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1 大阪府医師会館 平成 26 年 3 月 29 日 平成 25 年度 ( 第 41 回 ) 大阪府医師会臨床検査精度管理検討会 外部精度管理調査と内部精度管理 血液学検査 ( 血液像 ) 近畿大学医学部附属病院中央臨床検査部 岡田和敏

2 設問症例 血液像の症例一覧 1~4 5~8 9 原発性骨髄線維症 EB ウイルス感染症 節外性 NK/T 細胞リンパ腫 - 鼻型からアグレッシブ NK 細胞性白血病 / リンパ腫 (ANKL) への進行期例 10 濾胞性リンパ腫 (FL) の再発例 11 形質細胞白血病 (PCL) 12 t(15;17)(q22;q12);pml-rara を伴う急性前骨髄性白血病 (APL) (FAB 分類 M3 variant) 13 骨髄異形成関連変化を伴う急性骨髄性白血病 (AML/MRC) 14 急性単芽球性白血病 (FAB 分類 M5a) 15~16 前リンパ球増多を伴う慢性リンパ性白血病 (CLL/PL)

3 血液像の正解と正解率 ( 参加 163 施設 ) 設問正解許容正解正解数正解率 (%) 配点 1 涙滴赤血球 骨髄芽球 Agranular blast 多染性赤芽球 骨髄球 リンパ球 異型リンパ球 異型リンパ球 異型リンパ球 リンパ腫細胞 ( 大型 ) リンパ腫細胞 ( その他 ) 10 濾胞性リンパ腫細胞 11 異型形質細胞 Myeloma cell リンパ球系その他の異常 リンパ腫細胞 ( 大型 ) リンパ腫細胞 ( その他 ) リンパ球系その他の異常 APL 細胞 Agranular blast 骨髄芽球 Agranular blast 単芽球 CLL 細胞リンパ球 前リンパ球 CLL 細胞 PLL 細胞 合計 10.0

4 設問 1 矢印の細胞について 最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を選んでください 写真 1 から写真 4 は同一症例です 正解 涙滴赤血球 回答 162 施設 ( 正解率 99.4 %)

5 設問 2 矢印の細胞について 最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を選んでください 写真 1 から写真 4 は同一症例です 正解骨髄芽球回答 148 施設 許容正解 Agranular blast 回答 4 施設 回答 152 施設 ( 正解率 93.3 %)

6 設問 3 矢印の細胞について 最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を選んでください 写真 1 から写真 4 は同一症例です 正解多染性赤芽球回答 141 施設 ( 正解率 86.5 %) 不正解正染性赤芽球回答 16 施設

7 設問 4 矢印の細胞について 最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を選んでください 写真 1 から写真 4 は同一症例です 正解骨髄球回答 121 施設 ( 正解率 74.2%) 不正解前骨髄球回答 32 施設 症例 : 原発性骨髄線維症

8 設問 5~6 矢印の細胞について 最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を選んでください 写真 5 から写真 8 は EB ウイルス感染症の一症例です 設問 5 設問 6 Downey Ⅰ 型 ( 単球類似 ) 正解 リンパ球 正解 異型リンパ球 回答 155 施設 ( 正解率 95.1%) 回答 128 施設 ( 正解率 78.5%) 不正解単球 回答 30 施設

9 設問 7~8 矢印の細胞について 最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を選んでください 写真 5 から写真 8 は EB ウイルス感染症の一症例です 設問 7 設問 8 Downey Ⅱ 型 ( 形質細胞類似 ) Downey Ⅲ 型 ( 幼若なリンパ球類似 ) 正解 異型リンパ球 正解 異型リンパ球 回答 151 施設 ( 正解率 92.6%) 回答 156 施設 ( 正解率 95.7%) 不正解形質細胞 回答 8 施設 不正解単球 回答 4 施設 症例 : EB ウイルス感染症

10 設問 9 矢印の細胞について 最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を 選んでください 参考データ 40 代女性 現病歴 : 右鼻閉にて近医を受診 紹介にて診断治療中であった 末梢血 : 細胞表面マーカー : WBC /μ L CD2 (+) RBC 2.71 X10 6 /μ L CD3 (-) Hb 8.9 g/dl CD4 (-) Ht 24.4 % CD5 (-) Plt 4.0 X10 4 /μ L CD7 (+) 矢印の細胞 28.0 % CD8 (+) CRP mg/dl CD13 (-) LDH 9570 IU/L CD16 (-) sil-2r U/mL CD19 (-) T 細胞レセプター β 鎖 Jβ 1 遺伝子 : CD20 (-) 再構成を認めず CD30 (+) 病理組織所見 ( 鼻腔 副鼻腔 ): CD33 (-) ( 抜粋 ) 大型異型細胞 CD30(+), CD34 (-) ALK(-), EBER(+) CD56 (+) 正解 リンパ腫細胞 ( 大型 ) 回答 79 施設 リンパ腫細胞 ( その他 ) 回答 64 施設 許容正解リンパ球系その他の異常回答 3 施設合計 146 施設 ( 正解率 89.6%) 症例 : 節外性 NK / T 細胞リンパ腫 - 鼻型 Extranodal NK / T cell lymphoma, nasal type からアグレッシブ NK 細胞性白血病 / リンパ腫 Aggressive NK-cell leukemia/lymphoma ( ANKL ) への進行期例

11 設問 10 矢印の細胞について 最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を選んでください 参考データ 50 代女性 遺伝子検査 : 免疫グロブリン H 鎖 JH 遺伝子再構成を認める PET-CT 検査所見 : 脾腫がみれ FDG 集積が亢進 骨髄ではびまん性に FDG 集積が見られる 正解濾胞性リンパ腫細胞回答 130 施設 現病症 : 近医にて腹腔内リンパ節腫脹を指摘され 紹介にて診断治療中であった 末梢血 : 許容正解 リンパ腫細胞 ( その他 ) 回答 15 施設 リンパ腫細胞 ( 大型 ) 回答 8 施設 リンパ球系その他の異常 回答 4 施設 合計 157 施設 ( 正解率 96.3%) 症例 : 濾胞性リンパ腫 Follicular lymphoma (FL) の再発例 骨髄液細胞表面マーカー : WBC 8500 /μ L CD2 (-) RBC 4.40 X10 6 /μ L CD10 (+) Hb 13.4 g/dl CD19 (+) Ht 37.5 % CD20 (+) Plt 6.6 X10 4 /μ L CD34 (-) 矢印の細胞 4.5 % CD38 (+) CRP mg/dl BCL2 (+) LDH 4135 IU/L sil-2r 426 U/mL 骨髄検査 : 有核細胞数 12.3 X 10 4 /μ L 矢印の細胞 60.1 %

12 設問 11 矢印の細胞について 最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を選んでください 参考データ 60 代男性 主訴 : 全身倦怠感 労作時呼吸苦および腰痛 末梢血 : 骨髄検査 : WBC /μ L 有核細胞数 3.7 X 10 4 /μ L RBC 2.19 X10 6 /μ L 矢印の細胞 70.0 % Hb 6.9 g/dl Ht 20.4 % Plt 18.2 X10 4 /μ L CD19 (-) 矢印の細胞 47.1 % CD20 (-) cy κ -chain (+) CRP mg/dl cy λ -chain (-) TP 8.3 g/dl CD33 (+) Alb 2.5 g/dl CD45 (+) ALP 487 IU/L CD49e (-) LDH 734 IU/L CD54 (-) IgG 3911 mg/dl CD56 (+) IgA 15 mg/dl CD138 (+) IgM 12 mg/dl MPC-1 (+) 正解異型形質細胞回答 34 施設 Myeloma cell 回答 120 施設合計 154 施設 ( 正解率 94.5%) 症例 : 形質細胞白血病 Plasma cell leukemia (PCL) 骨髄液細胞表面マーカー (CD38 gating):

13 設問 12 矢印の細胞について 最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を選んでください 参考データ 20 代女性主訴 : 下肢の皮下出血 末梢血 : 細胞表面マーカー : WBC /μ L CD11b (-) RBC 2.71 X 10 6 /μ L CD13 (+) Hb 7.9 g/dl CD14 (-) Ht 23.0 % CD15 (-) Plt 1.7 X 10 4 /μ L CD19 (-) 矢印の細胞 85.0 % CD33 (+) CD34 (+) CRP mg/dl CD36 (+) LDH 1234 IU/L HLA-DR (+) 正解 APL 細胞回答 146 施設 ( 正解率 89.6%) PT 56.1 % INR 1.34 APTT 24.5 sec Fib FDP D-dimer 81 mg/dl 78.5 μ g/ml μ g/ml 骨髄検査 : dry tapのため生検施行 穿刺針からのタッチ標本では矢印の細胞 90.6% 染色体検査 : 46,XX,t(15;17)(q22;q12) 症例 : t(15;17)(q22;q12);pml-rara を伴う急性前骨髄性白血病 (APL) Acute promyelocytic leukemia with t(15;17)(q22;q12);pml-rara (FAB 分類 : M3 variant)

14 設問 13 矢印の細胞について 最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を選んでください 参考データ 80 代男性 正解 Agranular blast 回答 96 施設 許容正解 骨髄芽球 回答 48 施設 合計 144 施設 ( 正解率 88.3 %) 不正解骨髄巨核芽球回答 9 施設 主訴 : 感冒様症状 末梢血 : 骨髄液細胞表面マーカー : WBC /μ L CD11b (-) RBC 2.68 X10 6 /μ L CD13 (+) Hb 9.3 g/dl CD14 (-) Ht 27.9 % CD19 (-) Plt 64.5 X10 4 /μ L CD33 (+) 矢印の細胞 97.7 % CD34 (-) CRP mg/dl CD36 (-) TP 6.4 g/dl CD56 (-) Alb 3.2 g/dl CD117 (+) LDH 442 IU/L HLA-DR (+) 血清鉄 111 μ g/dl TIBC 198 μ g/dl 骨髄検査 : 有核細胞数 16.5 X 10 4 /μ L 巨核球数 85 /μ L 矢印の細胞 71.7 % 所見 ( 抜粋 ): Erythro 系と Megakary 系に異形成が認められる 症例 : 骨髄異形成関連変化を伴う急性骨髄性白血病 Acute myeloid leukemia with myelodysplasia-related changes (AML/MRC)

15 設問 14 矢印の細胞について 最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を選んでください 参考データ 70 代女性主訴 : 慢性咳嗽 軟口蓋の点状出血 末梢血 : 正解 Agranular blast 回答 38 施設 許容正解 単芽球 回答 99 施設 合計 137 施設 ( 正解率 84.0 %) 末梢血 骨髄液細胞表面マーカー : WBC 3400 /μ L CD11b (±) RBC 2.49 X10 6 /μ L CD13 (±) Hb 8.4 g/dl CD14 (±) Ht 25.0 % CD15 (-) Plt 5.2 X10 4 /μ L CD19 (-) 矢印の細胞 27.0 % CD33 (-) CRP mg/dl CD34 (+) LDH 155 IU/L CD36 (+) 骨髄検査 : CD38 (+) 有核細胞数 9.5 X 10 4 /μ L CD41 (-) 巨核球数 8 /μ L CD61 (-) 矢印の細胞 71.1 % CD64 (-) CD117 (-) HLA-DR (+) 症例 : 急性単芽球性白血病 Acute monoblastic leukemia (FAB 分類 : M5a)

16 設問 15 矢印の細胞について 最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を選んでください 写真 15 から写真 16 は同一症例です 参考データ 60 代女性主訴 : 左上腹部痛 末梢血 : 骨髄液細胞表面マーカー : WBC /μ L CD2 (-) RBC 3.75 X10 6 /μ L CD4 (-) Hb 10.7 g/dl CD5 (-) Ht 31.9 % CD8 (-) Plt 22.1 X10 4 /μ L CD19 (+) * 矢印の細胞 79.3 % CD20 (+) CRP mg/dl CD23 (+) LDH 552 IU/L CD33 (-) sil-2r 6862 U/mL CD34 (-) 骨髄検査 : CD38 (-) 有核細胞数 51.3 X 10 4 /μ L CD56 (-) 巨核球数 131 /μ L 矢印の細胞 * 69.7 % * ( 写真 15 と 16 の回答細胞合計 %) 正解 CLL 細胞 回答 125 施設 許容正解 リンパ球 回答 20 施設 合計 145 施設 ( 正解率 89.0 %) 不正解 PLL 細胞回答 4 施設

17 設問 16 矢印の細胞について 最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を選んでください 写真 15 から写真 16 は同一症例です 正解 前リンパ球 回答 97 施設 許容正解 CLL 細胞 回答 1 施設 PLL 細胞 回答 35 施設 合計 133 施設 ( 正解率 81.6%) 不正解リンパ芽球回答 13 施設 症例 : 前リンパ球 (prolymphocyte : PL) 増多を伴う慢性リンパ性白血病 (CLL) CLL with increased PL (CLL/PL) PL が 11%~55% 未満の境界症例は CLL として扱われるため 経過中の出現割合に注意

18 参加施設の成積評価割合 ( 参加 163 施設 ) 評価 参加施設数 参加施設割合 (%) A B C D

19 誤回答の多い施設 (10 施設 ) と正解率の低い設問 施設 設問 a b 誤回答 c d e f g h i j 誤回答の施設数 設問正解許容正解配点 参加施設正解率 (%) 症例 2 骨髄芽球 Agranular blast 原発性骨髄線維症 3 多染性赤芽球 原発性骨髄線維症 4 骨髄球 原発性骨髄線維症 12 APL 細胞 APL (M3 variant) 13 Agranular blast 骨髄芽球 AML/MRC 16 前リンパ球 CLL 細胞 PLL 細胞 CLL/PL

20 血液学検査 ( 血液像 ) ー参考調査ー

21 染色方法と染色液使用メーカーの内訳 平成 25 年度 ( 回答 141 施設 ) 重染色 重染色と単染色 単染色 染色法 M-G, M-G, W-G, W-G M-G W-G G W W 合計 (%) メーカー 2 法 2 法 2 法 シグマアルドリッチジャパン シスメックス 武藤化学 メルクジャパン 和光純薬 複数メーカーを使用 メーカー不明 合 計 * (%) * 染色法不明 2 施設と M-G : メイ ギムザ染色 その他染色法 1 施設を除く W-G : ライト ギムザ染色 W : ライト染色 G : キ ムサ 染色 1. 重染色法の実施施設 138 施設 (97.9%) 2. 複数法を含めメイ ギムザ染色の実施施設 114 施設 (80.9%)

22 細胞分類カウント数 末梢血液像 ( 回答 144 施設 ) 骨髄像 ( 回答 85 施設 ) 施設数 % 施設数 % 100 カウント カウント カウント カウント カウント カウント以上 カウント以上 その他 0 0.0

23 血液像まとめ 末梢血液像の分類カウント数は WHO 分類診断において目視白血球 200 個分類実施が推奨されるが 実施施設 26.4% で前年度 (25.7%) と比べ 明らかな増加はなかった 今年度の施設評価では D 判定 (6.1%) が昨年 (0.6%) と比べ増加した 誤回答の多い施設では 基本的細胞判定に誤回答が多い傾向であった そのため 誤回答症例を中心に日常検査で注意が必要と思われる 今年度の設問は 例年同様に基本的細胞観察や WHO 血液腫瘍分類さ れる症例であった A 評価と B 評価の施設合計が 89.0% であり 成績は良好であった

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