はじめはい術中覚醒の予防だけではなくて覚醒遅延や術後せん妄を予防するためにも術中の処理脳波モニター BIS モニターは使われます術中にずっと同じ速度で麻酔薬を投与すると麻酔は浅すぎだったり深すぎだったりします麻酔深度が浅いか深いかというのは血圧や脈拍の変化だけじゃなく処理脳

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よしおまきい
5 years ago
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1 BIS モニターはどうやって数値を決めている第10話今回はオペナーシング 33 巻 10 号のから派生した BIS 値と麻酔深度の関係や BIS モニターと脳波から何がわかるかについてマンガから抜け出した看護師や麻酔科医が座談会麻酔科医オペナース先輩ナース先輩ナース特別ゲスト ICU 看護師はじめ 29 歳かすみ 24 歳さくら先輩 5 年目 27 歳すみれ先輩 12 年目 34 歳はづき 12 年目 34 歳麻酔科の専門医を目指して修行中新しい研修医のたけるを引き連れて手術室で大活躍オペ室 3 年目で今年から新人のみずきを指導することにおっちょこちょいなので失敗することもオペ室 5 年目プリセプターを経て中堅ナースとして最前線でばりばり活躍中 1 年前に念願の手術看護認定看護師を取得来年の学会で発表する研究の仕込み中すみれと同期の ICU 主任看護師教育担当として日々業務を覚えやすくする方法を考え中さぬちゃん BIS 値が低すぎても何も行動を起こさないたける先生をはじめ先生が叱っていましたねかすみはいたける先生は BIS モニターは低い数値をキープしていればいいといつも言っていましたさぬちゃん BIS 値の全身麻酔中の適正値は知っていますよねさくらですたける先生も知っていると思います私に教えてくれましたからはじめたけるのやつ BIS モニターを見ていないんですよ司会讃岐美智義広島大学病院麻酔科講師愛称はさぬちゃん先生難しいこともさぬちゃんマジックで易しくなるたける血圧が上がったり下がったりすることには敏感に反応するのに BIS 値が変化したり脳波波形が変化しても気づかないから麻酔が浅くなってよくバッキングするそれはダメだといつも言っているんですがなんだかなぁかすみ普段は BIS モニターは術中覚醒を予防するために使われていますよねさぬちゃん BIS モニターの役割はそれだけじゃないんだはじめ先生説明してあげて

はじめはい術中覚醒の予防だけではなくて覚醒遅延や術後せん妄を予防するためにも術中の処理脳波モニター BIS モニターは使われます術中にずっと同じ速度で麻酔薬を投与すると麻酔は浅すぎだったり深すぎだったりします麻酔深度が浅いか深いかというのは血圧や脈拍の変化だけじゃなく処理脳波も指標として判断する必要がありますさくら

が反応していないのに心臓や血管だけが反応している場合もありますね血圧や心拍数が上昇すればすべて麻酔が浅いということはできませんね褐色細胞腫や甲状腺機能亢進症発熱などでは心拍数が速いことは麻酔が浅い証拠にはなりませんね麻酔が安定しているのは心拍数の変化が少ないかどうかでしかわかりませんさくらそっかーすみれじゃあ BIS 値が上がったり下がったりするのは

2 はじめはい術中覚醒の予防だけではなくて覚醒遅延や術後せん妄を予防するためにも術中の処理脳波モニター BIS モニターは使われます術中にずっと同じ速度で麻酔薬を投与すると麻酔は浅すぎだったり深すぎだったりします麻酔深度が浅いか深いかというのは血圧や脈拍の変化だけじゃなく処理脳波も指標として判断する必要がありますさくら血圧や脈拍だけでは麻酔深度のモニタリングは難しいのですかはじめそうですね血圧や脈拍が落ち着いていれば脳の活動は見ていなくていいかな脳波が簡単にモニタリングできなかった時代はそれでも仕方なかった体動や心拍数上昇などの患者の見かけ上の変化ぐらいしかモニタリングする方法がなかったからね処理脳波モニターが登場してからは脳の活動を見ることの大切さがわかってきたんだ脳が反応していないのに心臓や血管だけが反応している場合もありますね血圧や心拍数が上昇すればすべて麻酔が浅いということはできませんね褐色細胞腫や甲状腺機能亢進症発熱などでは心拍数が速いことは麻酔が浅い証拠にはなりませんね麻酔が安定しているのは心拍数の変化が少ないかどうかでしかわかりませんさくらそっかーすみれじゃあ BIS 値が上がったり下がったりするのは麻酔が浅い証拠ですかはじめそうですねかすみたける先生ったら血圧が上がると必ず麻酔薬を増やして今度はずっと低血圧にしているんです BIS 値もずっと低いんですよはじめたけるのやつビビりだからさくら BIS 値が 20 とかたける先生だと普通ですよはじめ最近は深麻酔は術後のせん妄につながるので BIS モニターなどの処理脳波で深麻酔にならないように監視するというのが求められているよはづき BIS 値が低いのがいけないんですかそれとも必要以上にたくさん麻酔薬を入れすぎるのがいけないんですかさぬちゃんいい質問ですね BIS 値が低いというのは必要以上に麻酔薬を入れているという意味と低循環になっているという 2 つの意味がありますねいずれも覚醒遅延につながる可能性がありますね血圧だけでは判定が難しいので BIS などの処理脳波を監視して気づくというのが今のモニタリングなんですはづきそうかー脳活動が低くなりすぎるのは麻酔しすぎということなんですねかすみ BIS 値が高くなると麻酔が覚めてくるからといって必要以上に BIS を低くするというのはダメなんですねすみれということはよい麻酔は BIS 値がで安定しているのですねさくら BIS が 20 とかはダメな理由がわかりました今度たける先生に言ってあげよう

(μv) +50 BIS=25 SR>0 0-50 4 (S) BIS=25 程度の波形 (burst and supression) (μv) +50 BIS=25 速波 δ 波 0-50 4 (S) 麻酔が浅い状態で手術侵襲を加えたときの波形 (paradoxical arausal) 図 1 同じ BIS 値でも意味が違う ( 波形が違う )( 文献 1 を参考に作成 ) すみれ :BIS

3 (μv) +50 BIS=25 SR> (S) BIS=25 程度の波形 (burst and supression) (μv) +50 BIS=25 速波 δ 波 (S) 麻酔が浅い状態で手術侵襲を加えたときの波形 (paradoxical arausal) 図 1 同じ BIS 値でも意味が違う ( 波形が違う )( 文献 1 を参考に作成 ) すみれ :BIS 値はどうやって決まるのですか? はじめ : 波形のデータベースをもっていてそれから数値を決めているんだすみれ : では同じ BIS 値なら同じ脳波波形になっているのですか? はじめ : すみれさん冴えていますねすみれ : 違うのですか? はじめ : 同じ BIS 値 = 同じ波形ではないんだ ( 図 1) もっというと波形が違っても同じ数値になることがあるんだ速い波と遅い波が混ざり合って違う波になっても同じ数値を表示することはよくあるんだはじめ : 図 1の上の図はたける先生がよく出している波形ですがこれは burst and suppression といって明らかに麻酔が深いことを表している burst という激しい波の部分と suppression という平坦な波が混在しているものです下の図は麻酔が浅いときに出る大きなδ 波と速波の組み合わせになっている同じ BIS=25 ですが状態がまったく異なります数値だけ見るとダマされます上の図は麻酔が深いと信用できますが下の図は麻酔が浅い状態なのに BIS=25 になってますはづき : じゃあ上の波形を見たときは麻酔が深いので麻酔薬を減量する必要があって下の波形を見たときは麻酔が浅いので麻酔薬は増量する必要があるのですねさぬちゃん : そうですねだから脳波の波形と数値を同時に見て判断する必要があるのですねたとえば心電図の波形は電気メスで乱れると心拍数が読めなくなりますね ( 図 2) この心電図波形信じますか? はづき : 信じませんね

67 図 2 電気メスで乱れた波形にもかかわらず HR=67 と表示されている図 3

脳波に興味が出てきましたさくら : では BIS 値が 40 60 の波形はどんな波形だったらよいのですか?

? はじめ : 先月号にも出てきたがムーンのニョロニョロのような形をした睡眠紡錘波という背が高い脳波があることだよ

この波形が出つづけていることが重要で平坦な脳波ではだめなんだ脳は眠っていることが大事で決して停止しているのではない

4 67 図 2 電気メスで乱れた波形にもかかわらず HR=67 と表示されている図 3 適正な麻酔状態にあるときに表示される典型的な波形図 4 覚醒時の速波すみれ : そうですねかすみ : 脳波に興味が出てきましたさくら : では BIS 値がの波形はどんな波形だったらよいのですか? はじめ : そうこなくちゃ! ズバリこんな波形です ( 図 3) さくら : 特徴はなんですか?? はじめ : 先月号にも出てきたがムーンのニョロニョロのような形をした睡眠紡錘波という背が高い脳波があることだよかすみ : この形がキープできていることが安定していることを示すんですねはじめ : 安定した麻酔ではこの波形が出つづけていることが重要で平坦な脳波ではだめなんだ脳は眠っていることが大事で決して停止しているのではない起きてくるのもいけない起きてくると背が低くて幅の狭い波 ( 速波 ) になってくる ( 図 4)( 徐波と速波に関する説明は 10 月号のじっくりしっかりモニターばなし p.85 参照 ) さくら : はじめ先生スゴイーはじめ : それほどでも ( てれてれ ) さぬちゃん : 今月もおもしろかったでしょさくら :BIS モニターもしっかり勉強しないといけないことがわかりましたかすみ : 麻酔は浅いのも深いのもダメですねはづき : 血圧と脈拍だけではなく脳波も参考にしないといけないことがわかりました

5 すみれ : 波形と数値 (BIS 値 ) が合っているかどうかが大事なんですねさぬちゃん : ではこの辺で引用参考文献 1) 讃岐美智義. 麻酔薬は進化する : 管理上の注意点は何か?. やさしくわかる麻酔科研修. 東京, 学研メディカル秀潤社,2015,172. 2) 讃岐美智義. 出血と輸血. 麻酔科研修チェックノート. 改訂第 6 版. 東京, 羊土社, ) 上山博史. 事前学習覚えておきたいモニタリング基礎知識: 処理脳波 (BIS モニターなど ). 決定版! オペナースのための手術室モニタリング. 讃岐美智義編著. オペナーシング秋季増刊. 大阪, メディカ出版,2016, ) Aldecoa,C.et al.european Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol.34(4),2017, オペナーシング 33 巻 10 号のでは眠りの深さに応じて処理脳波はどう変化するかまた術中覚醒だけでなく深麻酔を避けるための処理脳波モニター活用のポイントなどを解説しました処理脳波モニターの理解をさらに深めましょう!

第9話好きなところに貼っていい脳波センサーは絆創膏ではないが今回はオペナーシング 33 巻 9 号のから派生した処理脳波モニターの電極の貼付位置と脳波のカンケイや片側タイプと両側タイプの違いについてマンガから抜け出した看護師や麻酔科医が座談会麻酔科医オペナース先輩ナース

第9話好きなところに貼っていい脳波センサーは絆創膏ではないが今回はオペナーシング 33 巻 9 号のから派生した処理脳波モニターの電極の貼付位置と脳波のカンケイや片側タイプと両側タイプの違いについてマンガから抜け出した看護師や麻酔科医が座談会麻酔科医オペナース先輩ナース第9話好きなところに貼っていい脳波センサーは絆創膏ではないが今回はオペナーシング 33 巻 9 号のから派生した処理脳波モニターの電極の貼付位置と脳波のカンケイや片側タイプと両側タイプの違いについてマンガから抜け出した看護師や麻酔科医が座談会麻酔科医オペナース先輩ナース先輩ナース特別ゲスト ICU 看護師はじめ 29 歳かすみ 2 歳さくら先輩 5 年目 27