腹腔鏡下Sugarbaker法にて修復した傍ストーマヘルニアの1例 第75巻09号2597頁

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1 日臨外会誌 75( 9 ), ,2014 症 例 腹腔鏡下 Sugarbaker 法にて修復した傍ストーマヘルニアの 1 例 富山県立中央病院外科, 富山大学消化器 腫瘍 総合外科 2) 渡辺徹 2) 寺田逸郎 天谷公司 山本精一 加治正英 清水康一 症例は82 歳, 男性.42 歳時に直腸潰瘍にて直腸切除術,77 歳時にストーマ脱にて人工肛門形成術の既往がある.2012 年 9 月に腹痛と嘔吐を主訴に当院へ救急搬送され, 癒着性イレウス 傍ストーマヘルニアの診断にて緊急入院となった. 保存的加療にてイレウス軽快後, 腹腔鏡下癒着剥離術並びにParietex TM Composite Parastomal Mesh(Covidien 社 ) を用いた腹腔鏡下 Sugarbaker 法での傍ストーマヘルニア修復術を施行した. 術後経過は良好であり第 6 病日に退院となった. 傍ストーマヘルニアはストーマ造設晩期合併症の一つであり, 従来の筋膜縫合閉鎖では根治性が低く, 治療に難渋することが多い. メッシュを留置するテンションフリー手術でその再発率を低下させることが可能であり, より効果的に留置するためのアプローチとして腹腔鏡を用いた本法が有用と考えられた. 索引用語 : 傍ストーマヘルニア,Sugarbaker 法, 腹腔鏡下手術 はじめに傍ストーマヘルニアは人工肛門造設に関する晩期合併症の一つであり, 結腸人工肛門の30% 以上に認められる頻度の高い合併症である. その治療法としては, 従来, 筋膜縫合や人工肛門移設術などが施行されてきたがその再発率は高く, 治療に難渋する場合が多い. 近年, 傍ストーマヘルニア修復術においてはメッシュを留置することでその再発率を低下させ, 良好な成績が得られていると報告されている (Sugarbaker 法 ). 今回われわれは, 癒着性イレウスを併発した傍ストーマヘルニアに対し, 待機的に腹腔鏡下にてSugar- baker 法による傍ストーマヘルニア修復術 ( 以下 Lap- Sugarbaker 法 ) を施行し良好な経過を得た症例を経験したので報告する. 症例患者 :82 歳, 男性. 主訴 : 腹痛, 嘔吐. 既往歴 : 高血圧症.42 歳 : 直腸潰瘍にて直腸切断 + S 状結腸人工肛門造設術.77 歳 : ストーマ脱にて人工 2014 年 5 月 30 日受付 2014 年 7 月 19 日採用 所属施設住所 富山市西長江 肛門形成術. 現病歴 :2012 年 9 月, 朝より腹痛が出現, 夕刻になり嘔吐を繰り返すようになったために当院へ救急搬送された. 腹部造影 CT 上, 癒着性イレウスならびに傍ストーマヘルニアの診断にて, 同日, 緊急入院となった. 身体所見 : 身長 157.8cm, 体重 58.2kg,BMI 23.37, Vital:BP 149/107mmHg,HR 130/min,BT 36.8, SpO2 96%, 腹部 : 膨満, 軟, 圧痛あり. 左側正中寄りの腹部にストーマあり同部位を中心として全体に膨隆を認めた. 血液生化学 :WBC 12,000/μl,RBC 464 万 /μl,hb 14.5g/dl,Ht 40.5%,MCV 87.3fl,MCH 31.3pg,MCHC 35.8%,PLT 20.9 万 /μl,tp 8.5g/dl,AMY 138IU/l, CK 98IU/l,T-Bil 0.9mg/dl,AST 22IU/l,ALT 13IU/l,ALP 164IU/l,LDH 218IU/l,BUN 30mg/ dl,cre 1.3mg/dl,Na 144mEq/l,K 4.3mEq/l,Cl 105mEq/l,CRP 0.08mg/dl. 血液ガス :ph 7.402,pO2 57.6mmHg,pCO mmhg,be -1.2mmol/l,Lac 2.1mmol/l. 腹部造影 CT 検査 : 小腸腸管の拡張を認めたが, 腸管虚血を示す造影効果不良域は認めず. また, ヘルニア門の近傍にcaliber changeを認めることからイレウ 231

2 2598 日本臨床外科学会雑誌 75 巻 Fig. 1 腹部造影 CT 所見 : 人工肛門近傍での腸管癒着による小腸イレウスと傍ストーマヘルニアによる腸管脱出を認めた. Fig. 2 ポート配置 : 臍部は小開腹しラッププロテクター ( 八光社 ) を挿入. スの原因自体はヘルニア嵌頓によるものではなく癒着性であると判断した (Fig.. 最終診断 : 以上より, 癒着性イレウス+ 傍ストーマヘルニアと診断した. 治療方針 : 癒着性イレウスに対して保存的加療後に傍ストーマヘルニアに対する待機的手術の方針とした. イレウス症状が軽快したため, 第 9 病日に腹腔鏡下癒着剥離術 +Lap-Sugarbaker 法を施行した. 手術所見 : 臍正中を小開腹しラッププロテクター ( 八光社 ) を挿入,EZアクセスを用いカメラポートとした.Fig. 2 の如くポートを追加し手術を開始した. 腹腔内は術前 CTの通り, ヘルニア門周囲腹膜に小腸の癒着を認め, これを可及的に剥離した. ヘルニア門全周を露出し確認すると, 門は挙上腸管から腹部正中臍側へ広がる形で認め, その大きさは 8 cm 6 cmであった (Fig. 3). ヘルニア門から 3 cm 以上の距離を保つことを念頭に直径 15cmのParietex TM Composite Parastomal mesh(covidien 社 ) のセンターバンドタイプを使用した. メッシュは臍側に充てる側に吊り上げ用に 2 針 3-0 ナイロン糸をかけ, 生食にて水和させた後にラッププロテクターより挿入した. 癒着軽減のためのコラーゲンフィルム側が腹腔側へ来るように表裏を確認し展開後, 同じく癒着防止剤の貼付してあるセンターバンド内に挙上結腸が沿うように位置調整を行った. 腹壁側よりエンドクローズを使用しナイロン糸を体外へ誘導後, 皮下結節縫合した. 次いで, アブソーバータック TM (Covidien 社 ) を使用しヘルニ ア門近傍全周とメッシュ外縁全周を固定, 留置した. さらに, 挙上結腸付近はスペースに隙間が無いよう馬蹄型に固定した (Fig. 4). 術後の経過は良好であり術後第 6 病日に退院, 術後 21カ月再発なく経過中である. 考察傍ストーマヘルニアは人工肛門造設後晩期合併症の一つであり, その発生頻度は単孔式結腸人工肛門造設術後では %, 双孔式結腸人工肛門では % に及ぶと報告されている. また, 手術療法として従来行われてきたヘルニア門縫縮術や人工肛門移設術では再々発が高く, 前者で46-100%, 後者で36.3% という報告もあり, その治療に難渋するケースが多い ~3). 原因としては肥満, 低栄養, 腹圧上昇, 創感染, などの患者因子やストーマ位置, 筋膜切開の大きさ, 腹直筋貫通の有無, 腹膜外経路の有無などの手術手技的因子など様々なものが指摘されている. 傍ストーマヘルニア修復術においては,1980 年に Sugarbakerが開腹下にメッシュを留置するテンションフリーでの手術を報告した (Sugarbaker 法 ) 4). Sugarbaker 法とは, 腹腔内からヘルニア門を覆うべくメッシュを固定し, 挙上腸管を腹膜外経路のようにする修復方法である. また, メッシュ使用対メッシュ非使用での再発率の比較は % 対 % とされ 2), メッシュ使用により再発率を低下させることが証明されたため, その使用頻度は増加している. さらに近年では, そのアプローチとして腹腔鏡下にメッシュを留置し傍ストーマヘルニア根治術を施行し 232

3 9 号 腹腔鏡下 Sugarbaker 法 Fig. 3 左上 / 右上 ヘルニア門の周囲腹膜に癒着した小腸 左下 腹壁と癒着した小腸を可及的 に剥離 右下 ヘルニア門 8 cm 6 cm を全周に露出 Fig. 4 左上 エンドクローズを用いて固定糸を牽引 右上 挙上結腸周囲固定の拡大写真 左下 メッシュ留置後の全体写真 右下 メッシュ留置固定後のシェーマ

4 2600 日本臨床外科学会雑誌 75 巻 Fig. 5 Sugarbaker 法 (a) と Keyhole 法 (b) にて使用するメッシュ :Sugarbaker 法は腹膜外経路を再現するのに対し,Keyhole 法は中心の穴に挙上腸管を通す. メッシュには癒着軽減目的にコラーゲンフィルムが貼付されており特に (a) の挙上結腸を充てるセンターバンド内は両面コーティングが施されている. た手術報告も見られるようになってきた (Lap-Sugarbaker 法 ) 5)~9). 使用されるメッシュの種類 (Fig. 5) と留置方法としては挙上腸管を腹膜外経路のように修復するSugarbaker 法に対し, 中央の穴へ挙上腸管を通し周囲にメッシュを固定するKeyhole 法による修復術も存在する. 再発率は前者が15.4%( 2 /13), 後者が72.7%( 8 /1 と Sugarbaker 法の方が優位に再発率は低い. 再発形式としてはSugarbaker 法では不十分なメッシュの伸展, 挙上結腸側方のタッカーの打ち込み不足による腸管の入り込みが指摘されており, Keyhole 法では中央の穴からの腸管の入り込みが原因とされている 10). 今回われわれは Lap-Sugarbaker 法を施行したが, 再発なく良好な経過を得ている. その要因としてヘルニア門から 3 cm 以上距離を保った大きなメッシュを使用した点, 腹腔鏡下に施行することで良好な視野で詳細な観察が可能となり, 均一で十分なメッシュの伸展が可能であったことなどが考えられる. また, 挙上結腸側方の腸管入り込みを防ぐべくタッカーを馬蹄状に打つ工夫をしたが, その工程も腹腔鏡による良好な視野で比較的容易に行えたことが今回の良好な結果をもたらしたと考えられる. 本邦におけるLap-Sugar- baker 法の報告例は少なく 1, 全体の普及程度は不明であるが, 上記の如く開腹手術に比した術野の展開や手技の優位性からLap-Sugarbaker 法は今後本邦でも普及していくものと考えられる. 結語癒着性イレウスを伴った傍ストーマヘルニアに対し待機的にLap-Sugarbaker 法を行い良好な経過を得ている症例を経験した. 傍ストーマヘルニア根治術に対するアプローチとしては, 腹腔鏡を用いた本法が有用であると考えられた. 文献 坪井賢治, 川瀬義久, 大河内治他 : デュアルメッシュ を用いた傍ストーマヘルニア修復術の 2 例. 日臨外会誌 2011;72: )Carne PWG, Robertoson GM, Frizelle FA : Parastomal hernia. Br J Surg 2003 ; 90 : )Chung MT, Chia NH, Chia WY : Surgical treatment of parastomal hernia complicating sigmoid colostomies. Dis Colon Rectum 2001 ; 44 : )Sugarbaker PH : Prosthetic mesh repair of large hernias at the site of colonic stomas. Surg Gynecol Obstet 1980 ; 150 : )Voitk A : Simple technique for Laparoscopic paracolostomy Hernia Repair. Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : )LeBlanc KA, Bellanger DF : Laparoscopic parastomal hernia repair. Hernia 2005 ; 9 : )Mancini GJ, McClusky DA Ⅲ, Khaitan L, et al : Laparoscopic parastomal hernia repair using a nonslit mesh technique. Surg Endosc 2007 ; 21 : 234

5 9 号 腹腔鏡下 Sugarbaker 法 )Muysoms F : Laparoscopic repair of parastomal hernias with a modified Sugarbaker technique. Acta Chir Belg 2007 ; 107 : )Ripetti V, Capolupo G, Crucitti P, et al : First experience for the laparoscopic treatment of parastomal hernia with the use of Parietex composite mesh. Updates Surg 2010 ; 62 : )Muysoms FE, Hauters PJ, Van Nieuwenhove Y, et al : Laparoscopic repair of parastomal hernias : a multi-centre retrospective review and shift in technique. Acta Chir Belg 2008 ; 108 : 東敏弥, 関野考史, 木村真樹他 : 双孔式 S 状結腸ストーマに発生した傍ストーマヘルニアに対し腹腔鏡下に modified Sugarbaker technique で修復した 1 例. 日内視鏡外会誌 2014;19:91-95 LAPAROSCOPIC TREATMENT OF A PARASTOMAL HERNIA USING THE MESH-LAP-SUGARBAKER METHOD A CASE REPORT Toru WATANABE 2), Itsuro TERADA, Koji AMAYA, Seichi YAMAMOTO, Masahide KAJI and Koichi SHIMIZU Department of Surgery, Toyama Prefectual Central Hospital Department of Surgery 2, School of Medicine, Toyama University 2) An 82-year-old man underwent proctectomy and sigmoid colostomy for a rectal ulcer at the age of 42 years, and a recolostomy for parastomal prolapse at the age of 77 years. He was diagnosed with bowel obstruction after presenting with abdominal pain and vomiting, and was immediately admitted to a hospital on September, At the time, a parastomal hernia was also detected. Following improvement of bowel obstruction, the parastomal hernia was treated laparascopically by the Lap-Sugarbaker approach using a Parietex TM Composite Parastomal Mesh and laparoscopic adhesive intestinal repair. The patient s postoperative course was unremarkable, and he was discharged after 6 days. Parastomal hernia is a complication of colostomy, and conventional treatment methods are not adequately effective for complete resolution and are associated with a high recurrence rate. The tension-free surgery provided by the use of a mesh is reported to effective to prevent recurrence of parastomal hernia. The Lap-Sugarbaker approach is useful to spread the mesh efficiently. Key words:parastomal hernia,sugarbaker,laparoscopic treatment 235

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