1 医療的ケア実施の基礎 1 1 人間と社会利用者の病態により医療的ケアが頻回に必要になる場合もあり家族により行われることで家族のケア負担が社会問題になってきた 2002( 平成 14) 年日本 ALS 協会は ALS 等吸引を必要とする患者に医師の指導を受けたヘルパー等が吸引することを認め

Size: px

Start display at page:

Download "1 医療的ケア実施の基礎 1 1 人間と社会利用者の病態により医療的ケアが頻回に必要になる場合もあり家族により行われることで家族のケア負担が社会問題になってきた 2002( 平成 14) 年日本 ALS 協会は ALS 等吸引を必要とする患者に医師の指導を受けたヘルパー等が吸引することを認め"

ありさしもとり
5 years ago
Views:

1 領域医療的ケア 12 医療的ケア踏まれても叩かれても努力さえしつづけていれば必ずいつかは実を結ぶ Trod the beaten efforts even continued, always bear fruit someday. 升田幸三 - 1 -

2 1 医療的ケア実施の基礎 1 1 人間と社会利用者の病態により医療的ケアが頻回に必要になる場合もあり家族により行われることで家族のケア負担が社会問題になってきた 2002( 平成 14) 年日本 ALS 協会は ALS 等吸引を必要とする患者に医師の指導を受けたヘルパー等が吸引することを認めるよう国に要望を提出した国は実質的違法性阻却論という考え方で介護職員等が喀痰吸引や経管栄養を実施することについて容認されるようになった実質的違法性阻却論は法的には違法のままで事故へ不安費用面での負担感などの課題もあり実施環境が整備されることにはならなかったこれまでは医療の資格に関する法律で免許をもたない者が医療行為を行うことは禁止されていた 2015( 平成 27) 年 4 月より介護福祉士等も喀痰吸引と経管栄養を行えるようになった医師資格は医師法で定められており医師法第 17 条では医師でなければ医業をなしてはならないと規定がある保健師助産師看護師法第 5 条では看護師は傷病者若しくはじょく婦に対する療養土の世話又は診療の補助を行うことを業とする者と規定し医師の指を受けて医療行為を行うと規定している喀痰吸引や経管栄養は医療行為とされているが介護福祉士等は法令で定められた行為 ( 喀痰吸引や経管栄養 ) についてのみ一定の教育や環境条件のもと行えることになった - 2 -

3 介護福祉士等が実施可能となった行為は喀痰吸引その他の身体上又は精神上の障害があることにより日常生活を営むのに支障がある者が日常生活を営むのに必要な行為であって医師の指の下に行われるもの ( 厚生労働省令で定めるものに限る ) と規定される介護福祉士等が実施可能となった行為は 1 口腔内の喀痰吸引 2 鼻腔内の喀痰吸引 3 気管カニューレ内部の喀痰吸引 4 胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 5 経鼻経管栄養である医師または看護職員 ( 保健師助産師看護師および准看護師 ) は経管栄養での胃ろう腸ろうの状態や経鼻経管栄養での栄養チューブが正確に胃のなかに挿入されていることの確認を行うことを決められている医療行為を実施する介護福祉士等は事故により処罰対象になることもあり安全な提供を心がけることが重要となる喀痰吸引や経管栄養は原則医療行為である為知識や技術を修得する研修の必要性や実施条件などが法制度化されている医療的ケアの学習目的は医療職との連携のもとで医療的ケアを安全適切に実施できるよう必要な知識技術を修得する ] ことである医療的ケアの学習項目は 1 医療的ケア実施の基礎 2 喀痰吸引 ( 基礎的知識実施手順 )3 経管栄養 ( 基礎的知識実施手順 )4 演習となり修了後実地研修を受ける実地研修は就業後に受けることが可能だが受けていなければ医療的ケアに関する行為はできない認定特定行為業務従事者認定証は研修 ( 喀痰吸引等研修 ) を修了し都道府県に申請し登録を行うことで交付を受けることができる - 3 -

4 認定特定行為業務従事者認定証は研修の区分に応じて第 1 号第 2 号第 3 号の3 種類がある第 1 号は不特定多数の利用者に対し適用され喀痰吸引 ( 口腔内鼻腔内気管カニューレ内部 ) と経管栄養 ( 胃ろう腸ろう経鼻 ) を行うことができる第 2 号は不特定多数の利用者に対し適用され喀痰吸引 ( 口腔内鼻腔内 ) と経管栄養 ( 胃ろう腸ろう ) を行うことができる第 3 号は特定の者に限定され行為も特定の者が必要とする行為に限られる 1 2 医療保険制度とチーム医療医療行為を実施する事業者は事業所ごとに都道府県知事の登録が必要である登録要件は 1 医療関係者との連携に関する基準 2 喀痰吸引等を安全適正に実施するための基準の要件を満たしていることが必要となる医療関係者との連携に関する基準では医師の書による指や医療関係者との連携確保と役割分担喀痰吸引等計画書喀痰吸引等実施状況報告書の作成が義務づけられる喀痰吸引等を安全適正に実施するための基準では実地研修を修了していない介護福祉士に 1 実地研修の実施安全確保の為の体制の確保 ( 安全委員会等 )2 感染症予防措置 3 秘密保持等が義務づけられる - 4 -

5 1 3 安全な療養生活医療の第一の使命とは人命を救うことである安全に喀痰吸引や経管栄養を提供するためには 1 命を守ることが最優先 2 安心につながる確実な行為ができる3 失敗などを隠さず報告することが重要なポイントであるリスクマネジメント ( 危機管理 ) には予防対策と事故対策が重要となる事故が起きた場合には迅速に確実に対処し利用者家族や第三者自分自身も含めた職員 ( 介護職員看護職員医師など ) への対応リスクマネジメントを行うための書 ( リスクマネジメントマニュアル等 ) の作成などが必要である救急蘇生法は一次救命処置と応急手当を総称するものをいう心停止に対する心肺蘇生とAED 気道異物による窒息に対する気道異物除去を一次救命処置と呼ぶ出血に対する圧迫止血意識がない場合の回復体位などを応急手当と呼ぶ 1 4 清潔保持と感染予防生活空間の環境整備ではほこりやごみ汚れ嫌な匂いがない環境を目標に通常の範囲での整理整頓掃除を実施するドアノブやベッド柵床頭台などは家庭用洗浄剤やアルコール綿などで拭く感染予防には手洗いマスクの着用うがいが重要であるマスクはインフルエンザ結核等の飛沫核が鼻腔口腔から侵入するのを防ぐことができる - 5 -

6 うがいは食事による食物残渣の除去や口腔内を洗浄する効果もある滅菌は対照物を限りなく無菌に近づけるための工程を指す滅菌は物理的滅菌と化学的滅菌がある消毒は対象物に付着している病原性のある微生物を害のない程度まで減らすことを指す消毒は高水準消毒中水準消毒低水準消毒がある 1 5 健康状態の把握身体的健康は身体がケガや病気をしない健やかな状態として考えられる精神的健康は自分の感情や行動がうまくコントロールできる状態であることなどを指すバイタルサインは基本的には体温呼吸脈拍血圧の4つの徴候を総合的にみることである体温は一般的には腋下口腔直腸で測定する呼吸は呼吸数リズム深さ呼吸音の聴取, 呼吸に伴う患者の表情顔色口唇色爪の色等を観察する血圧は心臓の状態を知るために重要となり心不全を合併している患者では脈拍と血圧は特に重要な指標となる経皮的動脈血酸素飽和度測定 (SpO2) はパルスオキシメタと呼ばれる機器で痛みを伴わずに血中の酸素の量と脈拍を測定できる血中の酸素量は一般的に95 98% とされているが 90 95% の場合は要注意で 90% 以下の場合は何らかの対処が必要である急変時は主治医訪問看護員等に電話等で相談し指を仰ぐことが大切である - 6 -

7 2 喀痰吸引 2 1 高齢者及び障害児者の喀痰吸引の基礎的知識心臓は血液を送り出し全身細胞に絶え間なく酸素を供給している手足の筋肉などは無酸素状態でも8 時間耐えられるが脳細胞はわずか5 分間で機能が停止する喀痰吸引は 1 痰が増加している2 咳嗽反射が弱く痰を排出しにくい3 痰がかたくなり排出しにくい等で必要となる痰が増加する原因は誤嘸性肺炎治療の器具等を排出しようと痰をつくり出し排出しようとしている反応である喀痰吸引では咽頭の手前までを限度とする喀痰吸引は分泌物や喀痰が気道を狭窄することでによる窒息や呼吸困難を防ぐことを目的とする気管カニューレ内部の吸引では通常感染の原因となるような分泌物や細菌を付着させないよう清潔な吸引チューブや滅菌精製水等を用いた無菌的な操作が必要である吸引は本人の苦痛を伴うものなので利用者には必ず声をかけ同意を得て行わなくてはならない鼻腔口腔内吸引は出来るだけ清潔を保ち気管カニューレ内吸引は無菌的に行う必要がある手洗いマスクやガウンなどの防護用具を適宜使用して感染の拡大を防ごうとする標準予防策が遵守されている特に全身の筋肉が萎縮する筋萎縮性側索硬化症 (ALS) の病気では家族の介護負担が大きくなる - 7 -

8 ALS の療養者は自分では痰を吐き出せない場合が多く家族が一晩に 3 4 回多いと 10 回も起きることがある 2 2 高齢者及び障害児者の喀痰吸引の実施手順喀痰吸引に必要な物品には吸引器接続管吸引カテーテル滅菌手袋またはセッシセッシたて滅菌蒸留水水道水アルコール綿吸引カテーテルの保存容器 ( 消毒液入り ) 等がある気管カニューレは 1カフがない気管カニューレ2カフ付き気管カニューレ3カフとサイドチューブ付き気管カニューレがあるサイドチューブは気管カニューレの外側であるカフの上部にたまっている分泌物等を吸い出すための細い管のことである吸引カテーテルを再利用する場合には消毒剤入りの保存容器につけてカテーテルの清潔を保つ方法と消毒液が入っていない保存容器にいれ乾燥した状態にして清潔を保つ方法がある吸引には鼻の穴から吸引する鼻腔内吸引口から吸引する口腔内吸引気管切開をしている方に気管カニューレ内から吸引する気管カニューレ内吸引などがある吸引時に吸引の圧が高すぎたり吸引時間がすぎることで利用者の体内の酸素量をさらに低下させてしまう危険性がある人工呼吸器を装着している人は呼吸の補助が必要である喀痰吸引をする際には指書を交付した医師に対して喀痰吸引等業務 ( 特定行為業務 ) 実施報告書を提出しなければならない - 8 -

9 3 経管栄養 3 1 高齢者及び障害児者の経管栄養の基礎的知識消化器系の働きは口腔内消化嚥下消化管における消化吸収という流れになる高齢者では嚥下機能低下により引き起こされる誤嚥性肺炎がある誤嚥とは食道から胃腸へ流れる食物等が誤って気管内に流れ込んでしまう状態をいう誤嚥には食物や水の他唾液や口のなかの細菌もある誤飲とは食してはいけないものを誤って飲んでしまうことをいう栄養不良では初期には空腹感を訴えるが無力感頭重感四肢の冷感貧血症状等も現れる栄養状態の悪化により消化機能免疫力低下血清たんぱく質減少体重減少等の症状も現れる飲み込むときにつかえたような感じのする病気には扁桃炎食道や胃の噴門部痙撃 ( 食道アカラシア ) がんや食道裂孔ヘルニア等がある経管栄養が必要な状態は 1 飲み込みのはたらきが低下している2 栄養が不十分と推測される等である人間における栄養は人が食物を摂取して活動に必要なエネルギーやからだの構成に必要な成分として利用し生命や健康の維持増進を図ることをいう栄養素には炭水化物 ( 糖質 ) 脂質たんぱく質無機質 ( ミネラル ) ビタミンの五大栄養素と食物繊維の 6 種類がある - 9 -

10 経管栄養で使用される栄養剤の種類は食品タイプと医薬品タイプに分けられる食品タイプは濃厚流動食とミキサー食 ( 通常の食事を粉砕したもの ) がある医薬品タイプは医師の処方箋が必要である経管栄養の栄養剤の条件には 1 少量で高カロリー 2 栄養のバランスがとれている3 消化吸収がよく副作用が少ない4 栄養剤でチューブが詰まらない5 調整が簡単等がある栄養吸収が期待できないほどの腸の障害がある患者 ( 短腸症候群重症な腸炎など ) や下部消化管に高度の狭窄や閉塞がある患者 ( イレウスがんなど ) には適応しない毎日の食事や水分を胃や腸まで挿入したチューブを通して入れることは1 日に3 回以上必要で家族が会社などに勤めることも十分にできない 3 2 高齢者及び障害児者の経管栄養の実施手順経管栄養に必要な物品は 1イリゲーター 2 経管栄養セット3 経鼻チューブ4 固定用テープ5はさみ6ペンライト7 ガーグルベースン8 聴診器 9 色付きディスポーザブル注射器 10 潤滑剤 11ゴム手袋 12 計量カップ13 微温湯または水 14 経管栄養剤 15 滅菌ガーゼ16 処置用シーツその他スタンド吸引器吸引カテーテル酸素吸入器等がある経管栄養は口から食事を摂れない又は摂取が不十分な人の消化管内にチューブを挿入して栄養剤 ( 流動食 ) を注入し栄養状態の維持改善を行う方法である経管栄養は点滴等に比べてより安全性が高くコストが安い等の利点がある経管栄養は経鼻経管栄養胃ろう経管栄養腸ろう経管栄養に分けられる経鼻経管栄養は鼻腔から胃までチューブを挿入して栄養剤を注入する方法である

11 胃ろう腸ろう経管栄養は腹部から胃にろう孔 ( チューブの挿入部 ) をつくりチューブを留置して栄養剤を注入する方法である

<4D F736F F F696E74202D208EFC926D C E B93C782DD8EE682E890EA97705D>

<4D F736F F F696E74202D208EFC926D C E B93C782DD8EE682E890EA97705D> 平成 24 年 4 月から介護職員等による喀痰吸引等 ( たんの吸引経管栄養 ) についての制度がはじまります ~ 介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律 ( 平成 23 年法律第 72 号 ) の施行関係 ~ 平成 23 年 11 月厚生労働省たんの吸引等の制度 ( いつから始まりますか ) 平成 24 年 4 月から社会福祉士及び介護福祉士法 ( 昭和 62 年法律第