報酬改定により新設された下肢末梢動脈疾患指導管理加算は, 透析患者の下肢のスクリーニングを行い, 末梢動脈疾患を抽出し, 専門病院に紹介する新たな医療制度である. 疾患の重症化予防するという国の取り組みの一環である. この制度は, 現在全国の透析関連施設の 7 割程度まで普及している. この制度の普及によって透析患者の重症下肢虚血に対する取り組みが加速すると考えられるが, 専門病院側の課題もある. 透析施設がこの制度をどのように活用すればいいか概説した報告はまだなく, この報告では透析施設の目線で CLI 患者をどのように治療していけばいいかを提示した. キーワード : 下肢末梢動脈疾患指導管理加算, 重症下肢虚血, 透析, 重症化予防はじめに平成 28 年度 3 月の診療報酬改定により, 透析患者の下肢のスクリーニングを行い, 末梢動脈疾患を抽出し, 専門病院に紹介する新たな仕組み, 下肢末梢動脈疾患指導管理加算が新設された. 疾患の重症化予防という国の取り組みの一環である. これにより透析クリニック病院におけるフットケアへの取り組みが加速している. 下肢末梢動脈疾患指導管理加算とその背景について概説する. 末梢動脈疾患末梢動脈疾患 (peripheral arterial disease: PAD) が増加している.PAD が重症化すると, 壊死や安静時痛を伴う重症下肢虚血 (critical limb ischemia: CLI) となる.CLI は脳梗塞や心筋梗塞などの循環器系の虚血を合併する予後不良の疾患である.CLI のリスク因子には, 喫煙, 糖尿病, 高血圧, 高コレステロール血症, 肥満, 透析などがある 1). 特に透析患者における中膜の石灰化は,CLI 治療を困難にする因子であり, 重症化した透析患者においては, 専門病院を受診しても治療ができず, 大切断になることにもしばしばある. 高齢の透析患者や糖尿病を合併した透析患者は, 視力障害や手の巧緻性が失われていることが多く, 大切断後に義足が装着できないことが多い. 大 * 問合せ先杏林大学医学部形成外科東京都三鷹市新川 Tel: E - mail:norihiko.ohura@gmail.com 切断後に歩行が維持できなくなると車いす長期臥床となり ADL の低下や廃用性の筋力低下が起こり, 心血管イベントリスク, 脳血管障害リスクも高くなる. 下肢末梢動脈疾患指導管理加算項目 :J038 人工腎臓名称 : 下肢末梢動脈疾患指導管理加算点数 :100 点この医療制度は, 日本下肢救済足病学会の主導の下で, 足病について国会で答弁した参議院議員の秋野公造氏の協力を得て, 厚生労働省, 学会, 患者会の合意形成を行った上で実現した 2). この医療制度では, 透析施設において予防的フットケアを浸透させることと, 客観的に虚血に対するスクリーニングを施行して CLI 患者を日常的に抽出し, 早期発見, 早期治療につなげ, 切断を回避することが狙いである. つまり足病医のいない日本において, 早期に血行再建が可能な専門病院へ紹介連携し, 患者の歩行を維持することを目的として新設された. 透析クリニックがこの加算を算定するには,PAD のリスク評価とフットケア指導をすべての患者に行うこと, リスク評価指導内容等を診療録に記載すること, さらに ABI 0.7 以下または SPP 40mmHg 以下の患者を専門病院に紹介すること, 専門病院を地方厚生局に届け出ていることなどを行う必要がある. 同様のフットケアに関連する診療報酬に, 糖尿病合併症管理料があるが, これは処置に対する管理料である. 今回の下肢末梢動脈疾患指導管理加算は, 虚血に対する評価, スクリーニングと連携についての加算である. 病院間や多職種のチーム 155

下肢末梢動脈疾患指導管理加算の現状平成 28 年度診療報酬改定における下肢末梢動脈疾患指導管理加算の新設から 1 年が経過している. 現在, この加算を算定している透析施設数 ( 加算を申請した都道府県別の透析施設数 ) は, 厚生労働省の関連機関である地方厚生局が公表している.

3%(2,869/4,026 施設 ) が申請していた ( 図 1). 都道府県別の普及率では, かなりばらつきがある. 申請率の高い上位 3 県は, 徳島県 96.3%, 大分県 94.1%, 兵庫県 92.0% であった ( 表 ).

2 日本フットケア学会雑誌 Vol.15 No. 4 図 1 下肢末梢動脈疾患指導管理加算申請施設数の推移日本透析医学会施設会員名簿 2017 年度より ( 全国 4,026 施設として ) 表下肢末梢動脈疾患指導管理加算の届け出施設の割合が高い県日本透析医学会施設会員名簿 2017 年度版より一部引用医療ではなく, 診療科間での紹介連携で算定が得られるようになった点は, 診療報酬上, 初めてのことである. 下肢末梢動脈疾患指導管理加算の現状平成 28 年度診療報酬改定における下肢末梢動脈疾患指導管理加算の新設から 1 年が経過している. 現在, この加算を算定している透析施設数 ( 加算を申請した都道府県別の透析施設数 ) は, 厚生労働省の関連機関である地方厚生局が公表している. 一般社団法人 Act Against Amputation( 以下 AAA と略す ) によると, 日本透析医学会施設会員名簿 (2017 年度 ) に記載されている 4,026 施設を分母として, 新加算を申請した都道府県の透析施設数と各都道府県の普及率を算出したところ, 申請施設数は毎月着実に増加し,2017 年 7 月では, 全透析施設の 71.3%(2,869/4,026 施設 ) が申請していた ( 図 1). 都道府県別の普及率では, かなりばらつきがある. 申請率の高い上位 3 県は, 徳島県 96.3%, 大分県 94.1%, 兵庫県 92.0% であった ( 表 ). この施設数データに, 日本透析医学会が毎年公表しているわが国の慢性透析療法の現況 (2015 年末 ) の都道府県の透析患者数を当てはめると, 患者数では東京都 (30,805 名 ), 大阪府 (23,199 名 ), 神奈川県 (20,454 名 ) であるので, 上位 3 位で, 東京都 ( 69.1%:433 施設 ), 大阪府 (75.5%:298 施設 ), 神奈川県 (69.1%:249 施設 ) という普及率であった ( 図 2). 下肢末梢動脈疾患指導管理加算をどう使うか 1.CLI 治療のゴール設定 CLI 治療ではゴール設定を明確にする必要がある. CLI は様々な診療科にまたがる疾患であるため, 診療科ごとにゴール設定が変わると一貫した治療ができない. 診療情報の共有は診療科連携の基本であるが, 患者のゴールを透析クリニックと積極的治療を行う専門病院と患者家族の 3 者が共有できることが重要である. 2. 積極的治療が適応とならない条件すべての CLI 患者が, 積極的な治療の適応となるわけではない ( 図 3). たとえば, がん患者でいえば, 末期がんの患者には治癒をめざした治療を行わない. 長期臥床で低栄養の透析の患者は, 切断や死亡のリス 156

下肢末梢動脈疾患指導管理加算の意義と透析施設の留意点図 2 下肢末梢動脈疾患指導管理加算の届け出施設の割合 ( 普及率 ) 1. 長期臥床, 歩行困難 2. 高度の低栄養, 高度のサルコペニア 3. 膝関節の屈曲拘縮 4. 認知症意識障害 5. 低心機能図 3 積極的な治療が適応とならない症例の条件ク因子である. 認知症があると安静が保てないので血管内治療が局所麻酔でできない.

しかし長期臥床, 低栄養, 低心機能があれば, 大腿部切断といえども感染や創離開のリスクがある. CLI の長期臥床で意識レベルの低く, 食事も経腸栄養剤をチューブで投与されている患者には, 積極的な CLI 治療は推奨されない. これらの患者は大切断術も適応にならず, 感染を増悪しないように, そのまま看取りがゴールとなる.

3 下肢末梢動脈疾患指導管理加算の意義と透析施設の留意点図 2 下肢末梢動脈疾患指導管理加算の届け出施設の割合 ( 普及率 ) 1. 長期臥床, 歩行困難 2. 高度の低栄養, 高度のサルコペニア 3. 膝関節の屈曲拘縮 4. 認知症意識障害 5. 低心機能図 3 積極的な治療が適応とならない症例の条件ク因子である. 認知症があると安静が保てないので血管内治療が局所麻酔でできない. 膝関節の屈曲拘縮があると物理的にそけい部よりカテーテルを末梢に向けて通しづらい. 透析患者に比較的多い石灰化による大動脈弁狭窄症では末梢の狭窄や閉塞を治療して開存が得られても, 低心機能であると末梢まで十分な血液量が到達できない. CLI であっても, 積極的に治療が適応とならない場合は, 疼痛管理目的, 感染制御目的に大腿部での切断が適応となる. しかし長期臥床, 低栄養, 低心機能があれば, 大腿部切断といえども感染や創離開のリスクがある. CLI の長期臥床で意識レベルの低く, 食事も経腸栄養剤をチューブで投与されている患者には, 積極的な CLI 治療は推奨されない. これらの患者は大切断術も適応にならず, 感染を増悪しないように, そのまま看取りがゴールとなる. 大切断術において全身麻酔を行うなど全身性のリスクがある場合には, 担癌患者の緩和ケアと同様に長期予後は見込めない. 本人と家族に病状を説明し, 疼痛管理と可及的な創傷処置 : 壊死部を乾燥させミイラ化し, 抗菌剤で管理しながら壊死部の自然脱落 (auto-amputation) をめざす ( 図 4). 積極的な治療を行わないことが患者の QOL の向上につながる. すなわち治癒ではなく, 乾燥壊死との共存 ( ミイラ化 ) が治療のゴールとなる. しかし, 透析をしながら入院できる, 看取りをする病院が日本には少ない. 3. 積極的な治療の条件歩行していた患者は, 血流が改善し, 創治癒が得られ, リハビリテーションを行って歩行が可能となることがもともと車いすだった患者は, 車いすへ移乗が一人でできるようになることがゴールである ( 図 5). CLI の理想のゴールは, 歩行と ADL 向上によって生命予後を改善することであるが,CLI は PAD や透析の重症化した状態なので, 足病治療が成功しても, その治療によって生命予後が改善するかどうかについては議論の余地がある. 透析クリニックの見地からは透析クリニックへの通院が継続できること ( 車いすでの通院も含む ) が分かりやすいゴールである. 透析クリニックでの留意点透析クリニックには, 紹介した専門病院から患者が帰ってくるが, すべての患者が治癒し, 歩行できるようになって帰ってくるわけではない. 前に述べたように積極的治療が適応にならなかったり, 治療がうまくいかない状態で透析クリニックへ帰ってくることがある. 次のパターンが考えられ, 以下の各項目のように対応する必要がある ( 図 6). 157

やリハビリテーションの内容を理解できる図5 積極的に治療を行うべき症例の条件図 6

4 日本フットケア学会雑誌Vol.15 No. 4 図4 CLI の診断治療のアルゴリズム青外科治療緑保存治療 1 CLI を発症する前まで歩行が可能である 2 栄養状態が比較的保たれている 3 積極的にリハビリテーションをする意思がある 4 患者自身が創傷治療の内容と免荷装具の必要性やリハビリテーションの内容を理解できる図5 積極的に治療を行うべき症例の条件図 6 診療科連携と患者の流れ ①血行再建だけ行われて創傷治療が行われない ②血行再建が不成功もしくは行われない ③血行再建創傷治療 1 血行再建のみ施行され創傷治療が行われない場合 CLI においては治療の成功は血行再建術の成功が大前提であるので血行再建が成功しない場合には創傷血行再建だけ行われて創傷治療がなされないまま透治癒は望めない析クリニックへ戻る血行再建術が成功していれば創傷治療を行っている施設へもう一度紹介しデブリードマンや免荷装具を作製してから透析クリニックへ戻る 158 FOOT15-4.indb /12/12 17:31

5 下肢末梢動脈疾患指導管理加算の意義と透析施設の留意点地方厚生局に届け出をした病院が血行再建しかやってくれない場合には, 創傷治療を行う病院を別に探す必要がある. 感染を制御して創傷治療を適切に行うことが重要であり, もし小さな創傷であれば, 創傷治療を透析クリニックで行っていく場合も多い. 2. 血行再建が不成功, もしくは行われない場合軟膏処置や簡単なデブリ-ドマンなどの創傷治療だけ指示されて専門病院から戻されることもある. 本来血行再建の適応はあるが, 血行再建の必要がないと言われて, 経過観察だけで戻ってくる場合もある. 残念ながら血行再建技術は, 施設によってばらつきがあり, 良い血行再建ができる施設もあれば, できない施設もある. 特に膝下, 下腿の治療を行わない, できない施設がある. そのような施設に紹介した時には, 血行再建の必要がない ( 実はできない ) とコメントされたり, 大腿部のみの血行再建だけで透析クリニックへ帰されることがある. つまり不十分な血行再建術のみで透析クリニックに戻ってくるということである. 透析クリニックでは, どのような治療が行われたかについて常にチェックをしておく必要がある. 血行再建が技術的な面から適切に行われていない場合には, 膝下, 下腿の治療を行っている他の血行再建施設を探して紹介し直すことが必要になる. 血流が低下し不十分な血流の状態では, 血行再建が適切にできる他の専門施設へ紹介し直す. その後, 創傷治療についてどうすべきか専門病院と相談する. 石灰化が強いなどの理由で血行再建が困難である場合には大切断も考慮し, 大切断が可能な病院へ紹介する ( 図 4). 大切断も行えないほど全身状態が悪い場合には, CLI が増悪する可能性が高い. 積極的治療が行われない理由, 行えない理由を説明し, 患者家族と生活の中心をどこにするか相談した上で, 看取りを行うことを前提とした在宅, 施設を選択していく必要がある. 3. 血行再建と創傷治療の両者が行われた場合血行再建後に創傷治療が専門病院で行われて, 治癒, または治癒前の軽度の処置の状態の創傷を持って透析クリニックへ帰ってくる. 治癒する可能性が高いが, 装具によるリハビリテーションと再発予防について患者に指導する. 装具靴の重要性についても指導, 教育を行う. 血行再建後の再狭窄時には, 一挙に創傷も増悪 ( 感染壊死 ) が起こるので, 再狭窄を早く察知することが重要である. 下肢末梢動脈疾患指導管理加算の課題この制度によって, 透析クリニック病院で足を観察する機会が増加しているが, 一方で医療制度上の紹介を受ける専門病院側の課題が残されている. さらに厚生労働省が記載する基準を満たす専門病院が本当に積極的に CLI を救済する治療を行っているかどうか, 外部から評価できないことも問題である. 専門病院が, 実は積極的に治療を行っておらず, すぐ切断をするということも起こりうる.CLI の治療は現在, 全国どこでも同じレベルで血行再建や創傷治療が行える状況にはないのである. まとめ下肢末梢動脈疾患指導管理加算の意義と現状, 透析クリニックが留意すべき点について概説した. この加算は透析の CLI の重症化予防において画期的な医療制度である. しかし, わが国では CLI 治療の標準化がまだまだ遅れており,CLI を治療する専門病院側の治療レベルを底上げし, あるレベルに保つために, 今回の加算とは異なった制度作りが必要であろう. 利益相反なし参考文献 1)TASCII Working Group / 日本脈管学会訳 (2007): 下肢閉塞性動脈硬化症の診断治療 Ⅱ. 東京, メディカルトリビューン社 2) 大浦武彦, 秋野公造 : 糖尿病透析の人に役立つ足病の教科書. 東京, 三五館,

平成 28 年度診療報酬改定情報リハビリテーションここでは全病理に直接関連する項目を記載します Ⅰ. 疾患別リハビリ料の点数改定及び維持期リハビリテーション (13 単位 ) の見直し脳血管疾患等リハビリテーション料 1. 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ)(1 単位 ) 245 点 2

平成 28 年度診療報酬改定情報リハビリテーションここでは全病理に直接関連する項目を記載します Ⅰ. 疾患別リハビリ料の点数改定及び維持期リハビリテーション (13 単位 ) の見直し脳血管疾患等リハビリテーション料 1. 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ)(1 単位 ) 245 点 2 平成 28 年度診療報酬改定情報リハビリテーションここでは全病理に直接関連する項目を記載します Ⅰ. 疾患別リハビリ料の点数改定及び維持期リハビリテーション (13 単位 ) の見直し脳血管疾患等リハビリテーション料 1. 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ)(1 単位 ) 245 点 2. 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅱ)(1 単位 ) 200 点 3. 脳血管疾患等リハビリテーション料