アレルギーの臨床 2010年3月号 (立ち読み)

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2 特 集 最新の鼻アレルギー診療ガイドライン - 特集に寄せて - 日本医科大学耳鼻咽喉科 おおくぼ大久保 きみひろ公裕 大久保公裕 1984 年, 日本医科大学卒業 88 年, 同大学院卒業 89 年より米国国立衛生研究所 NIH アレルギー疾患部門へ留学し, 91 年帰国 93 年, 日本医科大学耳鼻咽喉科講師, 医局長を経て,2000 年より日本医科大学耳鼻咽喉科准教授 現在厚生労働省 花粉症研究班 主任研究員, 日本アレルギー学会理事 Key words:aria, 花粉症, 疫学,EBM, 免疫療法 日本でアレルギー疾患のガイドラインが作成されたのは 1995 年が始めてである 10 年以上の歴史を持ち, 最も古いと考えられる International consensus report on the diagnosis and management of rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 19 (49): 1-34, から遅れることわずか1 年である さて日本ではスギ花粉症という国際的に見ても症状の悪化が著しく, 罹患人口も増加し社会問題ともなっているスギ花粉症がある このためにもともとアレルギー性鼻炎を診断していた耳鼻咽喉科医以外でも診断治療が行えるように配慮されたのが, 初回合本以降の鼻アレルギー診療ガイドラインである 日本と他の地域のアレルギー性鼻炎は抗原の種類, その重症度分類など細部においては異なる点が多い この点を加味して初めから日本独自に作成された最新の鼻アレルギー診療ガイドライン 2009 年版の特徴は初めからの決め事である EBM(evidence based medicine) に偏らず, 実地医療を優先していることである これは先に述べた一般医家への使用を初めに考えられ, 医療現場での使用を最優先の目標にしていることからきている 一方, 国際的なガイドラインである WHOのワークショップレポートの ARIA(Allergic Rhinitis Impact on Asthma) はアレルギー性鼻炎の権威の世界のアレルギー医, 耳鼻咽喉科医, 内科医が参加し作成された 診断 治療方針は各国の医療状況や医療制度にもよるため内 容は教科書的な EBM 中心である 改定を経て 2008 年に日本語版 2 版目が作成され, アレルギー性鼻炎を理解するよい教科書となっている ARIAの最も大きな問題点は内容がアレルギー性鼻炎のことであったり, 鼻炎全体であったり, 鼻副鼻腔炎のことであったりと一貫してアレルギー性鼻炎のことについて書かれているのではないことである 多くの専門家が集結したため余計に混乱が生じたのかしれない しかし, 診療における参考資料として ARIA における国際的な EBM は重要であり, 質の高いエビデンスを否定するものではない これを参考にして日本のガイドラインも 2002 年版から巻末に厚生労働省科学研究でまとめられた EBM が添付されている アレルギー性鼻炎 ( 花粉症 ) における診療は多岐の科にまたがり行われている現状で鼻アレルギー診療ガイドラインの果たす役割は大きい 今回の特集では花粉症の最新治療を論じている ガイドラインで実地医療を優先はしているが, 日本から発信可能なエビデンスを載せることは必要であり, 各種治療において述べた部分もある 欧州やアジアでは韓国, シンガポールで始まっている舌下免疫療法も取り上げて今後の実地医療での役割を論じている できれば花粉症を含むアレルギー性鼻炎は画一治療ではなく, それぞれの症例にあった治療法を選択することの一助になることを期待する 16 (206) アレルギーの臨床 30(3), 2010

3 1 抗原曝露室での臨床研究 Clinical trials in Japanese cedar exposure chamber 北里研究所病院耳鼻咽喉科 はしぐち橋口 かずひろ一弘 橋口一弘 1982 年慶應義塾大学医学部卒業 89 年産業医科大学耳鼻咽喉科講師, 90 年北里研究所病院耳鼻咽喉科勤務, 98 年同病院部長 研究テーマ : 口腔咽頭疾患 Key words: 花粉症, 花粉曝露室, 臨床試験, 薬剤効果 Abstract 本邦において人工的に一定濃度の花粉を飛散させることができる花粉曝露施設が, 2004 年のEEU Wakayama の開設を皮切りに,2005 年には大阪 (Osaka AAC), 東京, そして 2008 年に千葉 (α Chamber) に開設された われわれは東京に OHIO Chamber を 2005 年 9 月に設立し, スギ花粉曝露の臨床症状発現に関して, 安定した症状を誘発するためのスギ花粉濃度と曝露時間について妥当性試験をおこなった 以降同一条件下で抗ヒスタミン薬, 抗ロイコトリエン受容体拮抗薬などの臨床効果についての臨床研究を行ってきた の中心は抗ヒスタミン薬や局所ステロイド薬であるが, 最近スギ花粉症の基礎的な研究が進み, スギ花粉症のみをターゲットした治療薬の開発も盛んになってきている こういった薬剤の評価として薬剤の臨床効果だけでなく, 内服続行による効果減弱の有無, 安全性, さらには効果発現時間と持続時間など同一条件下での客観的な評価が必要である 薬剤の有効性を含めた臨床試験はスギ花粉飛散時期に施行するため, 施行年度や施行する地域によりスギ花粉飛散数が異なり, また気温や天候が一定しないことから, それぞれの薬剤の効果や安全性を客観的に評価することは困難である これらの欠点を克服するために, 安定した温度 湿度のもとで一定数の花粉曝露が可能な花粉曝露室での臨床試験が有用と考えられる はじめにアレルギー性鼻炎の有病率の増加は目を見張るものがあるが, 特にスギ花粉症の有病率は非常に高く, 通年性アレルギー性鼻炎の有病率を追い越した 1) 花粉症の治療薬 1. 海外の花粉曝露室 ( 表 1) アレルギー性鼻炎の薬剤評価試験は従来から外来患者による多施設大規模臨床試験が最も一般的な試験である とくに花粉症を対象とした臨床研究では, 花粉飛散時期のみの施行となり, 天候や気温といった変化要因によ アレルギーの臨床 30(3), 2010 (207) 17

4 表 1 海外にある花粉曝露室 14 人 24 人 18 人 1 人 160 人 120 人 150 人 * この世界最初の花粉曝露室は, 現在は西ウィーンのアレルギーセンターに移転しており, 現在稼働していない って結果が左右されることがある さまざまな変化要因を抑える目的で代替方法が開発されてきた その中のひとつが花粉曝露室である 世界最初の花粉曝露室は 1985 年にオーストリア, ウイーン大学耳鼻咽喉科内に, Vienna Challenge Chamber (VCC) のプロトタイプが設立されたことに始まる その後改良が計られ 1992 年に世界で最初の本格的な花粉曝露室がウイーン大学に Vienna Challenge Chamber (VCC) として設立された 2) この施設は 2002 年に西ウイーンのアレルギーセンター内に移転し, 収容人数を 24 人に増やして稼動している ウイーンの花粉曝露室に続いてカナダ (Kingston, Mississauga) やアメリカ (Atlanta), ドイツ (Hannover), オランダ (Copenhagen) にも曝露室が設立されている 3) 一般的に, ヨーロッパにある花粉曝露室は収容人数が少人数であるのに対して, 北アメリカにある曝露室は 150 人前後の人数が収容で きる大型のものであることが特徴である これらの曝露室で飛散させる花粉は欧米で主に飛散している雑草花粉が主である これまでに抗アレルギー剤, ステロイド点鼻薬などの薬剤を使用して季節性アレルギー性鼻炎に対する臨床試験が数多く施行されている 2. 国内での花粉曝露室について ( 表 2) 日本においても花粉症の原因となる飛散花粉の種類は多いが, 花粉症といえばスギ花粉が原因となって発症するⅠ 型アレルギー疾患のことを指すくらいスギ花粉症患者数が多い わが国最初となるスギ花粉曝露室が榎本らにより 2004 年 11 月に和歌山県有田郡有田川町に EEU(Environmental Exposure Unit) Wakayama と名づけられ, 設立された 4) 引き続いて Osaka AAC が大阪医大さわらぎキャンパス内に開設され 5),2005 年 9 月にはわれわれが OHIO Chamber を東京四谷左門町クリ 18 (208) アレルギーの臨床 30(3), 2010

5 2 抗ヒスタミン薬のエビデンス Evidence of H1-antihistamine 日本医科大学武蔵小杉病院耳鼻咽喉科 ふじくら藤倉 てるみち輝道 藤倉輝道 1988 年日本医科大学卒業 94 年谷津保健病院耳鼻咽喉科部長,2004 年東京女子医科大学附属第 2 病院耳鼻咽喉科講師,08 年日本医科大学武蔵小杉病院耳鼻咽喉科講師 研究テーマ : アレルギー性鼻炎の薬物治療, アレルギー性炎症のメカニズム 趣味 : 読書, 旅行 Key words:h1 受容体拮抗作用, 化学伝達物質遊離抑制作用, 抗炎症作用, 花粉暴露室, コントローラー Abstract 抗ヒスタミン薬には古典的な意味での H 1 受容体拮抗作用, 化学伝達物質遊離抑制作用に加え炎症性サイトカイン産生抑制などの抗炎症作用があるということは多くのエビデンスに基づくものであり, コンセンサスであるとも言える 近年注目される知見としては花粉暴露室を用いた試験結果, 内視鏡を用いた試験結果, インペアードパフォーマンスに関する知見, インターネット調査から得られた動向, H 1 受容体発現と初期療法の因果関係に関する知見などが挙げられる コントローラーとしての鼻局所ステロイドとの使い分けは今後さらに重要となろう はじめに筆者は 2006 年に本誌に同じテーマの総説を記している 1) 結論を述べるならばその後の数年で画期的な新知見が出てきているとは認識していない そこで本稿ではわが国にお ける抗ヒスタミン薬使用の現状を考察し, その使用法の根拠となるいくつかの知見を述べるとともに, その解釈のされかたについて解説してみたい また本稿は第 59 回日本アレルギー学会総会の期間中に執筆しており, この学会におけるトピックスも念頭に置き述べてみたい 1. OTC における抗ヒスタミン薬の普及と抗ヒスタミン薬の作用総合感冒薬に配合される第 1 世代の抗ヒスタミン薬と睡眠導入剤として使用される抗ヒスタミン薬については本項目から除外し,Ⅰ 型アレルギー, 特に花粉症とアレルギー性鼻炎の治療に用いられる第 2 世代の薬剤について述べる 2009 年の時点で OTC 化され市場に出回っている主な経口抗ヒスタミン薬などのアレルギー治療薬を表 1に挙げてみた アゼプチン, ザジテン, ダレン, レミカットなどの製品名で我々臨床家も処方使用していた薬剤が含まれており, 今後エバステル, アレジオンなども OTC 化の対象とされている WEB サイトを含む各種メディアにおいてこれらの薬剤が患者に対しどのような効果をも アレルギーの臨床 30(3), 2010 (213) 23

6 つものとして説明されているか眼を向けると興味深い ザジテンを例にとると, 基本的なヒスタミンH 1 受容体拮抗作用に基づく, くしゃみ, 鼻汁, 鼻閉の 3 主徴に対する効果があり, これを 鎮める効果 = 抗ヒスタミン作用 と表現している これに加えアレルギー症状を起こす化学伝達物質遊離を抑制する効果 抑える効果 = 抗アレルギー作用 があると述べられている さらに粘膜の炎症の遷延化を防ぎ ひどくしない効果 = 抗炎症作用 も含め 3つの作用を有する薬剤と評されている この抗ヒスタミン薬の 3つの作用, 特に最後の抗炎症作用については過去において多くの議論がなされてきた項目であり, 少なくとも CONGA における提言において本件は臨床容量,in vivo での証明が必要となされ一応の決着をみた感がある 2) この抗ヒスタミン薬の 3つの作用については Simons FE が総説を書いており, また抗炎症作用につながる多くの知見も挙げられている 3) 図 1にその概説の図を載せるが, これが抗ヒスタミン薬の有する薬理作用に関するコンセンサスであり, これはまた多くのエビデンスの上に成り立っているものと考える ザジテンが患者向けにアピールしている内容は本質的にはこれと同 様のものと理解できる H1-Receptor 表 1 OTC 化される第 2 世代抗ヒスタミン薬ミン薬について, 現在各製薬メーカーが着目し強調している知見をいくつか挙げてみる 1) 花粉暴露室を用いた検討我が国においても現在 4か所の花粉暴露室が設置されており, これを用いて何らかのエビデンスを得ようという試みがなされている アレジオン, タリオン, エバステルなどいくつかの薬剤は花粉暴露室を用いて花粉季節中に一定量の花粉の暴露実験を行い, スギ花粉症における同薬剤の初期治療における有効性を検討している 一時期多くのデータを Benefits of H 1-Antihistamines Calcium-ion channels 2. 第 2 世代抗ヒスタミン薬 Nuclear factor-κ B の効果に関する最近の知見 Decreased allergic inflammation, itching, sneezing, rhinorrhea, and whealing Decreased antigen presentation, expression of cell-adhesion molecules, chemotaxis, and proinflammatory cytokines Decreased mediator release 日常診療において我々が処方する第 2 世代抗ヒスタ 図 1 抗ヒスタミン薬の 3 つの効能 24 (214) アレルギーの臨床 30(3), 2010

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