様式第 2 号 営業所一覧表 営業所 名称 所在地 電話番号 許可を受けている業務 ( 本店 ) 桶川サービスサービス 本店 埼玉県さいたまさいたま市浦和区高砂 警備業清掃業飲料水貯水槽清掃業一般労働者派遣事業許可 希望業務に必要な許可 登録等がある場合は記入してく

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1 様式第 1 号 平成 年度入札参加資格審査申請書 受付番号 市使用欄 桶川市長 次の業務の入札に参加したいので 指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します なお この入札参加資格審査申請書及び添付書類のすべての記載事項は 事実と相違ないことを誓約します 郵便番号 本店の所在地 フリガナ 商号又は名称 フリガナ オケガワ 代表者氏名桶川 桶川 太郎 所属事務所等本店総務課担当者氏名 申請事務担当者電話番号 048 ( 824 ) F A X 番号 048 ( 824 ) 希望業務 (5 業務まで ) 希望業務 コード 清掃 B21 警備 B22 人材派遣業務 Z99 埼玉県さいたまさいたま市浦和区高砂 - - オケガワサービス 桶川サービスサービス タロウ 電話番号 048 ( 824 ) 右欄又は 桶川市入札参加資格審査申請受付票 ( その他の業務 ) の 下欄にある 希望業務右欄又は 桶川市入札参加資格審査申請受付票希望業務 及び コードコード を記入してください ( その他の業務 ) の 希望 業務 及び コードコード を記入記入してくださいしてください 管理希望業務清掃警備環境測定殺虫 消毒駐車場管理 本店の情報を記入してください この申請の内容に係る質問等に応答できる方の氏名等を記入してください コート コート コート B21 C31 Z91 B22 C32 廃棄物処理 Z92 B23 C33 Z99 B24 B25 保守 点検希望業務電気設備空調設備給排水衛生設備電話設備搬送運搬設備防災設備 C34 C35 C36 代表者の実印実印を押してください 平成 31 年 2 月 1 日 代表者印 ( 実印 ) その他希望業務電話交換 の代印表者 使用印鑑 契約締結等の際 代表者の実印ではなく 別の代表者代表者の印 ( 丸印 ) を使用使用するする場合に押してください いわゆる社判ではありません 入札 見積見積 契約契約の締結 代金代金の請求及び受領受領 そのその他契約に関してして 実印実印とはとは別の印鑑印鑑を使用使用するする場合にはには 使用印鑑使用印鑑 の欄に押印押印してください 主な希望業務のみ記載してありますが それ以外の業務については Z99Z となります 桶川市入札参加資格審査申請受付票 ( その他の業務 ) のを参照

2 様式第 2 号 営業所一覧表 営業所 名称 所在地 電話番号 許可を受けている業務 ( 本店 ) 桶川サービスサービス 本店 埼玉県さいたまさいたま市浦和区高砂 警備業清掃業飲料水貯水槽清掃業一般労働者派遣事業許可 希望業務に必要な許可 登録等がある場合は記入してください ( その他の営業所 ) 桶川支店 様式にある記載事項と同等の内容を備えている場合は 任意様式で提出しても差し支えありません 埼玉県桶川市泉 警備業清掃業飲料水貯水槽清掃業一般労働者派遣事業許可

3 様式第 3 号 ( 希望業務 : 清掃 ) 元請又は業務履行場所請負代金の額 ( 千円 ) 着手発注者件名下請の別の都道府県名 ( 消費税を除く ) 完了又は完了予定 桶川市 希望業務ごとにごとに作成してください 桶川市入札参加資格審査申請受付票 ( その他の業務 ) の希望業務と一致します 元請 元請 下請 庁舎清掃業務委託 事業所清掃委託 支店フロアフロア清掃委託 業務経歴書 埼玉県 3,300 埼玉県 5,000 埼玉県 3,000 官公庁 民間のどちらの実績もご記入いただけます 過去 2 年間の全ての業務経歴を記入する必要はありません アピールしたい業務等について 希望業務希望業務ごとに 1 枚で記入してください また 様式にある記載事項と同等の内容を備えている場合は 任意様式で提出しても差し支えありません 会社設立からから間もないなどのもないなどの理由理由で全く実績実績がないがない場合は 件名件名 の欄に 平成 年からのからの新規事業新規事業のためのため実績実績なし などなど 実績実績のないのない理由理由を記入記入し 提出提出してくださいしてください 平成 29 年 5 月 平成 30 年 3 月 平成 29 年 4 月 平成 30 年 3 月 平成 29 年 4 月 平成 30 年 3 月 年 月 年 月 記入要領 1 この表は 直前 2 年間に受注した主な業務 ( アピールしたい業務等 ) について 希望業務ごとに1 枚で記入してください 2 下請については 発注者 の欄に直接発注した元請負を記入し 件名 の欄に下請件名の名称を記入してください 3 記載事項を満たしていれば 任意様式でも受付します

4 様式第 4 号 主要取引金融機関名 政府関係金融機関 その他の金融機関 銀行 支店 支店名等まで記入してください 記入要領 1 政府関係金融機関 の欄には 日本政策金融公庫 商工組合中央金庫等について記入してください 2 各金融機関とも 本所 本店 支店 営業所 出張所等の区別まで記入してください ( 例 銀行 支店 )

5 様式第 5 号 桶川市長 入札 契約権限等を代理人に委任する場合に記入してください 委任状 該当するする場合場合に提出 平成 31 年 2 月 1 日 所 在 地 埼玉県さいたまさいたま市浦和区高砂 - - 商号又は名称 桶川サービスサービス 代表者役職名 代表取締役 代表者氏名 桶川 太郎 印 代表者の印 私は 次の者を代理人と定め 下記 (1)~(6) の権限を委任します 所在地埼玉県桶川市泉 - - 商号又は名称桶川サービスサービス 事業所名桶川支店受任者代理人役職名支店長代理人の氏名桶川次郎電話番号 記 1 委任事項 (1) 入札及び見積りに関すること (2) 契約の締結に関すること (3) 契約の履行に関すること (4) 代金の請求及び受領に関すること (5) 復代理人の選任に関すること (6) 前各号に付帯する一切のこと 2 委任期間平成 31 年 4 月 1 日 ~ 平成 33 年 3 月 31 日 契約締結等の際 代理人が使用する印を押してください 受任者使用印鑑 代理人の印

6 様式第 6 号希望業務ごとごとの実績高について 千円未満千円未満の端数端数を切捨切捨てて記入してください ( 千円単位 ) 担当職員数 売上高業務別内訳表通常は左の列に記入し 半年決算の 桶川市入札参加資格審査申請受付票( その他の業務 ) の場合は2 列に分けて記入してください 1 年間実績高希望業務と一致します 過去 2 年の各事業年度の決算に基づく契約金額 ( 千円 ) 入札参加を前前年前年過去 2 年間の年間平均希望する業務区分自平成 28 年 4 月自自平成 29 年 4 月自実績高 ( 千円 ) 契至平成 29 年 3 月至至平成 30 年 3 月至 約清掃 90, , ,000 実警備 240, , ,000 績人材派遣業務 60,000 40,000 50,000 高 計 390, , ,000 自己資本額 の欄について 金額を記入するか( 千円単位 ) 金額の分かる書類の写しを添付するか選択し 選んだんだ方をチェック ( ) 2 自己資本額 してください 書類の写しをしを添付添付 を選択選択したした場合場合 貸借対照表貸借対照表 株主資本等変動計算書等株主資本等変動計算書等の写しのしの添付添付を忘れないことれないこと それぞれの金額を記入するか 内容の分かる書類 ( 貸借対照表 株主資本等変動計算書等 ) の写しを添付する 金額を記入 書類の写しを添付 選択した方の をチェック ( ) してください 自 区分 直前決算時 剰余 ( 欠損 ) 金処分 計 決算後の増減額 合計 己払込資本額 ( 千円 ) 30,000 30,000 30,000 資準備金 積立金 ( 千円 ) 42,100 42,100 42,100 本次期繰越利益 ( 欠損 ) 金 ( 千円 ) 13,000 13,000 13,000 額 計 72,100 13,000 85,100 85,100 3 営業年数 営 創業 転廃業 ( 休業 ) 現組織への変更 業自日年平成 12 年 4 月 1 日数至日 日 営業年数計 18 年 記入要領 職員数 ( 実人数 ) 1 営業年数計 の欄は 1 年未満を切り捨てて記入してください 2 職員数( 実人数 ) の欄は 業務に従事する職員数を記入してください 15 人

7 様式第 7 号 入札参加資格者台帳 ( その他の業務用 ) 希望業務 職員数 ( 延べ人数 ) 営業年数 営業用機械器具 名称種類能力所有数量 清掃 6 人 18 年 ポリッシャー 業務用掃除機 洗浄幅 380 mm P W/ 約 150W VC L 3 台 5 台 警備 6 人 10 年 希望業務に必要な 営業用機械器具 のうち 主なもの を記入してください 必要な 営業用機械器具 営業用機械器具 がないがない場合 場合でもでも 希望業務 職員数 ( 延べ人数 ) 及び 営業年数 の欄をそれ ぞれ記入し 営業用機械器具 の欄に 特になし と記 人材派遣業務 8 人 6 年 入して 提出することすること 計 20 人 記入要領 1 希望業務に必要な 営業用機械器具 について 主なものを記入してください 2 必要な 営業用機械器具 がない場合には 希望業務 職員数 ( 延べ人数 ) 及び 営業年数 の欄をそれぞれ記入し 営業用機械器具 の欄に 特になし と記入してください 3 職員数( 延べ人数 ) の欄には それぞれの業務に従事する職員数を記入してください