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1 埼玉県児玉郡上里町堤埼玉県児玉郡上里町堤埼玉県児玉郡上里町堤埼玉県児玉郡上里町堤 代表取締役代表取締役代表取締役代表取締役中嶋吉男中嶋吉男中嶋吉男中嶋吉男 TEL TEL TEL TEL FAX FAX FAX FAX ORCA ORCA ORCA ORCA ユーザユーザユーザユーザの場合場合場合場合 レセレセレセレセ電算化電算化電算化電算化は急速急速急速急速に進んでんでんでんでいるいるいるいる しかししかししかししかし オンラインオンラインオンラインオンライン請求請求請求請求はこれからであるはこれからであるはこれからであるはこれからである 実現実現実現実現にはにはにはには補助補助補助補助などなどなどなど支援策支援策支援策支援策が必要必要必要必要であるであるであるである 年 5 月 日オンライン請求の現状と課題大宮市大宮市大宮市大宮市医師会医師会医師会医師会説明会説明会説明会説明会

2 P1 レセ オンライン請求へのステップ 審査支払機関審査支払機関医師会 < 電算化なし > 従来通りに紙レセプトを医師会へ提出 第一ステップ < レセ電算化 > データをフロッピーなどで医師会へ提出 第二ステップ < オンライン化 > 端末機より支払機関へ直接請求 従来通り紙レセプト 第一ステップレセ電算化 第二ステップオンライン化 病医院 病医院 病医院

3 P2 レセ 電算化とは 紙レセプト コンピュータで入力したデータをプリンターで印刷 紙レセプトを作成 届ける レセコンプリンタ紙レセ 医師会 審査支払基金 電算化請求コンピュータにてデータを直接フロッピーに書き込み 届ける レセコン フロッピー 医師会 審査支払基金

4 P3 レセ 電算化のスケジュール 2009 年 3ヶ月前 2ヶ月前 1ヶ月前 本運用月 1 ~ ~ ~ 末日 1 ~ ~ ~ 末日 1 ~ ~ ~ 末日 1 ~ ~ ~ 末日 打合せ / 環境確認全体環境設定 ( 機器追加 ネットワーク設定 ) データチェックマスタ打合せ データチェックマスタ設定操作説明 操作説明 傷病名マスタ調査 傷病名マスタ設定反映作業 保険記号番号登録確認修正 確認提出 確認試験手続き提出 / 結果反映 (1 回目 ) 確認試験手続き提出 / 結果反映 (2 回目 ) 操作説明立会い 確認申請 結果通知 説明立会い 確認申請 確認提出 結果修正結果通知 本運用手続き電算化本運用 本運用申請 本運用 期間 : 2~3 ヶ月 FD

5 P4 レセ オンライン請求とは オンライン請求レセコン又は専用端末から直接データを支払基金へ送信 レセコン セキュリティー対策機器 回線 審査支払基金 1) データ転送 1 レセコン端末 (ORCA) 又は送信端末からホームページを操作する感覚で転送できる 2 セキュリティーに対する管理体制やルール作りが必要 漏えい事故報告によると 内部スタッフによる人的ミスが 99% である 院内の管理体制 日レセ (ORCA) でのシステム原因による事故報告は今のところ無し 2) 返戻処理 1 返戻対応は保険者側の事情で今のところ紙でのやりとり データは入手可能 2 データの活用ができる予定 処理が楽になる

6 P5 オンライン請求手続きの流れ 2 ヶ月前 開始前月 請求開始月 20 日まで 12 日 ~15 日頃 15 日 ~ 月末 5 日 ~10 日 1 オンライン請求の届出 2 設定ツール等送付 3 設定作業 5 オンライン請求開始 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 等の提出 ユーザ設定情報 (ID/ パスワードの案内 ) セットアップ CD-ROM ( 送信用ソフト 操作手順書を含む ) 送信用ソフトインストール 電子証明書ダウンロード 導通試験 受付 事務点検 ASP 回線接続申し込み 回線開通 ( 回線の申し込みから開通までの期間等については 回線事業者により異なる ) 4 確認試験 ( 実施は任意 )

7 P6 オンライン請求に関するアンケート 貴院では レセプトインライン請求義務化 にどう対応されますか 時期に間に合うように対応を考えていると回答した施設が49.6% で 最も多く ついで 厚労省が行う環境整備を待ちたいと回答した施設が24.3% であった しかし オンライン化に対応できないため廃院を考えていると答えた施設が (3,611) 施設で (8.6%) もあった 3,611 地域医療 崩壊の危機 オンライン請求義務化請求義務化へのへの対応対応は?( 複数回答 ) (%) 時期に間に合うようにうように対応対応を考えている厚労省がおこなうがおこなう環境整備待環境整備待ち導入に躊躇躊躇している ( 費用 操作等 ) 規模が小さいためオンライン化の必要性必要性がない対応できないためできないため廃院廃院を考えている医師会に相談その他

8 P7 関係機関の取り組み 1) 日本医師会 1 完全義務化には反対する レセコンなし 手計算している医院で 運営できなくなる施設が (8.6%) ある 補助金などの支援対策をとるべき 費用負担を医療施設側が全て負担するのは納得できない 2) 日医総研 ORCA プロジェクト 1 ORCA の O は (On-line) 最初からオンライン対応のレセコンを開発 専用の端末は不要で安価に対応できる 2 電子化の作業がスムース 傷病名の点検をしっかりやることで 確認の期間も短縮される とめ入力機能を搭載する 手書きレセプト施設に対する方策 代行入力も可能に 3) 厚労省 1 ソフト開発の費用を予算化し ソフトを無償で配布する予定 手書きで作成したレセプトをデータ化するためのソフト 日レセ (ORC A) は 2 厚生省コード 3 ま F 社 N 社 S 社 その他 独自コード 完全義務化 実現には 補助金など支援対策

9 P8 課題への対応 1) 代行請求 1 オンライン請求に対応していないレセコンの場合は レセ電算データを地域医師会にて集めて代行請求するなどの要望も上がっている 余計な作業が発生 検討が必要 2) 代行入力 1 レセコンを使用していない医療施設への対策として 代行入力 を進める必要がある この場 合の費用負担をどうするかが課題となる ORCAプロジェクトでは まとめ入力 する機能を追加する 代行入力や業務委託に貢献できる 2 3) レセ点検 1 今まで紙レセを目視で点検していたが パソコン画面での点検は疲れる 2 紙が無くなるのでレセチェックソフトが必要となる ソフトの作り込み次第で楽になる 3 点検作業が人手間からコンピュータによる自動化が可能に 安価な点検代行が可能に 医療事務作業の削減と平準化が実現 レセプト点検 やり方 負担増 楽ちん

10 P9 オンライン請求のメリット デメリット < 医療施設 > 項目 紙レセ オンライン請求 メリット ( レセフ ト 1, 000 枚の場合 ) 紙の発生 毎月大量の紙が発生 なし 紙代 インクインク代が不要 (1, 000 枚 5 円 =5,000 円 ) レセプト作成 穴通し まとめまとめ作業作業あり なし 作成作業の削減 (2 時間の削減 2, 000 円 =4,000 円 ) レセプトの点検 ( 目視点検の場合 ) 1 枚づつづつ目視目視で点検又は 手作業手作業を委託 画面でのでの点検 点検用のレセフレセフ ト印刷印刷が不要 (1, 000 枚 5 円 =5,000 円 ) レセプトの点検 レセコン機種機種によりにより でき 電算化されたされたデータデータの自点検作業の削減 (8 時間の削減 ( 自動点検の場 ない 動点検は容易容易になるになる ま 2, 000 円 =16 16, 000 円 ) 合 ) た 熟練事務員熟練事務員が不要 また 事務員採用事務員採用 人件費人件費の緩和 になる 運搬作業 医師会へ届けるける作業 なし 運搬時間 交通費交通費の削減 (1 時間 2,000 円 =2,000 円 ) デメリットなしなし 目が疲れる ソフト費用 ( 月額 6,000 円程度 ) なし 返戻 数ヶ月後月後 紙にて データにて 初歩的なミスミスは請求時請求時に確認確認 返戻はデータデータでもでも確認確認できでき対応対応が速やかになる なし 受付時間 今までまで通り 土曜 日曜日曜 祝日祝日を含め 21 時までまで 10 日は 24 時までまで可能 曜日や時間時間の制限制限が緩和 なし 請求時の事前チェック できない 請求確定前にチェックチェックが可能 不備を未然未然に防げる なし 確認試験 できない 複数回 試験試験ができる 不備を未然未然に防げる なし

11 オンライン請求のメリット デメリット P10 < 医師会 支払基金 > < 今後の期待 > 項目紙レセレセレセレセオンラインオンラインオンラインオンライン請求請求請求請求メリットメリットメリットメリットデメリットデメリットデメリットデメリット報酬支払報酬支払報酬支払報酬支払い期日期日期日期日今までまでまでまで通り 2 ヶ月後月後月後月後早まるまるまるまる可能性可能性可能性可能性があるがあるがあるがある ( 韓国韓国韓国韓国ではではではでは実施済実施済実施済実施済み ) 早期回収早期回収早期回収早期回収で運転資金運転資金運転資金運転資金の確保確保確保確保なしなしなしなし銀行対応銀行対応銀行対応銀行対応今までまでまでまで通りのりのりのりの返戻率返戻率返戻率返戻率レセプトレセプトレセプトレセプト点検点検点検点検の精度確保精度確保精度確保精度確保で信用度信用度信用度信用度がアップアップアップアップ借入借入借入借入やリースリースリースリース利率利率利率利率が有利有利有利有利になるになるになるになるなしなしなしなしデータデータデータデータの活用活用活用活用できないできないできないできない会計会計会計会計ソフトソフトソフトソフトとのとのとのとの連携連携連携連携が可能可能可能可能事務員事務員事務員事務員の手打手打手打手打ち作業作業作業作業の削減削減削減削減 データデータデータデータの活用活用活用活用で改善改善改善改善に役立役立役立役立つなしなしなしなし項目紙レセレセレセレセオンラインオンラインオンラインオンライン請求請求請求請求メリットメリットメリットメリットデメリットデメリットデメリットデメリット医師会医師会医師会医師会の作業作業作業作業今までまでまでまで通り 管理管理管理管理と運搬作運搬作運搬作運搬作業管理作業管理作業管理作業管理作業は不要不要不要不要人手作業人手作業人手作業人手作業が大幅大幅大幅大幅に削減削減削減削減できるできるできるできる なしなしなしなし審査支払機関審査支払機関審査支払機関審査支払機関の作業作業作業作業今までまでまでまで通り 人手人手人手人手によるによるによるによる点検作業点検作業点検作業点検作業コンピュータコンピュータコンピュータコンピュータにてにてにてにて点検点検点検点検人手作業人手作業人手作業人手作業が大幅大幅大幅大幅に削減削減削減削減できるできるできるできる 点検点検点検点検が自動化自動化自動化自動化されされされされ審査時間審査時間審査時間審査時間が短縮されるされるされるされる なしなしなしなし運搬時運搬時運搬時運搬時の事故事故事故事故紙レセレセレセレセは個人情報個人情報個人情報個人情報そのもそのもそのもそのもの 紛失紛失紛失紛失の危険危険危険危険ありありありありなしなしなしなし医師会医師会医師会医師会 支払基金支払基金支払基金支払基金を含め 安全安全安全安全性が高くなるくなるくなるくなるなしなしなしなし

12 機種の比較 P11 レセコンルータルータインターネット回線メディア閉域網回線 (B フレッツ ) 審査支払審査支払審査支払審査支払基金基金基金基金サービスサービスサービスサービス会社会社会社会社オンラインオンラインオンラインオンライン請求請求請求請求ネットワークネットワークネットワークネットワーク認定局認定局認定局認定局インターネットフ ロハ イタ トンネル (IPsec+IKE) 専用回線別端末方式直接方式送信専用端末レセコン経由方式日レセ (ORCA)

13 経由方式の問題点 P12 ルータインターネット回線メディア審査支払審査支払審査支払審査支払基金基金基金基金サービスサービスサービスサービス会社会社会社会社オンラインオンラインオンラインオンライン請求請求請求請求ネットワークネットワークネットワークネットワーク認定局認定局認定局認定局インターネットフ ロハ イタ トンネル (IPsec+IKE) 専用回線別端末方式送信専用端末レセコンインターネット経由方式メディアの紛失データ削除管理端末台数の増加メンテナンスウィルス対策インターネット経由のセキュリティー対策サービス料金の発生認証キーの管理漏えい事故の責任はどこがとるのか?

14 P13 事故発生時の責任範囲 直接方式 レセコンルータ オンライン請求請求ネットワーク B フレッツ閉域網回線 認定局 日レセ (ORCA) 審査支払基金 < システムが原因 > サポート業社回線提供業社 (NTT) 支払基金 < 人的ミスが原因 > 1 医療施設内スタッフによる 医療施設にて保証 紙レセプトと同じ < 損害賠償 > 2 サポート業社が原因 医療施設よりサポート業社へ請求 業社が保険に加入 3 回線提供業社が原因 医療施設より回線提供業社へ請求 何かあったら先ずはサポート業社へ プライバシーマーク取得の安心できる業社を選択

15 P14 確認事項について 1) メーカやサポート事業所の選定 この時期にオンライン請求についてお知らせの無いメーカや販売店は要注意! 今のうちに切り替えを考えられた方がよさそう 2) 機種の選定 レセコン本体から直接請求できる機種をお勧め シンプルでセキュリティーに優れた機種 日医標準レセプトソフト (ORCA) 3) 個人情報とデータ管理 FDD や DVD などのメディアにデータを保存すると 紛失や盗難の危険があり 管理を徹底させる体制が必要 また 操作をするスタッフはパスワードや認証センサを設け 管理する必要がある 4) レセプト点検作業今まで紙レセを点検できたが 電算化するとパソコンの画面でしか確認できない そこで 点検ソフトが必要です また 点検精度を上げるため マスタの管理やチューニング作業が 必要 自動化により業務の効率化が図れるメリットがある

16 P15 日レセ (ORCA) ユーザの状況 < 診療所の場合 >( 平成 21 年 3 月現在 ) 全国 98,000 施設 7,300 施設 ( 7.5%) 埼玉県全域 3,800 施設 210 施設 ( 5.5%) 日レセ (ORCA) 使用施設 レセ電算化 210 施設 150 施設 (72%) オンライン請求 210 施設 20 施設 ( 9%)( 準備中を含 む ) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% H19/9 H20/3 H20/9 H21/3 H21/9 H22/3 埼玉県内の場合 レセ電算化オンライン請求

17 日レセ (ORCA) 構成機器についてルータルータルータルータ HUB HUB HUB HUB モノクロモノクロモノクロモノクロレーザープリンタレーザープリンタレーザープリンタレーザープリンタ ( 領収書領収書領収書領収書 レセプトレセプトレセプトレセプト ) サーバサーバサーバサーバ兼クライアントクライアントクライアントクライアント RAD-ORCA RAD-ORCA RAD-ORCA RAD-ORCA (RAID (RAID (RAID (RAIDⅠ) 無停電電源装置バックアップバックアップバックアップバックアップ NAS NAS NAS NAS レセコンレセコンレセコンレセコンモニタモニタモニタモニタ受付審査支払基金インターネット幣域網回線業務業務業務業務ネットワークネットワークネットワークネットワーク事務室日本医師会 ORCA ソフト管理センタ P16 B フレッツ 1 回線設定にて切り分けプライベートプライベートプライベートプライベートネットワークネットワークネットワークネットワークオンラインオンラインオンラインオンライン請求請求請求請求ネットワークネットワークネットワークネットワークインターネット使用一般事務作業 NTT

18 P17 日レセ (ORCA) の費用について < ハード費用 : 操作端末機 1 台 > 参考価格 + < レセコン導入支援費用 > 1 ソフトインストール 2 マスター入力 4 公費セット 5 スタッフ教習 7 機器設置 配線工事 8 インターネット申し込み 3 コードセットアップ 6 運用立会い 9 セキュリティー確認 100 万円 < レセ電算化支援費用 > 1 認定書作成 2 マスタセットアップ 4 スタッフ教習 5 本運用手続き 3 傷病名点検 10 万円 < オンライン請求支援費用 > 1 認定書作成 2 データチェック 4 スタッフ教習 5 本運用手続き 3 認証キーキー取得 3 万円