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1 17/07/04 獣医腫瘍科認定医Ⅱ種試験ガイドライン 総論 1. 血液検査 2. 血液凝固検査 3. 骨髄検査 4. 血液生化学検査 5. 尿検査 6. 貯留液 第17回日本獣医がん学会 総合教育講演 臨床病理学 病理検査ノースラボ 石﨑 禎太 各論 1. 腫瘍随伴症候群 2. 腫瘍崩壊症候群 3. 化学療法により発現する臨床病理学的変化 4. 血液/骨髄の腫瘍 5. 腫瘍関連ウイルス 臨床病理学の参考書籍 VETERINRY HEMATOLOGY AND CLINICAL CHEMISTRY 2ed Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology 2ed Mary Anna Thrall, Glade Weiser, Robin W. Allison, Terry W. Campbell Steven L. Stockham, Michael A. ScoG 1.血液検査 Duncan Prasse s Veterinary Laboratory Medicine Clinical Pathology 5ed Kenneth S. LaJmer Small Animal CLINICAL DIAGNOSIS by LABORATORY METHODS 5ed Michael D. Willard, Harold Tvedten 1.血液検査 数値的評価 血球計算器による評価 形態的評価 血液塗抹標本による評価 1. 血液検査 血球計算器による評価 赤血球像 Erythrogarm RBC HCT HGB MCV MCH MCHC 血小板像 Thrombogram Plat 白血球像 Leukogram WBC - Seg Neu - Band Neu - Lym - Mono - Eos - Bas 血漿成分 TP Alb II 黄疸指数 1

2 白血球系の評価 好中球の分布 白血球数 百分比 ( 各白血球が占める割合 ) - Seg Neu( 分葉核好中球 ) - Band Neu( 桿状核好中球 ) - Lym( リンパ球 ) - Mono( 単球 ) - Eos( 好酸球 ) - Bas( 好塩基球 ) 細胞形態 増殖プール 骨髄芽球 前骨髄球 骨髄球 貯蓄プール成熟プール 後骨髄球桿状核好中球 成熟好中球 血管壁接着プール 循環好中球 骨髄末梢血末梢組織 好中球の増加 好中球の左方移動 生理的好中球増加症 1 エピネフリン反応 - 急速に発現して 約 30 分持続 - リンパ球増加 単球軽度増加 2 グルココルチコイド反応 - ゆっくりと発現し 6 8 時間後にピーク - ストレス解放後 24 時間で正常に戻る - リンパ球減少 単球増加 好酸球減少 正常値の 2 4 倍くらいまで 左方移動は伴わないか 軽度 増殖プール 骨髄芽球 幼若好中球の末梢血中への出現 前骨髄球 骨髄球 貯蓄プール成熟プール 後骨髄球桿状核好中球 成熟好中球 血管壁接着プール 循環好中球 病的好中球増加症 - 炎症 - 骨髄増殖性疾患 ( 白血病 ) 骨髄 末梢血 末梢組織 好中球の左方移動 好中球の右方移動 再生性左方移動 - 好中球増加による白血球の増加 - 幼若好中球数 < 成熟好中球数 変性性左方移動好中球増加による白血球の増加 1 幼若好中球数 > 成熟好中球数 2 好中球数そのまま or 好中球減少幼若好中球が総白血球の 10% 骨髄芽球前骨髄球骨髄球後骨髄球桿状核好中球分葉核好中球 過分葉 ( 5 分葉 ) 好中球の増加 - 好中球の循環時間の増加 - グルココルチコイド - 核融解? 2

3 17/07/04 1. 血液検査 1. 血液検査 好中球の減少 激しい炎症 末梢での破壊 - 免疫介在性好中球減少症 - 血球貪食症候群 骨髄球系の低形成 - 感染性 パルボウイルス FeLVなど - 腫瘍性 骨髄増殖性疾患 転移性病変など - 骨髄抑制 化学療法 エストロジェンなど 辺縁プールへの接着 - グラム陰性菌 エンドトキシン 1. 血液検査 類白血病 偽白血病 反応 顕著な炎症反応性好中球増加症 - 局所的炎症 子宮蓄膿症 胸膜炎 腹膜炎 前立腺炎など - 自己免疫性溶血性貧血 - 腫瘍性病変 - 感染 ヘパトゾーンなど 幼若細胞の出現 左方移動 - 慢性骨髄性白血病との鑑別 1. 血液検査 好中球の毒性変化 デーレ小体 - 粗面小胞体 リボソーム の凝集 - 数と関連なく軽度の変化 好酸性顆粒 - ムコ多糖類の豊富なアズール顆粒 - 数と相関した重篤度 1. 血液検査 好中球の毒性変化 細胞質の好塩基性の増加 - RNAの遺残 - 数と相関した重篤度 細胞質の空胞化 - 消失した細胞小器官 - 数と相関した重篤度 1. 血液検査 好中球の核変性性変化 好中球の形態変化 末梢組織の好中球で評価 好中球の核の膨化 菌が産生する毒素に関与 毒性変化 Toxic change 核変性性変 degenerajve change 起こる場所 骨髄 末梢組織 評価対象 末梢血 末梢組織 なし あり 毒素との関連 機序 意義 感染で認められることは多い 成熟が不完全な好中球の出現 好中球の膜透過性の亢進 重度の炎症を示唆 感染を示唆 感染で認められることは多い 3

4 17/07/04 1. 血液検査 1. 血液検査 リンパ球増加症 リンパ球増加症 症例1 犬,12歳, WBC 58,000 - lym:約80% PCV 40% 前年50% 臨床症状はなし エピネフリン反応 - 軽度 猫では顕著なこともしばしば - 顆粒性リンパ球 NK- cell の出現 慢性の抗原刺激 症例2 犬,10歳, WBC 3,200 - lym:約70% PCV 28% 臨床症状はなし - 通常は軽度から中程度 正常の2 3倍 リンパ増殖性疾患 - リンパ性白血病 リンパ腫の血中移行 胸腺腫 副腎皮質機能低下症 lym:46,400 モノクローナリティあり T - リンパ球の産生低下 動員の低下 1. 血液検査 lym:2,240 モノクローナリティなし 1. 血液検査 リンパ球減少症 急性の炎症 - 急性細菌感染 - 急性ウイルス感染 グルココルチコイド反応 副腎皮質機能亢進症 枯渇 - 乳糜胸 - 猫の心筋症 - 蛋白漏出性腸炎 リンパ管拡張症 リンパ腫 1. 血液検査 好酸球の変化 増加 - アレルギー ノミ ダニ 食事など - 寄生虫 マイクロフィラリアなど - 腫瘍随伴症候群 肥満細胞腫 リンパ腫など - 副腎皮質機能低下症 - 好酸球性疾患 好酸球性肉芽腫 好酸球性腸炎など 減少 - ストレス グルココルチコイド性 - あまり意義はない 1. 血液検査 その他の白血球の変化 急性リンパ性白血病 単球の増加 - 炎症性 - グルココルチコイド性 - 骨髄性疾患 好塩基球の増加 - アレルギー - 寄生虫 - 腫瘍性疾患 肥満細胞腫 多血症 異形細胞の出現 - 芽球様大型細胞 - 肥満細胞 4

5 17/07/04 1. 血液検査 1. 血液検査 急性骨髄性白血病 肥満細胞腫 ライト ギムザ染色 ペルオキシダーゼ染色 1. 血液検査 1. 血液検査 赤血球系の評価 PCV or Hct 全血中の赤血球の割合 PCV Packed cell volume or Hct Hematocrit PCV 赤血球数 - 手動による測定 - ヘマトクリット管の遠心分離 ヘモグロビン濃度 平均赤血球指数 MCV,MCH,MCHC 赤血球形態 1. 血液検査 HCT - 自動血球計算器による測定 - 赤血球数とMCVから計算 1. 血液検査 貧血 PCV HCT の減少 ヘモグロビン濃度の減少 赤血球数の減少 再生性の評価 再生性の指標 - MCV,MCHC - 多染性赤血球の出現 ロマノフスキー染色 - 網状赤血球の出現 ニューメチレンブルー染色 有核赤血球の出現は 再生性を示唆するものではない 多染性赤血球 網状赤血球 は貧血発現後 2 3日後に血中に出現し 6 10日でピークに達する 5

6 平均赤血球指数 平均赤血球指数 MCV(Mean Corpuscular Volume) - 平均赤血球サイズ MCH(Mean Corpuscular Hemoglobin) - 平均赤血球ヘモグロビン量 MCV(fL)= MCH(pg)= HCT 10 MCHC(Mean Corpuscular Hemoglobin ConcentraJon) - 平均赤血球ヘモグロビン濃度 Hgb 100 MCHC(%)= 赤血球数 Hgb 10 赤血球数 HCT MCV( 平均赤血球サイズ ) - 大球性 - 正球性 - 小球性 MCHC( 平均赤血球ヘモグロビン濃度 ) - 高色素性 ( エラー 溶血 ハインツ小体 ) - 正色素性 - 低色素性 平均赤血球サイズ 再生性の評価 大血球性低色素性 - 再生性を示唆する ( 出血性貧血 溶血性貧血 ) 正血球性正色素性 正血球性低色素性 - 非特異的 小血球性低色素性 - 鉄欠乏 ( 慢性の出血 ) 大血球性正色素性 - FeLV MDS プードルの遺伝性大血球症 再生性の指標 - MCV,MCHC - 多染性赤血球の出現 ( ロマノフスキー染色 ) - 網状赤血球の出現 ( ニューメチレンブルー染色 ) * 有核赤血球の出現は 再生性を示唆するものではない * 多染性赤血球 ( 網状赤血球 ) は貧血発現後 2 3 日後に血中に出現し 6 10 日でピークに達する 再生性の評価 再生性の評価 1 2 日 NMB 染色 犬 猫 後赤芽球 凝集型網状赤血球斑状型網状赤血球 12 時間 日多染性赤血球 網状赤血球の出現( ニューメチレンブルー染色 ) - 網状赤血球率 (RP) - 網状赤血球数 (RP 総赤血球数 ) PCV - 修正網状赤血球率 (CRP=RP ) 45 CRP - 網状赤血球産生指数 (RPI(RI)= ) 網状赤血球の寿命 WG 染色 6

7 再生性の評価 腫瘍性疾患と貧血 犬 猫 再生性の程度 網状赤血球 (/μl) 凝集型網状赤血球 (/μl) 斑状型網状赤血球 (/μl) なし <60,000 <15,000 <200,000 軽度 >150,000 >50,000 >500,000 中程度 >300,000 >100,000 >1,000,000 顕著 >500,000 >200,000 >1,500,000 炎症による貧血 ( 慢性疾患による貧血 ) 出血 溶血性貧血 - 二次性免疫介在性 - 微小血管性 - 血球貪食性腫瘍 ( 組織球性肉腫など ) 骨髄での産生低下 - 腫瘍細胞の浸潤 増生 - エストロジェン中毒 - 化学療法 炎症による貧血 出血 Anemia of inflammajon= Anemia of chronic disease(acd) 鉄の利用低下 ( ヘプシジン ) エリスロポイエチンへの反応の低下 赤血球の寿命の短縮 骨髄には特異所見なし 出血 - 大血球性低色素性貧血 - 再生性貧血 慢性出血 - 鉄欠乏 - 小血球性低色素性貧血 - 中心蒼白部の拡大 - 非再生性貧血 - 蛋白成分の低下 総論 免疫介在性溶血性貧血 免疫介在性溶血性貧血 再生性 非再生性 ( 幼若赤血球が免疫の対象 ) 赤芽球瘻 ( 更に幼若な赤血球が免疫の対象 ) クームス試験 一次性 二次性 - 赤血球寄生虫 ( 犬 : バベシア 猫 : マイコプラズマ ) - 薬剤誘導性 - 腫瘍随伴症候群 ( リンパ腫 骨髄腫 骨髄増殖性疾患 血管肉腫など ) 赤血球膜抗原に対する抗体の産生 血管外溶血 - マクロファージよよる貪食 - 微小球状赤血球 - ビリルビン血症 血管内溶血 - 補体カスケード - ゴースト細胞 - ヘモグロビン血症 血液内 顕微鏡下 7

8 17/07/04 1. 血液検査 1. 血液検査 微小血管性溶血性貧血 赤血球貪食性腫瘍 血管腔の狭窄 - DIC 播種性血管内凝固 組織球性肉腫 - マクロファージ由来 リンパ腫 形質細胞腫 肥満細胞腫 骨肉腫 血管肉腫 - 血管肉腫 赤血球の物理的破壊 - 破砕赤血球 分裂赤血球 - 球状赤血球 1. 血液検査 1. 血液検査 骨髄での産生低下 再生不良性貧血 - 3系統の細胞減少 汎血球減少症 原因 - 腫瘍性病変の浸潤 増生 - FeLV - エストロジェン中毒 セルトリ細胞腫 顆粒膜細胞腫 - 化学療法 総論 1. 血液検査 多血症 PCV HCT ヘモグロビン濃度 赤血球数の上昇 - 相対的増加 体内総赤血球質量は変化なし - 絶対的増加 体内総赤血球質量の増加 一定の犬種では 正常範囲のPCVが高い グレーハウンド ミニチュアダックスフントなど 1. 血液検査 相対的増加 絶対的増加 血液濃縮 脱水 - 通常は軽度 - 水分の減少 - 出血性腸炎 脾臓の収縮 興奮 - 通常は軽度 - 一過性 原発性 一次性 真性多血症 赤血球系腫瘍 続発性 二次性 エリスロポイエチンの過剰産生 全身性低酸素症 呼吸器疾患 心疾患 局所性低酸素症 腎嚢胞 腎腫瘍 8

9 多血症の原因 真性多血症 多血症 相対的増加 絶対的増加 血液濃縮 ( 脱水 ) 出血性腸炎( 水分損失 ) 脾臓収縮 ( 興奮 ) 原発性 : 真性赤血球増加症 ( 真性多血症 ) 全身性 : 肺疾患 心疾患 骨髄造血系腫瘍 顕著な PCV の増加 エリスロポイエチンの制御によらない赤血球の産生 骨髄所見では特異的な所見はなし 他の多血症を除外 好塩基球の増加が認められることがある 二次性 局所性 : 腎嚢胞 腎腫瘍 止血系の評価 腫瘍性病変における止血系の評価 - 術前 処置前の止血異常の確認 - DIC の確認 止血の機序 総論 一次止血 止血 一次止血 : 血小板が栓をつくって 出血部位を塞ぐ 二次止血 : 血栓を強化する 線溶 血栓を溶かして 元の状態に戻す 1 接着血管内皮が損傷され 内皮細胞下結合組織のコラーゲンが露出すると vwf を介して 血小板が接着する 2 血小板の活性化 形態の変化 顆粒内容物の放出 (ADP セロトニン トロンボキサンなど ) 3 血小板凝集更に血小板同士が接着し プラグが形成される 9

10 二次止血 2. 血凝固検査 二次止血 Pathologic Basis of Veterinary Disease 5 th より引用 内因系経路 XII XI IX VIII 外因系経路 III( 組織因子 ) + VII X V II 共通経路 I フィブリン + XIII I II フィブリノーゲン プロトロンビン III 組織因子 ( トロンボプラスチン ) IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII カルシウムイオン プロアクセレリン 欠番 プロコンベルチン 抗血友病因子 クリスマス因子 スチュアート ブラウアー因子 血漿トロンボプラスチン前駆物質 ハーゲマン因子 フィブリン安定因子 肉汁無し (2,9, 10, 7 ) 銃( 自由 ) に泣く ( 10, 2, 7,9 ) 線溶系 ( 線維素溶解系 ) 止血系の異常 プラスミノーゲン プラスミン 組織型プラスミノーゲン活性化因子 (tpa) 一次止血の異常 - 血小板の異常 ( 減少 機能不全 ) - vwfの異常( 欠損 機能不全 ) - 血管の異常 フィブリン フィブリン分解産物 二次止血の異常 - 血液凝固因子の異常 ( 欠損 ) 一次止血の評価 二次止血の評価 血小板数 - 末梢血塗抹標本の評価 - 凝集の有無 - 数 : 高倍率 ( 100) で 1 視野当たりの平均が最低 7 個 - サイズ 血小板クリット ( トロンボクリット ) BMBT(Buccal mucosal bleeding Jme ) vwf の測定 血管の評価 内因系経路 XII XI IX APTT VIII 外因系経路 III( 組織因子 ) + VII X V PT II I フィブリン + XIII I フィブリノーゲン II プロトロンビン III 組織因子 ( トロンボプラスチン ) IV カルシウムイオン V プロアクセレリン VI 欠番 VII プロコンベルチン VIII 抗血友病因子 IX クリスマス因子 X スチュアート ブラウアー因子 XI 血漿トロンボプラスチン前駆物質 XII ハーゲマン因子 XIII フィブリン安定因子 10

11 二次止血の評価 DIC の評価 内因系経路 XII XI APTT IX VIII 外因系経路 III( 組織因子 ) + VII X 延長 異常 V APTT I, II, V, X, VIII, IX, XI, XII PT I, II, V, X, VII PT II APTT PT 異常 I 延長正常 VIII, IX, XI, XII 正常延長 VII フィブリン + XIII 延長延長 I, II, V, X 播種性血管内凝固 (Disseminated Intravascular Coagulopathy) - 全身性持続性の凝固系 線溶系の異常亢進 - 出血症状と臓器症状 - 重度の基礎疾患 ( 腫瘍 感染 炎症 外傷など ) が存在 DIC の評価 DIC の評価 出血症状 1) 凝固系亢進 - 血小板の消費 - 凝固因子の消費 2) 線溶系亢進 - フィブリン分解産物の増加 臓器症状 - 微小血栓による循環障害 1. 血小板数の減少 2. フィブリノーゲンの減少 3. APTT or PT の延長 4. FDP D- ダイマーの上昇 5. アンチトロンビン III (ATIII ) 活性の低下 6. TAT( トロンビン アンチトロンビン複合体 ) の増加 7. PIC( プラスミン - α2pi 複合体 ) 線溶系 ( 線維素溶解系 ) プラスミノーゲン TAT アンチトロンビン III (ATIII) トロンビン プラスミン PIC α2 プラスミン抑制因子 (α2pi) 3. 骨髄の検査 フィブリノーゲン一次線溶 フィブリン 二次線溶 D- ダイマー FDP ( フィブリン フィブリノーゲン分解産物 ) 11

12 17/07/04 3. 骨髄検査 3. 骨髄検査 骨髄検査の適応 持続する貧血や白血球 血小板の減少 末梢血での異型細胞 大型細胞 の出現 リンパ球絶対数の持続的な上昇 リンパ球絶対数の顕著な上昇 腫瘍性疾患の確認 多発性骨髄腫 転移性病変 骨髄検査の方法 骨髄穿刺吸引 細胞診 - 個々の細胞形態の詳細 - 分化 成熟段階の評価 - 系統の評価 骨髄コア生検 組織検査 - 骨髄の構造 線維化 脂肪化 壊死など - 細胞分布 腫瘍細胞の転移 多発性骨髄腫など 末梢血所見の確認 3. 骨髄検査 3. 骨髄検査 骨髄組織の採取 吸引塗抹 腸骨稜 背側アプローチ - 中 大型犬 針吸引 コア生検 腸骨翼 側面アプローチ - 小型犬 猫 コア生検 大腿骨近位転子窩 - 小型犬 猫 針吸引 上腕骨近位 - 犬 猫 針吸引 コア生検 3. 骨髄検査 提供 日本獣医生命科学大学 呰上大吾先生 3. 骨髄検査 骨髄塗抹評価の手順 吸引塗抹 低倍率 細胞性 骨髄小片の存在 十分 増加 減少 - 脂肪細胞との比率 年齢によって異なる - 巨核球の評価 数 形態 - 鉄貯蓄 犬 高倍率 M E比 G E比 - 分化 成熟過程 - 芽球比率のおおよその評価 - 異型性の評価 12

13 17/07/04 3. 骨髄検査 3. 骨髄検査 吸引塗抹 コア生検 3. 骨髄検査 3. 骨髄検査 M E G E の評価 細胞異型性 赤血球系 骨髄球系 骨髄芽球 <5% 原赤芽球 <5% 芽球 前骨髄球 骨髄球 15% 後骨髄球 桿状核球 分葉核球 80-85% 増殖プール 成熟 貯蓄プール 前赤芽球 好塩基性赤芽球 多染性赤芽球 65-75% 後赤芽球 20-30% 3. 骨髄検査 3. 骨髄検査 巨核球の評価 巨核球の評価 骨髄小片内や塗抹の辺縁に集塊 数視野 小片 当たりに数個は減少 1視野当たりに10個以上は増加 血小板減少 末梢血 巨核芽球 前巨核球 好塩基性 幼若 巨核球 成熟 巨核球 - 巨核球増加 骨髄 血小板破壊 or 消費 - 巨核球減少 骨髄 血小板産生低下 13

14 17/07/04 3. 骨髄検査 3. 骨髄検査 巨核球の評価 腫瘍と骨髄 慢性白血病 急性白血病 骨髄異形成症候群 ドワーフ巨核球 多核巨核球 多発性 骨髄腫 骨髄腫 転移性病変 骨髄低形成 エストロジェン中毒 セルトリ細胞腫 4. 生化学 血液生化学検査 生化学 血液生化学検査 組織 特異性 - 酵素が存在する組織の限定度 4. 生化学 血液生化学検査 感受性 - 高濃度の酵素が存在する組織 - 酵素が存在する部位 細胞質 膜 細胞小器官 半減期 - 化学物質が消失するまでの時間 アクセス - 化学物質が反映される部位 4. 生化学 血液生化学検査 4. 生化学 血液生化学検査 血漿 血清蛋白 アルブミン - 増加 ①相対的増加 脱水 ②絶対的増加 なし - 減少 ①産生の低下 肝不全 炎症 ②喪失 蛋白漏出性腎症 蛋白漏出性腸症 腫瘍と蛋白 グロブリン α- グロブリン α1- アンチトリプシン α2- マクログロブリン他 β- グロブリン トランスフェリン 補体3 C3 IgM他 γ- グロブリン IgA IgG CRP グロブリン - 増加 ①相対的増加 脱水 ②絶対的増加 炎症 グロブリン産生腫瘍 骨髄腫 リンパ腫など - 減少 ①産生の低下 免疫不全 ②喪失 蛋白漏出性腸症 ポリクローナルガモパシー モノクローナルガモパシー 14

15 (alanine aminotransgerase) 肝臓に特異的 細胞質内に貯蔵 ( 逸脱酵素 ) 細胞障害によって流失し 急速に血中濃度を上げる 上昇は肝細胞の障害を意味する 半減期 : 約 60hr( 犬 ) より短い ( 猫 ) 肝細胞 (aspartate aminotransferase) 肝臓と筋肉に高濃度 細胞質内 ミトコンドリア ( 約 80%) に貯蓄 ( 逸脱酵素 ) 上昇はより重度の肝細胞障害を意味する よりも上昇が顕著である場合には 筋肉障害も考慮 半減期: 約 12hr( 犬 ) 約 1hr 15min( 猫 ) 肝細胞 ミトコンドリア ミトコンドリア ALP(alkaline phosphatase) 肝細胞膜に結合 刺激によって産生が増加 ( 産生誘導酵素 ) 緩慢に血中濃度が上昇 上昇は胆汁うっ滞 ( 肝内性 肝外性 ) を示唆 複数の同位酵素 ( アイソザイム ) が存在 肝細胞 ALP ALP ALP 胆汁 ALP ALP ALP(alkaline phosphatase) ALP * 他に胎盤 腎臓にも I- ALP (IntesJnal ALP) Jssue- nonspecific ALP L- ALP (Liver ALP) B- ALP (Bone ALP) 活性化した骨芽細胞によって産生 - 成長期 - 骨肉腫 - 猫の甲状腺機能亢進症 コルチコステロイド誘導性 ( 犬 ) - ストレス - 副腎皮質機能亢進症 - 長期のステロイド使用 C- ALP (CorJcosteroid- induced ALP) * 犬のみ GGT(gamma- glutamyl transpepjdase) ビリルビン 上昇 - 胆汁うっ滞 - 薬物 ( グルココルチコイド 抗痙攣薬 ) - 初乳摂取後 ( 犬, 牛 ): 犬では生後約 10 日以内に正常 * 猫では ALP,GGT がよく見られる例外 ) 肝リピドーシス :ALP,GGT 複数の組織で産生 - 腎尿細管上皮 : 尿細管腔へ排出 - 膵臓 : 膵分泌物内へ排出 ヘモグロビン ヘム グロビン ビリベルジン 鉄 CO アミノ酸 非抱合型ビリルビン 抱合型ビリルビン ウロビリノーゲン 1) 非抱合型 ( 間接型 ) ビリルビン : マクロファージよる老化赤血球の分解産物蛋白 ( アルブミン ) に結合 2) 抱合型 ( 直接型 ) ビリルビン : グルクロン酸へ抱合 蛋白に非結合 水溶性 3)δ ビリルビン ( ビリプロテイン ) : アルブミンに不可逆に結合した抱合型ビリルビン 15

16 ビリルビン ビリルビン 黄色血清 : 総ビリルビン ( mg/dl) 黄疸 : 総ビリルビン ( mg/dl) 原因 1 非抱合型ビリルビン産生の増加 - 血管外溶血 ( 血管内溶血では稀 ) 体内での大出血 2 非抱合型ビリルビンの肝内への取り込みの減少 - 肝血流の減少 - 肝臓組織の破壊 ( 慢性 急性 ) - 絶食 ( 馬で顕著 ) 3 抱合型ビリルビンの排出の減少 - 物理的胆汁うっ滞 ( 肝リピドーシス 肝実質の炎症 胆石 ) - 機能的胆汁うっ滞 ( 感染関連性 ) 理屈では - 非抱合型ビリルビンの増加肝前性 or 肝臓での取り込み減少 - 抱合型ビリルビンの増加肝性 肝後性の排出障害 実際は 判別不能 BUN(Blood Urea Nitrogen) クレアチニン 蛋白代謝の最終産物 ( 蛋白質 アンモニア BUN) 食事 ( 高蛋白食 ) や消化管への出血などで上昇 腎糸球体で濾過される 多くが腎尿細管で再吸収される 糸球体濾過率の低下を示唆する 肝臓の機能低下によって低下 筋組織の代謝産物 食事などの影響をほとんど受けない 腎糸球体で濾過される 腎尿細管でほとんど再吸収や分泌はされない 高窒素血症 (Azotemia) 4. 生化学 血液生化学 グルコース BUN とクレアチンの上昇 高窒素血症の分類 1 腎前性高窒素血症 - 腎血流量の低下 : 脱水 心疾患 ショックなど - 窒素性老廃物の増加 : 高蛋白食 消化管出 2 腎性高窒素血症 - 約 75% 以上の腎機能が不全 3 腎後性高窒素血症 - 排尿障害 : 閉塞 ( 結石 腫瘍 ) 膀胱の神経や排尿筋の異常 - 腹腔内への尿の漏出 : 尿管や膀胱の損傷 尿性腹水貯留 まずは腎後性を除外 次に尿比重をチェック 高血糖 - グルカゴノーマ - 他 幾つかの腫瘍で報告 低血糖 - インスリノーマ - 肝細胞癌 - 平滑筋肉腫 - 胃消化管間質腫瘍 (GIST) - 他 多くの腫瘍で報告 16

17 4. 生化学 血液生化学 カルシウム 尿の生化学 高値 - リンパ腫 :PTH- rp - 肛門嚢腺癌 :PTH- rp - 骨髄腫 : インターロイキン - 1β 骨破壊 - 骨転移腫瘍 : 骨破壊 - 扁平上皮癌 - 乳腺腺癌 - 他 多くの腫瘍で報告 ベンス ジョーンズ蛋白 V- BTA BRAF 遺伝子 ベンス ジョーンズ蛋白 v- BTA 免疫グロブリン分子の L 鎖 骨髄腫 リンパ腫などで出現 ディップスティックでは検出できない Bladder tumor anjgen test 膀胱腫瘍の時に出現するグリコプロテイン 特異性は低い - 炎症などにも反応 高感受性とされているが - 除外診断に利用できる? 診断的価値は低いと思われる BRAF 遺伝子 犬の移行上皮癌や前立腺癌で高率に変異 細胞診などと併せた評価 尿 塗抹標本 組織標本 17

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応 表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応 表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32 白血球増加の初期対応 白血球増加が 30,000~50,000/μL 以上と著明であれば, 白血病の可能性が高い すぐに専門施設 ( ) に紹介しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, まず発熱など感染症を疑う症状 所見に注目しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, 白血球分画を必ずチェックしよう 成熟好中球 ( 分葉核球や桿状核球 ) 主体の増加なら, 反応性好中球増加として対応しよう ( 図

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