問 1 歳 ~ 0 歳児 ~ 問診票聴取年月日 H 年月日 園児氏名生年月日 H 年月日 ( ヵ月 ) 妊娠中に病気や異常はありましたか? はいいいえ 出産 家族の状況 [ はい ] と答えた方 妊娠中毒症 不正出血 b 糖尿病 感染症 ( ) その他( 具体的に : ) お産時に異常はありましたか

9 予防接種

9 予防接種 1 予防接種実施体制 ( 平成 28 年度 七尾市 参考 : 平成 28 年度予防接種担当者連絡会資料 接種対象年齢接種方法接種場所周知方法未接種者への対応 ヒブ 生後 2 か月 ~5 歳に至るまで 赤ちゃん訪問 健診 教室時に個別指導 小児用肺炎球菌 生後 2 か月 ~5 歳に至るまで 赤ちゃん訪問 健診 教室時に個別指導 4 種混合百日咳破傷風ジフテリア不活化ポリオ 生後 3 か月

ISN_Preschool_boshuu_nagano.pdf

International School of Nagano Preschool 入園申込書 メール 電話番号 連絡先を含む以下の項目全てを記入し スクールへ提出してください 該当しない項目は該当なしとご記 入ください 提出は郵送 もしくは E メールにて添付でも可能です 郵送先 : 390-0832 長野県松本市南松本 1-2-2 インターナショナルスクールオブ長野南松本校 E メール : admin@isnedu.org

健康保険 氏名 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請内容 診療月 受診者 平成年月.. 家族 被扶養者 左記の診療月について 受診者ごと 医療機関 薬局 入院 通院別等 にご記入ください.. 家族 被扶養者.. 家族 被扶養者 氏名 家族の場合はその方の 生年月日 年月日年月日年月日 3 療養を受

健康保険 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ - 住所 番号 生 年 月 日 年 月 日 事 業 所 名 電話番号 日中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 委任する場合は 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します

ロタウイルスワクチンは初回接種を1 価で始めた場合は 1 価の2 回接種 5 価で始めた場合は 5 価の3 回接種 となります 母子感染予防の場合のスケジュール案を示す 母子感染予防以外の目的で受ける場合は 4 週間の間隔をあけて2 回接種し 1 回目 の接種から20~24 週あけて3 回目を接種生

注 1) 本スケジュール案は 2014 年 10 月現在 接種可能な主なワクチンをすべて受けると仮定して 1 例を示したものです 接種の順番や受けるワクチンの種類については お子様の体調や周りの感染症発生状況によって 異なってきます 詳しくはかかりつけの医療機関 保健所等でご相談ください 注 2) 接種に際しては次の決まりがあります スケジュールを立てるときの参考にしてください 別の種類のワクチンを接種する場合は

生ワクチン 不活化ワクチン ジフテリア 百日咳 破傷風 不活化ポリオ混合ワクチン の接種から20~24 週あけて3 回目を接種 別の種類のワクチンを接種する場合は 中 27 日 ( いわゆる4 週間 ) 以上あけて受けます 別の種類のワクチンを接種する場合は 中 6 日 ( いわゆる1 週間 ) 以

注 1) 本スケジュール案は 2012 年現在 接種可能な主なワクチンをすべて受けると仮定して1 例を示したものです 接種の順番や受けるワクチンの種類については お子様の体調や周りの感染症発生状況によって 異なってきます 詳しくはかかりつけの医療機関 保健所等でご相談ください 注 2) 接種に際しては次の決まりがあります スケジュールを立てるときの参考にしてください 別の種類のワクチンを接種する場合は

資格取得届一部修正H300410).xlsx

全国歯科医師国民健康保険組合被保険者資格取得届 (3 種組合員用 ) 1-1 太枠内の項目について 別紙の記入方法 を参考にご記入 押印をお願いいたします 裏面 ( 若しくは別紙 ) の加入状況や就労証明 誓約書もご記入等をお願いいたします 提出前に 記入箇所や提出書類について もう一度ご確認ください 当組合に加入する組合員情報記入欄フリガナ氏名印資格取得日平成年月日 ( 委任者 ) 性別 生年月日

保護者のみなさまへ

保護者のみなさまへ 平成 0 年度 お問い合わせ先 ふじみ野市こども 元気健康部保育課 049-6-905 対象要件 1 平成 0 年 4 月 1 日現在 歳 4 歳 5 歳の園児及び0 年度中に満 歳になる園児がいる 親子ともふじみ野市に住民登録をし 居住している 人以上が同時に就園する場合でもそれぞれの申請書を記入して提出してください 満 歳児年少 歳児 誕生日を迎えた日から入園する園児 H6.4.~H7.4.1

防府市一時預かり事業実施要綱

防府市一時預かり事業実施要綱 平成 17 年 4 月 1 日制定 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 家庭において保育を受けることが一時的に困難となった乳児及び幼児について 保育所 幼稚園 認定こども園その他の場所において 一時的に保育を行う一時預かり事業 ( 以下 事業 という ) について 必要な事項を定めることを目的とする ( 実施施設等 ) 第 2 条事業を実施する施設及び事業所 ( 以下

02_H30就労証明等各種証明 様式

保育園名 ( 児童名 ) ( 児童名 ) 以下 事業主がすべて記入してください 1. 住所 2. 氏名 就労証明書 上記の者は 次のとおり 就労していることを証明します 就労予定である 雇用形態 就労期間 有期雇用の場合 期間更新の有無に をしてください 就労時間 休憩時間を含む 無期 有期 正社員 パート アルバイト 臨時 派遣 年 月 日採用 年 月 日 ~ 年 月 日 更新有 更新無 1ヵ月平均

これは 保育所 ( 園 ) 入所申請のために大刀洗町教育委員会子ども課に提出するものです 保育園名 ( 児童名 ) ( 児童名 ) 以下 事業主がすべて記入してください 1. 住所 2. 氏名 就労証明書 上記の者は 次のとおり 就労していることを証明します 就労予定である 雇用形態 正規雇 派遣

以下 事業主がすべて記入してください 1. 住所 2. 氏名 就労証明書 上記の者は 次のとおり 就労していることを証明します 就労予定である 雇用形態 正規雇 派遣 臨時 パート 就労期間 年月採用年月 ~ 年月 期間更新 就労数 1 か月平均 期間更新あり 期間更新なし シフト制有無 休憩時間を含む シフト制の場合はこちらに記入 勤務時間帯 休憩時間を含む 1 当りの平均就労時間 休憩時間を含む

3 前項の規定により委託を受けたものが行う業務は 次のとおりとする (1) ボランティア活動受入施設等の登録に関すること (2) ボランティアの登録に関すること (3) ボランティアの研修に関すること (4) ボランティアカードの交付に関すること (5) ボランティア活動受入施設等との連絡調整に関す

ボランティアポイント事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は ボランティアポイント事業について必要な事項を定めるものとする ( 基本方針 ) 第 2 条ボランティアポイント事業は 町民がボランティア活動に参加することを支援し 及び奨励するものであって ボランティア精神を尊重し 地域において町民自らの地域福祉を推進するように配慮した運営がなされなければならない 2 ボランティアポイント事業の実施に当たっては

豊川市民病院 バースセンターのご案内 バースセンターとは 豊川市民病院にあるバースセンターとは 医療設備のある病院内でのお産と 助産所のような自然なお産という 両方の良さを兼ね備えたお産のシステムです 部屋は バストイレ付きの畳敷きの部屋で 産後はご家族で過ごすことができます 正常経過の妊婦さんを対

バースセンターはじめます! バースセンターって? バースセンターとは 医療設備のある病院内でのお産と 助産所のような自然なお産という両方の良さを兼ね備えたお産のシステムです 正常経過の妊婦さんを対象に お母さん 赤ちゃん ご家族の意向に沿ったお産ができるよう助産師がサポートしていきます お産に医師の立ち会いや必要以上の医療行為はありませんが 途中で異常となった場合は すぐに産科医師が立ち会います 当院では

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う者の情報ふりがな氏名 生年月日 年 月 日 住民票の住所 - 印 通知カードの送付先 ( 居所の所在地

( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医

様式第 1 号 1 ふりがな氏名 救済給付申請書 (PMDA 既請求分 ) 男 女 2 生 年 月 日 3 現住所電話番号 電話番号 ( 自宅 ) ( 携帯 ) PMDA から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医療の期間が示されている方のみ 4~11 も記入 4 世帯主氏名 5 受けた予防接種の種類 7 医療保険等の種類 9 医療を受けた医療機関の名称及び所在地 健保 国保その他 6

様式 1 食物アレルギーを持つ児童の保護者との面談調査票 ( 保護者 保育園記入用 ) 面談実施日 : 平成年月日 面談出席者 : 保護者側 保育園側 児童の情報 ( 保護者記入欄 ) クラス : 組 児童氏名 : 性別 : 男子 女子 生年月日 : 平成 年 月 日 年齢 : 歳 住 所 : 保護

食物アレルギーへの対応 調査票等様式 長 1. 趣旨食物アレルギーと診断され食事制限が必要なお子さんが最近増加する傾向にあります では 一人ひとりのお子さんの心と体の健やかな発達を目指しつつ 食物アレルギーに対しても集団給食中で可能な範囲での取り組みを進めています 代替食 除去食については ご家庭が主で保育園はそれに協力した立場で取り組んでいます 限られた体制の中では限界もありますので それだけにご家庭と保育園が意思疎通を図りながら

はじめに この 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) の治療日記 は を服用される患者さんが 服用状況 体調の変化 検査結果の経過などを記録するための冊子です は 催奇形性があり サリドマイドの同類薬です は 胎児 ( お腹の赤ちゃん ) に障害を起こす可能性があります 生まれてくる赤ちゃんに

を服用される方へ 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) の治療日記 使用開始日年月日 ( 冊目 ) はじめに この 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) の治療日記 は を服用される患者さんが 服用状況 体調の変化 検査結果の経過などを記録するための冊子です は 催奇形性があり サリドマイドの同類薬です は 胎児 ( お腹の赤ちゃん ) に障害を起こす可能性があります 生まれてくる赤ちゃんに被害を及ぼすことがないよう

（第１号様式）

第 2 号様式 ) 記入例 緊急一時保育のご利用を希望される方は こちら の記入例に沿ってご記入ください 平成年月日 ( あて先 ) 園長様 毎月登録頂けるのはこちらになります 保護者 住所 電話 ( ) 氏名 印 一時保育事業利用申請書 一時保育事業の利用について 次のとおり申請いたします 申 請 フリガナ 氏 名 続柄年齢生年月日性別 児 童 平成年月日 男 女 非定型的保育 ( 週 2 日又は

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Public Relations あなたの子育て応援します 子育て支援ガイド ほのぼの健康館 開館日 平日及び第１ ３日曜日 ８時30分 17時15分 休館日 土曜日 第２ ４ ５日曜日 祝日 年末年始は休館です 問い合わせ先 健康福祉課 283-1117 高松子育て支援センター 281-3582 ピヨちゃん広場 月 土 ９時 16 時 ４月 14 日 火 赤ちゃん広場 対象

座間市福祉事務所長殿 記載内容を訂正する場合 二重線による訂正や 修正液 修正テープ等の使用はできません 必ず 代表者名 欄に押印してあるものと同じ印による訂正印をお願いします この就労証明書は保育園の入所申込用のものです 児童ホームの入所申込みには使用できません 就労証明書 下記の内容について 事

座間市福祉事務所長殿 就労証明書 証明日 平成 年月日 事業所名 代表者名 印 所在地 この就労証明書は保育園の入所申込用のものです 記入者名 児童ホームの入所申込みには使用できません 記入者連絡先 下記の内容について 事実であることを証明いたします No. 項目記入欄勤務先事業者に関する事項 1 仕事の内容 就労者に関する事項ふりがな 2 就労者氏名 3 就労者住所 就労状態等に関する事項 4 就労開始年月日昭和平成年月日

成人用 (65 歳以上 ) 予防接種予診票 任意接種用 本冊子は 肺炎球菌ワクチン 沈降 13 価肺炎球菌結合型ワクチン ( 無毒性変異ジフテリ ア毒素結合体 ) プレベナー 13 水性懸濁注 の接種をご希望の方への説明文書および 予診票 ( 複写式 2 枚綴り ) で 1 セットになっております

成人用 (65 歳以上 ) 予防接種予診票 任意接種用 本冊子は 肺炎球菌ワクチン 沈降 13 価肺炎球菌結合型ワクチン ( 無毒性変異ジフテリ ア毒素結合体 ) プレベナー 13 水性懸濁注 の接種をご希望の方への説明文書および 予診票 ( 複写式 2 枚綴り ) で 1 セットになっております 予診票の記入について 肺炎球菌の予防接種を実施するにあたって 接種を受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります

PowerPoint プレゼンテーション

1a-5-1 手続き p 1 それでは受け取り開始の手続きについてご説明します 1a-5-1 受け取り開始手続き p 2 さきほど確認した公的年金の受け取り開始年齢に到達する月の 3 カ月前になると 日本年金機構から郵送で請求書類が届きます 内容物は案内文書と 年金請求書です 届かない場合は日本年金機構のホームページに記載しているねんきんダイヤルにご連絡ください 1a-5-2 加給年金と振替加算 p

日本小児科学会が推奨する予防接種スケジュール 014 年 10 月 1 日版日本小児科学会 乳児期幼児期学童期 / 思春期 ワクチン 種類 直後 6 週 以上 インフルエンザ菌 b 型 ( ヒブ )

日本小児科学会が推奨する予防接種スケジュールの主な変更点 014 年 10 月 1 日 1) 水痘ワクチンが定期接種化されました ) 定期接種のワクチンの接種間隔の上限が緩和されたことを受け インフルエンザ菌 b 型 4 種混合 日本脳炎 ヒトパピローマウイルスワクチンの定期接種としての接種間隔の記載が変更となりました 3) インフルエンザ菌 b 型 麻しんワクチンの接種期間に関する注意事項を追記しました

式第 2 号 ( 第 2 条 第 10 条 第 12 条関係 ) 施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定申請書兼保育所等利用申込書 ( 保育児童台帳 ) 利用保育所 整理番号 小田原市福祉事務所長申込日平成 施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定及び保育所等への利用について 関係書類を添えて次の

式第 1 号 ( 第 2 条関係 ) 施設型給付費支給認定 (1 号 ) 申請書 利用施設 整理番号 申込日 施設型給付費 (1 号 ) の認定について 次のとおり申請します なお 保育料や資格調査等のため 住民記録及び課税台帳等を職権にて閲覧等することに同意し また関係する親族等からも同意を得ています 申込者 ( 保護者 ) 住所 小田原市フリガナ建物 室番号フリガナ 電話番号 自宅緊急連絡先 父携帯

みらい ゆめ保育園病児保育室利用のご案内 当園では病児 病後児の保育のために 病児保育施設 が併設されています お子さんが十分な病気の回復期に至っておらず 集団での保育に適さない時期に仕事を休めない保護者に代わり専任の看護師がお子さんのお世話をします 万が一 症状が悪化した場合は医師に診察を依頼する

みらい ゆめ保育園病児保育室利用のご案内 当園では病児 病後児の保育のために 病児保育施設 が併設されています お子さんが十分な病気の回復期に至っておらず 集団での保育に適さない時期に仕事を休めない保護者に代わり専任の看護師がお子さんのお世話をします 万が一 症状が悪化した場合は医師に診察を依頼する必要があるかどうかを判断し 必要であれば嘱託医の診察を受けながら保育を行います ご利用のみなさんへ 名称

平成１０年度綾瀬市犬猫環境対策事業補助金交付決定通知書

綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 綾瀬市在住の高齢者に対し 肺炎球菌予防接種 ( 以下 予防接種 という ) を実施し また 予防接種に要する費用の一部を助成することにより 高齢者の健康の保持増進を図ることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条予防接種の費用の助成を受けることができる者は 住民基本台帳法 ( 昭和 4 2 年法律第 81 号 ) の規定により本市に記録されている者のうち

<4D F736F F D208F6F8E5988E78E9988EA8E9E8BE CC88E397C38B408AD D682CC92BC90DA8E7895A590A CC8EE688B582A282C982C282A

平成 21 年 9 月 30 日 事業主 様 兵庫県建築組合 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の取扱いについて 平素は 当組合の事業運営について 格別のご理解とご協力を賜り 厚くお礼申し上げます さて 平成 21 年 10 月 1 日以降に出産される方から 出産育児一時金等の1 支給額と2 支払方法が別紙のとおり変わります ついては 出産育児一時金等の支給申請書等の様式を作成しましたので

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当番日 7月の休日急病当番医 番 医 当番医師 診療科目 電話番号 2日 日 大岩医院 内海 内科 62-0138 9日 日 (医)顕心会 内科 小児科 82-0106 辻医院 16日 日 (医)浜田整形外科 内科クリニック 整形外科 内科 82-5511 17日 月 (医)大岩医院 豊浜 内科 小児科 65-0184 23日 日 知多厚生病院(担当医 榊原医院) 内科 小児科 82-0395 30日

就労されている場合 居宅内外で労働することを常態 ( 月 64 時間以上 ) としている場合 (1) 会社 団体等で勤務している方 必要提出書類就労証明書 (No.1~No.9 までの記載が必要 ) 項目内容についての注意事項 No.3 雇用 ( 予定 ) 期間について 無期 有期 ( 更新有 無

保育ができないことを証明する書類について ( 平成 31 年度用 ) 目次 就労されている場合 1ページ (1) 会社 団体等で勤務している方 1ページ (2) 内職をしている方 2ページ (3) 個人事業主として従事している方 3ページ (4) 個人事業の協力者として従事している方 4ページ (5) 農業をしている方 5ページ 出産 ( 予定 ) の場合 6 ページ 障がいの場合 6 ページ 疾病

被保険者証の記号 番号 被保険者の氏名 記号 番号 16 資格喪失後出産育児一時金 を請求する方はご記入ください ( 任意継続をしている間に分娩した場合は必要ありません ) ソニー健保の資格喪失後にあなたが加入した ( 現在加入している ) 健保組合等の名称と電話番号 [2] の被保険者証の記号 番

支給決議書 ソニー健康保険組合理事長殿健康保険被保険者家族 被保険者が記入するところ 医師の証明 内 訳 支給額 付加 備 法定 考 1 被保険者証の記号 番号記号 2 被保険者の氏名 押印 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - お問い合わせの際に使用します 複数可

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Shiki City 2013.8 Shiki City 2013.11 Shiki City 2013.11 Shiki City 2013.11 2013.11 Shiki City Shiki City 2013.11 Shiki City 2013.11 Shiki City 2013.11 Shiki City 2013.11 Shiki City 2013.11 Shiki City

0 0 社会保障 税番号 マイナンバー 制度が始まります 問合先 町民生活課 ３ ３ ２ １１４ 個人番号カードの申請方法 初回発行手数料は無料です 平成２７年１０月以降に 町民の皆さんに個人番号をお知らせする通知カードが配布されます その後 平成２８年１月以降には 本人確認のための身分証明書や各種電子申請などで使用できる 個 人番号カード が希望者に交付されます 個人番号カードは 表面に氏名 住所

認知の宣誓供述 / 父性の承認 成人である私 / 我々とは, 年月日 にで出生したの実母及び / 又は実父である 私 / 我々は, 前記供述の真実の証明と私 / 我々のの認知を目的のためにこの宣誓を行う ( 父の署名 ) ( 母の署名 ) 年月日 とは, 年月日 において発行された納税証明番号 /

フォーム 102(2016 年 8 月改正 ) フィリピン共和国総合民事登録局出生証明書 1. ( ファーストネーム ) ( ミト ルネーム ) ( ラストネーム ) 2. 性別 3. 生年 1 男 2 女年月日月日 4. 出生場所 ( ) ( ) ( バランガイ名, 通り名, 番地, 病院 / 診療所 / 施設名 ) 供 5a. 出産の種類 b. 多児出産の場合 は 5c. 誕生順位 ( 死産を含む

年度途中に減免要件に該当することとなった場合 申請書および添付書類を福井県税事務所へ来所のうえ提出してください 申請のあった月の翌月から月割で減免を行います 申請に必要な書類 継続で申請する場合を除く 運転区分 提出 提示 書類 身体障が い者等本 人が運転 する場合 生計を一 にする方 が運転す る場合 常時介護 する方が 運転する 場合 ① 減免申請書 ② 身体障がい者等であることを証する書面

( 裏 ) 5 結婚した又は未届だが共同生活 ( 事実婚 ) を始めた 結婚又は事実婚の相手の方が転入者などにより久留米市で市民税情報を確認できない場合は所得課税証明書が必要になります 婚姻した 婚姻届の提出をしていないが 共同生活 ( 事実婚 ) を始めた 婚姻日 ( 又は共同生活を始めた日 )

第 1 号様式の 5( 第 4 条関係 ) ( 表 ) 支給認定申請内容変更申請書 1 号認定用 H30 教育変更 久留米市長宛て申請 ( 申込 ) 日平成 次のとおり 施設型給付費 地域型保育給付費に係る ( 支給認定の変更を申請 申請内容の変更を届出 ) します 保護者 ( 申請者 ) 名 児童名 性別 平成男 平成 30 年 4/1 時点 ( ) 歳女 現住所久留米市 保護者 ( 申請者 )

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防府市私立幼稚園就園奨励費補助金交付要綱 平成 11 年 4 月 1 日制定 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 私立幼稚園に通園する園児のうち 市内に住所を有している園児又は居住している園児に対し 私立幼稚園の設置者 ( 以下 設置者 という ) が保育料等の減免をする場合の私立幼稚園就園奨励費補助金の交付について 必要な事項を定めるものとする ( 補助の対象及び補助金額 ) 第 2 条市長は 設置者が

Ⅲ 各種施策及び事業の動向 第 1 妊娠 出産期から乳幼児期にかけての子育て支援 4 乳児健康診査 (1) 根拠法令等 母子保健法 厚生省児童家庭局長通知 仙台市乳児健康診査実施要領 (2) 制度の概要 事業目的 対象者 実施機関 一般健康診査 精密健康診査 乳児の心身の異常を早期に発見し, 早期に

4 乳児健康診査 厚生省児童家庭局長通知 仙台市乳児健康診査実施要領 事業目的 対象者 実施機関 精密健康診査 乳児の心身の異常を早期に発見し, 早期に適切な措置を講じ, 乳児の健康保持増進を図る 市内居住の乳児 ( 生後 2 か月,4~5 か月,8~9 か月の各時期 1 回 ) 県内指定医療機関 ( 仙台市医師会が指定した医療機関 ) の結果, より精密な健康診査の必要があると認められた乳児 (

1 寿台養護学校 松ろうキャンパス 院内教室対象生教育相談 学校見学申込書 H30 年度より形式 方法が変わりました 1 別紙 教育相談カード 保護者記入用 学校記入用 と一緒に 寿台養護学校教育相談担当 までお申し込みください 2 個人情報保護のため 郵送にてお送りください 3 宛先

1 寿台養護学校 松ろうキャンパス 院内教室対象生教育相談 学校見学申込書 H30 年度より形式 方法が変わりました 1 別紙 教育相談カード 保護者記入用 学校記入用 と一緒に 寿台養護学校教育相談担当 までお申し込みください 2 個人情報保護のため 郵送にてお送りください 3 宛先399-0021 長野県松本市大字寿豊丘 811 88 長野県寿台養護学校学校名申し込み担当者職 氏名学校住所及び連絡先

日本小児科学会が推奨する予防接種スケジュール

日本小児科学会推奨の予防接種スケジュールの主な変更点 2012 年 4 月 20 日 1) ヒブワクチン ヒブワクチンの追加接種 (4) に関して 添付文書上は 3 からおおむね 1 年あけるとありますが 追加接種による効果は 早期に得られるべきであると 考えます したがって 4 は 12 から接種することで適切な免疫が早期にえられる という 1 文を加えました 2) ワクチン 5 価ワクチンのスケジュールを加えました

横浜市感染症発生状況 ( 平成 30 年 ) ( : 第 50 週に診断された感染症 ) 二類感染症 ( 結核を除く ) 月別届出状況 該当なし 三類感染症月別届出状況 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月計 細菌性赤痢

横浜市感染症発生状況 ( 平成 30 年第 46 週 ~ 第 50 週 ) ( : 第 50 週に診断された感染症 ) 二類感染症 ( 結核を除く ) 週別届出状況 該当なし 平成 30 年 12 月 19 日現在 三類感染症週別届出状況 46 週 47 週 48 週 49 週 50 週累計 細菌性赤痢 1 5 1 1 3 1 125 腸チフス 1 計 1 1 3 2 0 131 四類感染症週別届出状況

小児用肺炎球菌ワクチン 対象者 : 生後 2カ月 ~5 歳未満の方接種費用 : 無料ただし 接種開始が2 歳以上の場合は自己負担あり (1100 円 ) 接種回数 : 接種開始年齢によって異なります 接種開始月 年齢接種回数 接種間隔接種費用 生後 2 月から 7 月未満 生後 7 月から 12 月

平成 25 年 4 月以降の 鈴鹿市 ( 平成 25 年 3 月 29 日 ) 予防接種法の改正により, 上記の3ワクチンは, 任意予防接種から定期予防接種に変更になります この改正により, 平成 23 年 1 月 17 日から平成 25 年 3 月 31 日まで実施する ヒブ 小児用肺炎球菌 子宮頸がん予防ワクチンの接種費用助成制度 は, 終了します 4 月 1 日以降の接種については, 下記のとおりとなります

- 目次 - 乳幼児健診情報システムの全体構造と詳細 1 Ⅰ. データの入力方法 5 Ⅱ. 入力したデータの集計方法 10 Ⅲ. 分析結果の作成方法 1 Ⅳ. 都道府県へ報告する際の報告用ファイルの作成方法 15

乳幼児健診情報システム マニュアル ご利用ガイド - 目次 - 乳幼児健診情報システムの全体構造と詳細 1 Ⅰ. データの入力方法 5 Ⅱ. 入力したデータの集計方法 10 Ⅲ. 分析結果の作成方法 1 Ⅳ. 都道府県へ報告する際の報告用ファイルの作成方法 15 乳幼児健診情報システムの全体構造 ダウンロードする つのファイル 1 入力画面 入力用ファイル 県 市 015.xlsm ファイルを開くと

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このパンフレットは 保健所の実施する結核接触者健診に対して 施設 企業の窓口担当者の方が 健診までに行なうことや 健診の流れを理解いただけるようまとめたものです 東京都南多摩保健所 保健所では感染症法に基づき 結核患者さんと接触した方の健康診断を行なっています 保健所は いつ どんな接触をしたかなどの情報から 健診の優先度を判断します 窓口担当者の方にはそのためのリスト作成や 健康診断の対象となった方

介護支援専門員の登録について

住所変更 介護支援専門員の住所変更 について 1 制度の概要 介護保険法第 69 条の 4 の規定により 登録している住所に変更があったときは 遅滞なく その旨 を届け出る必要があります 2 申請書類次の12をすべて提出してください 34は 該当者のみ提出してください 1 介護支援専門員登録事項変更届出書兼介護支援専門員証書換交付申請書 ( 様式第 7 号 ) 2 現に有する 介護支援専門員証 のコピー

記入日

(1) 基本情報 記入日 記入者 柏市サポートファイル _ 基本情報 平成 年 月 日 ( 歳 か月 ) こども ( 本人 ) のこと ふりがな 性別 愛称 氏名 生 平成 年 月 日 ( 西暦 年 ) 血液型 型 ( 写真貼付欄 ) 診断名 住所 連絡先 ( 自宅 ) ( 携帯 ) ( 父 母 ) 家族構成 ( 本人を除く ) 生活保護や障害年金の受給など, ご家族の状況を備考欄にご記入ください

社内様式 2 育児 介護 休業取扱通知書 あなたが平成年月日にされた 育児 介護 休業の申出について 育児 介護休業等に関する規則 第 3 条 第 7 条 に基づき その取扱いを下のとおり通知します ( ただし 期間の変更の申出があった場合には下の事項の若干の変更があり得ます ) 1 休業の期間等

26 社内様式 1 育児休業申出書 [ 申出日 ] 平成 年 月 日 [ 申出者 ] 部 課 私は 育児 介護休業等に関する規則 第 3 条に基づき 下のとおり育児休業の申出をします 1 休業に係る子の状況 (2) 生年月日 (4) 養子の場合 縁組成立年月日 平成年月日 2 1の子が生まれていない場合の出産予定者の状況 (2) 出産予定日 3 休業の期間 平成 年 月 日から 年 月 日まで 4

　　出産育児一時金の支給額の引上げ及び出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の実施、並びにこれに伴う平成18年から実施してきた出産育児一時金等の受取代理の廃止について（その1）

平成 21 年 9 月 1 日 出産育児一時金等の支給額の引上げ及び医療機関等への直接支払制度の実施 並びにこれに伴う平成 18 年から実施してきた出産育児一時金等の受取代理 ( 事前申請 ) の廃止について ( 平成 21 年 7 月 23 日 HP 上でその概要をお知らせいたしましたが その後判明しました事項についてお知らせいたします ) 1 対象となる期間平成 21 年 10 月 1 日から平成

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Shiki City 2013.8 Shiki City 2014.1 Shiki City 2014.1 Shiki City 2014.1 Shiki City 2014.1 Shiki City 2014.1 Shiki City 2014.1 Shiki City 2014.1 Shiki City 2014.1 Shiki City 2014.1 2014.1 Shiki City Shiki

第１　入間市の概要

第 6 予防接種事業 1 予防接種事業 (1) 乳幼児等の予防接種事業ア目的接種を受けた個人に免疫を付けることにより感染及び発症の予防 症状の軽減化を図る また 感染症の発生及びまん延を予防し 公衆衛生の向上及び増進を図ることを目的とする イ根拠 関連法令予防接種法 予防接種法施行令 予防接種法施行規則 予防接種実施規則 定期接種実施要領ウ対象 予防接種の種類 対象年齢 ヒブ (Hib) 小児用肺炎球菌

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12月の休日急病当番医 診療科目 電話番号 内科 小児科 82-0106 11日 日 知多厚生病院 担当医 白井医院 内科 82-0395 18日 日 知多厚生病院 担当医 榊原医院 内科 小児科 82-0395 当番日 4日 日 (医)顕心会 辻医院 23日 金 (特医)共生会 みどりの風 南知多病院 内科 保健センタ ー だ よ り 当 番 医 診療場所 当番医師 65-1111 25日 日 (医)浜田整形外科

施設長 副施設長 事務長 施設課長 相談員 入所区分 一般 特例 入所申込日 平成 年 月 日 入所申請受付日 平成 年 月 日 特別養護老人ホームさくら苑入所申請書 特別養護老人ホームさくら苑 施設長 坂本正司 様 入所申込者 - 住所 : 氏名 : 電話番号 : -( )- 入所希望者との続柄

施設長 副施設長 事務長 施設課長 相談員 入所区分 一般 特例 入所申込日 平成 年 月 日 入所申請受付日 平成 年 月 日 特別養護老人ホームさくら苑入所申請書 特別養護老人ホームさくら苑 施設長 坂本正司 様 入所申込者 - 住所 : 氏名 : 電話番号 : -( )- 入所希望者との続柄 ( ) 貴施設に入所したいので関係書類を添えて申し込みます 記 ふりがな 氏名 入所希望者の状況性別男

常務理事事務長係係 70 歳以上 ソニー健康保険組合理事長殿 1 被保険者証の記号 番号 健康保険限度額適用認定申請書 [ 兼食事療養標準負担額減額申請書 ( 被保険者が非課税の場合に限る )] 被保険者の氏名 押 被保険者本人が氏名を記入した場合は押不要 平成年月日 認 日中連絡の取れる電話番号

70 歳以上 健康保険限度額適用認定証 の発行について 対象者 1 高齢受給者証 ( 割負担 ) をお持ちの方 高齢受給者証 ( 割負担 ) をお持ちで かつ被保険者の住民税が非課税世帯の方 高額療養費の現物給付について医療機関や薬局 ( 以下 医療機関等 ) の窓口で高額な医療費を支払った場合に ソニー健保では高額療養費 ( 法定給付 ) と付加給付を自動 ( 申請不要 ) 償還払い ( 1) により支給しています

15 第1章妊娠出産子育てをめぐる妻の年齢要因

第 1 章 妊娠出産子育てをめぐる妻の年齢要因 滝沢美津子 本調査の対象となった妻の年齢は 妊娠期の調査時で20 歳から41 歳であり ( 平均 30.2 歳 ) およそ 2 世代が含まれるような広い分布となっている 本章では妻の年齢によって妊娠 出産の理由や分娩様式 育児期のサポートに特徴があるかどうかを 妊娠期の調査時の4つの年齢グループ (24 歳以下 25 29 歳 30 34 歳 35 歳以上

H30_業務の概要18.予防接種

18. 予防接種 [1] 定期予防接種 ( 予防接種法 ) 感染症の発生及びまん延を予防するため 法令で定められた疾病 ( ポリオ ジフテリア 百日せき 破傷風 麻しん 風しん 日本脳炎 結核 Hib 小児の肺炎球菌 ヒトパピローマウィルス インフルエンザ ) の予防接種を行なっている 対象者に通知し 区内契約医療機関で実施している 平成 24 年 9 月 1 日から不活化ポリオワクチンの導入に伴い

別紙 1 宮城県保育士等キャリアアップ研修相当研修受講認定証交付要領 ( 目的 ) 第 1 条この要領は, 宮城県保育士等キャリアアップ研修の取扱いについて ( 平成 30 年 3 月 20 日付け子育て第 1365 号宮城県保健福祉部長通知 ) の 3 県が平成 29 年度以前に行った研修 ( 現

子総第 1 7 1 号 平成 30 年 3 月 23 日 各民間保育施設長 殿 宮城県子ども総合センター所長 ( 公印省略 ) 宮城県保育士等キャリアアップ研修相当研修受講認定証交付要領について ( 通知 ) このことについて, 宮城県保育士等キャリアアップ研修の取扱いについて ( 平成 30 年 3 月 20 日付け子育て第 1365 号宮城県保健福祉部長通知 ) の 3 県が平成 29 年度以前に行った研修

認知の宣誓供述 / 父性の承認 成人である私 / 我々とは, 年月日 にで出生したの実母及び / 又は実父である 私 / 我々は, 前記供述の真実の証明と私 / 我々の子の認知を目的のためにこの宣誓を行う ( 父の署名 ) ( 母の署名 ) 年月日 とは, 年月日において発行された納税証明番号を提示

フォーム 102(2007 年 1 月改正 ) フィリピン共和国総合民事登録局出生証明書 登録番号 1. ( ファーストネーム ) ( ミト ルネーム ) ( ラストネーム ) 子 2. 性別 3. 生年 1 男 2 女年月月日 4. 出生場所 ( ) ( ) ( バランガイ名, 通り名, 番地, 病院 / 診療所 / 施設名 ) 日 供 5a. 出産の種類 b. 多児出産の場合 子は 5c. 誕生順位

( 別記報告様式 1 ) 記載例 2 感染症等 ( 疑 ) 発生報告票 1 報告年月日 平成 1 9 年 4 月 1 日 ( 日 ) 1 5 時 0 0 分現在 2 施設等の名称 学校法人 函館学院 函館保健所幼稚園 ( 種 別 ) ( 私立幼稚園 ) 4 報 告 者 職 氏 名 園 長 名 函 館

( 別記報告様式 1 ) 記載例 1 感染症等 ( 疑 ) 発生報告票 1 報告年月日 平成 1 9 年 4 月 1 日 ( 日 ) 1 5 時 0 0 分現在 2 施設等の名称 函館地域の郷 ( 種 別 ) ( 特別養護老人ホーム ) 4 報 告 者 職 氏 名 施 設 長 名 函 館 太 郎 5 診 断 名 感染症 ( 疑 ) の内容食中毒または感染症 ( ノロウイルス ) の疑い 6 患者 別紙に記載所在地函館市五稜郭町

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２０１４０１０１

保護命令申立書 ~ 申立書 提出された書類のコピーは相手方に送付します ~ 20150708 平成年月日 広島地方裁判所 御中 申立人 当事者の表示 別紙当事者目録記載のとおり 申立ての趣旨 [ 同居 ( 一時避難を含む ) で退去命令及び接近禁止命令を求める場合 ] ( 退去命令 ) 相手方は, 本決定の送達を受けた日から起算して2か月間, 所在の住居から退去せよ 相手方は, 本決定の送達を受けた日から起算して2か月間,

スクルドエンジェル保育園梶ヶ谷園 平成 29 年度 4 月入園応募書類一式 当書類は平成 29 年度 4 月入園応募用の書類一式です 事前に下記の書類 1~5 に必要事項をご記入いただき 6~8 に指定する母子手帳のコピーをご準備 ください 提出時に本シートにチェックしたも

044-948-5845 平成 29 年度 4 月入園応募書類一式 当書類は平成 29 年度 4 月入園応募用の書類一式です 事前に下記の書類 1~5 に必要事項をご記入いただき 6~8 に指定する母子手帳のコピーをご準備 ください 提出時に本シートにチェックしたものと一緒にご提出ください 面談書類一式チェックリスト 1 平成 29 年 4 月入園申込書 2 児童票 3 健康報告書 4 食物アレルギーチェックシート

平成 24 年 7 月改定版 すべての予防接種につきましては 次のページに記載してあります 平成 24 年度予防接種日程表 ( 国の通知により 内容が変わる場合があります 毎月の 広報みなみちた でご確認ください 新 麻しん風しん混合 3 期 4 期 ( 個別 ) 対象 :3 期 ( 中学 1 年生

平成 24 年 7 月改定版 すべての予防接種につきましては 次のページに記載してあります 平成 24 年度予防接種日程表 ( 国の通知により 内容が変わる場合があります 毎月の 広報みなみちた でご確認ください 麻しん風しん混合 3 期 4 期 ( 個別 ) 対象 :3 期 ( 中学 1 年生 ) 4 期 ( 高校 3 年生 ) H24 年度より町内契約医療機関で個別接種となります 予約制 任意子宮頸がん

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No.510 2 2 3 4 5 6 7 8 10 Shiki City 2013.2 Shiki City 2013.2 5 Shiki City 2013.2 5 Shiki City 2013.2 Shiki City 2013.2 5 Shiki City 2013.2 Shiki City 2013.2 5 Shiki City 2013.2 Shiki City 2013.2 5 5 Shiki

0歳児　健診票（０歳３か月～０歳６か月）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　健診日　平成　　年　　月　　日

0 歳児健診票 (0 歳 3 か月 ~0 歳 6 か月 ) 健診日平成年月日 第男生年月日健診結果氏名 子女平成年月日 保護住所歯者名 むし歯の罹患型 :O 1 2 (3か月 ~4か月 ) 1. くびは座っていますか はい いいえ備 2. あやすと笑いますか はい いいえ医師名考 3. 物をみて目でよく追いますか はい いいえ尿蛋白 - 再蛋白 - 4. 母親が呼びかけると顔をむけますか (4か月)

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( 1 / 2 ) この明細書は 申請書と 住所石川県加賀市 一緒に提出してください 氏名前田利家 医療を受けた人 続柄 病院 薬局などの所在地 名称 控除の対象となる医療費の内訳治療内容 医療品名など 加賀市山中温泉加美谷台二丁目 2 番地前田利家本人加賀歯科診療所矯正 8,96 腰痛 1,89 風邪 5,3 加賀市山中温泉塚谷町ト87 番地 3 加賀調剤薬局 風邪薬 5,1 矯正 8,77 腰痛

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就学前児童のみ回答 保育サービスサービス利用利用 母親母親の就労就労について 保育サービスサービスについて ( 就学前児童のみのみ回答 ) 平日保育を利用したいですか 利用したい 739 67.1 利用希望はない 362 32.9 合計 1101 100.0 利用したい 436 61.7 利用希望はない 271 38.3 合計 707 100.0 平日保育を利用したい場合の日数 ( 週 ) 週 1

延長保育実施要綱

延長保育実施要綱 第 1 章総則 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 社会福祉法人武蔵村山正徳会つむぎ保育園運営規程第 15 条第 2 項 第 3 項及び第 17 条に基づく延長保育の実施並びに費用 ( 以下 徴収金 という ) の徴収に関し必要な事項を定め 保育事務の適正 かつ円滑な運営を図ることを目的とする ( 延長保育内容 ) 第 2 条延長保育とは 社会福祉法人武蔵村山正徳会つむぎ保育園 (

記入上の注意 この入所申込書は 保護者が次の点に注意し記入のうえ福祉事務所に提出して下さい なお その家庭から 2 人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は それぞれの児童ごとに 1 枚の用紙を用いて下さい 1. 申込児童 の欄は 氏名 にふりがなを付し 性別 の欄は該当するものを で囲んで下さい

家族構成( あて先 ) 東大阪市福祉事務所長 保育所入所申込書 住所東大阪市 保護者名 平成年月日 印 電話番号 ( ) 携帯電話番号 父 携帯電話番号 母 保育所への入所について 次のとおり申し込みます なお 申込後申込内容に変更があれば速やかに届けます 込児童名ふりがな氏名 性別 申込児童申生年月日備考 ( 幼稚園等 ) との続柄 男 女本人平成年月日 入所を希望する理由 居宅内 外で働いているため

日本小児科学会が推奨する予防接種スケジュールの主な変更点 2014 年 1 月 12 日 1)13 価結合型肺炎球菌ワクチンの追加接種についての記載を訂正 追加しました 2)B 型肝炎母子感染予防のためのワクチン接種時期が 生後 か月 から 生直後 1 6 か月 に変更と なりました (

日本小児科学会が推奨する予防接種スケジュールの主な変更点 04 年 月 日 )3 価結合型肺炎球菌ワクチンの追加接種についての記載を訂正 追加しました )B 型肝炎母子感染予防のためのワクチン接種時期が 後 3 5 から 直後 6 に変更と なりました ( 現在 添付文書改定中 ) 日本小児科学会が推奨する予防接種スケジュール 04 年 月 日版日本小児科学会 乳児期幼児期学童期 ワクチン 種類 6

堺市身体障害者等自動車運転免許取得費助成要綱

堺市障害自動車運転免許取得費助成要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 障害の社会活動への参加を促進するため 障害に対して自動車運転免許証の取得に要する費用の一部を助成することについて 必要な事項を定める ( 助成対象 ) 第 2 条この要綱により助成を受けることができるは 身体障害福祉法 ( 昭和 2 4 年法律第 2 8 3 号 ) 第 1 5 条第 4 項の規定に基づき身体障害手帳の交付を受けた及び厚生事務次官通知

簡易保育所通園児の保護者の皆様へ

平成 30 年度船橋市認可外保育施設通園児補助金申請の手引き 事業の概要 保護者の経済的負担を軽減することを目的として 認可外保育施設を利用している乳幼児の保護者に補助金を交付します 認可外保育施設とは 保育を行うことを目的とする施設であって 市が認可する施設及び事業以外のものを認可外保育施設と総称して呼んでいます ( ほかに無認可保育園 託児所などと呼ばれることがあります ) 補助対象施設 法人立

ご本人の場合 1. 来店による請求の場合窓口において直接的に本人であることを証明できる運転免許証 健康保険の被保険者証 写真付住民基本台帳カード 旅券 ( パスポート ) 年金手帳 実印及び印鑑証明書 ( 交付日より6ヶ月以内のもの ) または在留カード 特別永住者証明書の提示をお願いします 2.

個人情報保護法に基づく公表事項等に関するご案内 個人情報保護に関する法律 ( 以下 保護法 といいます ) および行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 ( 以下 番号法 といいます ) 等に基づき 公表または本人が容易に知り得る状態に置くべきものと定められている事項を 以下に掲載させていただきますので ご覧下さいますようお願い申し上げます ( 用語等は当社の個人情報保護方針と同一です

ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場

ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場合は押印不要 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - 印 被保険者が記入するところ

Microsoft Word - 例規集（A４判）.docx

匝瑳市ほか二町環境衛生組合職員の育児休業等に関する規則 平成 4 年 9 月 14 日規則第 1 号 改正平成 18 年 1 月 23 日規則第 1 号平成 23 年 9 月 1 日規則第 1 号 平成 20 年 3 月 31 日規則第 3 号 ( 趣旨 ) 第 1 条地方公務員の育児休業等に関する法律 ( 平成 3 年法律第 110 号 以下 育児休業法 という ) 及び匝瑳市ほか二町環境衛生組合職員の育児休業等に関する条例

様式第１号　職場定着支援計画

( 様式第 1 号 ( 表紙 )) 提出日 : 平成年月日 労働局長殿 障害者雇用安定助成金 ( 障害者職場定着支援コース ) 職場定着支援計画書 事業所名 : 管轄労働局確認欄 受付日 : 平成年月日 確認日 : 平成年月日 受付番号 : 確認印 : ( 様式第 1 号 ( 共通 )) 共通事項 ( 事業所情報欄 ) 1 事業主名 印 2 事業所住所 ( - ) 3 電話番号 5 企業全体で常時雇用する労働者の数

表面1

未来へつなぐ 思い出ひきだし お申し込み用紙 お申し込みのお客さま 保護者 代表者の 連絡先をご記入ください 初めてフェリシモをご利用される方は フェリシモの会員さまとして登録させていただきます 15歳未満の場合は 保護者の方がお申し込みください 幼稚園や学校の先生 保護者以外の方などがお申し込みになる場合 必ず事前に保護者の方の同意を得てください 裏面の 個人情報の利用目的 に同意のうえ お申し込みください

児童手当法施行規則の一部を改正する省令 2

様式第 3 号 ( 第 1 条の 4 関係 ) ( 表面 ) 児童手当認定請求書 ( 施設等受給資格者用 ) 提出年月日 受付確認年月日 殿 平成 平成 請求者 ( ふりがな ) 設置者等の氏名 ( 法人名等 ) 施設等の名称 印 職業 ア. 被用者イ. 公務員ウ. 被用者等でない者 施設等の種類 性別男 女 生年月日 明治大正昭和平成 施設等所在地又は里親住所地 - 設置者等の住所地 ( 法人の主たる事務所の所在地

Shiki City 2013.8 Shiki City 2014.5 Shiki City 2014.5 Shiki City 2014.5 5 2014.5 Shiki City Shiki City 2014.5 Shiki City 2014.5 Shiki City 2014.5 Shiki City 2014.5 Shiki City 2014.5 Shiki City 2014.5

請内容記号 番号申保険者名事業主証明欄健康保険 ( 申請者 ) 事業主記入用 氏名 家族 ( 被扶養者 ) が死亡したための申請であるとき ご家族の氏名 死亡年月日 生年月日 亡くなられた家族は 退職等により健康保険の資格喪失後に被扶養者の認定を受けた方で 今回の請求は次に該当することによる請求です

記号(申請者)情受取代理人の欄(事業主への委任欄委任の場合は事業主口座健康保険 ( 申請者 ) 記入用 証の 氏名 印報番号生年月日 平成 住所 ( - ) 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 埋葬料 ( 費 ) の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います ( 申請者 ) 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印 情報の氏名欄と同一印で押印事業所所在地受取代理人

高額介護合算療養費制度について

高額介護合算療養費制度について (21 年度 ) 1. 趣旨医療保険 介護保険両制度の負担が長期間にわたって重複して生じている世帯にあっては 高額療養費等の支給を受けてもなお重い負担が残っていることから 高額療養費等の支給を受けてもなお残る医療と介護の1 年間の自己負担額の合計額について限度額を設け その負担の軽減を図ります 2. 概要医療保険の世帯内における 年間の医療保険 介護保険の自己負担額の合計額が

新潟市延長保育事業実施要綱の一部改正について

新潟市一時預かり事業実施要綱新潟市一時保育事業実施要綱 ( 平成 10 年 4 月 1 日制定 ) の全部を改正する ( 目的 ) 第 1 条この要綱は, 家庭において一時的に保育を受けることが困難となった乳児又は幼児 ( 以下 乳幼児 という ) を, 保育所その他の場所で一時的に預かることで, 安心して子育てができる環境を整備し, もって児童の福祉の向上を図ることを目的とする一時預かり事業 (

Microsoft Word 短期サービス契約書

ユニット型 指定短期入所生活介護 サービス契約書 特別養護老人ホーム愛の園 ( 以下 利用者 という ) とユニット型指定短期入所生活介護事業所社会福祉法人神愛会愛の園 ( 以下 事業者 という ) は 利用者が 居室および共用施設等を使用し生活するとともに 事業者から提供される指定短期入所生活介護サービス等を受け それに対する利用料金を支払うことについて 次のとおり契約を締結します 第 1 条 (

調査の概要 本調査は 788 組合を対象に平成 24 年度の特定健診の 問診回答 (22 項目 ) の状況について前年度の比較から調査したものです 対象データの概要 ( 全体 ) 年度 被保険区分 加入者 ( 人 ) 健診対象者数 ( 人 ) 健診受診者数 ( 人 ) 健診受診率 (%) 評価対象者

特定健診の 問診回答 の状況に関する調査 平成 26 年 8 月 健康保険組合連合会 IT 推進部データ分析推進グループ 1 / 52 調査の概要 本調査は 788 組合を対象に平成 24 年度の特定健診の 問診回答 (22 項目 ) の状況について前年度の比較から調査したものです 対象データの概要 ( 全体 ) 年度 被保険区分 加入者 ( 人 ) 健診対象者数 ( 人 ) 健診受診者数 ( 人

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幼児期における受動喫煙 の口腔への影響 - 歯肉色素沈着と 尿中コチニン濃度との関連 - 岡山大学小児歯科小石剛 緒言 目的 対象 緒言 : これまで小児期における受動喫煙の影響は報告されているものの 幼児期における受動喫煙と歯肉色素沈着についてはあまり報告されておらず それらの報告は必ずしも一致した意見は得られていない * 受動喫煙と関連する 小児の疾患 * < 全身疾患 > 虚血性心疾患下気道疾患呼吸器疾患アレルギー性喘息肺機能の低下小児メタボリック症候群注意欠陥性多動性障害

からだの不自由な人たちのために

手当 年金 貸付等の諸制度 1. 手当及び年金制度 (1) 特別障害者手当 ( 国制度 ) 20 歳以上の在宅の方で 重度の重複障害があり 日常生活において常時特別の介護を必要とする方 重度の障害が重複している方及びこれに準ずる方 ( 医師が作成した所定の診断書に基づいて判定します ) 1 本人 配偶者及び扶養義務者の所得が一定額以上の場合 2 施設に入所しているとき又は病院等に 3 か月以上継続して入院している場合

綾瀬市インフルエンザ予防接種実施要領

綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用に関する要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 予防接種法 ( 昭和 23 年法律第 68 号 以下 法 という ) の規定に基づき実施する インフルエンザワクチン ( 以下 予防接種 という ) の接種費用について 必要な事項を定めるものとする ( 対象者 ) 第 2 条予防接種の対象となる者は 予防接種当日に住民基本台帳法 ( 昭和 42 年法律第 81 号

2 市区町村で戸籍抄本又は住民票を交付してもらう 拡大 2 本籍 省略 本 住民票 籍 平成 年 月 日 3 市市長太郎 一宮市有明町 50 愛知県名古屋市中区 住民票は 本籍の記載されたもの を請求してください 以下を確認してから書に同封してください 本籍が 省略 となっていませんか 本籍が 省略

美容師免許の方法 ~ 4 をよく読み美容師免許書 (4ページ) 9,000 円分の収入印紙 5,200 円の受領証戸籍抄本又は住民票 ( 本籍地が記載されたもの ) をそろえて 簡易書留で郵送してください 診断書 (5 ページ ) 免許書を作成する 免許には合格番号が必要です 不明な場合は 03-5579-09 へ問い合わせてください なお 平成 2 年 3 月 3 日以前の合格者に限り 合格証書

第2次ＪＭＡＲＩ報告書

3 肝胆管系または膵臓の悪性腫瘍 6 5 4 3 2 症例数 : 3 平均在院日数 ( 加重平均 : 29.7 最長入院日数 : 579 変動係数 : 1.134 標準偏差 : 33.5423 症例数 : 155 平均在院日数 ( 加重平均 : 42.8 最長在院日数 : 465 変動係数 : 1.11 標準偏差 : 47.94 症例数 : 平均在院日数 ( 加重平均 : 39.5 最短入院日数 :

第 6 条ポイント事業のボランティア登録者をボランティアとして受入れようとする介護保険関連施設 障がい者福祉施設 市が設置する施設又は市長が認める施設 ( 以下 施設 という ) は 寒河江市元気高齢者づくりポイント制度推進事業ボランティア受入施設指定申請書 ( 式第 2 号 ) を市長へ提出し 指

寒河江市元気高齢者づくりポイント制度推進事業実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 元気高齢者づくりポイント制度推進事業 ( 以下 ポイント事業 という ) を実施することにより 高齢者の健康づくり 生きがいづくり ボランティア活動等の社会参加を促進し 介護予防の推進を図り もって高齢者福祉の向上に資することを目的とする ( 事業内容 ) 第 2 条ポイント事業は 次条に掲げる活動を行う高齢者に対してポイントを付与し

障害者福祉ハンドブック

全体の 29 ページ目 第 6 章手当 給付金 の 5 ページ中 1 ページめ 6. 手当 給付金 特別障害者手当 ( 小見出し ) 特別障害者手当 内 容 日常生活において常時特別の介護を必要とする 20 歳以上の在宅の重度重複障害者等に対して支給されます 手当の基準による心身の状態により給付の可否が決定されますので 身体障害者手帳や療育手帳をお持ちでない方でも申請することができます ただし 本人が施設に入所している場合

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1 明 け ま し て お め で と う ご ざ い ま す 健 だより だより 健 だより だより 健 けんこう 幸 だより Information 広報たまかわ 平成26年１月 お誕生おめでとうございます 12月２０日まで届出分 地区名 出生児氏名 保護者名 た く ま 岩法寺 大 竹 拓 真 仁 と あ 山小屋集落営農組合 収穫祭 より 11月24日 竜 崎 上 石 音 葵

障害厚生年金 厚生年金に加入している間に初診日 ( 障害のもととなった病気やけがで初めて医者にかかった日 ) がある病気やけがによって 65 歳になるまでの間に 厚生年金保険法で定める障害の状態になったときに 受給要件を満たしていれば支給される年金です なお 障害厚生年金に該当する状態よりも軽い障害

6 年金 手当 障害基礎年金 国民年金に加入している間に初診日 ( 障害のもととなった病気やけがで初めて医者にかかった日 ) がある病気やけがによって 65 歳になるまでの間に国民年金法で定める障害の状態になったときに 受給要件を満たしていれば支給される年金です 初診日が 20 歳以前にある方は 20 歳になったときに申請ができます 受給要件次の 1~3 の条件のすべてに該当する方が受給できます 1

(

MIYAWAKA 25 4 1 2 5 36 (3 6 36 3 36 36 25 1 1 25 4 1 7 15 10 50 280 330 100 25 4 18 18 3 31 2 3 1 P20 P21 P22 IPPO P22 P23 P23 P24 P3 P3 P4 P4 P5 P6 P6 P6 P7 8 P9 10 P11 P12 P12 P12 P13 P14 P14 P15 P16

標準契約書

標準契約書 ( 通所リハビリテーション ) 熊本市熊本県弁護士会 通所リハビリテーション標準契約書 利用者 ( 以下 甲 という ) と事業者 ( 以下 乙 という ) とは 通所リハビリテーションサービスの利用に関して次のとおり契約を結びます ( 目的 ) 第 1 条乙は 介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い 甲がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう通所リハビリテーションサービスを提供し

4 申請者 記入用 申請内容 傷病名 発病または負傷年 該当の傷病は病気 疾病 ですか ケガ 負傷 ですか. 病気. ケガ 発病時の状況 負傷原因届を併せてご提出ください 平成 年 4 療養のため休んだ期間 申請期間 から 数 まで 間 5 あなたの仕事の内容 具体的に 退職後の申請の場合は退職前の

4 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ 氏名 印 - 住所 番号生年 平成事業所名 電話番号 中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印事業所所在地事業所名称事業主氏名 印

赤ちゃんのために 出生届 生まれた日から 1 4 日以内に届け出てください 出生地 本籍地 住所地のいずれかの区市町村窓口で受け付けます 出生届 をご覧ください 帰島後訪問 出産後に帰島されたお子様の発育 栄養 生活環境 疾病予防等必要に応じて保健師が訪問し 相談を行います また 村の母子健康事業の

こども 出産を迎える方に 母子健康手帳 妊娠の診断を受けた方は 妊娠届を村民課福祉係または母島支所へ提出してください 母子保健手帳 と 母と子の保健バッグ を交付します 妊娠期間中に妊婦健康診査を 契約医療機関で 1 4 回受けることができます 妊娠高血圧症候群医療費助成 島しょ保健所小笠原出張所 TEL2-2951 妊娠中毒症などで入院医療を必要とする場合は その症状により医療費の助成を行っています

葉山町身体障害者自動車改造費助成事業実施要綱 平成 26 年 4 月 1 日制定 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 身体障害者 ( 身体障害者福祉法 ( 昭和 24 年法律第 283 号 ) 第 15 条第 4 項の規定により身体障害者手帳の交付を受けているものをいう 以下に同じ ) が移動手段と

葉山町身体障害者自動車改造費助成事業実施要綱 平成 26 年 4 月 1 日制定 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 身体障害者 ( 身体障害者福祉法 ( 昭和 24 年法律第 283 号 ) 第 15 条第 4 項の規定により身体障害者手帳の交付を受けているものをいう 以下に同じ ) が移動手段として 自動車を自ら所有し 自ら運転する場合 ( 以下 本人運転 という ) 又は重症心身障害児者 (

1998

新潟県立中央病院医療機器製造販売後調査及び臨床研究取扱い要領 2012.7.5 (1) 製造販売後調査及び臨床研究の対象医療機器は 当院採用の医療機器に限るものとする 当該医療機器は保険適用内で使用し 医薬品の市販後調査の基準に関する省令 ( 平成 9 年 3 月 10 日厚生省令第 10 号 :GPMSP 省令 (Good Post-marketing Surveillance Practice)

h29c04

総数 第 1 位第 2 位第 3 位第 4 位第 5 位 総数 悪性新生物 25,916 心疾患 14,133 肺炎 7,239 脳血管疾患 5,782 老衰 4,483 ( 29.8) ( 16.2) ( 8.3) ( 6.6) ( 5.1) PAGE - 1 0 歳 先天奇形 変形及び染色体異 38 胎児及び新生児の出血性障害 10 周産期に特異的な呼吸障害及 9 不慮の事故 9 妊娠期間及び胎児発育に関連

ヒブ ( インフルエンザ菌 b 型 ) 対象者 : 生後 2ヶ月から5 歳未満までのお子さん標準的な接種開始期間は 生後 2ヶ月から7ヶ月未満です 生後 2ヶ月を過ぎたら 早目に接種しましょう 接種方法 : 接種開始時の年齢により接種方法が異なります 接種開始が生後 2ヶ月から7ヶ月未満の場合 (

ヒブ ( インフルエンザ菌 b 型 ) 対象者 : 生後 2ヶ月から5 歳未満までのお子さん標準的な接種開始期間は 生後 2ヶ月から7ヶ月未満です 生後 2ヶ月を過ぎたら 早目に接種しましょう : 接種開始時の年齢によりが異なります 接種開始が生後 2ヶ月から7ヶ月未満の場合 ( 標準的な ) 回数 接種間隔等 1 回目 生後 2ヶ月から7ヶ月未満で接種開始 2 回目 1 回目接種後 27 日以上

024-522-3320 1 2 20 4 6 10 11 11 12 14 15 16 47 48 60 55 62 66 70 74 78 64 68 72 76 79 25 27 29 31 33 35 36 37 24 55 58 59 2 17 1 3 48 50 52 53 39 40 41 42 43 44 45 46 1 1 3 4 2 3 2 2 2 4 1 5 6 7 8 3

様式１

平成 27 年度 (2015 年度 ) 京田辺市留守家庭児童会 入会申込様式 京田辺市教育委員会社会教育 スポーツ推進課 0774-64-1394( 直通 ) FAX 0774-64-1390-1 - 京田辺市留守家庭児童会入会申込みについて ( 補足 ) 提出書類 留守家庭児童会入会申込書 ( 様式 1) 保護者の押 ( 必須 ) 特に留意する事項欄について 健康面や指導上などで特に 児童カード

申出が遅れた場合は 会社は育児 介護休業法に基づき 休業開始日の指定ができる 第 2 条 ( 介護休業 ) 1 要介護状態にある対象家族を介護する従業員 ( 日雇従業員を除く ) 及び法定要件を全て満たした有期契約従業員は 申出により 介護を必要とする家族 1 人につき のべ 93 日間までの範囲で

この規定例では 法に基づき一定範囲の有期契約従業員と労使協定の締結により 除外可能な最大範囲の対象除外者を記載しております 労使間で協議の上 対象除外者から外し 制度が利用できる従業員の範囲を拡大することも可能です また 労使協定の締結が必要です 労使協定例 もホームページからダウンロードできます 育児 介護休業等に関する規則 第 1 条 ( 育児休業 ) 1 1 歳に達しない子を養育する従業員 (