難治性腹水に対してCART治療中に 肝性脳症を来した維持透析患者の1例

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1 難治性腹水に対して CART 治療中に 肝性脳症を来した維持透析患者の 1 例 第 53 回奄美ブロック研修医勉強会 2015/11/21(Sat) 沖永良部徳洲会病院地域医療研修千葉西総合病院 2 年次初期研修医田村健

2 はじめに 沖永良部徳州会病院は千葉西総合病院の地域医療研修 (2 ヶ月 ) として研修医 2 年目を受け入れている 今回 3 人目の担当医として受け持つこととなった症例の報告を行う 今まで肝硬変患者 透析患者単独症例は経験したことはあったが ともに罹患した症例は初めてであったため報告症例として選択した また当該患者は現在も入院加療中である

3 症例 :74 歳女性 主訴 腎機能悪化のため近医より紹介受診 現病歴 ( 当院初診時 2015/6/6) もともと腎機能障害で沖永良部島内近医でフォローされていた その後 患者希望から神奈川県の総合病院へ紹介受診となった 入院精査で腎萎縮を認め 高血圧腎症 あるいは慢性糸球体腎炎によるものが疑われた しかし腎生検は施行せず 確定には至らなかった また 嘔気嘔吐症状の精査目的で上部消化管内視検査が施行され 食道静脈瘤を認め特発性門脈圧亢進症が疑われた 腎機能低下のため造影含めた精査は行わず 定期的な内視鏡フォローの方針となっていた 入院中 尿毒症症状もみられるも透析に拒否強く どうにか保存的に経過をみることができ退院となった 帰島後 再度前医フォローとなっていたが 腎機能増悪を認め当院紹介受診となった

4 既往歴 #1 慢性腎臓病 G5A3;20 代から蛋白尿指摘あり #2 特発性門脈圧亢進症疑い #3 食道静脈瘤 #4 高血圧症 #5 腎性貧血 #6 高尿酸血症 #7 尿毒症 妊娠 出産時特に異常なし 手術歴なし 内服薬 ロカルトロールカプセル イルベサルタンフェブリク ランソプラゾール 炭酸水素ナトリウムホスレノール クレメジン アレルギー 特記事項なし 家族歴 特記事項なし 社会歴 夫婦でコンビニ経営 喫煙 飲酒なし 入院時現症 身長 147cm 体重 37kg BMI 21.7 意識 :JCS-1 バイタルサイン : カルテ記載なし 身体所見 全身倦怠感 食思不振などの尿毒症症状ありほか カルテ記載なし

5 [ 採血結果 ] 初診時各種検査所見 [ 心電図 ] 明らかな異常所見はなし [ 心臓超音波検査 ] EF 72%, AR/TR I [ 腹部超音波検査 ] 腹水貯留あり 腎臓萎縮あり

6 画像検査 [ 初診時胸部 X 線 ] [ 前医での単純腹部 CT] 初診から約 2 ヶ月前 心陰影の軽度拡大あるが明らかな異常所見なし 肝臓辺縁鈍 腹水貯留 門脈拡張両側腎臓萎縮 嚢胞形成

7 Problem List #1 CKD G5A3 #2 肝不全 ; 特発性門脈圧亢進症疑い #3 食道静脈瘤 #4 腎性貧血 治療 腹水貯留 食道静脈瘤があることより腹膜透析は見合わせ 腎移植は全身状態 年齢を考え困難と判断 まず血液透析を行う方針となった

8 臨床経過 06/14 左前腕内シャント造設術施行その後 シャント閉塞 造設術繰り返し 06/26 初回血液透析 (HD) 施行 /04 腹水初穿刺 ; 腹水 3,100ml その後 シャント閉塞 造設術繰り返し腹水濾過濃縮再静注法 (CART)1 施行 ; 腹水 3,000ml 200ml 濃縮 08/21 シャント内血栓除去 + 再建術施行 08/26 CART2 施行 ; 腹水 3,000ml 150ml (TP 12.3g/dl, Alb 5.1g/dl) 09/02 CART3 施行 ; 腹水 5,000ml (TP 1.2g/dl, Alb 0.4g/dl) うち 3,000ml 100ml (TP 6.8g/dl, Alb 2.8g/dl) /03 CART7 施行 10/05 肝性脳症 III 度発症 10/08 肝性脳症 I 度へ改善 10/19 週 2 回であった HD を 3 回へ変更 11/02-07 アルブミン投与 HD % アルブミン 100ml(Alb 25g)

9 肝機能評価 肝硬変重症度 Child 分類 C ( 現在脳症 1, 腹水 3, Bil 1, Alb 3, PT 1; grade B) 肝硬変の原因は特発性門脈圧亢進症? 約 70% が HCV 感染 約 20% が HBV 感染 アルコールが 5%~10% その他 ; 胆汁うっ滞 ( 原発性胆汁性肝硬変 原発性硬化性胆管炎 胆道閉鎖症 ) 自己免疫性肝炎 ヘモクロマトーシス Wilson 病 肝静脈 下大静脈閉塞による Budd-Chiari 症候群などがある 1)

10 凝固能チェック 凝固能検査 2015/10/14 クリオグロブリン陰性 プロテイン C 活性異常なし プロテイン S 活性異常なし 抗カルジオリピン抗体陰性 von Willebrand Factor >200% 高値 vwf 異常高値はシャント閉塞や狭窄をきたす要因に関連するものの一つである 2) 除外診断で特発性門脈圧亢進症

11 治療方針 シャント閉塞なく 安定した透析を行いながら肝不全をコントロール 具体的には 黄疸 腹水 肝性脳症 出血傾向など多彩な臨床症状を生ずる状態である肝不全患者に 前述した症状で QOL を落とさないことを目標とする 現在ある問題点 腹水貯留

12 肝硬変での腹水貯留の機序 1)

13 腹水の治療 3) 1. 安静臥床 Na( 水 ) の制限 塩分は 1 日 5g 前後に制限 低 Na 血症では水分は 1 日 1,000ml 以下に制限 2. 薬物療法 スピロノラクトン 50~150mg の投与 フロセミド 20~80mg の併用 3. アルブミン製剤投与 低アルブミン血症が高度時 (2.5g/dl 以下 ) に 20~25% アルブミン 100ml/ 日 div 3 日間 以上のような治療を行っても改善しない腹水を 難治性腹水 という

14 難治性腹水の治療 4. 腹水穿刺排液 大量腹水穿刺排液 (~5L)+Alb 製剤投与 (50~100ml) ( 利尿剤の減量または中止 ) 腹部膨満や呼吸困難の改善を目的とする時は 1 日 1,000ml を限度に排液を行う 5. 腹水濃縮再静注法 Cell-free and Concentrated Ascites Reinfusion Therapy(CART) 6. 腹腔鎖骨下静脈シャント術 (Le Veen shunt,denver shunt) 7. 経頸静脈肝内門脈大循環短絡術 Transjugular intrahepatic portosystemic shunt(tips)

15 CART について 1977 年に旭メディカルから現在の形の CART システムが発売 1981 年に保険認可 禁忌は高度の黄疸 (T-Bil>5mg/dl) 肝硬変診療ガイドライン ;2010 年レベル II grade B 関志らの報告 4) によると 2009 年 4 月から 2014 年 9 月までに難治性肝性腹水に対し CART を導入した肝硬変 29 例において進行 HCC 非合併例 Child Pugh score 10 以下の症例において予後延長が期待されると示唆されている 肝性脳症合併例でも CART は禁忌ではないが 腹水に含まれるアンモニア等が再静注されることにより 肝性脳症に悪影響を及ぼす危険性がある 5)

16 臨床経過 穿刺 1 CART Alb+HD

17 現在までの反省 引き継ぎ初期に肝硬変 腎不全でもうダメだ と治療に消極的になっていた 悪く言うと患者を見限っていた その上で 前医の方針通り コストベネフィットを考えず闇雲に腹水治療で CART を実施した CART により濃縮した腹水の Alb 量は全てアルブミナー 1 本に満たなかった 苦しんでいる患者を目に前にして 医療者が諦めてはいけません 患者のために何ができるか 努力するのが医療者の務めです 要町病院腹水治療センター松﨑圭祐 KM-CART の開発者

18 まとめ 難治性腹水に対して CART 治療中に肝性脳症を来した維持透析患者症例を経験 CART 7 回目施行後に肝性脳症を発症し ブドウ糖点滴 ラクツロース内服で改善 難治性腹水に対して 合併症のリスク以外にコストベネフィットを考えた治療選択が必要

19 参考文献 1) 国立研究開発法人国立国際医療研究センター肝炎 免疫研究センター肝炎情報センター 2) 小野孝彦, 大中玄彦, 一戸辰夫, 他 : 血液透析患者のシャント閉塞と血中 von Willebrand Factor. 日本透析療法学会雑誌, 25(4), , ) 日本肝臓学会編 : 慢性肝炎の診療ガイド 文光堂, ) 関志帆子, 井田智則, 後藤亨 : 難治性腹水に対する腹水濾過濃縮再蔀主療法 (CART) 施行例の長期成績. 日本消化器病学会雑誌, 112 臨時増刊号, 44-44, ) 中尾将光, 喜田宏人 : 腹水穿刺法. 診断と治療, 90(4), , 2011

20 上部消化管内視鏡検査結果 F 3 Cb red color sign(+);cherry-red spot

21 胸部 X 線の変化 9 日目, 20 日目, 94 日目 122 日目, 140 日目, 147 日目 157 日目

22 引き継ぐまでの臨床経過 1/2 06/14 左前腕内シャント造設術施行 06/15 シャント閉塞 06/18 右前腕内シャント造設術施行当日シャント閉塞 06/19 シャント血管拡張術 (PTA) 造設術施行 06/26 初回血液透析 (HD) 施行 /04 腹水初穿刺 ; 腹水 3,100ml 08/13 シャント閉塞 08/14 PTA 施行 08/15 シャント閉塞 08/17 右大腿静脈へバスキュラーアクセス留置 08/18 シャント内血栓除去 + 再建術施行 08/20 シャント閉塞腹水濾過濃縮再静注法 (CART)1 施行 ; 腹水 3,000ml 200ml 濃縮 08/21 シャント内血栓除去 + 再建術施行 08/26 CART2 施行 ; 腹水 3,000ml 150ml 濃縮 (TP 12.3, Alb 5.1) 09/02 CART3 施行 ; 腹水 5,000ml うち 3,000ml(TP 1.2, Alb 0.4) 100ml 濃縮 (TP 6.8, Alb 2.8)

23 引き継ぐまでの臨床経過 2/2 09/05 バスキュラーアクセス抜去 09/07 シャント使用 HD 09/11 CART4 施行 ; 腹水 3,650ml のうち 3,000ml 100ml 濃縮 (TP 17.9 Alb 7.3) 09/19 CART5 施行 ; 腹水 3,500ml のうち 3,000ml(TP 1.1, Alb 0.3) 180ml 濃縮 09/26 CART6 施行 ; 腹水 3,200ml 150ml 濃縮 (TP 14.2, Alb 5.4) /03 CART7 施行 ; 腹水 2,800ml(TP 1.3, Alb 0.3) 100ml 濃縮 (TP 14.0, Alb 5.3) 10/05 肝性脳症 III 度発症 DNAR 10/08 肝性脳症 I 度へ改善 10/19 週 2 回であった HD を 3 回へ変更 10/22 腹水穿刺 ;2,700ml(TP 0.9, Alb 0.2) 10/29 腹水穿刺 ;2,100ml 11/02 アルブミン投与 HD1 25% アルブミン 100ml(Alb 25g) 11/04 アルブミン投与 HD2 11/07 アルブミン投与 HD3

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