プログラム 11 月 20 日 ( 水 ) 世話人会名古屋国際会議場会議室 (7:45 ~ 8:15) 開会の挨拶第 1 会場 / 会議室 (8:25 ~ 8:30) 一般演題 第 1 会場 / 会議室 (8:30 ~ 9:10) Session1 座

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2 プログラム 11 月 20 日 ( 水 ) 世話人会名古屋国際会議場会議室 (7:45 ~ 8:15) 開会の挨拶第 1 会場 / 会議室 (8:25 ~ 8:30) 一般演題 第 1 会場 / 会議室 (8:30 ~ 9:10) Session1 座長 : 竹山 廣光 ( 名古屋市立大学消化器外科 ) 海堀 昌樹 ( 関西医科大学外科学 ) 1-1 F4 硬変肝合併肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除の検討熊本地域医療センター外科 富安真二朗 1-2 腹腔鏡下肝切除における安全 確実な手技のため工夫 群馬大学臓器病態外科 須納瀬豊 1-3 肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除の現状と展開九州大学大学院消化器 総合外科 山下洋市 1-4 教室における肝切除の術式別検討 : 腹腔鏡手術と開腹手術の比較産業医科大学第 1 外科学 田村利尚 1-5 教室における肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除大阪大学外科学講座消化器外科学 小林省吾 一般演題 第 2 会場 / 会議室 (8:30 ~ 9:10) Session2 座長 : 田中 淳一 ( 昭和大学藤が丘病院消化器 一般外科 ) 太田 正之 ( 大分大学消化器 小児外科 ) 2-1 肝切除を要する胆道癌への内視鏡手術の応用 千葉県がんセンター消化器外科趙明浩 2-2 当科における完全腹腔鏡下肝前区域切除の経験 岩手医科大学医学部外科学 板橋英教 2-3 Dolphin-tip LigaSureTM を用いた Half-grip technique による腹腔鏡下肝部分切除 1 例の経験東京慈恵会医科大学附属病院肝胆膵外科島田淳一 2-4 肝 S2 亜区域切除の手術手技の工夫と問題点 松山赤十字病院外科 副島雄二 2-5 Vp4 門脈内腫瘍栓を伴う肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除関西労災病院消化器外科武田裕 10

3 一般演題 第 1 会場 / 会議室 (9:10 ~ 9:42) Session3 座長 : 高田 泰次 ( 愛媛大学肝胆膵 乳腺外科 ) 水口 徹 ( 札幌医科大学消化器 総合 乳腺 内分泌外科 ) 3-1 当科での腹腔鏡下肝切除における肝実質離断手技 久留米大学医学部外科学 福與健二郎 3-2 当科における腹腔鏡下肝切除時の肝実質切離の工夫北海道大学大学院医学研究科消化器外科学 Ⅰ 柿坂達彦 3-3 腹腔鏡下肝切除における肝実質離断時の止血操作の工夫大阪市立大学大学院肝胆膵外科学 坂田親治 3-4 適切なマージンの確保と安全な肝実質切離を目的としたテープガイド下完全腹腔鏡下肝切除術福岡市民病院外科内山秀昭 一般演題 第 2 会場 / 会議室 (9:10 ~ 9:50) Session4 座長 : 宮澤 光男 ( 埼玉医科大学国際医療センター消化器外科 ) 黒川 剛 ( 増子記念病院外科 ) 4-1 肝細胞癌に対する腹腔鏡補助下肝外側区域切除の検討信州大学医学部附属病院消化器外科 北川敬之 4-2 門脈臍部アプローチによる左傍正中領域肝部分切除術佐賀県医療センター好生館外科三好篤 4-3 単孔式腹腔鏡下外側区域切除の導入と Drum-stick 法の有用性 東京医科歯科大学医学部附属病院肝胆膵 総合外科 東京医科歯科大学医学部附属病院低侵襲医学研究センター 伴 大輔 4-4 当科における腹腔鏡下肝切除に対する Reduced port surgery への取り組み東邦大学大森病院一般 消化器外科 片桐敏雄 4-5 肝細胞癌に対する肝切除に腹腔鏡下脾摘出術を併施した 11 例の検討金沢大学消化器外科 乳腺科 小児外科 正司政寿 一般演題 第 1 会場 / 会議室 (9:42 ~ 10:14) Session5 座長 : 山本 雄造 ( 秋田大学医学系研究科消化器外科 ) 谷合 信彦 ( 日本医科大学消化器外科 ) 5-1 再肝切除症例に対する腹腔鏡下肝切除の経験富山大学大学院消化器 腫瘍 総合外科 ( 第二外科 ) 渋谷和人 5-2 High volume center における腹腔鏡補助下生体肝移植ドナー手術導入の取り組み京都大学外科学肝胆膵 移植外科学 海道利実 11

4 5-3 大腸癌肝転移に対する完全腹腔鏡下肝切除の長期的成績の検討大阪医科大学一般 消化器外科 米田浩二 5-4 DPC から見た腹腔鏡下肝切除術 東京都立墨東病院外科 脊山泰治 一般演題 第 2 会場 / 会議室 (9:50 ~ 10:18) Session6 ( 症例報告 ) 座長 : 白石 祐之 ( 琉球大学大学院消化器 腫瘍外科学 ( 第一外科 )) 青木 武士 ( 昭和大学病院消化器 一般外科学 ) 6-1 巨大肝細胞癌に対し腹腔鏡補助下肝右葉切除術を施行した 1 例山口大学医学部消化器 腫瘍外科学 坂本和彦 6-2 腹腔鏡下肝左葉切除を施行した 2 例 福井県立病院外科 前田一也 6-3 肝右葉 S7 および S8 病変に対する鏡視下切除経路の工夫鹿児島大学消化器外科 樋渡清司 6-4 外側区域に発生した巨大肝腫瘍に対しロボット肝切除を施行した 1 例藤田保健衛生大学肝 脾外科 棚橋義直 招待講演第 1 会場 / 会議室 (10:20 ~ 11:20) 司会 : 若林剛 ( 岩手医科大学外科学講座 ) Laparoscopic Liver Surgery lessons learnt over 16 years. Laparoscopic and HPB Surgery, Wesley Medical Center Nicholas O'Rourke アンケート報告 第 1 会場 / 会議室 (11:30 ~ 11:50) 司会 : 山本 雅一 ( 東京女子医科大学病院消化器外科 ) 演者 : 石田 祐一 ( 東京慈恵会医科大学外科学講座消化器外科 ) ランチョンセミナー 第 1 会場 / 会議室 (12:00 ~ 13:00) 司会 : 金子 弘真 ( 東邦大学医学部外科学講座一般 消化器外科学分野 ) Tailored Laparoscopic Liver Resection Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital Ho-Seong Han 共催 : コヴィディエンジャパン株式会社 スポンサードシンポジウム 第 1 会場 / 会議室 (13:10 ~ 14:40) 大腸癌肝転移における腹腔鏡下肝切除の位置づけ 司会 : 武冨 紹信 ( 北海道大学大学院消化器外科学分野 Ⅰ( 第一外科 )) 田邉 稔 ( 東京医科歯科大学肝胆膵 総合外科 ) 江口 晋 ( 長崎大学大学院移植 消化器外科 ) SY-1 大腸癌肝転移に対する腹腔鏡下肝切除の役割東邦大学医学部外科学講座一般消化器外科 大塚由一郎 12

5 SY-2 大腸癌肝転移に対する同時肝切除と再肝切除の役割 東京女子医科大学消化器外科 高橋 豊 SY-3 進化する大腸癌肝転移治療体系における腹腔鏡下肝切除術の位置づけ 熊本大学大学院消化器外科学 林 洋光 SY-4 大腸癌肝転移治療における腹腔鏡下肝切除の問題点と対策京都大学肝胆膵 移植外科 波多野悦朗 SY-5 大腸癌肝転移の腹腔鏡下切除のタイミングと手技の工夫九州大学消化器総合外科先端医工学診療部 池田哲夫 SY-6 当科における大腸癌肝転移に対する腹腔鏡下肝切除の成績 ~ 開腹手術との比較 ~ 岩手医科大学外科学講座新田浩幸 共催 : 株式会社ヤクルト本社 / 武田薬品工業株式会社 ワークショップ1 第 1 会場 / 会議室 (14:50 ~ 16:00) 肝臓内視鏡外科手術の安全性や確実性の向上のための工夫 司会 : 杉岡 篤 ( 藤田保健衛生大学肝 脾外科 ) 池田 哲夫 ( 九州大学消化器総合外科先端医工学診療部 ) W1-1 安全な腹腔鏡下肝切除を目的とした術前画像シュミレーションの有用性 大腸癌肝転移人工肛門造設例に対して 東邦大学医療センター大森病院消化器センター外科 久保田喜久 W1-2 右葉上区域 (S7,8) 領域の腹腔鏡下肝部分切除の工夫 :drum stick 法と double tract 法の考案東京医科歯科大学医学部肝胆膵 総合外科学落合高徳 W1-3 da Vinci Si System を用いたロボット肝切除 40 症例の経験とその応用藤田保健衛生大学肝脾外科 新田隆士 W1-4 完全腹腔鏡下系統的肝切除術藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院一般消化器外科学 守瀬善一 W1-5 安全性 確実性を考慮した完全腹腔鏡下肝右葉切除術 関西労災病院消化器外科中平伸 W1-6 完全腹腔鏡下系統的肝切除術における Hanging technique の有用性大阪市立総合医療センター肝胆膵外科 金沢景繁 W1-7 当科での鏡視下系統的肝切除における安全確実な手術手技の工夫関西医科大学外科学 海堀昌樹 13

6 ワークショップ2 第 1 会場 / 会議室 (16:05 ~ 16:55) 肝臓内視鏡外科手術の特異的な合併症とその対策 司会 : 久保 正二 ( 大阪市立大学大学院肝胆膵外科 ) 新田 浩幸 ( 岩手医科大学外科学講座 ) W2-1 ラット肝切除モデルにおける CO2 気腹圧の肝再生に与える影響大分大学医学部付属病院消化器外科 小森陽子 W2-2 下横隔静脈損傷を回避できた症例とできなかった症例 北里大学東病院外科 海津貴史 W2-3 腹腔鏡下肝切除術術後合併症の検討 - 他鏡視下手術との対比から - 東北大学肝胆膵外科 胃腸外科 森川孝則 W2-4 腹腔鏡 ( 補助 ) 下肝切除における重篤な炭酸ガス塞栓予防のための対策 - 経食道心エコーによる右心房モニタリングについて - JA 広島総合病院肝胆膵外科 大下彰彦 W2-5 術中ヒヤリハットから得た教訓に基づく Step by step での手技工夫徳島大学大学院消化器 移植外科学居村暁 一般演題 第 1 会場 / 会議室 (17:00 ~ 17:40) Session7 座長 : 窪田 敬一 ( 獨協医科大学第二外科 ) 後藤田直人 ( 国立がん研究センター東病院 ) 7-1 鏡視下肝臓手術における術前計画 手術環境の工夫 昭和大学消化器 一般外科 古泉友丈 7-2 担癌グリソン枝の先行処理を用いた複数の亜区域未満の領域にまたがる解剖学的肝切除における腹腔鏡手術のメリット慶應義塾大学医学部一般 消化器外科 阿部雄太 7-3 鏡視下肝切除術の安全性と確実性の向上を目的とした当科での様々な工夫日本医科大学消化器外科 川野陽一 7-4 当科における腹腔鏡下肝切除術の安全性や確実性の向上のための工夫京都大学外科学肝胆膵 移植外科学瀬尾智 7-5 Cadaver surgical training 導入の試み 愛媛大学肝胆膵 乳腺外科 髙井昭洋 一般演題 第 2 会場 / 会議室 (17:00 ~ 17:48) Session8 座長 : 永野 浩昭 ( 大阪大学消化器外科 ) 富安真二朗 ( 熊本地域医療センター外科 ) 8-1 用手補助による肝授動を行うシンプルな腹腔鏡補助下肝部分切除術熊本総合病院外科 増田稔郎 14

7 8-2 肝 S7 腫瘍に対する用手補助下亜区域切除術札幌医科大学消化器 総合 乳腺 内分泌外科学 川本雅樹 8-3 系統的肝切除術における HALS の有用性と問題点東京医科大学八王子医療センター消化器外科 移植外科佐野達 8-4 開腹肝切除に準じた腹腔鏡下肝切除の追及 がん研有明病院消化器センター 井上陽介 8-5 ソフト凝固電気メスと CUSA を用いた two-surgeon technique の腹腔鏡下肝切除術への応用大分大学医学部消化器 小児外科岩下幸雄 8-6 完全腹腔鏡下肝切除に対するBipolar Irrigation System (Silicone Jacket Irrigator) の安全性と有用性の検討九州大学大学院外科集学的治療学井口友宏 一般演題 第 1 会場 / 会議室 (17:40 ~ 18:20) Session9 座長 : 大塚由一郎 ( 東邦大学医学部外科学講座一般消化器外科 ) 塚本 忠司 ( 大阪市立総合医療センター肝胆膵外科 ) 9-1 当院における腹腔鏡下肝切除術の現況 - 系統的亜区域切除の導入 NTT 西日本大阪病院消化器外科東野健 9-2 巨大肝腫瘍に対する Lap 右葉切除の反省点がん 感染症センター都立駒込病院外科小林信 9-3 腹腔鏡下肝亜区域切除を安全に行うための考察東京都立多摩総合医療センター外科 高西喜重郎 9-4 腹腔鏡 ( 補助下 ) 右葉後区域切除術式の定型化への試みと問題点琉球大学大学院消化器 腫瘍外科学 ( 第一外科 ) 白石祐之 9-5 肝門グリソン一括処理と外側区域脱転位での肝静脈剥離 肝切離による腹腔鏡下肝左葉切除術藤田保健衛生大学消化器外科加藤悠太郎 一般演題 第 2 会場 / 会議室 (17:48 ~ 18:28) Session10 座長 : 神山 俊哉 ( 北海道大学消化器外科 Ⅰ) 金沢 景繁 ( 大阪市立総合医療センター肝胆膵外科 ) 10-1 上腹部手術既往症例に対する腹腔鏡肝切除術の検討埼玉医科大学国際医療センター肝胆膵外科 合川公康 10-2 腹部既手術症例における腹腔鏡下肝切除術の検討永寿総合病院外科 内視鏡手術センター 大平正典 10-3 肝切除再発例 上腹部手術既往症例に対する完全腹腔鏡下肝切除術の検討藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院一般消化器外科学 伊勢谷昌志 15

8 10-4 上腹部手術歴のある肝腫瘍に対する完全腹腔鏡下肝切除長崎大学大学院移植 消化器外科 日高匡章 10-5 上腹部手術の既往のある患者に腹腔鏡下肝切除を適用する際の工夫東京大学医学部附属病院肝胆膵外科 石沢武彰 一般演題 第 1 会場 / 会議室 (18:20 ~ 19:00) Session11 座長 : 矢永 勝彦 ( 東京慈恵会医科大学外科学講座消化器外科 ) 板野 理 ( 慶應義塾大学外科 ) 11-1 臍部 zigzag 切開を活用した major hepatectomy 市立四日市病院外科 鹿野敏雄 人法によるラパロ肝切除 愛媛大学肝胆膵 乳腺外科 串畑史樹 11-3 肝非脱転尾側アプローチ完全腹腔鏡下肝右葉系統的切除術藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院一般消化器外科学川瀬仁 11-4 内視鏡手術支援ロボットを用いた半腹臥位腹腔鏡下肝部分切除術の導入経験藤田保健衛生大学上部消化管外科 木口剛造 11-5 肝右背側領域に対する腹腔鏡下肝切除の工夫 ~ 半腹臥位の有用性 ~ 国立がん研究センター東病院 後藤田直人 一般演題 第 2 会場 / 会議室 (18:28 ~ 18:56) Session 12 ( 症例報告 ) 座長 : 石田 祐一 ( 東京慈恵会医科大学外科学講座消化器外科 ) 副島 雄二 ( 松山赤十字病院外科 ) 12-1 腹腔鏡補助下に切除した肝下面 chronic expanding hematoma の 1 例市立函館病院消化器外科 砂原正男 12-2 保存加療後の肝細胞癌破裂に対して腹腔鏡下肝切除を施行した一例仙台厚生病院消化器センター消化器外科 笠井明大 12-3 肝内胆管癌に対して腹腔鏡下に系統的リンパ節郭清を伴った肝切除術を施行した 1 例佐世保市立総合病院消化器外科角田順久 12-4 腹腔鏡下膵頭十二指腸切除後に腹腔鏡下肝部分切除を施行した一例中頭病院外科 砂川宏樹 閉会の挨拶第 1 会場 / 会議室 (19:00 ~ 19:05) 16

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10 招待講演 Dr.Nicholas O'Rourke Current Employment: Visiting Surgeon: Wesley, Holy Spirit Northside, and Northwest Private, Hospitals Royal Brisbane and Women s Hospital: Senior Visiting Medical Officer, Chairman, Division of General Surgery. President of ANZHPBA (Australian and New Zealand Hepato-Pancreato-Biliary Association) Interests..HPB Surgery, Advanced Laparoscopic Surgery, Bariatric Surgery Education History Downlands College Toowoomba (high school) Rotary Exchange Student 1977 University of Queensland MBBS ( 83) FRACS 1991 Employment History Surgical resident/registrar Royal Brisbane Hospital (including one year of neurosurgical research) Surgeon, initially registrar, then Locum Visiting Surgeon and director of Laparoscopic Surgery at Basingstoke Hospital in U.K present Visiting Surgeon at Royal Brisbane Hospital Visiting Professorships University of Utah, Salt Lake City, USA. March 2007 Prizes 2 nd Prize in international video forum, Rome, Italy Laparoscopic Ureterolithotomy Plenary selection for free video. SAGES, Denver, Col, USA 2004 Laparoscopic Central Pancreatectomy with Pancreatogastrostomy International Demonstrations of Surgery: Nottingham UK November 2010 Laparoscopic Right Hepatectomy ALSGBI meeting. Singapore Nov 2007 Laparoscopic Hepatectomy Rome, Italy June 2004, 2005 (Live Video Link) Laparoscopic Hepatectomy, Pancreatectomy, Small Bowel Resection. Invited Presentations to International Meetings EHPBA Capetown, April Complications of Laparoscopic Hepatectomy AHPBA Miami, USA March Laparoscopic Liver Surgery ALSGBI Nottingham UK Nov Laparoscopic Major Hepatectomy is here to stay Sir Run Run Shaw Hospital week, Oct 2010 Lap Hepatectomy IHPBA Buenos Aires April 2010 Debate lap vs. open right hepatectomy with Prof Henri Bismuth SAGES Dallas 2006 The Management of Benign Liver Tumours 18

11 招待講演 Laparoscopic Liver Surgery lessons learnt over 16 years. Nicholas O Rourke Laparoscopic and HPB Surgery, Wesley Medical Center Introduction Laparoscopic liver surgery is being increasingly performed. Many surgeons remain fearful however, due to concerns regarding bleeding, gas embolism, and oncologic validity. I would like to demonstrate how improvements in surgical technique over the last 16 years of experience with laparoscopic hepatectomy have lead to reduced morbidity and better outcomes for patients. In particular, I would look at methods to reduce bleeding, demonstrate that gas embolism is not clinically problematic, and provide oncology data to show good outcomes for patients. Technical advances There are 2 easily available tricks to reduce bleeding in laparoscopic liver surgery. One is to raise CO2 pneumoperitoneum pressure to 20 mmhg. We have real-time data to demonstrate that this technique is not harmful to patients. Another trick is to clamp the hepatic artery only, rather than perform Pringle maneuver. Regarding parenchymal division, all surgeons have there own preference. I have changed over the years from the use of harmonic shears and Endo-staplers to the use of Ligasure and Haemaloks. Staplers are used less and less. The Ligasure technique is similar to hot Kellyclysis, and is bestachieved using copious irrigation. This will be demonstrated in videos. When using staplers, it is important to avoid clips. Clip traffic can lead to disastrous stapler malfunction. Lesions in the dome of the liver can be approached through a combination of laparoscopic, intercostal and transthoracic approaches. Again, videos will demonstrate this exciting new approach. Results Over 350 laparoscopic liver resections are available for analysis and our results confirm that of others with generally reduced blood loss and length of stay. We have recently analysis oncologic outcome in colorectal metastasis (140 patients) and found our results to be slightly superior to our open group. There is an obvious selection bias in laparoscopic cases and to accommodate for this bias we have used propensity scoring to create an accurate match. This analysis shows no difference in cancer outcomes. Conclusion Laparoscopic liver surgery remains exciting with new technology and new techniques allowing more patients to be offered minimal access, safe liver resection. 19

12 ランチョンセミナー Ho-Seong Han, M.D., Ph.D. EDUCATION & DEGREES: M.D., Seoul National University College of Medicine POSITIONS: Intern, Resident, Department of Surgery Seoul National University Hospital 2003 Present. Professor of Department of Surgery 2011 Present. Director of Comprehensive Cancer Center 2012 Present. Director of Future Strategy Bureau 2013 Present. Vice Director in Cancer and Neuroscience Seoul National University Bundang Hospital Seoul National University College of Medicine MEMBERSHIP: President, Korean Study Group of Laparoscopic Liver Surgery (2008 Present) President, Korean Study Group of Pancreatic Surgery (2012 Present) Chairman of Scientific committee, Korean Society of Laparoscopic & Endoscopic Surgeons ( ) ( ) Chairman of public relations committee, Korean Society of Hepatobiliary Pancreas Surgery ( ) Vice President, Korean Society of Surgical Metabolism and Nutrition (2012 Present) Vice President, Korean Society of Traumatology (2011 Present) EDITORIAL BOARD: Editor in Chief, Journal of Korean Society of Traumatology ( ) Associate Editor, Hepatogastroenterology (2010 Present) Editor, Journal of HBPS (2012 Present), World J Clin Oncology (2012 Present) Scientific Advisory Board (Asian Pacific Region), Annals of Surgical Oncology (2011 Present) PUBLICATION More than 300 publications of original articles. Books Chapter contribution: Atlas of Surgery: American College of Surgeon, in press Surgical Gastroenterology and liver transplantation: Gallbladder cancer. Elsevier in press Atlas of operative Surgery: Elsevier in press Atlas of Surgery: Korean Society of Surgery, 2012 Textbook of Surgery: Korean Society of Surgery, 2011 Textbook of Gastrointestinal Disease: Iljogak, Korea, 2011 Textbook of Hepatobiliary-Pancreatic Surgery 2 nd ed, EuihakMunhwasa. Korea, 2006 Textbook of Korean Trauma Assessment and Treatment: Korean Society of Trauma, 2010 Traumatology: Korean Society of Trauma, 2005 Book Editor Atlas of laparoscopic liver surgery: Korean Society of Laparoscopic Liver Surgery Study Group. 20

13 Tailored Laparoscopic Liver Resection ランチョンセミナー Ho-Seong Han, M.D., Ph.D. Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital Laparoscopic liver resection (LLR) is slowly regarded as one of optional treatment for liver disease including hepatocelluar carcinoma (HCC). However, there is still limitation in applying this procedure. Especially, major limitation on this procedure is the tumor location. The current indication on location of the laparoscopic liver resection is limited to easily accessible lesions. Until now, most of reported cases have been limited to the anterolateral segments (segments 2, 3, 4b, 5, 6). Performing laparoscopic liver resection in the posterior and superior parts of the liver has been considered difficult due to inadequate exposure, the poor operative field and the difficulty with parenchymal dissection. However, there are several attempts that laparoscopic liver resection was performed as open surgery in terms of indications and operative methods. Flexible endoscopy, high definition imaging and various kinds of equipments for parenchymal transection have been helpful for advanced technique. As the patients with HCC have concomitant liver cirrhosis or chronic liver disease, there is high probability of liver dysfunction after liver resection. Therefore, it is necessary to perform organ sparing liver resection, so called tailored approach for the patients with HCC. The type of resection also may depend on the remaining liver s functional capacity and also volume of proportion, which will be resected. Tailored liver resection can be possible with the use of Glissonian approach. For example, mono-segmentectomy is possible if the Glissonian pedicle to individual segment was well isolated. We have previously reported various types of mono-segmentectomy. By using tailored approach, anatomic sub-segmentectomy or any combination of sementectomy is also possible. When tumor is close to major vessels, hilum or inferior vena cava, meticulous technique of parenchymal transection is necessary. In near future, the procedure of laparoscopic liver resection will be more advanced with the accumulation of experiences. 21

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16 スポンサードシンポジウム SY-1 大腸癌肝転移に対する腹腔鏡下肝切除の役割 東邦大学医学部外科学講座一般消化器外科大塚由一郎 久保田喜久 片桐敏雄 土屋勝 前田徹也 石井淳 田村晃 鏡哲 金子弘真 肝転移を来した大腸癌の予後改善における肝切除の意義は大きい 一方 肝切除においても低侵襲性手術が選択できる時代になった 当科では 1990 年代前半より肝腫瘍に対して腔鏡下肝切除術 (LLR) を施行しているが 当初は肝細胞癌への対象が主であり 大腸癌肝転移例では化学療法の発達に伴い切除例が増加する中にあっても LLR 適用例は多くなかった 特に異時性肝転移においてその理由として大きかったのは鏡視下手術を困難とさせる手術既往による腹部癒着であった これに対し術前の超音波癒着評価を導入することで LLR 可能例の選別 安全なトラカール挿入部位の推測 具体的な手術計画などが可能となり 大腸切除時の人工肛門造設例での切除や肝転移切除後再発例に対する再肝切除例などへも選択枝が広がった さらに腹腔鏡用探触子による超音波造影剤を用いた腫瘍局在 進展の術中診断とともに 複数病変あるいは肝葉切除を含む系統的切除が必要な症例への対応など技術的な向上もみられ なお鏡視下において安全性と根治性が保たれる症例を選別しLLRを適応してはいるが 近年の LLR の 4 割は大腸癌肝転移例であり 全大腸癌肝転移切除例の 5 割以上 ( 主に異時性 ) に LLR が行われるようになった 腹腔鏡下大腸切除術の普及も相まって 肝転移の際にも低侵襲性手術を希望する患者の増加は実臨床上に確かにある よって大腸癌肝転移に対する LLR の役割は増していくと考える SY-2 大腸癌肝転移に対する同時肝切除と再肝切除の役割 東京女子医科大学消化器外科高橋豊 片桐聡 小寺由人 有泉俊一 尾形哲 大森亜紀子 山下信吾 山本伸 野口岳春 江川裕人 山本雅一 はじめに 腹腔鏡下肝切除は保険収載されて以降, 増加傾向にある 当院でも症例数が増え, より難易度の高い手術への適応拡大は技術の向上とともに行われている 一方, 大腸癌においては腹腔鏡手術の利点を生かし, 同時肝切除と再肝切除を取り入れ適応を拡大している 目的 大腸癌肝転移症例における同時肝切除 再肝切除症例の手術手技 治療成績を検証し腹腔鏡肝切除の役割について考察する 対象 腹腔鏡下大腸癌肝転移切除症例 41 例 ( 同時 8 例, 再 2 例 ) 成績 完全 26 例, 補助下 15 例, 平均腫瘍径 2.4cm, 術中出血量 262ml, 手術時間 215 分, 術後在院日数 12.0 日, 合併症 ; 断端膿瘍 3 例, 胆嚢炎 1 例, 縫合不全 1 例, イレウス 1 例 手術手技 同時肝切除においては肝切除を先行して行っている 肝切除のポート位置はできるだけ大腸切除と共有できるように工夫する 大腸切除では下腹部に 2 ポートと小切開にマルチフラップゲートを追加する 肝切離では CUSA, バイポーラ, リガシュアを用いる 再肝切除おいては, 臍部のポートの挿入で癒着を認めず, 上腹部に癒着を認めたが, 気腹により癒着剥離は開腹手術より容易であった 考察 同時肝切除, 再肝切除は安全に施行されており, 腹腔鏡下肝切除の導入により大腸癌肝転移の切除適応の考え方が見直される可能性がある しかし, 今後 症例経験を重ねたうえで長期予後の成績を検討する必要がある 24

17 スポンサードシンポジウム SY-3 進化する大腸癌肝転移治療体系における腹腔鏡下肝切除術の位置づけ 熊本大学大学院消化器外科学林洋光 別府透 坂本快郎 宮本裕士 今井克憲 新田英利 中川茂樹 黒木秀幸 近本亮 石河隆敏 馬場秀夫 目的 大腸癌肝転移の治療体系は 新規化学 分子標的治療と腹腔鏡下肝切除 (LHx) の発展により劇的に変化している 今回 大腸癌肝転移切除における conversion therapy(ct) と LHx 選択の方向性について考察した 手術手技 Pringle 法を併用し切離面にtension をかけながらボール型電極 (VIO) による前凝固と CUSA による肝切離が基本 症例によっては経皮的 RFA による担癌グリソン鞘の先行凝固とソナゾイド造影エコー PDE カメラを活用した肝虚血域の同定と肝切離面の設定を行う 対象 大腸癌肝転移症例にLHx を導入した2008 年 1 月から 13 年 3 月の肝切除症例 78 例 結果 78 例中 49 例 (63%) がCTによる肝切除であり LHx を 16 例 (20%) で選択した LHx の内訳は導入初期の 5 例で用手補助下 8 例で補助下 3 例で Pure と最近では Pure を選択している LHx 群 16 例と開腹 (OHx) 群 62 例では出血量 手術時間 合併症率で有意差はないが LHx 群は OHx 群と比して腫瘍径 19mm(OHx:36mm) と腫瘍個数 1.5 個 (OHx:3.4 個 ) がともに有意に小さく LHx 群の SNI(Size Number Index) は 28 と OHx の 100 に対して有意に低い 一方 CT 例では SNI 101 と nonct 例の 58 に比べて有意に高く nonct29 例中 11 例 (38%) でLHxが選択されたが CT 例では 49 例中 5 例 (10%) に過ぎなかった 結語 切除例の半数以上が CT 症例であり LHx のさらなる普及には SNI の高い症例にも安全性と根治性を保ちつつ LHx を完遂可能な術式の工夫が必要と考えられた SY-4 大腸癌肝転移治療における腹腔鏡下肝切除の問題点と対策 京都大学肝胆膵 移植外科波多野悦朗 瀬尾智 福光剣 田浦康二朗 安近健太郎 上本伸二 大腸癌肝転移に対する肝切除は唯一の根治的治療と考えられるが 肝転移に対する肝切除の適応は近年の化学療法の進歩と相まって拡大してきている 肝表面に近い肝転移巣に対する部分切除は腹腔鏡下手術のよい適応で 原発巣切除との同時腹腔鏡下手術が可能であればより低侵襲化が期待できる 一方 肝切除を施行した大腸癌肝転移症例において術前化学療法 (FOLFOX または FOLFIRI) 施行例が術前化学療法非施行例よりも多くなってきた (2005/1-2012/5,44 例 vs.32 例 ) 術前化学療法施行例に脂肪肝や SOS が多く存在し 腹腔鏡下手術において肝の圧排 授動で容易に被膜下血腫などの副損傷を来すため慎重な操作が要求される conversion 症例の小病変の検出は 開腹下においても難渋するが 腹腔鏡下肝切除において術中造影超音波検査は必須である さらに術前 CT データからシュミレーション画像を作成し 出来るだけシンプルな切除ラインを決定している 多発小病変で検出困難でも系統的肝切除により R0 切除が可能となる また 深部で腹腔鏡下肝切除が困難であるという理由で安易に RFA を導入するのは許容できない 今後 大腸癌肝転移治療における腹腔鏡下肝切除は系統的肝切除や複数の肝切除を必要とされるなどさらに高度な技術が要求されるようになる 25

18 スポンサードシンポジウム SY-5 大腸癌肝転移の腹腔鏡下切除のタイミングと手技の工夫 九州大学消化器総合外科先端医工学診療部 1) 消化器 総合外科 2) 3) 災害 救急医学池田哲夫 1) 井口友宏 1) 井口友宏 2) 山下洋市 2) 二宮瑞樹 2) 赤星朋比古 3) 池上徹 2) 吉住朋晴 2) 調憲 2) 橋爪誠 1) 2) 前原喜彦 [ はじめに ] 大腸癌の化学治療成績の向上により転移性肝癌の腹腔鏡下切除症例は増加した [ 目的 ] 大腸癌の腹腔鏡下切除の適応 タイミングおよび手術手技を検討する [ 対象 ] 2010 年 5 月 ~ 2013 年 8 月までに当院で腹腔鏡下に肝切除を行った結腸直腸肝転移症例 33 例 [ 適応 ] 肝以外に転移巣を認めない症例でも腫瘍径 腫瘍個数あるいは腫瘍マーカーの急速な増加を認める症例は化学治療を先行して行い 明らかな脈管浸潤を認めない腫瘍径 5cm 3 個以下の症例を腹腔鏡下切除の適応はとしている 著明な閉塞症状が無く原発巣と共に切除可能と判断された症例では腹腔鏡下同時切除の適応とした [ 最近の術式の工夫 ] 後区域 S8 および尾状葉右側の腫瘍に対しては左半腹臥位とし必要に応じて肋間ポートを用いた Dual approach を行い 主に VIO Bipolar Soft coagulationに当科で開発した Silicone Jacket Irrigator(SJI) を装着し持続的 saline irrigation (SI) 下に剥離 授動 実質切離を行った [ 結果 ] 切離部位は肝臓の全ての区域で行い 原発巣同時切除を 13 例 再切除は 4 回まで施行した 手術死亡例 開腹移行例は無く合併症としては 切離部膿瘍を 1 例 (2.8%) に認めた [ まとめ ] 大腸癌肝転移に対する腹腔鏡下肝切除は 適応とタイミング 術式の工夫によって安全な治療方法となると考えられた SY-6 当科における大腸癌肝転移に対する腹腔鏡下肝切除の成績 ~ 開腹手術との比較 ~ 岩手医科大学外科学講座新田浩幸 長谷川康 高原武志 藤田倫寛 板橋英教 菅野将史 片桐弘勝 武田大樹 石橋正久 眞壁健二 伊藤直子 高橋正浩 木村祐輔 大塚幸喜 肥田圭介 佐々木章 若林剛 はじめに 本邦において腹腔鏡下肝切除は広く普及しつつあるが 大腸癌肝転移に対する長期成績の報告は数少ない 今回我々は 大腸癌肝転移に対する腹腔鏡下肝切除と開腹下肝切除の成績を比較検討した 対象と方法 当科において大腸癌肝転移に対して 2001 年から 2011 年までに施行した腹腔鏡下肝切除 80 例 (L 群 ) と開腹下肝切除 62 例 (O 群 ) について 手術成績および長期成績について検討した 結果 患者の背景は 年齢の中央値は L 群 /O 群でそれぞれ 66/64 歳 腫瘍径は 23/38mm (P < 0.001) 腫瘍個数 1/2 個 (P = 0.01) と O 群で腫瘍径が大きく 腫瘍個数は多かった 手術時間は 231/281 分 (P < 0.001) 出血量は 107/585ml (P < ) 術後在院日数は9/15 日 (P = 0.03) 合併症は 7.5/17.7 % (P = 0.01) であり 短期成績は L 群が良好であった 全生存率 (1/3/5 年 ) は L 群では 93.1/71.6/67.9% O 群では 91.0/58.5 /39.2% であり 両群間に有意差を認めなかった 無再発生存率 (1/3/5 年 ) は L 群では 78.2/50.6/50.6% O 群では 75.4 /43.4/34.2% であり 両群間に有意差を認めなかった 結語 大腸癌肝転移に対する腹腔鏡下肝切除の成績は 患者背景に差があったものの 短期成績だけでなく長期成績においても開腹手術に比べて遜色がないものと考えられた 26

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20 ワークショップ 1 W1-1 安全な腹腔鏡下肝切除を目的とした術前画像シュミレーションの有用性 大腸癌肝転移人工肛門造設例に対して 東邦大学医療センター大森病院消化器センター外科久保田喜久 大塚由一郎 土屋勝 田村晃 片桐敏雄 前田徹也 石井淳 鏡哲 金子弘真 大腸癌肝転移に対する腹腔鏡下肝切除 (LH) では腹部手術既往を有する患者が多く 人工肛門造設例も存在する これらの症例では first trocar 挿入時 腹腔内癒着による他臓器損傷の危険性がある また人工肛門造設部位によって 視野や操作の妨げとなる場合もあり 腫瘍の局在 肋骨弓の形状などを含めて考慮し 効率の良いトロッカー配置の工夫が必要となる 当科では腹部手術既往がある症例に対して安全な first trocar 留置を目的とし 全例で腹部超音波検査を用いた術前腹腔内癒着評価を行っている すなわち リニア型の超音波探触子を用いて 自発呼吸による腹腔内臓器の矢状方向への移動と腹壁との境界エコーを観察することで 腹壁との癒着の程度を評価し 癒着なしの部位から first trocar を留置することで これまで臓器損傷なく留置が可能であった また トロッカー配置に対しては 3DCT 画像解析システムを用いて肋骨 人工肛門 肝投影画像を作成し それらの位置関係を術前に評価することで 個々の症例に適したトロッカー留置部位などをあらかじめ検討することが可能であった こうした術前評価を行うことで これまでに腫瘍学的に LH の適応と判断した人工肛門併存肝転移 8 例のうち 6 例で LH を完遂することができた これらの術前画像評価が有用であった大腸癌肝転移人工肛門造設例に対する LH 症例を供覧する W1-2 右葉上区域 (S7,8) 領域の腹腔鏡下肝部分切除の工夫 :drum stick 法と double tract 法の考案 東京医科歯科大学医学部肝胆膵 総合外科学落合高徳 伴大輔 佐藤拓 大畠慶映 上田浩樹 赤星径一 中尾圭介 古山貴基 勝田絵里子 松永浩子 三浦智也 伊藤浩光 松村聡 入江工 工藤篤 中村典明 田中真二 田邉稔背景 目的 : 右葉上区域 (S7,8) 領域の肝部分切除を腹腔鏡下で行う場合 肋骨と横隔膜によって限定された空間で術野を展開するため 開腹術以上に工夫が必要とされる われわれは1 組立型の needle device を用いた drum stick を開発 2 肝離断の幅を大きくとることにより 切離先進部の脈管を広く露出 clipping sealing などの止血を可能にする double tract 法を考案したので報告する 術式 : 体位は左半側臥位 右肋弓下に X ゲートと 12mm のポートを留置 鎌状間膜を処理 右肝静脈根部を露出した後 5mm のポートと drum stick2 本を経胸的に留置した エコーで腫瘍の局在を確認後 X ゲートより右横隔膜下にタオルを挿入 プリングル遮断用に肝十二指腸間膜にテーピングを行った後 肝離断を行った 肝表面のマーキング後 double tract 法にて肝離断を行い 術野の展開は drum stick にてコントロールした 結果 : 助手は 2 本の drum stick を操作することで 肝離断面圧排と吸引による良好な術野を確保し 生食を滴下して洗浄と止血補助を行う 結果として術者が肝切離と止血に専念する分業制が確立し肝離断の安定性が格段に向上した また 肝切離の際に肝離断の幅を十分にとる double tract 法を導入したことで 肝離断の先進部からの止血と脈管処理が確実に出来るようになった 結語 :Drum stick 法と double tract 法の導入により ドーム直下の腫瘍に対しても安全な肝切除が遂行可能となった 28

21 ワークショップ 1 W1-3 da Vinci Si System を用いたロボット肝切除 40 症例の経験とその応用 藤田保健衛生大学肝脾外科 1) 2) 藤田保健衛生大学上部外科新田隆士 1) 加藤悠太郎 1) 香川幹 1) 棚橋義直 1) 所隆昌 1) 須田康一 2) 石田善敬 2) 宇山一朗 2) 1) 杉岡篤 現在我々は da Vinci-Si system により葉切除を含む様々な肝切除術式に応用し 同時 Hassab 手術や直腸癌同時切除なども可能としている 肝切除に於いては 鉗子の角度制限なくグリソンアプローチが可能であり グリソン先行処理による区域 亜区域切除を可能としている この術式では全く肝実質離断を行わずに切除領域のグリソンをテーピング 結紮後に肝実質切離を施行している 胆道損傷を避けるために出来るだけ抹消のグリソンを遮断する必要があり 少量肝実質切離後にグリソン二次分枝を処理すべきとの報告がある 当科の術式では最初から切除区域のグリソンのみにアプローチするため出血は最小限であり 中枢側での胆道損傷は生じず 切除領域のみの血流遮断に限定することにより 非切除肝実質の阻血を回避し 肝機能温存に配慮した術式を実施できる しかしながら 現時点では自由診療であり 完全自己負担を患者様にお願いしているという問題がある 腔鏡下肝切除術の施設基準が変更されて以来 腹腔鏡下肝切除を積極的に導入している施設が順調に増えている 保険収載されている術式は現在肝外側区域切除と肝部分切除であるが 先行する施設の発表を参考に独自に適応を拡大している施設も多いと思われる 当科でも da Vinci-Si system 下において実施しているグリソン二次分枝先行遮断を通常腹腔鏡下肝切除に於いても応用し 区域 葉切除へと独自の術式を拡大中である W1-4 完全腹腔鏡下系統的肝切除術 藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院一般消化器外科学守瀬善一 川辺則彦 川瀬仁 伊勢谷昌志 吉田梨恵 荒川敏 永田英俊 冨重博一 完全腹腔鏡下肝切除 69 例 (HCC41 例 1-6 個 cm) 中 系統切除 26 例 ( 拡大含葉切除 3 例 拡大含区域切除 7 例 外側区域切除 7 例 小系統切除 9 例 ) で 区域切除以上の手術時間 分 出血量 ml( 直近 5 例 500ml 以下 ) 外側区域切除 分 0-181ml 小系統切除 分 ml であった 区域切除以上では肝外でグリソン鞘を確保し肝離断中にグリソン処理を行った 主肝静脈全長露出は安全に可能で 下大静脈周囲の視野が極めて良好で主肝静脈根部を尾側肝背側より確保が可能であった 右葉系切除で 肝脱転操作をせず切除肝を後腹膜に固定して体位と重力を利用して肝切離面展開をし 尾側から頭側に肝離断を一方向性にすすめることで oncological にも開腹前方アプローチと同等の肝非脱転尾側アプローチを行っている 肝細胞癌症例に対して担癌門脈域の完全切除と確実な切除マージン確保を目指し小系統切除を積極的に行っている 術前 CTをZIO work station で処理し simulation を行った後 区域グリソン表面を露出する形で肝切離を行いつつ肝内で責任グリソンを確保 クランプして切離線を決定している 区域以上系統切除は安定した手技となった 最近では肝硬変症例に対する S8 亜区域切除など頭側小区画切除を短時間 出血少量で施行することが技術的課題で CT3D simulation をその克服のために活用したい 29

22 ワークショップ 1 W1-5 安全性 確実性を考慮した完全腹腔鏡下肝右葉切除術 関西労災病院消化器外科中平伸 武田裕 桂宜輝 賀川義規 竹野淳 向坂英樹 谷口博一 加藤健志 田村茂行 はじめに 2010 年 6 月から2013 年 5 月までに 167 例の腹腔鏡下肝切除 ( 右葉切除 15 例 ) を施行 安全性 確実性を考慮した腹腔鏡下肝右葉切除の手術手技を報告する 手術手技 左側臥位 4 ポート 術者は患者左側から左手で肝切離を行う 切離面は吸引管にて展開し 煙やミストの除去や血液や変性物質の洗浄を行う 肝切離に先立ち血流遮断用のテーピングと hanging maneuver 用のテーピングを行う 臍上部からネラトンを装着したメリーランド型鉗子を直接穿刺し テープを把持して鉗子を引き抜くと体外から血流遮断できる 右グリソンの剥離には直角鉗子もしくは Endo Retract を使用 hanging 用のテープは右肝静脈と中肝静脈の間から下大静脈の前面 左右グリソンの間を通し切離面の展開と切離方向の確認に使用する 肝切離手技は BiClampによるCrush & ClampingとSealingにて切離を進める この方法により静脈に沿った切離も容易で クリップ逸脱による出血を回避できる 肝実質の切離が完了してから 右グリソンの血流遮断用のテープを絞めたまま その末梢で自動縫合器にてグリソン一括処理する この方法により胆管の巻き込みを予防できる 十分な距離がない場合には二次分枝で処理するか脈管を個別処理している 残った右肝静脈を自動縫合器で切離し右葉切除が完了する 結論 医療機器 切離技術の進歩にて腹腔鏡下肝右葉切除は安全かつ確実に施行可能となっている W1-6 完全腹腔鏡下系統的肝切除術における Hanging technique の有用性 大阪市立総合医療センター肝胆膵外科金沢景繁 塚本忠司 清水貞利 大平 豪 中島隆善 栄政之 はじめに アプローチの制限された腹腔鏡下に, 開腹下肝切除と同等の Quality の系統的肝切除を安全に施行するためには, 様々な工夫が必要である. 我々は,Nitta らにより腹腔鏡補助下肝葉切除に応用された Belghiti の Hanging maneuverを, 完全腹腔鏡下系統的肝切除へ応用しており, その手技 (Hanging technique; HT) を用いた当院での完全腹腔鏡下系統的肝切除の手術手技を供覧する. 手術手技 肝門部操作は原則自動縫合器によるグリソン一括処理を基本としている. 肝授動, 肝静脈の剥離操作を腹腔鏡の拡大視効果を用いて行った後, 肝離断を施行するが, 深部の肝離断の際, 肝切離予定線背側の IVC 前面にペンローズを留置し牽引することで, 切離線のメルクマールになるだけでなく, 切離面に緊張がかかる事で, 特に頭背側の肝静脈枝の処理が安全に施行可能で, 出血量が低減できる. 手術成績 当院でこれまでに施行した腹腔鏡下系統的肝切除は 141 例で このうち 105 例を完全腹腔鏡下に施行した. このうち, 肝切離ラインが IVC に向かう葉切除や S6, S7 亜区域切除症例のうち, リンパ節郭清や他臓器他臓器合併切除例を除いた 36 例を HT を施行して肝離断を施行した HT 群 (19 例 ) と施行しなかった nonht 群 (17 例 ) に分類して, 手術成績を比較したところ,HT 群において術中出血量, 補助下への以降率が有意に低下した. 結語 HT は系統的肝切除を完全腹腔鏡下に施行する上で有用である. 30

23 ワークショップ 1 W1-7 当科での鏡視下系統的肝切除における安全確実な手術手技の工夫 関西医科大学外科学海堀昌樹 石崎守彦 松井康輔 坂口達馬 松島英之 權雅憲 はじめに 今回当科での鏡視下系統的肝切除の手術手技の工夫につき報告 対象 腹腔鏡下肝切除症例は全 63 例 ( 肝細胞癌 39 例 転移性肝癌 21 例 その他 3 例 ) で 系統切除 20 例 ( 右葉 2 例 左葉 5 例 後区域 4 例 外側区域 8 例 亜区域切除 1 例 ) 部分切除 43 例 再肝切除 5 例 大腸同時切除 6 例 手術手技 1 右葉系脱転は 左半側臥位基本 可及的に IVC 前面まで剥離 短肝静脈処理は脱転中もしくは実質切離時に血管距離が両端クリップ2 個分の長さが確保できることを基本 右 中肝静脈の間に Hanging manuever 用の血管テープを留置 2 肝門部処理は 肝癌の場合はグリソン一括処理を基本 腫瘍が主グリソンに近接している場合や胆管癌には個別処理を行っている 一括処理の際は直角鉗子またはバンディングレトラクターを用いて Taping Tourniquet をかけ虚血ラインに沿って肝実質を先行切離しグリソンの首を長くとった後に自動縫合器で切離 3 肝実質切離は CUSA と AquamantysTM Bipolar 使用 優れた止血能を有し 静脈出血に対するシーリング能にも優れている Tourniquet を用いたプリングル法も併用 結果 系統切除における平均手術時間は 273 分 平均出血量 127ml 平均術後在院日数 10 日 術後合併症は 63 例中 1 例 ( 腹腔内膿瘍 ) 結語 腹腔鏡下肝切除はデバイスの工夫や適切な肝門部操作を行うことにより系統的肝切除へ適応拡大を図れるものと考える 31

24 ワークショップ 2 W2-1 ラット肝切除モデルにおける CO2 気腹圧の肝再生に与える影響 大分大学医学部付属病院消化器外科 1) 2) 大分大学小森陽子 1) 岩下幸雄 1) 太田正之 1) 渡邉公紀 1) 川崎貴秀 1) 川野雄一郎 1) 内田博喜 1) 矢田一宏 1) 猪股雅史 1) 2) 北野正剛 はじめに 近年肝切除術においても腹腔鏡下手術が広がりつつある 腹腔鏡下手術による利点も多いが 高圧気腹がガス塞栓や肝再生に悪影響を及ぼすとの報告もある 今回我々は ラット気腹モデルを用い 低圧気腹 高圧気腹が肝切除後の肝再生に与える影響について検討したので報告する 方法 7 週齢 Wistar rat に全身麻酔下に以下の3 群を作成 (n=10/ 群 ) 1コントロール群 :70% 肝切除のみ2 低圧気腹群 :5mmHg 気腹後 70% 肝切除 3 高圧気腹群 :10mmHg 気腹後 70% 肝切除 次に 術後 0 分 12 時間 日目に犠死させ 血液および肝組織を採取した 経時的に血清 AST ALT LDH IL-6 MDA および肝再生率 核分裂像数について 3 群を比較検討した 結果 いずれの項目においても コントロール群と低圧気腹群の間に有意差は認めなかった 高圧気腹群のみ コントロール群 低圧気腹群と比較して AST ALT LDH IL-6 MDA が高値であり 肝再生については有意に低下していた 結語 高圧気腹は より強い肝障害および酸化ストレスを引き起こし 肝再生を抑制する可能性があると考えられた W2-2 下横隔静脈損傷を回避できた症例とできなかった症例 北里大学東病院外科海津貴史 隈元雄介 田島 弘 久保任史 片桐寛之 渡邊昌彦 背景 当教室では 2013 年 10 月まで 85 例の腹腔鏡下肝切除を行っている 2012 年 4 月以降は適応拡大により症例数が増加し 1 年 6 か月で 54 症例を経験した その内 開腹移行となった症例が 3 例 (6%) あり 原因は癒着 1 例 中肝静脈損傷 1 例 右下横隔静脈損傷 1 例であった 下横隔静脈の損傷は下大静脈からの大量出血をまねく可能性があり 冠状間膜を切開する際にはその走行を確認して肝実質側に沿って切開することがポイントである 今回 右下横隔静脈損傷により開腹コンバートとなった症例と 左下横隔静が肝実質を貫通して左肝静脈に流入するタイプであった症例をビデオで供覧する 症例 1 72 歳 男性 肝 S6 の転移性肝癌に対して腹腔鏡下肝 S6 部分切除を予定した 右葉授動のため右冠状間膜を電気メスにて切開している時に右下横隔静脈を損傷した 鏡視下での止血は困難と判断して開腹に変更し 肝 S6 部分切除を行った 手術時間は 5 時間 30 分 術中出血 880 ml 症例 2 64 歳 男性 肝 S2 の肝内胆管癌に対して Hybrid 肝左葉切除を予定した 左葉授動のため左冠状間膜を切開する際に 左下横隔静脈が下大静脈ではなく 肝実質を貫いて左肝静脈に流入していることが確認された 左下横隔静脈は損傷することなく肝実質付近でクリッピング後に切離した 左葉授動後に開腹下に左葉切除および肝十二指腸間膜と胃小彎のリンパ節郭清を行った 手術時間は 11 時間 40 分 術中出血 785 ml 32

25 ワークショップ 2 W2-3 腹腔鏡下肝切除術術後合併症の検討 - 他鏡視下手術との対比から - 東北大学胃腸外科 1) 2) 東北大学肝胆膵外科 1, 森川孝則 2) 1, 内藤剛 2) 1, 青木豪 2) 田中直樹 1) 武者宏昭 1) 阿部友哉 1) 大沼忍 2) 坂田直昭 2) 中川圭 2) 岡田恭穂 2) 林洋毅 2) 吉田寛 2) 元井冬彦 2) 片寄友 2) 1, 2) 海野倫明 腹腔鏡下肝切除術の保険収載以来, 腹腔鏡下肝切除術の手技的工夫や device の開発に関する報告は数多く認められるが, 術後合併症に関する検証は十分には行われていない. 今回, 腹腔鏡下肝切除術の術後合併症の傾向を他鏡視下手術と比較し検討したので報告する. [ 対象 方法 ] 2010 年 4 月以降当科にて腹腔鏡下肝切除術 (LH) を施行した 24 例. 他の腹腔鏡下手術を施行した 464 例 ( 対象群 ) を比較対象とし, 背景因子, 術後短期 長期合併症を検討した.[ 結果 ] 背景因子の比較では,LH 群に定期手術が多い傾向があった他, 有意差を認めなかった. 周術期因子では, 術中出血量 手術時間が有意に LH 群で多かったものの, 術後在院日数 術後合併症に有意な差を認めなかった. また, 術後 90 日以内までの再入院例は,LH 群に 1 例, 対象群に 21 例認めたものの有意差はなく,LH 群の再入院症例は同時性に直腸前方切除術を施行した症例でイレウスにて再入院していた. [ 結語 ] 腹腔鏡下肝切除術は, 他鏡視下手術と比較し出血量が多く手術時間も長い傾向にあるが, 術後合併症には影響を及ぼさず, 術後在院日数もほぼ同等であった. 遅発性合併症の比率も他鏡視下手術と同等であり,QOLが高い術式と考えられる. W2-4 腹腔鏡 ( 補助 ) 下肝切除における重篤な炭酸ガス塞栓予防のための対策 - 経食道心エコーによる右心房モニタリングについて - JA 広島総合病院肝胆膵外科 1) 2) JA 広島総合病院麻酔科大下彰彦 1) 新澤正秀 2) 佐々木秀 1) 中尾正和 2) 1) 中光篤志 はじめに 近年 多くの施設で腹腔鏡 ( 補助 ) 下肝切除が安全に施行できるようになった 肝離断中の出血対策として気腹圧を高く設定する施設もあるが 気腹圧上昇による炭酸ガス塞栓のリスクについてはあまり検証されていない 当科における重篤な炭酸ガス塞栓予防のための取り組み 特に経食道心エコー (TEE) による右心房モニタリングの有用性について報告する 対象と方法 2012 年 1 月より 2013 年 9 月まで 当科で腹腔鏡 ( 補助 ) 下肝切除を受けた全 25 症例のうち食道胃静脈瘤を合併していない 19 症例で TEE による右心房モニタリングを行った 肝離断には LCS En-Seal CUSA BiClamp VIO システムのソフト凝固を使用し 気腹圧は 8-12mmHgに設定した TEEで右心房内に観察された Bubble は Grade 0 から 2 の三段階に分類し Vital signs の変化を観察した 結果 肝離断時 右心房内に少量の Bubble(Grade 0) が全例で観察された Hybrid 法の 1 例で開腹後に Grade 1 の Bubble が観察されたが Vital signs の変化は認めなかった 2 例で右心房内に Bubble が充満 (Grade 2) したものの 迅速な圧迫止血などにより重篤な炭酸ガス塞栓は予防できた 結語 腹腔鏡 ( 補助 ) 下肝切除において TEE による右心房モニタリングは 重篤な炭酸ガス塞栓の予防として有用な可能性が示唆された 33

26 ワークショップ 2 W2-5 術中ヒヤリハットから得た教訓に基づく Step by step での手技工夫 徳島大学大学院消化器 移植外科学居村暁 島田光生 宇都宮徹 森根裕二 池本哲也 荒川悠佑 金本真美 岩橋衆一 齋藤裕 石川大地 目的 腹腔鏡下肝切除(LH) の術中ヒヤリハットをもとに Step by step に手技工夫をしたので紹介する 方法 LH 施行 90 例につき以下の点で Step by step の手技工夫につき検討した 1. 肝切除シミュレーション 2. 肝授動 3. ガス塞栓対策 4. 術式の定型化 結果 1. 導入前期より開腹同様 肝切除シミュレーションを施行 より詳細に脈管把握するため後期では VINCENT を用い 鏡視下視点からの肝離断シミュレーションを行っている 2. 前期症例で肝右葉脱転の際 肝静脈根部の解剖把握が不正確であり右肝静脈根部を損傷した 初期症例であり開腹へコンバートした 以降 肝間膜剥離は原則に従い必ず内 外側へ行い 下大静脈流入部を十分に確認している 3. 導入時 ABC はバルブ開放下では使用していた アルゴンガス塞栓 ( 肝癌 S4 に対し腹腔鏡下部分切除術中 MCT 前凝固後に刺入部から出血 ABCで止血するも急に血圧低下 徐脈になった ) を経験して以降は ABC は直接肝静脈内へガス混入するため使用禁忌とした 4. 当初は肝辺縁や外側区域の腫瘍を適応とし小開腹下に肝離断した 症例集積 手技安定化により左葉系術式 ( 外側区域切除 左葉切除 ) はほぼ完全鏡視下手技の定型化ができた 右葉切除においても完全授動まで行い Hybrid で切除する手技を定型化できた まとめ Step by stepでの手技の工夫は 安全な LH の導入および術式定型化に有効である 34

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28 一般演題 Session1 1-1 F4 硬変肝合併肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除の検討 熊本地域医療センター外科 1) くまもと森都総合病院外科 2) 3) 熊本大学消化器外科富安真二朗 1) 辻顕 1) 田中洋 1) 石川晋之 1) 杉田裕樹 1) 岡部和利 2) 小森宏之 2) 佐野収 2) 山中剛 2) 有田哲正 1) 廣田昌彦 1) 別府透 3) 3) 馬場秀夫 はじめに 腹腔鏡下肝切除は, 肝硬変合併肝細胞癌に対しても施行され, 開腹手術と比較し出血量が少なく, 術後在院日数が短く, 術後合併症も少なく, 長期予後も期待できることが報告されている (Ann Surg. 2013). 目的 肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除を肝硬変合併の有無で後ろ向きに検討. 対象と方法 腹腔鏡下肝切除 27 例のうち肝細胞癌症例の 23 例を対象. 男女比 18:5, 平均年齢 67.7(51 ~ 85) 歳. 平均腫瘍径 2.2cm, 肝右葉 8 例, 左葉 15 例. 肝障害度 A 19 例, B 4 例. 切除標病理結果で F4( 新犬山分類 ) 部分が見られるものを LC 群 12 例 (Pure-Lap 7 例, Hybrid 5 例 ) としそれ以外は CH 群 11 例 (Pure-Lap 4 例, Hybrid 7 例 ).LC 群と CH 群を術前臨床検査値, 手術因子 ( 手術時間, 出血量 ), 術後経過因子 ( 術後 1 日目 WBC 値 術後 3 日目までの SIRS 率, 術後 3 日目の CRP 値, 術後在院日数 ) などを比較. 結果 LC 群は CH 群に比べ PT(%) 値が低く (83.6% vs. 97.6%(p=0.0264)), 術後 1 日目 WBC が低かった (7983 vs (p=0.006)). 手術時間 (351min. vs. 394min.), 出血量 (397g vs. 484g), 術後 3 日目までの SIRS 率, 術後 3 日目の CRP 値, 術後在院日数 (12.6 日 vs 日 ) は差は認めず. 結語 腹腔鏡下肝切除は F4 硬変肝合併肝細胞癌症例でもそれ以外の慢性肝炎症例と同様に施行可能である. 1-2 腹腔鏡下肝切除における安全 確実な手技のため工夫 群馬大学臓器病態外科須納瀬豊 平井圭太郎 吉成大介 小川博臣 塚越浩志 高橋憲史 山崎穂高 高橋研吾 五十嵐隆通 田中和美 竹吉泉 当科では 2010 年より腹腔鏡下肝切除を開始した 現在まで 約 80 例の症例を経験するのみであるが 安全 確実に手技を行うための工夫について報告する 適応は 10cm 以下の腫瘍で複雑な脈管再建を要しない症例とした 体位は左葉系が砕石位 右葉系が左半側臥位として体位変換しながら肝周囲靱帯を剥離した 肝円索を Endoloop で把持し ポート挿入部の脇から導出して肝離断面を牽引しつつ適切な位置に調節した また Endo Close を用いて肋弓下から頭側に牽引して 肝門部操作の際に肝臓がかぶらないようにした 中肝静脈沿いに離断面をとる切除では 左中肝静脈共通幹を血管テープで encircle して 剣状突起直下のポートの脇から導出して 体外から牽引して血流遮断した 葉切除などでは 下大静脈前面に通した綿テープを上は剣状突起下のポートの脇 下は臍部もしくは肋弓下のポートの脇から導出して 体外から牽引して hanging 手技を行った また 流入血行遮断では肝十二指腸間膜に巻き付けた細径の点滴チューブを 臍部のポート脇から導出して 体外から牽引して Pringle 手技を行った いずれの牽引でも 体表で Kocher 鉗子を用いて固定し 牽引の状態を維持した このような牽引法では 新たに牽引のためのポート造設が不要で また 牽引操作のために助手の鉗子がとられることがなく 術者と助手が肝離断操作に専念できる点で有用と思われた 36

29 一般演題 Session1 1-3 肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除の現状と展開 九州大学大学院消化器 総合外科山下洋市 調憲 池田哲夫 今井大祐 別城悠樹 松本佳大 中川原英和 木村光一 吉屋匠平 井口友宏 二宮瑞樹 池上徹 吉住朋晴 川中博文 前原喜彦 はじめに 我々は1994 年に第 1 例目の肝細胞癌 (HCC) に対する腹腔鏡下肝切除 (Lap-Hx) を施行し (Surg Endosc 1995) 補助下外側区域切除および肝腹側の部分切除を適応として症例を重ね 2010 年から完全鏡視下へ移行し 背側域 HCCに対する左半腹臥位による Lap-Hx(J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011) を導入して適応を拡大し 現在までに 45 例を経験している 対象 方法 2000 年から 2012 年までの初発 ミラノ内 HCC に対して根治切除を施行した開腹肝切除 (n=100) と Lap-Hx(n=39) の合併症率などの手術成績および生存 無再発生存率などの長期成績を比較した 結果 年齢や肝機能などの患者背景因子に両群で有意差を認めなかった 手成績では Lap-Hx 群で 合併症率が有意に低く (26% vs. 8%) 術後在院日数が有意に短縮していた (16 日 vs. 11 日 ) 生存率など患者予後にも有意差を認めず ポートサイト再発は認めなかった まとめ 我々の HCC に対する Lap-Hx は 開腹肝切除と比較して合併症が少なく 術後在院期間が短縮し 長期成績も遜色なかった 現在まで順調に適応拡大に成功している 今後は S8 亜区域切除や前区域切除など適応拡大に努めていきたい 1-4 教室における肝切除の術式別検討 : 腹腔鏡手術と開腹手術の比較 産業医科大学第 1 外科学田村利尚 菊池祐太 森 泰寿 皆川紀剛 佐藤典宏 柴尾和徳 日暮愛一郎 山口幸二 目的 当教室における肝切除術の腹腔鏡 ( 補助下 ) 手術 (Lap 群 ) と開腹手術 (Open 群 ) を retrospective に比較検討 対象 2007 年から 2013 年までに当科で施行した肝切除術 ( 亜区域切除 部分切除 外側区域切除 )101 例 方法 Lap 群は 14 例 Open 群は 87 例について術前 術中 術後因子について比較検討 結果 平均手術時間 出血量 術後在院日数 術後胆汁漏については有意差なし 術後 1 日目の白血球数 術後 7 日目の CRP 値 術後 1 日目および術後 3 日目の AST/ALT が Lap 群で有意に低値 さらに PNI( 小野寺の予後栄養指数 ) が Lap 群で有意に高値 まとめ 腹腔鏡下肝切除術は症例 術式を適正に選択することにより開腹幹切除術と比較して低侵襲で安全な手術であると考えられた 37

30 一般演題 Session1 1-5 教室における肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除 大阪大学外科学講座消化器外科学小林省吾 和田浩志 濱直樹 富丸慶人 川本弘一 江口英利 梅下浩司 土岐祐一郎 森正樹 永野浩昭 目的 辺縁に局在する小肝細胞癌に対しては ドレナージ領域を含めた肝部分切除を標準術式としている さらに症例によっては 整容性と低侵襲性を目的として 腹腔鏡下肝部分切除を積極的に応用してきた 現在までの肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除の治療成績について報告する 対象 1997 年から 2013 年 7 月までに腹腔鏡下肝切除を施行した 149 例のうち 肝細胞癌 73 例を対象とした 対照群は 同期間 ( 先進医療導入以前 ) の S2, S3, S4, S5, S6に局在する腫瘍径 3cm 以下の単発小肝癌に対する開腹肝切除 27 例とした 結果 年齢 ( 中央値 )70 歳 (37-86) 腫瘍径 22mm(10-90) の症例に対して 術式は小開腹併用 34 例 用手補助 3 例 完全腹腔鏡下 36 例 ( 単孔式 9 例を含む ) であった 術中出血量 ( 中央値 ) は 開腹群で 450mL であったのに対し 小開腹併用で 380mL, 完全腹腔鏡下で 10mL であった 手術時間は 185 分に対し 205 分と 237 分であった いずれの群も 術後出血 胆汁漏は認めていなかった 次に 初発 / 単発でかつ 3cm 以下の肝細胞癌に対する治療成績では 完全腹腔鏡下 18 例 小開腹併用 10 例 開腹肝切除 27 例の 3 年無再発生存率はそれぞれ 93% 60% 62% であった ( 観察期間中央値 2.7 年 p=0.1950) 結論 現時点では 各術式間で 出血 手術時間 治療成績における差はなかった 肝細胞癌に対する治療成績については 今後の長期間の検討が必要となる 38

31 一般演題 Session2 2-1 肝切除を要する胆道癌への内視鏡手術の応用 千葉県がんセンター消化器外科趙明浩 山本宏 貝沼修 武藤頼彦 柳橋浩男 背景 今日, 胆嚢摘出術から始まった内視鏡手術は適応を拡大しながら爆発的に普及してきた. しかし胆道癌手術への内視鏡手術の導入は反対意見が圧倒的であり, いまだ開腹手術に遠く及ばないのが現状である 目. 的 当院における胆道癌に対する肝切除を伴う内視鏡手術の手術手技をビデオにて供覧する 対象 対象疾患は肝門部胆管癌, 胆嚢癌, 肝内胆管癌. 術式は胆嚢床切除 ( 肝外胆管切除例も含め ), 拡大肝葉切除 ( 肝外胆管切除例も含め ), 肝 膵同時切除. 手術手技 上十二指腸動静脈を処理し十二指腸球部を尾側に十分に授動, さらにコッカーの授動を行い, No.13, 8 を郭清し膵上縁あるいは膵内で胆管を切除. 肝十二指腸間膜のスケルトナイゼーションを肝門部まで行い, 胆嚢床切除では総肝管で切離し胆嚢床を切除する. 拡大肝葉切除では肝動脈 門脈を個別に処理してから肝葉を脱転し尾状葉を下大静脈から授動してから肝切除を開始し最後に胆管を切離する. 結果 手術時間は開腹手術より長いが, 出血量は少なく, 症例を厳選しているため肝門部胆管癌を含め R0 であった. 考察 胆道癌であっても比較的早期の症例を厳選すれば, R0 手術は技術的に可能であった. しかし胆道癌は正確な術前診断が困難であり, 当然慎重な対応が望まれる. 2-2 当科における完全腹腔鏡下肝前区域切除の経験 岩手医科大学医学部外科学板橋英教 高原武志 長谷川新田浩幸 若林剛 康 石橋正久 眞壁健二 武田大樹 片桐弘勝 菅野将史 藤田倫寛 はじめに 腹腔鏡下肝切除は, 手術時拡大視効果という点で有用であるが, 一方で視覚的, 手技的にも制限された状態での操作となる. 現在まで, 当科では完全腹腔鏡下肝前区域切除を 5 例経験し, 手術時間は中央値で 552 分 (432 ~ 628 分 ), 出血量 222ml(43 ~ 370ml) であった. 肝前区域は門脈 静脈の支配領域の variation も多く, 術前シミュレーションを活用することで, より安全性 根治性が向上できると考えられる. 腹腔鏡下肝前区域切除を安全に施行し得た 1 例を提示する. 症例 70 台, 男性.TAE 施行歴あり. 肝細胞癌 (S5/8, 単発 ) の診断で, 腹腔鏡下肝前区域切除術を施行. 術前 3D シミュレーションにおいて前区域 Glisson の支配領域を確認. 腫瘍は支配領域より内側に突出した状態であった. 手術時, 前区域 Glisson 処理での demarcation lineは術前シミュレーションと同様であり,surgical Margin も問題なく安全に切除し得た. 手術時間 : 432min, 出血量 : 370ml. 術後特に合併症無く経過し退院となった. まとめ 術前シミュレーションにより潅流領域を術前に視認することが特に完全腹腔鏡下肝前区域切除において重要であると思われた. 39

32 一般演題 Session2 2-3 Dolphin-tip LigaSureTM を用いた Half-grip technique による腹腔鏡下肝部分切除 1 例の経験 東京慈恵会医科大学附属病院肝胆膵外科島田淳一 遠山洋一 脇山茂樹 阿部恭平 春木孝一郎 熊谷祐 奥井紀光 飯田智憲 柴浩明 二川康郎 石田祐一 矢永勝彦 目的 当科では 1999 年より 腹腔鏡下肝部分或いは外側区域切除を計 74 例行っている 今回 Dolphin-tip LigaSureTM を用いた Half-grip technique による腹腔鏡下肝部分切除の 1 例を経験したので 報告する 方法 症例は C 型肝硬変の 70 代後半の男性で 肝 S3 の 3 cm の HCC にて紹介となった AFP は 837 ng/ml と高値を示し Child-Pugh 分類で class A(6 点 ) ICGR15 は 19% であり 腹腔鏡下肝部分切除 ( 臍上部 心窩部 左季肋下 12 mm 3 ポート ) を行なった ドーム状に突出する腫瘍辺縁に約 5~7 mm の surgical margin をとり 肝表面から1 cm までは超音波凝固切開装置で それより深部は Dolphin-tip LigaSureTM を用いた Half-grip technique (open jaw のまま肝実質にあて activate して凝固しながら jaw を閉じていき ratchet 後凝固組織を cut する方法 ) で対処し 手術時間は 172 分 術中出血量 50 ml と 安全に遂行できた 成績 術後合併症は認めず 術後第 8 病日に退院となった 結論 腹腔鏡下肝切除のエネルギーデバイスは多岐にわたるが 一般消化器外科に普及している 超音波凝固切開装置や LigaSureTM のみでも 症例を選べば腹腔鏡下肝部分切除を安全に施行できると考えられた 2-4 肝 S2 亜区域切除の手術手技の工夫と問題点 松山赤十字病院外科副島雄二 西崎隆 本村貴志 間野洋平 西田康二郎 藤中良彦 中西良太 梶原勇一郎 越智友洋 高橋郁雄 目的 腹腔鏡下肝 S2 亜区域切除の手術手技 工夫を供覧し 問題点を検討する 症例 83 才男性 NBNC 肝硬変で Child A 肝障害度 B ICG 24% S2(5cm) S8 ドーム下 (2cm) に HCC S2 の HCC は突出しており内科的治療の困難性 破裂の危険性から手術目的で紹介 肝機能より腹腔鏡下 S2 亜区域切除を選択した 方法 砕石位 5 ポート 肝円索をエンドループで牽引 外側区域を脱転した後 術中エコーにて LHV V2 P2 と腫瘍の関係 切離予定線と腫瘍のマージンを確認 Rex 窩を腹側頭側に牽引しつつ G2 を確認し エンドリトラクトミニ 2-0 絹糸でコントロールの後 Hem-o-lock x2 デマーケーションラインを確認し電気メスでマーキング S3 側に牽引のための支持糸をかけ 切離面が頭尾方向になるよう右側に牽引しながら CUSA Biclamp Harmonic で肝切離 途中 V2 P2 を Hem-o-lock にて切離 Pringle なし 肝切離の最終局面では鉗子を頭尾側におき残肝をハンギングし肝切離を完了した 手術時間 6 時間 出血量 200ml 輸血なし 結論 肝 S2 亜区域切除は切離面の展開 維持がなかなか困難でさらなる工夫が必要である 40

33 一般演題 Session2 2-5 Vp4 門脈内腫瘍栓を伴う肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除 関西労災病院消化器外科武田裕 中平伸 桂宜輝 向井洋介 革島洋志 橋本直佳 糸瀬一陽 賀川義規 竹野淳 向坂英樹 谷口博一 加藤健志 萩原秀紀 田村茂行 腹腔鏡下肝切除の普及は目覚ましいが脈管侵襲を伴った症例では手技的に困難である 当院では 2010 年 6 月から 2013 年 6 月までに 173 例の腹腔鏡下肝切除術を施行しており Vp4 門脈内腫瘍栓を伴う肝細胞癌に対して腹腔鏡下肝切除を施行したので報告する 症例 1:55 歳女性 HBV(+) 肝左葉の diffuse な腫瘍と門脈左右分岐部から前区域枝までの門脈腫瘍を認めた 完全腹腔鏡下肝左葉切除 門脈腫瘍栓摘出を施行した 手術時間 14 時間 51 分 出血量 4800ml 術後在院日数は 19 日であった 症例 2:68 歳女性 HBV(+) 肝左葉に多発する腫瘍と門脈本幹から前区域枝までの腫瘍栓を認めた 腹腔鏡補助下肝左葉切除 門脈腫瘍栓摘出を施行した 門脈腫瘍栓摘出は小切開下に施行した 手術時間 9 時間 15 分 出血量 1182ml 術後在院日数は 20 日であった 症例 3:61 歳女性 HBV(+) 門脈左枝から前区域枝までの腫瘍栓を認めた 肝切除先行にて完全腹腔鏡下肝左葉切除 門脈腫瘍栓摘出を施行した 手術時間 9 時間 52 分 出血量少量 術後在院日数は 9 日であった 門脈内腫瘍栓を伴う肝細胞癌は 外科的切除のみで治癒させる事は出来ないが門脈圧亢進を回避し残肝再発に対する治療を可能にする 腹腔鏡下肝切除は低侵襲性であり 3 症例ともに術後経過は良好であった 今後の検討が必要であるが 腹腔鏡下肝切除により早期に補助療法が可能になれば治療成績の向上が期待されと考えられた 41

34 一般演題 Session3 3-1 当科での腹腔鏡下肝切除における肝実質離断手技 久留米大学医学部外科学福與健二郎 安永昌史 酒井久宗 御鍵和弘 奥田康司 木下壽文 はじめに 腹腔鏡下肝切除術においてわれわれは以前より開腹手術と同様に超音波凝固切開装置 -SonoSurgX(brade type)- を使用しているが 今回肝切離時止血にソフト凝固付き吸引管 (VIO) を さらに肝の脱転や剥離操作にコードレスである Sonicision(Covidien) を加えて 当科で施行した腹腔鏡下肝切除術症例について検討した 対象と方法 2002 年 4 月から 2013 年 9 月までの間に 肝細胞癌に対し腹腔鏡下肝切除術 ( 右葉切除 5 例 左葉切除 19 例 後区域切除 5 例 亜区域切除 5 例 外側区域切除 21 例 肝部分切除 30 例 計 85 例中完全鏡視下 28 例 ) を施行 脈管処理や脱転操作に Sonicision や LigaSure を 肝実質離断に SonoSurgX(brade type) と VIO 付き吸引管を用いて肝切離施行 結果 平均腫瘍径 φ 22.6 ± 4.8mm 出血量 ± 12.2g 手術時間 304±8.6 min 術後在院日数 10.6 ± 1.26 日 術後合併症は門脈血栓症を 5 例 胸水 2 例 術後イレウス 1 例 AGML1 例 肝硬変例で 3 例に輸血を行った 考察 止血効果に優れた SonoSurgX や VIO ソフト凝固を またストレスフリーな Sonicision(Covidien) を用いることで より安全にかつ標準化された腹腔鏡下肝切離が可能になり得ると考えられた 3-2 当科における腹腔鏡下肝切除時の肝実質切離の工夫 北海道大学大学院医学研究科消化器外科学 Ⅰ 柿坂達彦 神山俊哉 横尾英樹 折茂達也 若山顕治 敦賀陽介 蒲池浩文 武冨紹信 当科での腹腔鏡下肝切除は完全腹腔鏡下手術を基本として行っており, その際に大部分の時間を占めるのが肝実質切離である その際, 制限された working space のなかで効率的に肝実質切離を行うためいくつかの工夫を行っている 1 pringle 法に関しては, 肝十二指腸間膜を綿テープで確保し, 綿テープを牽引しながら着脱式クランプ鉗子をかけて血流遮断を行っている これにより, ポートを増やすことなく pringle 法が施行可能である 2 肝実質切離時の切離面の展開には, 切離ライン近傍の肝辺縁に結紮糸をかけ,Endo Close TM で体外に牽引している これにより, 切離面を展開するためだけの手が空き, 実質切離に多くのデバイスを向けることができる 3 実質切離の際の出血を減らすため, 前凝固をしっかり行っている 現在 ENDO SH2.0+VIO soft 凝固, あるいは BiClampR で前凝固を施行している 4 実質切離は HARMONIC ACER の active blade を用いて実質切離を行っている active blade の背面 先端で肝実質を破砕しながら, 先端を肝実質に刺入し, はさんで切離していくことを繰り返す また Biclamp による clamp crushing method を行うことで時間を短縮可能と考える 5 肝実質切離終了後 TachoSilR をロール状に巻いて 12mm ポートから挿入し 腹腔内で展開後 切離面に貼付している 以上, スムーズで安全な実質切離のために手技を検討し, さらなる発展を目指している 42

35 一般演題 Session3 3-3 腹腔鏡下肝切除における肝実質離断時の止血操作の工夫 大阪市立大学大学院肝胆膵外科学坂田親治 竹村茂一 浦田順久 野沢彰紀 西岡孝芳 木下正彦 濱野玄弥 伊藤得路 久保正二 当科では 2008 年に腹腔鏡下肝切除を積極的に行うようになって以来 2012 年 12 月までに 96 例 (41 例を完全腹腔鏡下 ) に行い 年々増加傾向にある しかし 確立された術式とは言えず 技術や安全性の向上が必須である 特に出血時の対応は 開腹肝切除では第 2 助手を含め 6 本の手 鉗子での操作 視野展開が可能であるが 鏡視下肝切除ではカメラを除き 4 本の固定されたポートからの操作となる また器具の持ち替え 変更も時間を要する そのため 一旦出血をきたすと術者 助手 カメラマンの迅速な無駄のない連携した止血操作が重要となる この不利な条件を克服するため 我々は肝離断の際 術者は右手に CUSA 左手に Biclamp( メリーランド型 ) 助手は右手にへら型曲 Vio IO 電極 (IO) 左手に吸引あるい把持鉗子を持つこととしている 肝離断操作では Biclamp を鉗子として使用し 助手と協調して視野展開を行う 助手が IO による前凝固 止血 視野展開を行いながら CUSA による肝切離を行う IO で止血困難な出血時にも鉗子の交換なく CUSA による吸引と Biclamp による止血が可能である また露出したグリソンの処理は Biclamp による sealing に続いて CUSA あるいは IO 電極のカットモードで切離することも可能である Biclamp はカット機能のないベッセルシーリングシステムであるが 形状 操作性は鉗子と同等であり 通常操作時に鉗子として使用することで出血時 より迅速に対応できると考える 3-4 適切なマージンの確保と安全な肝実質切離を目的としたテープガイド下完全腹腔鏡下肝切除術 福岡市民病院外科内山秀昭 森田和豊 富川盛雅 遠藤和也 立石雅宏 東貴寛 是永大輔 竹中賢治 背景 完全腹腔鏡下肝切除においては 腫瘍を触知することが不能で 術中エコーも固定したポートから挿入するため 適切なマージンを確保しながら切離を行うことが困難である また肝切離の最終段階は切離面が奥深く視野の確保に難渋することが多い この問題を克服するためにコットンテープを用いた方法が有効であったので報告する 方法 適切なマージンを確保する切離面を大まかに決定し その切離面の肝下面ラインにコットンテープを置く テープはエコーで高輝度に描出されるので 肝表面からエコープローブを振りながら腫瘍の位置を確認し 最終的な切離面を決定し肝表面と後面に電気メスでマーキングする 実質切離が進み 切離面が開いてくると肝下面のテープを鉗子で拳上して 実質切離が容易となるように 切離される肝実質が腹腔鏡に正対するようにさせる 上記の方法で 6 例の完全腹腔鏡下肝切除を行った 腫瘍の大きさの中央値は 2.1 cm ( ) 腫瘍の局在は S2 が 3 例 S3 が 1 例 S6 が 2 例であった 6 例中 2 例が肝硬変症例であった 結果 手術時間の中央値は 355 分 術中出血量の中央値は 30g で全例で適切なマージンを確保できた 術後合併症なく 術後の在院日数の中央値は 8.5 日であった 結論 完全腹腔鏡下肝切除にコットンテープを応用することにより 適切なマージンを確保することが可能となるだけでなく 肝実質切離を安全に施行することが可能であった 43

36 一般演題 Session4 4-1 肝細胞癌に対する腹腔鏡補助下肝外側区域切除の検討 信州大学医学部附属病院消化器外科北川敬之 横山隆秀 大久保洋平 野竹剛 荒居琢磨 酒井宏司 古澤徳彦 清水明 小林聡 宮川眞一 背景 腹腔鏡( 補助 ) 下肝外側区域切除はほぼ定型化され 症例数の増加を認めている 当科では 2008 年より腹腔鏡補助下肝外側区域切除を導入し 今回肝細胞癌に対する腹腔鏡補助下と開腹による比較検討を行った 対象 方法 1990 年 1 月から 2013 年 9 月に当科で施行した肝細胞癌に対する肝外側区域切除は 20 例であり 腹腔鏡補助下 ( 以下 L 群 ) が 9 例 (2008 年 6 月以降 ) 開腹 ( 以下 O 群 ) が 11 例であった 患者背景 手術成績 術後在院期間 合併症等について検討した 結果 L 群とO 群の患者背景は 性別 ( 男性 / 女性 :6/3, 8/3 (p>0.99)), 平均年齢 (72.6 歳 (60-79),62.0 歳 (41-75) (p=0.016)) と年齢で有意差を認めたが 感染症 背景肝 ICG15 分値 (13.2±5.3,14.7±6.0%) 腫瘍個数 (1.1 ± 0.3,2.3 ± 3.3 個 ) 腫瘍最大径 (29.4 ± 12.2,45.3 ± 34.4mm) に有意差を認めなかった 手術成績では手術時間 :229.8 ± 40.1 分 /286.1 ± 分 (p=0.239) に有意差を認めず 出血量 :158.9 ± /351.9 ± 256.8ml(p=0.044) は L 群で少なく また術後在院日数 : 11.3 ± 1.9/23.1 ± 4.7 日 (p<0.01) においても L 群にて良好な結果を得た 術後合併症は両群に有意差を認めなかった 結語 肝外側区域切除において 腹腔鏡補助下では開腹手術に比べて手術時間に差を認めなかったが 出血量 術後在院期間において良好な成績を示すことが出来た 4-2 門脈臍部アプローチによる左傍正中領域肝部分切除術 佐賀県医療センター好生館外科三好篤 鶴安浩 江川紀幸 山地康大郎 姉川剛 篠崎由賀里 隅健次 田中聡也 佐藤清治 肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除術のさらなる普及および根治性の向上には腹腔鏡下系統的肝切除術の手技の習得が必須となる 我々は 2009 年より肝部分切除 外側区域切除術で鏡視下を導入し 徐々にその手技の拡大を試みている その中でも門脈臍部アプローチで行なう左傍正中領域の肝切除術は腹腔鏡下系統的肝切除術を導入する際の手技習得において非常に有用である < 実際の手術手技 > 肝円索 鎌状間膜を切離後に 肝円索を肝離断用ポートの方向へ牽引しながら門脈臍部を展開する 肝離断に関しては肝表面は超音波凝固切開装置で行い 深部に関しては肝円索を牽引しつつ肝円索から連続するグリソンを CUSA を用いて露出し 周囲の剥離を行なう その後 腫瘍支配領域のグリソンを数本処理し demarcation line に沿って肝離断を行ない標本を摘出する このアプローチはグリソンの露出が容易に行なえるため 系統的肝切除とくに亜区域切除に必要な CUSA を用いたグリソン周囲の剥離操作の手技習得に有用である 実際の手術手技をビデオで供覧する 44

37 一般演題 Session4 4-3 単孔式腹腔鏡下外側区域切除の導入と Drum-stick 法の有用性 東京医科歯科大学医学部附属病院肝胆膵 総合外科 1) 東京医科歯科大学医学部附属病院低侵襲医学研究センター 2) 1, 伴大輔 2) 上田浩樹 1) 大畠慶映 1) 赤星径一 1) 中尾圭介 1) 勝田絵里子 1) 古山貴基 1) 伊藤浩光 1) 松永浩子 1) 三浦智也 1) 松村聡 1) 入江工 1) 落合高徳 1) 工藤篤 1) 中村典明 1) 田中真二 1) 沼尾昇 2) 小林宏寿 2) 小嶋一幸 2) 1) 田邉稔 [ 背景 ] マルチポートの腹腔鏡下肝外側区域は普及し各施設でも定型化されてきたが 離断ラインが直線的な本術式は単孔式手技と親和性が高い 単孔式手技は必然的に肝臓を展開する鉗子が不足する それを補うため肝臓の展開子として腹腔内組立型細径多目的ニードルデバイスを独自に開発した (Drum-stick 法 ) 2 本肝離断面にあわせて挿入し 視野展開 吸引など多目的に使用できる 我々は単孔式手術手技を肝切除に積極的に導入してきたが 部分切除だけでなく外側区域にも導入したので報告する [ 方法 ] 臍部よりマルチアクセスポートを挿入し 離断予定ラインの両側に 2 本 Drum-stick を挿入する 離断ラインの腹側背側の肝実質を菲薄化した後にステープラーを用いてグリソン 左肝静脈を離断する 標本は臍部創からそのままでは出せないので 創を広げることなく 臍部から大型のバックを挿入し標本を回収後 バックの開孔部を臍部創外に出してバックを再気腹する バック内で標本を鏡視下に見ながら術後病理評価に支障がない適切なラインで分割し 臍部創から標本を摘出する (Bag-in-Bag 法 ) [ 結果 ] 2013 年 4 月 ~ 8 月で単孔式腹腔鏡下外側区域切除を 5 例施行した 全例で Drum-stick 法と Bag-in-Bag 法を用いて行い 導入後定型的に行うことができた ビデオもあわせて呈示する [ 結論 ] Drum-stick 法は単孔式腹腔鏡下外側区域肝切除を定型的に行う上で有用であった 4-4 当科における腹腔鏡下肝切除に対する Reduced port surgery への取り組み 東邦大学大森病院一般 消化器外科片桐敏雄 大塚由一郎 金子弘真 土屋 勝 田村晃 石井淳 前田徹也 久保田喜久 [ 目的 ] 外科領域におけるminimally invasive surgery の普及と進歩は目覚ましく 腹腔鏡下肝切除 (LH) においても例外ではない 現状では minimally invasive surgery を追及した Reduced port surgery(rps) への工夫もなされている 当科における LH に対する RPS 導入は minimally invasive surgery の恩恵を享受出来るものと考えており その取り組みと今後の可能性について述べる [ 方法 ]LH への RPS 導入には 1 通常の LH にて止血操作や各種デバイスの特徴を習得し 2 腹腔鏡下胆嚢摘出術 (LC) で RPS 特有の鉗子操作や術野展開を習得 3 実験動物で RPS による LH を経験することが必要と考えられた RPS の適応は 術野展開が容易な肝下領域 (S3, S4b, S5) の辺縁に局在する切開創から摘出可能な小腫瘍と厳選した [ 結果 ] 単孔式 LC を約 20 例経験したのち S3( 直径 2cm) の腫瘍に対して臍部からの SILS ポート 屈曲鉗子およびバイポーラシーリングシステムなどを用いて単孔式 LH を安全に施行しえた 最近では動物を用いて経膣的 NOTES-LH について安全な手技の開発を目指し検討を行っている [ 結語 ]LH における RPS は段階的なステップを踏み 適応を厳選しでいくことで安全に臨床応用可能と考える 45

38 一般演題 Session4 4-5 肝細胞癌に対する肝切除に腹腔鏡下脾摘出術を併施した 11 例の検討 金沢大学消化器外科 乳腺科 小児外科正司政寿 中沼伸一 丸銭祥吾 牧野北川裕久 藤村隆 太田哲生 勇 林泰寛 中川原寿俊 宮下知治 田島秀浩 高村博之 はじめに 肝細胞癌は肝硬変による汎血球減少症やシャント形成を合併していることが多いため, 治療に難渋する症例が少なくない. 肝切除と脾摘を同時に行うことは有用と考えられるが, 腹腔鏡下脾摘出術を併施することに関する報告は少ない. 方法 2012 年 10 月から 2013 年 9 月に当科で施行した肝細胞癌に対する肝切除に腹腔鏡下脾摘出術を併施した 11 例を検討した. 全例肝切除に先立ち脾摘を行った. 検討項目は,1) 患者背景 ( 年齢, 性別, 背景肝, シャント, 血球数など ),2) 周術期関連 ( 腹腔鏡使用, 開腹移行, 出血量, 手術時間など ),3) アウトカム ( 合併症, 血球数, 術後入院期間など ). 結果 1) 患者背景は肝硬変が 82%, シャント形成が 64% を占め, 白血球数ならびに血小板数は低値で脾容量は 229 ± 220 ml であった.2) 脾摘時の出血による開腹移行を2 例に認めた. 脾摘時の出血量は 100 ± 74.5 ml, 手術時間は 163 ± 74.8 分であり, いずれも脾容量とは相関しなかった (p=0.38, 0.41).3) 合併症は 3 例 (27%) で, 内容は出血が 2 例, 肺炎, ITP, 門脈血栓がそれぞれ 1 例であった. 術後 1 週間で白血球数と血小板数はそれぞれ有意に増加した (p=0.0003, ). 結論 肝細胞癌に対する肝切除に腹腔鏡下脾摘出術を併施することは脾容量に関わらず施行でき, 予後の改善が期待できる. 46

39 一般演題 Session5 5-1 再肝切除症例に対する腹腔鏡下肝切除の経験 富山大学大学院消化器 腫瘍 総合外科 ( 第二外科 ) 渋谷和人 松井恒志 澤田成朗 吉岡伊作 塚田一博 はじめに 肝悪性腫瘍の治療成績の向上に伴い再肝切除を施行する機会が増加している 当科では 2010 年に腹腔鏡下肝切除を導入したが 腹腔鏡下で再肝切除を行った症例をこれまで 4 例経験した その工夫と成績について報告する 手技 先行の術式や術前 CT を参考にし 前回の創を避けて first port を入れることで癒着による臓器損傷を避けるよう努めている また初回に腹腔鏡手術が選択される場合には臍創に SeprafilmR を入れ 腹腔鏡下再肝切除に備えている 成績 初回肝切除を腹腔鏡下に行った 26 例 (F 群 ) と再肝切除を腹腔鏡下に行った 4 例 (R 群 ) を比較検討した 疾患 (HCC/ 肝転移 / 他 ) は F 群が 18 例 /4 例 /4 例で R 群が 3 例 /1 例 /0 例 Child Pugh A/Bは F 群 25 例 /1 例 R 群 4 例 /0 例であり 平均 ICG R15 は F 群 :R 群 =12.9%:24.5% 術式 (Hr0/HrS/Hr1) は F 群で 22 例 /1 例 /3 例 R 群で 3 例 /0 例 /1 例であった R 群は全例完全腹腔鏡下で施行しえた 手術時間 術中出血量 術後在院日数に有意差はなかった また開腹再肝切除群と比較すると R 群は有意に出血量が少なかった 腹腔内の剥離を要する癒着は 4 例ともおおむね大網であり 剥離は安全に行えた 考察 R 群は肝機能が悪い傾向にあるものの F 群と周術期成績は同等であり 腹腔鏡下肝切除術は再肝切除症例においても適応可能と考えられた 5-2 High volume center における腹腔鏡補助下生体肝移植ドナー手術導入の取り組み 京都大学外科学肝胆膵 移植外科学海道利実 小川晃平 波多野悦朗 藤本康弘 田浦康二郎 森章 岡島英明 上本伸二 目的 年間 50 ~ 70 例の生体肝移植を施行する high volume center における腹腔鏡補助下生体肝ドナー手術 ( ハイブリッド手術 ) 導入の取り組みについて紹介する 方法 当科は 3 グループ体制で全ての手術において各グループの全員が能力や経験に応じて全ての手術を執刀するシステムを採用 しかしハイブリッド手術導入に当たっては ドナーの安全性を担保するため 当面は各グループ内で術者と第一助手のペアを固定することで早期習熟を図ることとした 対象は 当科にて 2012 年 1 月から 2013 年 9 月までに生体肝移植ドナー手術 ( 外側区域グラフトを除く ) を施行した 52 例 2012 年 6 月にハイブリッド手術を試験的に導入し 2013 年 1 月からグラフトを問わず原則上腹部正中切開 2013 年 8 月から原則ハイブリッド手術とした 従来法群 31 例 正中切開群 13 例 ハイブリッド群 8 例の 3 群に分け 患者背景 グラフト グラフト重量 手術時間 出血量 術後在院日数 合併症について比較検討 結果 患者背景 グラフト グラフト重量 手術時間 出血量とも 3 群間に有意差を認めず ハイブリッド群では合併症なし ハイブリッド群において あるペアの手術時間 ( 分 ) は と learning curve を描いて短縮 結語 High volume centerにおいても腹腔鏡補助下生体肝ドナー手術は安全に導入可能であった ドナーの安全性と早期習熟のためには 当初は術者と第一助手のペアを固定した方がよい 47

40 一般演題 Session5 5-3 大腸癌肝転移に対する完全腹腔鏡下肝切除の長期的成績の検討 大阪医科大学一般 消化器外科米田浩二 林道廣 井上善博 朝隈光弘 廣川文鋭 宮本好晴 内山和久 背景 腹腔鏡下肝切除件数は増加し なかでも大腸癌肝転移 (LM) は良い手術適応と考えられているが LM に対する腹腔鏡下肝切除の長期的成績は 十分に検討されていない 今回 初回肝切除症例を対象として長期的成績を検討した 対象 2011 年 12 月までに LM に対して施行した初回肝切除 147 例を対象とした LM に対しては 2006 年から腹腔鏡手術を開始した 手術内容は pure laparo 26 例 hybrid 16 例 open 105 例であり pure laparo と open で比較検討行った Pure laparo に対する適応は 2 個以下 5cm以下で行っている 臨床病理学的因子で検討を行い 2 群間の背景因子差をなくすために propensity score analysis を用いて症例数を揃え検討を行った 結果 肝転移巣が 2 個以下 5cm以下であった症例は 93 例であった 5 年 DFS は open vs. pure 34.6% vs. 49.1(p=0.404) で 5 年生存率 (OS) は 54.4% vs. 88.1%(p=0.041) であった 多変量解析で独立した予後因子となった原発巣深達度 Beppu score(j Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19) に 術後補助化学療法の有無を加えて Propensity score analysis で各 26 例として検討した 5 年 DFS は open vs. pure 53.6% vs. 49.1%, 5 年 OS 68.9% vs. 88.1% で 各々 p=0.586, p=0.422 であり有意差はみられなかった 結語 長期的成績において pure laparoはopenと比較して遜色ないと考えられた 5-4 DPC から見た腹腔鏡下肝切除術 東京都立墨東病院外科 1) 2) 東京都立墨東病院医事課脊山泰治 1) 松田真輝 1) 谷圭吾 1) 冨永静子 2) 1) 梅北信孝 緒言 2010 年に腹腔鏡下肝切除術が保険収載されて 3 年経過した 市中病院において 新しい術式を導入し日常的に施行するようになると 病院収益 コストという面も考えざる得なくなる 当院では導入当初よりコストを意識した腹腔鏡下肝切除術を施行している 今回我々は 腹腔鏡下肝切除術を DPC の面から病院収益への影響について検討した 方法 開腹肝部分切除と腹腔鏡下肝部分切除を 1 例ずつ DPC における収支を検討した 開腹症例は58 歳 女性 異時性肝転移に対し S7 部分切除を施行した ( 中心静脈注射を使用し ディスポのシーリングデバイスを使用 ) 腹腔鏡症例は 65 歳 女性 異時性肝転移に対し S5 部分切除を施行した ( 可能な限りリユース品を使用 ) 結果 在院日数は開腹症例で 9 日 ( 術後 7 日 ) 腹腔鏡症例では 6 日 ( 術後 4 日 ) であった DPC の包括評価点数は開腹で 点 腹腔鏡で 点 手術 + 麻酔点数は開腹で 点 腹腔鏡で 点であり 合計すると開腹 点 腹腔鏡 点と近似していた DPC+ 手術 + 麻酔点数は日割りにすると開腹で 点 / 日 腹腔鏡で 点 / 日と腹腔鏡の方が高かった 総医療費は開腹で 点 腹腔鏡で 点 と在院日数短縮 ICU 加算有無などの影響で腹腔鏡の方が低かった 結語 腹腔鏡下肝切除術はコストを意識することで病院収益にも貢献できる また 低侵襲性により総医療費も抑制できる 48

41 一般演題 Session6 6-1 巨大肝細胞癌に対し腹腔鏡補助下肝右葉切除術を施行した 1 例 山口大学医学部消化器 腫瘍外科学坂本和彦 爲佐卓夫 橋本憲輝 新藤芳太郎 徳光幸生 飯田通久 前田祥成 徳久善弘 鈴木伸明 吉村清 上野富雄 岡正朗 脱転困難な肝右葉の巨大肝細胞癌に対し腹腔鏡補助下に肝右葉切除術を施行した 1 例を報告する 症例は 70 歳男性 腹部造影 CT で肝後区域を主座とする早期濃染 洗い出しを認める 13cm 大の肝細胞癌を確認 腫瘍は前後区域グリソン根部まで進展していた 仰臥位で手術を開始 腹腔鏡下に観察したところ 巨大腫瘍のため肝右葉の授動は困難であった 冠状間膜を切開 右肝静脈 中肝静脈の間隙を可及的に剥離 次に肝下部下大静脈前面の腹膜を切開 下大静脈を露出後 可及的に頭側に向かって剥離 その後内瘻チューブを尾側より水圧を加えながら頭側に挿入した 先ほど剥離した間隙にチューブ先端を確認 肝部下大静脈前面にテーピング 胆摘後 グリソン右枝をテーピング クランプ Demarcation line を確認し肝実質切離を開始 切離を肝門部まですすめ右グリソンを展開後 上腹部に 15cm の皮膚切開を加え直視下に右グリソンを skeletonize 脈管処理 残る肝実質を肝部下大静脈前面に通したテープを牽引しつつ切離した 尾側より短肝静脈を処理後 右肝静脈を切離 内側より肝右葉を剥離 展開後 標本摘出 手術時間 8 時間 59 分 出血量 330g 術後経過は順調で術後 14 日目に退院 脱転困難な症例に対して鏡視下に肝部下大静脈前面にテープを通し 前方アプローチを用いた Hybrid 肝右葉切除は低侵襲性と安全性を兼ね備え有用であった 6-2 腹腔鏡下肝左葉切除を施行した 2 例 福井県立病院外科前田一也 石橋玲子 橋爪泰夫 当科では 2011 年から腹腔鏡下肝切除を導入し, 部分切除や外側区域切除では手技も安定し標準化できつつあると考えている. 最近では, 系統的肝切除に対しても適応を吟味しながら鏡視下切除を施行している. 今回, 腹腔鏡下肝左葉切除を施行した2 例を報告する. 症例 1 は,32 歳の男性で繰り返す肝内結石発作の治療目的に当科紹介となった. 肝左葉の胆管内に結石を多数認め, 内視鏡的採石は困難と判断され当科紹介となった. Umbilical plate 部でのグリソン一括処理によるアプローチにて肝左葉切除を施行した. 症例 2 は,71 歳の女性で肝内胆管癌に対して抗癌剤治療を施行されていた. 経過で腫瘍の著明な縮小を認め, 切除可能と判断され当科紹介となった. 胆管浸潤型の肝内胆管癌であり, 肝門部個別処理による肝左葉切除を施行した. 腹腔鏡下肝切除の次のステップは系統的肝切除だと思われるが, 左葉切除は安全に施行可能であり, 導入が比較的容易と思われた. 49

42 一般演題 Session6 6-3 肝右葉 S7 および S8 病変に対する鏡視下切除経路の工夫 鹿児島大学消化器外科樋渡清司 迫田雅彦 飯野 聡 上野真一 夏越祥次 はじめに 腹腔鏡下外側区域切除はほぼ定型化されているが 鏡視下肝部分切除は部位によりアプローチ方法および難易度が異なる 今回腹腔鏡下に切除した S7 頭側病変と 胸腔鏡下に切除した S8 ドーム下病変の 2 例を提示する 症例 1 24 歳女性 肝左葉の腫瘍切迫破裂にて緊急肝拡大左葉切除術を施行 最終病理で未分化肉腫であった 当初より認められた S7 頭側 1.5cm 大の血管腫疑い病変に対し 肝内転移を否定する目的で二期的に切除を行った 側臥位 肋弓下 4 ポートに加え 経胸腔ポートを 1 本追加し 腹腔鏡下にアプローチ 部分切除で腫瘍を摘出した 術後経過は良好で術後 6 日目に自宅退院となった 最終病理は血管腫であった 症例 2 77 歳女性 6 年前に直腸癌手術歴有り 経過観察中肝 S8 ドーム下に 1.7cm 大の腫瘍が出現した 精査にて肝細胞癌と診断した 側臥位 肋間の 4 ポートで胸腔鏡下にアプローチ エコーで経横隔膜的に腫瘍を確認 腫瘍直上の横隔膜を切開し部分切除を行った 術後経過は良好で術後 13 病日に紹介医へ転院となった 最終病理は高分化型肝細胞癌であった まとめ S7 頭側病変や S8 ドーム下病変に対しては腹腔鏡でアプローチするか胸腔鏡でアプローチするか悩むことが多い 今回異なった経路でアプローチを行った 2 例を経験したので報告する 6-4 外側区域に発生した巨大肝腫瘍に対しロボット肝切除を施行した 1 例 藤田保健衛生大学肝 脾外科 1) 2) 藤田保健衛生大学上部消化管外科棚橋義直 1) 棚橋義直 1) 加藤悠太郎 1) 所隆昌 1) 新田隆士 1) 香川幹 1) 竹浦千夏 1) 杉岡篤 1) 2) 宇山一朗 症例は 20 歳代女性 主訴は腹痛 既往歴に特記すべきことなし 平成 23 年 5 月腹痛にて近医受診 造影 CT MRI で肝左葉から突出する 6 8cm の腫瘤を認めた 他院で 2 ヶ月に 1 回程度画像検査で経過観察されたが 増大傾向を認め AFP も上昇傾向であったため 平成 24 年 6 月当院受診となった 造影 CT で肝外側区域に多結節が集族したような巨大腫瘤を認め 12 8cm と以前と比較して増大傾向を認めた 悪性新生物の可能性も否定できず 9 月 da Vinciを使用し肝外側区域切除術を施行した アランチウス板をテーピングし 続いて肝円索より門脈臍部腹側に向かい臍静脈板を肝実質より剥離する形でアランチウス管門脈合流部に向かい剥離を進め 2,3 グリソンを一括テーピング その後 2 3 グリソンを別々にテーピングした後にリニアステイプラでグリソンをそれぞれ離断 実質切離を進め 左肝静脈を離断し肝摘出となった 手術時間 5 時間 28 分 出血量 159ml であった 術後経過は良好で第 8 病日退院となった 病理学的には高分化型肝細胞癌であった da Vinci は鉗子の自由度が高くグリソン一括アプローチによる肝切除術が容易であり 系統的肝切除に有用と考えられる 50

43 一般演題 Session7 7-1 鏡視下肝臓手術における術前計画 手術環境の工夫 昭和大学消化器 一般外科古泉友丈 村上雅彦 青木武士 藤森聡 榎並延太 小池礼子 三田村圭太郎 草野智一 松田和広 山田宏輔 渡辺誠 大塚耕司 加藤貴史 背景 鏡視下肝蔵手術の自由度制限の補完および安全性 確実性の向上を目的に教室で施行している術前手術計画 手術環境の工夫を供覧する 方法 (1) 手術計画 : 術前 CT 画像から 3D 再構築画像 (VE) 臓器造形モデル (RP) を作成し 仮想離断面 局所脈管を確認 (2) 手術機器 :Air Seal(SurgiQuest) により良好な鏡視下視野を維持 画像専用モニターに肝局所解剖を示した VE を供覧 肝切離時の precoagulation に手術専用ラジオ波凝固装置 (Habib4x: Angiodynamic) 肝離断に超音波凝固切開装置 (Harmonic Scalpel: Ethicon Endo-Surgery) を使用し 2013 年より Pringle を併用 磁場センサー搭載超音波装置 (LOGIQ E9::GE healthcare) の GPS 機能 (VN) を応用し腫瘍 肝内脈管の局在を virtual CT 画像上に real time に表示 結果 VE RP は 術前 術中に3 次元局所解剖の確認を支援 エネルギーデバイスを用いた鏡視下肝切除術の平均出血量は 106g 高度肝硬変症例は176gであった VN の腫瘍 肝内脈管同定率は 92%(11/12) で腫瘍 脈管の同定に寄与 結語 VE RP による手術支援 術中良好な視野の確保とエネルギーデバイスと Pringle 法を用いた出血コントロール VN を用いた術中 Navigation は 鏡視下肝切除術の安全性 確実性の向上に寄与する 7-2 担癌グリソン枝の先行処理を用いた複数の亜区域未満の領域にまたがる解剖学的肝切除における腹腔鏡手術のメリット 慶應義塾大学医学部 一般 消化器外科 阿部雄太 板野 理 篠田昌宏 北郷 実 八木洋 日比泰造 門多由恵 香月優亮 田中真之 北川雄光 目的 腹腔鏡独特の視野, 拡大視効果と最近の肝臓シミュレーション技術を組み合わせて虚血 鬱血領域を 最小限とする過不足ない解剖学的肝切除を実践している. 工夫のポイント (1) 肝切除シミュレーションによる切離領域の決定 (2) 脈管の詳細な画像構築と切離ライン上の脈管の事前同定 (3) グリソン一括先行処理の画像ナビゲーション (4) 環状の切離ラインに綿テープを巻き牽引する Harness Traction Technique (HTT) を用いた切離ラインの誘導 手技の実際 (1) Lesion growing 法で切離領域を決定, あるいは腫瘍周囲の脈管の位置関係から阻血 鬱血域を最小限とする過不足ない切離ラインを設定 (2) CT データからグリソン第 5~6 分岐, 肝静脈第 3 分岐まで描出 (3) 肝門部から実質に入り込むグリソン鞘の位置 角度 ( 特に P point) を 3D 画像構築で把握 (4) 術中の肝切離面の適切なコントロールのためにHTTを用いて適切な切除ラインを維持. 切離面は常に綿テープにより適切なラインに誘導される. 成績 ナビゲーション併用肝腹腔鏡下肝切除を今年から開始し 直近 6 ヶ月では胆管切除を伴わない 34 例の肝切除の 26 例 (77%) を腹腔鏡にて施行した うち系統的切除 15 例中 13 例 (87%) が腹腔鏡手術となった ビデオ 前区背側 + S6 切除 : 肝門側より S6a,S6b,S8 背側枝,S5 背側枝の順で亜区域未満の担癌グリソン枝を先行処理. 阻血域を肝切除した. 51