事務担当者の連絡先 ( 代表事業者 ) 所 役職 氏 属 ふりがな名 電 話 FAX 共同体を構成する場合は, 構成員を全て公募様式 1 別紙に記入すること 記入欄が不足す る場合は, 適宜追加して複数枚とすること

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1 ( 公募様式 1) 平成年月日 公募申込及び企画提案書 笠岡市長小林嘉文様 ( 代表事業者 ) 所在地 印 平成年月日付けで告示のありましたタブロキ池における太陽光発電所設置者の公募について申し込みます また, 太陽光発電所設置について関係書類を添えて提案いたします なお, 告示文の3に掲げる応募資格及び同 4に掲げる条件を満たしているものであること, 添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します ( 関係書類 ) 1 企業概要書 ( 公募様式 2) 2 直近 3 年間の決算書 ( 賃借対照表, 損益算書及び剰余金処分算書若しくは損金処理算書 ( 売上原価, 販売費及び一般管理費の内訳を含むもの )) 3 法人登記簿謄本 ( 履歴事項全部証明書 ( 過去 3か月以内に発行されたもの )) 4 役員等調書兼照会承諾書 ( 公募様式 3) 5 直近 1 年間の法人税, 法人事業税, 固定資産税等の納税証明書 6 日本国内における太陽光発電事業の実績についての書類 7 事業画書 ( 公募様式 4) 8 資金画書 ( 公募様式 5) 9 稼働までの工程表及び太陽光発電設備の機器配置画図 ( 平面図 ), 完成イメージ図 10 太陽光発電設備の仕様等調書 ( 公募様式 6) 11フロート, アンカー等を含む太陽光発電設備の平面図, 立面図 12 系統連係図 ( 発電 送電システム構成, 配線を表す図面及びパワーコンディショナーの配置位置を表す図面 ) 13 立入防護柵, 門扉の配置平面図, 施設構造図, 基礎図 14 施工方法を表す図面 15 設置後の管理体制等調書 ( 公募様式 7) 16 地域貢献策 に関する提案書( 公募様式 8) 17 地元関係者の事業に対する同意書

2 事務担当者の連絡先 ( 代表事業者 ) 所 役職 氏 属 ふりがな名 電 話 FAX 共同体を構成する場合は, 構成員を全て公募様式 1 別紙に記入すること 記入欄が不足す る場合は, 適宜追加して複数枚とすること

3 ( 公募様式 1 別紙 ) 平成年月日 笠岡市長小林嘉文様 平成年月日付けで告示のありましたタブロキ池における太陽光発電所設置者の公募について申し込みます また, 太陽光発電所設置について関係書類を添えて提案いたします なお, 公募要項の3に掲げる応募資格及び同 4に掲げる条件を満たしているものであること, 添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します ( 共同体が未設立の場合, 設立予定日 ) 平成年月日 ( 共同体による応募の場合, 代表事業者以外の構成員 ) 所在地 所在地 所在地 所在地 所在地 所在地

4 所在地 所在地 所在地

5 ( 公募様式 2) 企業概要書 ( ふりがな ) ( ) 法人 ( 団体 ) 名称 所在地 ( ) 設立年月日 年 月 日 資本金 円 直近の売上高 円 ( 年 月期実績 ) 直近の当期純利益 円 ( 年 月期実績 ) 代表者 役職 氏名 従業員数 名 ( うち 正規雇用者 名 ) 担当者連絡先 担当者所属 役職 氏名 電話番号 : FAX: 電子メール : 事業内容 共同事業体の場合は, 本事業における役割を記入太陽光発電所事業の主な特色 実績等 本公募に関する総合的な企画力, 技術力, 資金力及び経営能力についてのアピール 共同事業体の場合は, 構成員ごとに本様式 1 枚を使用すること ( 共同事業体が未設立の場合も同様とします )

6 ( 公募様式 3) 役員等調書及び照会承諾書 笠岡市長小林嘉文様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者職氏名 印 次の役員等調書の記載事項については, 事実と相違ないと誓約するとともに, この調書に記載した者及び使用人について, 笠岡市暴力団排除条例 ( 平成 24 年 3 月 28 日公布笠岡市条例第 1 1 号 以下 条例 という ) 第 2 条各号に規定する暴力団及び暴力団員に該当しないことを誓約します なお, 誓約事項の確認のための岡山県笠岡警察署等に対する関係情報の照会及び取得について承諾するとともに, この誓約に違反した場合は, 公募参加資格並びに締結した契約は何らの催告を要されず解除され, これにより私が損害を被ったとしても何ら異議ありません 役職名 フリガナ氏名 生年月日 住所 法人にあっては, 登記事項証明書に登載されている役員 ( 代表者を含みます ) の方全員に ついて記載してください

7 ( 公募様式 4) 事業画書 太陽光発電所名称 太陽電池出力 (kw) 推定発電電力量 ( 年間 : 万 kwh) 占用面積 ( m2 ) 繋留部分を含む事業の実施体制 ( 設置工事の体制や設置後の運営体制等 ) 分かりやすく簡 潔に表現すること 提案のアピールポ イント 不具合や苦情等の あった場合の対応 その他特記事項 事業の実施体制, 役割分担を図示する場合は右肩上に番号を付けて表示すること

8 ( 公募様式 5) 資金画書 1. 太陽光発電所設置運営事業費一覧 項 目 金額 ( 千円 ) 摘 要 施設設 建設費 Ⅰ 設費 Ⅱ 発電設備費 ( 製品費 ) Ⅲ 発電所工事費 小発電システムの維持管理費 Ⅰ 通常維持管理費 Ⅱ 大規模補修費 小中国電力 工事負担金 小 撤去 処分費 小 その他事業費, 予備費 小 笠岡市行政財産占用料等 総 金額は消費税相当額を含む額とする 費目内訳は例示であり詳細は任意とする 適宜項目を追加すること

9 2. 施設整備費一覧 費 目 金額 ( 千円 ) 積 算 根 拠 Ⅰ. 設費 実施設 ( 機械装置及びシステム ) 小 Ⅱ. 設備費 1. 太陽電池本体 2. 太陽電池架台 3. パワーコンディショナ : 小 Ⅲ. 工事費 1. 基礎工事 2. 据付工事 3. 電気工事 : 小 Ⅳ. 諸経費 1. 附帯工事 2. その他 : 小 合 中国電力 工事負担金 総 金額は消費税相当額を含む額とする 費目内訳は例示であり詳細は任意とする 適宜項目を追加すること 施設整備が複数年にわたる場合であっても, 全体額を記入すること

10 3. 維持管理費用一覧項目金額 ( 千円 ) 積算根拠 Ⅰ 通常維持管理費太陽光発電設備高圧送電設備敷地管理費 小 Ⅱ 大規模補修費太陽電池 ( モジュール ) パワーコンディショナー太陽電池架台フロート高圧送電設備その他 Ⅲ その他 小 小 総 金額は消費税相当額を含む額とする 費目内訳は例示であり, 適宜必要な項目を追加等して, 具体的に記載すること

11 4. 売電収入算定 発電量の算定 太陽電池 1m2あたり公称最大出力 設置面積 ( m2 ) 総公称最大出力 ( モジュール ) W kwh 年間推定発電量 ( 算定式 ) kwh 年間推定売電量 ( 算定式 ) kwh 売電収入の算定 年 年間発電量 (kwh) 年間売電量 (kwh) 年間売電収入 ( 円 ) 摘要 1 年目 2 年目 3 年目 4 年目 5 年目 6 年目 7 年目 8 年目 9 年目 10 年目 11 年目 12 年目 13 年目 14 年目 15 年目 16 年目 17 年目 18 年目 19 年目 20 年目 合 平 均 20 年間売電収入 ( 税抜 ) 年間売電収入は, 売電単価 ( 税抜 )18 円 /kwh で算定すること 円

12 ( 公募様式 6) 太陽光発電設備の仕様等調書 製品名 仕様等 説 明 製造メーカー 型式セル種類 ( 単 多結晶など ) 太 陽 電 池 公称最大出力 実効変換効率 ( モジュール ) 寸法 重量 (1 枚当たり ) 設置枚数 メーカー保証 製造メーカー 型式 定格出力 パワーコンディショナー 設置基数 電力変換効率 屋内用 屋外用 メーカー保証 製造メーカー 接続箱 型式 架台, 基礎部分特記事項 ( 各製品の特徴や選定理由, 配慮したポイントなど ) 設置基数製造メーカー 型式構造, 材質, 寸法架台の台数架台の高さ架台のアレイ角度, 方角基礎 固定方法 資料番号添付資料 (6-1) 太陽光発電設備の機器配置画図 ( 平面図 ) (6-2) フロート, アンカー等を含む太陽光発電設備の平面図, 立面図, (6-3) 系統連係図 (6-4) 立入防護柵, 門扉等の配置平面図, 施設構造図, 基礎図 (6-5) 施工方法を表す図面 添付資料は,A4 又はA3サイズで様式自由とし, 資料番号を右肩上に記載すること 配置図の縮尺は1/1000 程度とすること

13 ( 公募様式 7) 設置後の管理体制等調書 太陽光発電所を設置した後管理 運営するに当たり, 管理体制や運営方法, また, 撤去を確実に行う事の担保方法, 周辺地区における苦情等の対応や環境への配慮について記載すること 概要 ( 簡潔に箇条書きで記載すること ) 提案事項 ( 図表等を使い, 分かりやすく簡潔に表現すること ) 本様式は 2 ページまで追加できることとする

14 ( 公募様式 8) 地域貢献策 に関する提案書 太陽光発電所を設置するに当たり, 市内企業への発注等の地域人材活用や資材調達, 地域の活性化など地域貢献策の提案について記載すること 概要 ( 簡潔に箇条書きで記載すること ) 提案事項 ( 図表等を使い, 分かりやすく簡潔に表現すること ) 本様式は 2 ページまで追加できることとする

15 ( 公募様式 9) 平成年月日 内定辞退届 笠岡市長小林嘉文様 ( 代表事業者 ) 所在地 タブロキ池における太陽光発電所設置に関する公募につきまして, 下記の理由により内定を辞 退します 理由

16 ( 公募様式 10) 同意書 ( 団体名 ) は, タブロキ池へ太陽光発電設備及び附属設 備を設置することに同意します 平成年月日 団体名 代表者名 印

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