保存的に軽快した高齢者の胆石イレウスの1 例 Table 1 Hematological findings Blood counts WBC 12,280 /μl Hb 10.7 g/dl Hct 32.2 % Plt /μl Biochemicals TP 6.5 g/dl A

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あおしえんの
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1 日外科系連会誌 40(4): ,2015 症例報告保存的に軽快した高齢者の胆石イレウスの 1 例西東京中央総合病院消化器科, 東京医科大学消化器外科小児外科学分野岩崎謙一森谷雅人宮田祐樹水村泰夫和田敏史土田明彦内容要旨症例は90 歳代, 女性. 総胆管結石に対し内視鏡的乳頭切開術の施行歴あり. 巨大な総胆管結石を認めていたが, 高齢, 認知症を考慮し截石せず保存的に経過観察とされていた. 今回腹痛, 発熱で当院入院となった. 入院時腹部 CT 検査で, 巨大な総胆管結石の嵌頓を認めた. 保存的に加療したが, 腹満出現したため再度腹部 CT 検査施行したところ総胆管結石は小腸内に存在しイレウスを呈していた. 胆石イレウスの診断で, イレウス管を挿入した. イレウス管挿入後 7 日目の画像および臨床所見に改善を認めず手術の方針となった. 術当日に胆石の位置確認目的に腹部 CT 検査を施行したところ, イレウスは改善し胆石は直腸内に認められ手術は中止となった. 胆石イレウスは高齢者に発症することが多く, 合併症を有し全身状態が不良なこともあり手術時期決定は困難である. 今回, 術当日に画像診断で観血的治療が回避できた高齢者の胆石イレウスの1 例を経験したので報告する. 索引用語 : 総胆管結石, 胆石イレウス, 高齢者はじめに胆石イレウスは比較的稀な疾患であり, 高齢者に多く発症する. 高齢者は予備能が低く, 合併症を有し全身状態が不良な状態である場合が多いため, 死亡率や合併症が多いとされている. 標準的な治療方針は定まっておらず, 手術のタイミングを含めた治療法の選択にしばしば難渋する. また, 胆石イレウスで嵌頓結石が自然排石された報告例は少なく, 根治目的に外科的治療が選択されることが多い. 今回, 術当日に画像的検査で観血的治療を回避し, 良好な経過が得られた高齢者の胆石イレウスの1 例を経験したので報告する. 症例症例 :90 歳代, 女性. 主訴 : 発熱, 腹痛. 受付 :2014 年 12 月 13 日, 採用 :2015 年 2 月 2 日連絡先岩崎謙一東京都新宿区西新宿東京医科大学消化器外科小児外科学分野既往歴 : 高血圧, 心房細動, 総胆管結石 (2011 年 8 月,10 月に内視鏡的括約筋切開術 :ESTの施行歴あり.) 現病歴 :2014 年 10 月, 腹痛および発熱を主訴に当院当科外来受診. 精査加療目的に緊急入院となった. 入院時現症 : 意識レベル :E2V3M3. 血圧 123/76mmHg, 体温 37.6, 脈拍 72 回 / 分不整, SpO2 97%(room air). 腹部は平坦, 軟で膨隆認めず. 右上腹部に軽度の圧痛を認めた. 反跳痛および筋性防御は認められなかった. 腸蠕動音は良好であった. 入院時検査所見 :WBC 12,280μ/l,CRP 6.1mg/ dlと炎症反応の亢進を認めた. またAST 127IU/l, ALT 72IU/l,ALP 642IU/l,γ-GTP 41IU/l,P- Amy 413IU/lと肝胆道系酵素の上昇とアミラーゼの上昇を認めた (Table 1 ). 腹部 Computed tomography(ct) 検査 : 総胆管が最大径 37mmに拡張しており, 総胆管内に最大径 36mmの大きな結石を認めた. また肝内胆 742

保存的に軽快した高齢者の胆石イレウスの1 例 Table 1 Hematological findings Blood counts WBC 12,280 /μl Hb 10.7 g/dl Hct 32.2 % Plt 13.4 10 4 /μl Biochemicals TP 6.5 g/dl AST 127 IU/l Alb 2.4 g/dl ALT 72 IU/l BUN 30.

1 a: Abdominal CT shows a common duct stone causing, dilatation of the common bile duct.

2 保存的に軽快した高齢者の胆石イレウスの1 例 Table 1 Hematological findings Blood counts WBC 12,280 /μl Hb 10.7 g/dl Hct 32.2 % Plt /μl Biochemicals TP 6.5 g/dl AST 127 IU/l Alb 2.4 g/dl ALT 72 IU/l BUN 30.9 mg/dl LDH 155 IU/l Cr 0.6 mg/dl ALP 642 IU/l T.Bil 0.7 mg/dl P-Amy 413 IU/l Na 136 meq/l TC 137 mg/dl Cl 105 meq/l Glu 146 mg/dl K 4.4 meq/l CRP 6.1 mg/dl Fig. 1 a: Abdominal CT shows a common duct stone causing, dilatation of the common bile duct. b: Coronal section of the abdominal CT shows expansion of the common bile duct, dued to impaction of a gallstone; pneumobilia is also present. a b 管内ガスを認めた (Fig. 1a, b ). 入院後経過 : 入院時腹部 CT 検査で, 巨大な総胆管結石の嵌頓を認めた. 保存的に加療したが, 腹部膨満および嘔気, 嘔吐を認めたため第 3 病日に腹部 CT 検査施行したところ, 総胆管結石は小腸内に存在しイレウスを呈していた (Fig. 2a, b ). 胆石イレウスの診断で, イレウス管を挿入した. 高齢であり感染徴候も認めなかったため保存的治療の方針としたが, イレウス管挿入後 7 日目でのイレウス管排液量の減少は認められず (Fig. 3 ), 保存的治療での改善は望めないと判断し手術の方針となった. 術当日 ( イレウス管挿入後 8 日目 ) に胆石の位置確認目的に再度腹部 CT 検査を施行したところ, イレウスは改善しており胆石は直腸内に認められ (Fig. 4 ), 手術は中止となった. 胆石は用手的に排石され, 大きさが cm であった (Fig. 5 ). 排石後の経過は良好であり, 経口摂取開始となった. 考察胆石イレウスは胆石症の合併症の中では比較的稀で, 本邦では全胆石症例の0.05~0.6%, 全イレウス症例の0.05%, 欧米では小腸閉塞の1~3% といわれている 3). 胆石イレウスは胆石が消化管に嵌頓し発症する腸閉塞であり, 通常は胆囊胆道系と周囲臓器との間に内胆汁瘻を形成する. 過半数は胆囊十二指腸 743

3 日本外科系連合学会誌第 40 巻 4 号 Fig. 2 a, b: Abdominal CT reveals a small bowel obstruction, caused by an impaction of a gallstone. a b Fig. 3 Though 7 days of drainage, the total volume of drainage fluid amounted up to 800~1,500ml a day. Conservative therapy was not effective and on the seventh day of insertion, operation was considered. Fig. 4 Abdominal CT shows that the gallstone has moved to the rectum. Fig. 5 The gallstone sized, cm. 瘻であり, 結腸や胃と交通することもある 4). 内胆汁瘻を形成する発生機序は, 胆囊炎による胆囊漿膜面と隣接臓器の癒着および嵌頓結石による胆囊壁内の循環障害, 水分の吸収障害に伴う胆囊内圧の上昇と胆囊壁の壊疽の進行の結果, 癒着した隣接臓器と瘻孔を形成するという,Glenn&Mannix の説が有力である 5). 一方で, 自験例のように胆囊胆道系と周囲臓器との間に内胆汁瘻を形成せず, 自然胆道からの排石は極めて稀であり, 胆石イレ 744

4 保存的に軽快した高齢者の胆石イレウスの 1 例ウス中 0.8% と報告されている 6). 胆石イレウス, 内視鏡的括約筋切開術をキーワードに医学中央雑誌 ( 会議録除く ) で検索すると, 自験例が2 例目であった 7). 嵌頓部位は回腸末端が最も多く, 次いで空腸, 十二指腸, 結腸, 胃の順に多い 8)9). 正田らによれば, 結石は半数以上が回腸末端より1m 以内に嵌頓する. その理由として, 回腸の肛門側は内腔が狭く, 腸間膜が短く蠕動が弱いことなどがあげられる 10).Bauhin 弁に嵌頓した報告はなく, 結腸に至れば経肛門的にほとんど排石されると考えられている. 臨床症状としては腹痛, 嘔吐, 腹部膨満などの腸閉塞症状を呈することが多く, 通常の腸閉塞症との鑑別は困難であることが多い. また, 結石の移動により症状の増悪寛解を繰り返すことがあり tumbling 現象と呼ばれている 8)9). 結石の嵌頓した部位によって症状は異なり, 十二指腸球部への篏頓はBouveret 症候群と呼ばれ, 胆汁を含まない胃液の嘔吐が特徴的である. 胆囊結腸瘻が存在する場合は下痢を起こすことが多い. しかし自験例のような高齢者においては, こうした臨床症状が乏しいことが多いことを念頭に置いた診療が肝要であると考えられる. 胆石イレウスは, 腹部単純 X 線検査で胆道内ガス像, 小腸拡張像, 胆管部結石像, 胆石の位置移動が特徴であるとされ, これまでは画像診断が難しいとされていた. しかし, 近年は腹部 CT 検査や腹部超音波検査の普及とともに術前診断率は向上し, 本邦では87% と報告されている 10). 自験例でも腹部 CT 検査で小腸拡張像, 腸管部結石像がみられ, 胆石イレウスの診断が可能であった. 嵌頓する結石の直径は2.5~11.5cm 1, 平均径 4.4cm 10) と報告されている. また, 直径 2.5cm 以下の結石はイレウスを生じにくいとの報告もある 1. 佐藤らによると保存的治療で自然排石した結石の最大径は5.0cm 13) であり, 自験例の胆石もほぼ同等の大きさであった. 落下結石の大きさのみで, 自然排石の可否は規定できないが, 自然排石の可能性がある結石の大きさが規定できなければ手術適応を決定することは困難であると考えられる. 胆石イレウスに対して保存的治療を続けるためには, 全身状態が保たれているうちに, 結石が肛門から排石される必要がある. 自然排石率は4~ 8% 14), 胆石排出に平均 9.3 日 8) と報告されており, 自験例においては胆石イレウスを呈してから8 日で胆石が直腸内に存在し, イレウスの解除を認めた. 医学中央雑誌で胆石イレウスをキーワード ( 会議録除く ) に検索すると264 例の治療例が認められ, このうち保存的治療で軽快したのは24 例 (9.1%) であり, ほとんどの症例ではイレウス解除術が施行されていた. 河野らは保存的治療の適応として,1 結石が3.5cm 以下,2 全身状態が良好,310 日以内に結石の肛門排出が見込まれる症例 15) と報告している. これ以外が手術適応と考えられるが, 胆石イレウスの手術死亡率は, イレウス解除術のみで11.7% と報告されており 16), 特に高齢者においては慎重な術前評価が必要と考えられる. 胆石イレウスに対する標準的な治療方針は定まっておらず, 治療法の選択に際しては患者の全身状態の評価, 個々の状態に合わせた治療が必要である. 特に自験例のような高齢者においては, 自覚症状が乏しいことを考慮する必要がある. 自験例においては, イレウス管排液量の減少など臨床所見の変化が認められたときや, 保存的治療の継続が困難と判断されたときは, 再度 CT 検査を含めた画像診断が有用であると考えられた. 文献 Kirchmayer W, Mühlmann G, Zitt M, et al : Gallstone ileus : rare and still controversial. ANZ J Surg 75 : , 2005 石井禎暢, 杉本利一郎, 松本昌美, 他 : 胆石イレウスで発症したdouble cholecystoduodenal fistula の1 例. 日消外会誌 94: ,1997 3)Reisner R, Cohen JR : Gallstone ileus : A review of 1001 reported cases. Am Surg 60 : , )Alti AO, Coskun T, Ozenc A, et al : Bilary enteric fistulas. Int Surg 82 : , )GlennF, Mannix H Jr : Bilary enteric fistula. Surg- GynecObstet 105 : , ) 波多野賢二, 石原敬夫, 埜口武夫 : 胆石イレウスの1 例自験例を含む本邦報告 130 例の検討. 日臨外会誌 54: ,

5 日本外科系連合学会誌第 40 巻 4 号 7) 青木順, 伊藤智彰, 新城邦裕 : 内視鏡的乳頭括約筋切開術後に発生し, 開腹術中に診断された胆石イレウスの1 例. 日腹部救急医会誌 32: ,2012 8) 野尻俊輔, 蜂矢仁, 広瀬聡, 他 : 胆石イレウスの1 例本邦 227 例の検討. 胆と膵 16: ,1995 9)Abou-Saif A, Al-Kawas FH : Complications of gallstone disease ; Mirrizzi syndrome, cholecystochole-dochal fistula, and gallstone ileus. Am J Gastroenterol 97 : , ) 小川達哉, 藤田昌紀, 金子広美, 他 : 超高齢者の胆石イレウスの1 例と本邦報告例の検討. 日腹部救急医会誌 20: , 正田裕一, 児島高寛, 新井康弘, 他 : 胆石イレウスの4 例. 腹救診 7: , 豊泉惣一郎, 渡辺義二, 佐藤博, 他 : 胆石イレウスの1 治験例. 十全会誌 17: , ) 佐藤史井, 増田英樹, 石井敬基, 他 : 胆石イレウスの1 例 ~ 特に手術適応について. 日大医誌 59: , ) 小川雅子, 佐藤広美, 荒深景一, 他 : 対外衝撃波結石破砕療法で解除し得た胆石イレウスの1 例. 日腹部救急医会誌 24: , ) 河野裕利, 勝美正治, 谷口勝俊, 他 : 胆石イレウス自験 4 症例を含む本邦 152 例の検討. 日臨外医会誌 43: , )Reisner RM, Cohen JR : Gallstonevileus : A review of 1001 reported cases. Am Surg 60 : , 1994 An Elderly Case of Gallstone Ileus, which Recovered by Conser vative Treatment Kenichi Iwasaki, Masato Moritani, Yuki Miyata, Yasuo Mizumura, Toshifumi Wada and Akihiko Tsuchida Gastrointestinal Division, Nishitokyo Central General Hospital Department of Gastrointestinal and Pediatric Surgery, Tokyo Medical University A nonagenarian female admitted with epigastric pain and fever. She had a past history of common duct stone which had been treated by EST. Abdominal CT scan revealed a huge common duct stone causing dilatation of the common bile duct. Conservative treatment was chosen, according to the patients preference. Abdominal CT scan was performed, according to the appearance of nausea and vomiting. The CT scan showed a gallstone which had moved from the common bile duct into the short bowel, causing short bowel obstruction. We diagnosed it as gallstone ileus and inserted the long intestinal tube for treatment. No improvement was shown on the seventh day after insertion, so operation was considered. To confirm the location of the gallstone, abdominal CT scan was performed just before surgery. It revealed no short bowel obstruction, and revealed that the gallstone had moved into the rectum, therefore the operation was canceled. We report an elderly case of gallstone ileus which successfully recovered by conservative treatment. Evaluation by CT scan when clinical changes are seen, seemed to be useful for gallstone ileus to determine treatment plans including operation, especially in elderly patients. Key words: common duct stone, gallstone ileus, elderly patients 746

BUN, CRP K mg/ cm, 49.6 kg, BMI /72 mmhg, 92/ Hb 6.7 g/dl PT-INR CT 1 MRI 2a, b T1 T2 T1 MRI

BUN, CRP K mg/ cm, 49.6 kg, BMI /72 mmhg, 92/ Hb 6.7 g/dl PT-INR CT 1 MRI 2a, b T1 T2 T1 MRI 20 2 2015 1 2 3 85 K CT Abstract A case of renal subcapsular hematoma resulting from trigger point injection under excessive effect of anticoagulant YAMANE Tateki, UMEDA Akira and SHIMAO Hitoshi An 85-year-old