アレルギーの臨床 2010年11月号 (立ち読み)

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2 特 集 ガイドラインと最新の治療 - 特集に寄せて - 久留米大学医学部呼吸器 神経 膠原病内科 あいざわ相澤 ひさみち久道 相澤久道 1977 年九州大学医学部卒業,94 年九州大学医学部呼吸器科助教授,89 年九州大学医学部呼吸器科入局,92 年久留米大学医学部第一内科主任教授, 現在に至る 研究テーマ : 喘息,COPD, 呼吸器病学, 呼吸生理学 Key words: ガイドライン, 吸入ステロイド, 吸入ステロイド / 長時間作用性 β 2 刺激薬配合剤 抗ロイコトリエン薬,IgE 抗体 気管支喘息は日常診療で最も頻繁に遭遇する疾患の一つである そのため, ごく軽症から重症 難治性の患者まで, さらには様々な合併症を有していたり, 様々な背景を有している患者など幅広い患者層を診療しなければならない 診療の拠り所となるのはガイドラインである ガイドラインは最新の診断や治療法をエビデンスに基づいて整理し, 推奨される診療を示してくれている しかしながら, この様な多様な患者を診療していく際には, ガイドライン通りにしていてもうまくコントロール出来ない患者がどうしても出てくる そのような患者を数多く見ているのが専門医である したがって, 専門医にはガイドラインより深い知識が必要となる その一助となることが出来るように今月号の 気管支喘息治療の最前線と将来展望 は企画した 吸入ステロイド, 吸入ステロイド / 長時間作用性 β 2 刺激薬配合剤, 抗ロイコトリエン薬,IgE 抗体, 免疫療法については, ガイドラインに収載されていない最新の成績や情報まで解説してもらうとともに, 近い将来において臨床応用可能な情報についても併せ解説してもらった また,IL-5 抗体については, 開発の現状と最新の臨床成績について, 最後に将来の喘息治療としてのテーラーメイド医療について解説してもらった 将来展望というのは決して夢物語ではなく, 近未来において臨床応用が可能なものであり, さらにそれを知ることにより現時点での気管支喘息医療に対する考え方の参考にもなるものである すなわち, 将来展望を知ることによりその治療に対するより深い理解が出来, 場合によっては現在への応用も可能になるかも知れない 本特集では, 将来展望を加えることにより, 治療の最前線というものをさらに進め, 本当の意味で現在可能な最先端の気管支喘息治療を理解してもらうことを意図した ガイドラインは変化するものである 今日最新の医療であっても明日は古くなるかも知れない 今日正しい医療であっても明日は否定されるかも知れない その時点その時点で最新, 最良と考えられる医療を推奨するものがガイドラインであり, 常に変化し続けなければならない そのガイドラインを十分に活用するためには, 形式的にガイドラインの表面に従うだけではなく, その内容の理解が必要となる 多くの気管支喘息患者はガイドラインに従った治療でコントロールが得られるが, そうでない場合にはこれが生きてくる そこが専門医の役割であり, そのためにはガイドラインの内容のより深い理解が必要になると考える 16 (1054) アレルギーの臨床 30(12), 2010

3 特集 / 気管支喘息治療の将来展望 1 吸入ステロイド Inholed corticasteroid 獨協医科大学越谷病院呼吸器内科 さがら相良 ひろのり博典 相良博典 1987 年獨協医科大学卒業 年同大学院医学博士課程,93 95 年順天堂大学免疫学教室,95 97 年サザンプトン大学,2001 年同大学呼吸器 アレルギー内科講師,07 年同准教授,09 年獨協医科大学越谷病院呼吸器内科主任教授 Key words : 気管支喘息, 吸入ステロイド, 単独療法, 気道炎症 1. 喘息の重症度の割合 Abstract 喘息の基本病態は慢性の炎症性疾患であり, 治療の中心は吸入ステロイドであることに異論はない 特に, 軽症喘息に関しては吸入ステロイドで十分にコントロールされることが示されており, いくつかのエビデンスがそれをサポートしている 重症度が高くなるに従い, 単独治療は困難になってくるが基本的には必要十分量のステロイドを使用することは重要である はじめに気管支喘息は基本病態がT 細胞, 好酸球, マスト細胞, 樹状細胞などを中心とする慢性の気道炎症であり, 治療の中心が抗炎症治療になることに異論はない その中心となるのは当然, 吸入ステロイドである 本稿では特に単独治療を中心に概説したい 喘息患者における重症度の割合を見てみるとこちらは, 喘息患者実態電話調査の AIRJ2005 の結果 ( 図 1) 1) では軽症間欠型が 62.5%, 軽症持続型が 11.3%, 中等症持続型が 8.5% と, 軽症または中等症持続型が 8 割以上となっている すなわち 7 割を超える軽症の患者がいることが分かっている 2. 軽症患者における吸入ステロイド療法 17 ヶ国, 198 施設によって行われた OPTIMA Study のデータをご紹介する 軽症患者において行われた有名な OPTIMA Study の試験デザインを図 2に示す 2) 軽症喘息患者 698 例を対象に行われた二重盲検, 無作為で行われた平行群間試験である プロトコールは, ステロイドフリー 4 週間の観察期間後, プラセボ, 吸入ステロイド 200μg/ 日, 吸入ステロイド 200μg/ 日 + 長時間作用性 β 2 刺激薬 9μg/ 日の 3 群に分けて検討されている 治療期間は 1 年間で, 対象患者は,12 歳以上 アレルギーの臨床 30(12),2010 (1055)17

4 特集 / 気管支喘息治療の将来展望 図 1 喘息患者における重症度の割合 図 2 軽症患者における吸入ステロイド薬と LABA 併用時の効果 (1) の軽症喘息患者で,3ヶ月以上ステロイド薬による治療を受けていない 698 例での検討である 主要評価項目は, 初回の喘息増悪までの期間, 喘息コントロールの不良日数である 夜間に目覚めた日の割合においての検討では, 吸入ステロイド薬単独群と合剤群に有意差は認められなかった ( 図 3) また, 短時間作用型 β 2 刺激薬の使用回数, および有症状 の日数に関しても図 4に示すように両者には有意な差は認められなかった また図 5に示すように初回の喘息増悪までの期間を生存曲線として解析したものでは, むしろ吸入ステロイド単独群が喘息増悪の比率が最終的には合剤と比較して少ないことも示されていた このように, 喘息治療における軽症の治療においては合剤による治療と吸入ステロイド 18 (1056) アレルギーの臨床 30(12),2010

5 私は思う 樹木花粉同士でみた特異的 IgE 濃度の相関 検査室からみた, スギのずば抜けた抗原惹起性 Correlation of serum antigen specific IgE against pollen of Japanese cedar and other trees 昭和大学横浜市北部病院臨床検査科 きむら木村 さとし聡 木村聡 1984 年新潟大学医学部医学科卒業, 同年検査診断学教室入局, 内科レジデントを経て, 88 年米国ワシントン大学 (Seattle) 研究員, 93 年昭和大学助手, 講師,2001 年昭和大学横浜市北部病院臨床検査部長,02 年准教授 研究テーマ : 検査室からみた臨床免疫学, 感染症学 趣味 : 管弦楽, 異文化体験, 海外旅行 Key words: スギ, ヒノキ, シラカンバ, 花粉, 特異的 IgE, 相関 Abstract いわゆる スギ花粉症 が国民病となって久しいが, 最近はスギ以外の花粉にも感作の対象が拡がっているようである 患者はスギのほか, 何に感作されているのだろうか? スギが属するマツ目と, 別系統であるブナ目の樹木花粉に着目し, 検査室で受託した特異的 IgE のデータを集計した その結果, マツ目のビャクシンやヒノキで, スギと IgE 濃度に高い相関がみられた また, これら樹木花粉が陽性の検体には, スギ陰性検体がごく僅かしか存在しないことが判明した スギには, ずば抜けた 抗原惹起性 が存在するようである がある 各アレルゲンの陽性率は重要な手がかりとなるが, 筆者は 15 年間その集計を行ってきた 1) 検査室にはあらゆる診療科から検体が集まり, 蓄積されたデータは膨大である 検査室での陽性率は, 必ずしも一般人口における陽性率ではないが, 疫学調査の結果とよく平行する 2) ここでは, もっともポピュラーなスギを中心に, 樹木花粉同士の特異的 IgE 濃度の相関をご紹介する 対象は年間約 160 万件を受託する某民間検査会社で, 複数の花粉に対する特異的 IgE が同時依頼された検体のデータである ファディア社のFEIA 法で, クラス 2,0.70 UA/ml 以上を陽性とし,1 年間蓄積されたデータを完全連結不可能匿名化して測定結果のみを集計した 1. 検査室から見たI 型アレルギーの疫学特異的 IgE は, 現在約 200 項目が測定可能である スクリーニングの際は, 地域, 季節や患者の年齢に合わせ慎重に抗原を選ぶ必要 2. 目を見張るスギの獰猛な抗原性 a. スギとマツ目花粉に対する特異的 IgE の相関 ( 図 1) スギとヒノキが同時に測定された検体における, 特異的 IgE 濃度の相関を図 1( 縦軸, アレルギーの臨床 30(12), 2010 (1117) 79

6 私は思う 図 1 スギとマツ目花粉の特異的 IgE の相関 ( 縦軸, 横軸とも対数表記である ) 横軸とも対数表記 ) に示す 相関係数 r=0.498 と中等度の相関関係が認められた スギとビャクシンでは,r=0.660 とさらに強い相関がみられた しかしスギとマツとの間 (N=1,449) では r=0.189 と相関は低かった いずれの組み合わせも, スギのみ陽性で, 他は陰性の検体 ( 図 1の矢印, 横軸に沿って並ぶ大量のプロットに相当 ) が, きわめて多いのに気づく とくにマツにおいては顕著で, スギ陽性 マツ陰性の検体は, 両者測定した検体の約半数にみられたのに対し, マツ陽性でありながらスギ陰性の検体はわずか 3 件しか存在しなかった すなわち, マツに感作された患者の 99% 以上が, 少なくとも in vitro ではスギに感作されていることになる 同様にビャクシンでも, 陽性検体のすべてがスギ陽性であり, スギ陰性検体にはビャクシン陽性検体は存在しなかった ヒノキも同様で, スギのみ陽性の検体が 95,283 件中 20,025 件みられたのに対し, スギ陰性, ヒ ノキのみ陽性は 75 件しかなかった b. スギとブナ目花粉に対する特異的 IgE の相関 ( 図 2) 北海道や本州の高地でみられるシラカンバでは,r =0.206 とスギとはごく弱い相関しかみられず, 同様にハンノキ, コナラ, ブナでは, それぞれ r=0.238,0.238,0.386 と, いずれもヒノキやビャクシンほど強い相関は認め 図 2 スギとブナ目花粉の特異的 IgEの相関 n=15, (1118) アレルギーの臨床 30(12), 2010

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