SC234特集1丸尾氏本文.indd

Size: px

Start display at page:

Download "SC234特集1丸尾氏本文.indd"

いつやしげい
5 years ago
Views:

安全に手術を行うために, 患者が手術や術後の状態をイメージできるように支援することが重要です

心理面, 社会面 ) を把握しておくことは, 術後の患者の状態の予測や異常の早期発見に有効ですまた,

一見平易なように思われますが, 熟練した技術を必要としますまず, プライバシーに配慮した場所で,

質問項目や観察項目の補完が目的とならないように一方通行のコミュニケーションに注意すること, 患者や家族の状況を見定めて所要時間

運用やシステム環境を整えることも急務であると言えます手術説明とインフォームドコンセント私たちは,

1 安全に手術を行うために, 患者が手術や術後の状態をイメージできるように支援することが重要です心身両面にアプローチしながら手術に向けた準備を進めることが求められます全身状態の把握術前に患者の全身状態 ( 身体面, 心理面, 社会面 ) を把握しておくことは, 術後の患者の状態の予測や異常の早期発見に有効ですまた, 術前から全身状態を把握しておくことは, 患者の身体的心理的な支援に必要不可欠であり, 手術を迎える時期から退院までの長期的な支援につながります患者の状態の把握には, 患者から直接的に聴取する項目と医療者が観察する項目があり, 表 1に示す項目について情報収集していきます情報収集は, 一見平易なように思われますが, 熟練した技術を必要としますまず, プライバシーに配慮した場所で, 一連のプロセスの中で確認していけるよう時間を確保して行います質問項目や観察項目の補完が目的とならないように一方通行のコミュニケーションに注意すること, 患者や家族の状況を見定めて所要時間を短縮することも求められます最近では, 在院日数の短縮に伴い, 患者の入院前からの介入が課題とされています入院前のどの時期に誰がどの情報を収集するのか, そして情報は重複なく収集され, 統合的に医療従事者が共有できるようになっているのかなども患者の治療環境を整えるための大事な要素としてとらえ, 運用やシステム環境を整えることも急務であると言えます手術説明とインフォームドコンセント私たちは, よくインフォームドコンセントという言葉を使用しますが,Informed = 説明した内容を理解する,consent= 合意するという意味で使用されなければいけません十分な時間的余裕があるという前提で, 医師は十分に説明責任を果たすこと, 患者は理解して同意していることが, インフォームドコンセントの概念として示されています医師は, 手術説明として手術麻酔輸血の方法と内容, 起こり得る合併症, 術後の入室先や管理について, 患者と家族に説明し, 医学的に最善の診療計画を口頭およ 4

2 び書面で提示します患者は, その内容に同意し診療行為を許可する場合に, 署名したものを提出します看護師は, 手術説明時に同席し, 中立かつ客観的な立場で, 患者の擁護や説明内容の補完を行う役割が求められますしかし医療現場では, 患者が未成年者の場合 ( 画一的に年齢で区別はできない ), 意思疎通が困難である, 疾患の病状で意思決定の判断が困難である, 緊急事態により時間的猶予がないなどインフォームドコンセントが困難な場合がありますその場合は, 単にインフォームドコンセントが除外される状況であると判断せず, 診療にかかわる医療従事者で十分に検討を行う必要があります術前オリエンテーション患者が心身共に良好な状態で手術に臨むために, 手術に必要な項目や内容をスケジュールとして説明します説明する内容は, 患者が手術までに内容を確認できるよう, 要点を簡潔にまとめた冊子として配布されることが多く, 術前オリエンテーションは患者の情報収集と同様に入院前に実施されるようになってきています呼吸訓練禁煙指導術後は麻酔薬の影響や挿管の刺激により分泌物の量と粘稠度が増加し, 創部痛により肺拡張と喀痰の喀出力が低下しますそのため, 術前から呼吸訓練や喀痰喀出の練習を行い, 肺換気能を高めます喫煙が悪影響であるリスクを患者に説明して, 早期から禁煙できるように禁煙外来の受診を勧めることもあります深部静脈血栓症の予防手術時間および術後の安静期間には, 下 5

3 肢運動の抑制や循環動態の変化による血流停滞, 血管内皮障害, 血液凝固亢進が要因となり, 下肢や骨盤内の深部静脈に血栓が形成されやすくなります形成された血栓が肺動脈を閉塞し, 肺血栓閉塞症を併発すると重篤な状態に陥るため, 予防ケアは重要です予防ケアには, 医療用弾性ストッキングの着用, 間欠式空気圧迫装置の装着, 麻酔覚醒後の足関節の背屈運動があり, その目的と必要性を術前に説明しておきます注意すべき内容として, 医療用弾性ストッキングは皮膚に密着して圧迫を加えることから, 血流障害や足趾の変形により, 容易に医療関連機器圧迫創傷を形成することを念頭に置かなければいけません着用前には足趾変形の有無を確認すると共に足背動脈および後脛骨動脈の触知確認を行い, 着用時には定期的な観察と医療用弾性ストッキング自体のよれやしわに細心の注意を払います服薬の中止減量や点滴薬への移行服薬が手術の合併症に影響する場合あるいは服薬の中断が離脱症状や病状に影響する場合は, 服薬の中止減量または点滴薬への移行を行いますが, 術後の全身状態に影響するため, 確実な遂行が必要ですここでは, 抗凝固剤とステロイド剤の一例を述べます抗凝固剤不整脈の一つである心房細動は, 心房部分が十分に収縮しないことから血栓を形成しますさらに加齢や高血圧, 糖尿病などによって心房の内皮が変化しても, 容易に血栓を形成しますそこで抗凝固剤を投与して血栓の形成を予防しますが, 手術時にはこの抗凝固剤が出血のリスクを高めるため, 手術の1 週間前には抗凝固剤を中止し, ヘパリンの静脈投与に移行しますヘパリンは, 静脈投与で速やかに反応が現れ, 半減期が短いという特徴を持つことから, 手術直前に停止させることで手術時の出血のリスクを回避させることができますステロイド剤通常, 私たちの体内では副腎皮質ホルモンが分泌され, 手術などの侵襲が生じた場合には, 通常の約 10 倍の副腎皮質ホルモンが分泌されることで身体の恒常性を保ちますしかし, 治療としてステロイド (= 副腎皮質ホルモン ) を長期に投与された場合や, 短期でも大量投与された場合は, 通常の体内の副腎皮質ホルモンの分泌が抑制されます適量の副腎皮質ホルモンが分泌されない場合は, 表 2に示した急性副腎不全 ( 副腎クリーゼ ) の症状を呈するため, 副腎皮質ホルモンの補助 ( ステロイドカバー ) を行います術後状態についての説明術後せん妄高齢に加え, 代謝障害や循環障害がある場合は薬剤の影響を受けやすく, せん妄状態に陥りやすいという特徴がありますせん妄の誘因には, 手術で受けた身体的スト 6

4 レス, 疼痛の増強, 排泄の刺激や失禁による不快が挙げられるため, 要因となるものの十分な調整が求められますせん妄状態になると, 外界からの刺激を適切に認識できなくなるため, 患者本人ではなく周囲の家族や医療者が患者の安全を守っていくことになりますせん妄である患者の安全を優先させると, せん妄である患者本人の意に反したことや不快に思うことを実施することが多く, 一時的な状況であっても, 少なからず患者本人と家族の関係性に変化をもたらします単に監視モニターや身体拘束の同意を得るための手段とならないように注意し, せん妄状態が迷惑な行為や不利益な状況であると認識されないように説明します誰にでも起こり得る状態で, かつ一時的な状態として伝えるように留意が必要です術直後のルート類患者は, 麻酔覚醒時に手術が終了したことを認識します術前に, 術直後に留置されるドレーンやチューブ類について患者自身が十分に理解することは, ルートトラブル予防の一助となります酸素マスクやドレーンルート類を図示し, 患者が術後の状態を理解している状態にしておくことが肝要と言えます術前処置患者の状態を確認しながら進め, 除毛臍処置全身の保清点滴確保のように, 実施する順序にも気を配りましょう除毛, 臍処置, 全身の保清臍や体毛 ( 毛根 ) に貯留した皮脂や皮膚は垢であり, しばしば創感染の要因になります臍垢はオリーブ油などでやわらかくして綿棒で除去し, 体毛は電動除毛器を使用して除毛します電動除毛器は感染面を考慮してディスポーザブルの替刃で行いますが, 除毛時に微細であっても皮膚を損傷した場合は, 損傷した創そのものが感染源になるため, 留意が必要ですその後, 全身の保清として可能な範囲で入浴や洗髪を行い, 術後観察のために化粧やマニキュアペディキュアを除去しますまた, 指輪などの貴金属類は血行障害や熱傷予防のために外します絶飲食, 下剤投与, 点滴ルートの確保麻酔導入後の胃内容物による誤嚥性肺炎の予防, 消化液や便による術野および吻合部の汚染予防, 腸管減圧や安静の目的で, 絶飲食とし, 下剤を投与します腸管狭窄がある場合の下剤投与は, 時として穿孔の原因となるため, 腹部症状のモニタリングが求められます下剤投与後, 時間の経過に伴う便性状の変化や腹部症状を事前に説明したり, 下剤投与により頻回なトイレ移動となるため患者のADLに合わせてポータブルトイレを設置したりするなど, 環境への配慮が必要です下剤投与や絶飲食による脱水予防と術前の栄養改善の目的で, 点滴ルートを確保します栄養改善には主に中心静脈路を確保しますが, カテーテル留置時に気胸を起こすこともあるため, 呼吸状態の観察が必要です長期にわたって中心静脈カテーテルを留置することは, 中心静脈からの感染のリスクになり得ることを理解し, 消毒や固定を徹底しましょう 7

5 睡眠導入剤の投与手術前は不安や緊張から不眠となりやすいため, 不安や緊張の緩和と不眠による疲労軽減の目的で, 睡眠導入剤を投与します投与により平衡感覚や状況判断が低下するため, 夜間に覚醒した際の転倒転落に注意が必要です術後は全身状態の把握や合併症の早期発見と共に, 患者自身が回復している状態を意識できるように支援することが重要です日々変化している状態に合わせた支援が求められます合併症の観察術後の合併症として1~5を挙げます合併症を早期発見できるよう, 徴候に注意して観察する必要があります 1 出血手術では, 多くの血管を結紮したり吻合したりすることから, 出血を早期に発見するためにドレーンを留置しますドレーンからの排液の性状や量を観察し, 出血による循環血液量の減少で生じる血圧の低下, 心拍数の増加, 尿量減少などのバイタルサインの変化をモニタリングしていきます体位変換により一時的に排液が増加する場合もあるため, 超音波検査や採血検査の経時的な変化を確認し, 保存的治療か止血術などの再手術を行うのかを判断します治療は, 輸液, 輸血, 酸素投与, 薬剤投与が主となりますが, 出血量が増加し, 収縮期血圧 80mmHg 以下, 脈拍数 120 回 / 分以上, 臓器血流の低下 ( 皮膚蒼白, 乏尿, 意識障害 ) の3つを満たすと, 出血性ショックに陥ります対応が遅れ重症化すると, 多臓器不全へと移行するため, 経時的な変化に留意することが必要です 2 肺合併症術中の同一体位での陽圧換気, 創部痛による肺拡張と喀痰力の低下, 術直後の循環血液量増加に伴う肺うっ血などにより, 気道内は分泌物が増加し, 肺換気量は低下しますこれにより, 無気肺や肺炎などの合併症が起こります主に, 呼吸回数や呼吸の状態, 胸郭の動き, 肺換気音, 経皮的動脈血酸素飽和度, 喀痰の状態を観察します治療としては, 酸素を投与し, 喀痰喀出を促します不十分な換気の原因が創部痛によるものと考えられるのであれば, 疼痛コントロールを積極的に行います重症化すると, 呼吸筋に疲労が蓄積して良好な換気が行えなくなるため, 呼吸改善の目的で人工呼吸器による管理に変更する場合もあります術後早期に, 背面を開放した座位を保持することから始め, 徐々に離床を促していきます 3 縫合不全縫合不全は, 縫合部の病変の残存, 血流障害, 過度の緊張, 内圧上昇, 感染などの局所的な要因と, 低栄養, 低酸素状態, 糖尿病などの代謝障害, 免疫状態などの全身的な要因によって起こります縫合不全により腹膜炎や膿瘍形成に陥りますが, しばしば発熱や炎症反応による疼痛という症状として現れます 8

6 治療は, 絶食して縫合部の安静を図ること, 抗菌剤の投与, 炎症や膿瘍部のドレナージなどを行います炎症や膿瘍形成が限局した場合やドレナージできている場合は重症化しないこともありますが, 全身的な感染状態の悪化から敗血症となることがあるため, 注意が必要です 4イレウス腸管の通過障害であるイレウスには, 腸管に問題はなく腸管の運動が麻痺した機能的イレウス ( 麻痺性イレウス, 痙攣性イレウス ) と, 腸管が機械的に閉塞した機械的イレウス ( 閉塞性イレウス, 絞扼性イレウス ) があります腹部症状としては腹部膨満感や腹痛, 嘔吐を認め, 聴診では腸蠕動音の低下や金属性の腸雑音, 打診では鼓音の聴取, 画像上ではニボー像を認めます治療は, 減圧のために絶食やイレウスチューブによるドレナージを行い, 脱水や電解質異常を改善させるために輸液を行います機能的イレウスは保存的治療が基本ですが, イレウスによる炎症が増悪している場合や機械的イレウスの場合は, 外科的治療として手術を行います消化液の分泌が亢進されるため, 腹痛や嘔吐を生じますが, 重症化すると脱水や電解質の異常だけでなく, 腸内細菌の増加から敗血症に陥るため, 注意が必要です 5 感染手術部の細菌汚染と全身的要素 ( 栄養状態, 代謝障害の有無, 免疫状態 ) が要因で, 手術部位感染 (SSI) と呼ばれます術中の無菌操作は基本ですが, 切開創の管理として, 滅菌した被覆材で 48 時間閉鎖環境を保つこと, 術前からの栄養状態や糖尿病のコントロールを良好に保つことが必要です感染の徴候である発赤, 腫脹, 発熱, 疼痛の有無を観察し, 感染創が疑われた場合は細菌培養検査を行い, 起因菌を同定して抗菌剤を投与しますドレーン管理ドレーンは, 減圧目的や異常を発見するための情報目的で留置されますドレーンからの排液の量や性状を観察するために, ドレーンの尖端がどこに留置されているのかを把握しておく必要がありますドレーンは, 刺入部からの感染, ドレーンの屈曲や閉塞, 予期しない抜去がないように固定しますドレーンの固定方法の例を図に示しますが, 刺入部が体動で動かないように固定することが優先されます刺入部が外界と遮断されるようにフィルムを貼付する場合もありますが, 固定する医療用テープを重ねるあまり, かえって粘着度が低下してしまう場合もあるので, 最低限 9

7 度の使用にとどめることが必要ですドレーンの留置は患者の活動制限につながりやすいため, 活動しやすい位置への固定を工夫しますまた, 留置しているチューブが接触して周囲の皮膚や粘膜を損傷しないように, 固定位置の変更や緩衝効果のあるものを使用します医療用テープを除去する際は表皮を損傷する場合があるため, 剝離剤を使用して愛護的に医療用テープを剝離するようにしましょう疼痛管理術式, 手術部位, 手術時間, 侵襲の程度により疼痛の程度は異なり, 術後の緊張や不安によって助長されると言われますまた, 疼痛は個人の体験や感受性で左右され, 個々の疼痛の閾値が異なることから, 画一的な管理が難しいのが特徴です疼痛は主観であるため, 医療者が客観的に評価できるようにVAS(visual analog scale) を用い, 状態を把握することが必要です特に日本では, 文化的な背景から痛みを訴えることを良しとしない考えもあるため, 疼痛が早期回復の妨げになること, 疼痛は緩和できることを患者に十分に説明しておく必要があります疼痛管理において重要なのは, 患者に痛みを確認するだけでなく, バイタルサインの変化, 非言語的に表現されている表情や活動量, 食欲や睡眠状態などからもアセスメントすることです患者の状態から疼痛の程度を察して, 鎮痛剤の使用を患者と共に調整することが, 術後の回復を円滑にさせるといっても過言ではありません疼痛を緩和する方法には, 硬膜外投与, 静脈内投与, 筋肉内投与, 経口投与があり, 使用する薬剤には, オピオイド, 局所麻酔薬, 非ステロイド性抗炎症薬があります前述したように, 不安や緊張は疼痛増強につながるため, 薬剤投与のみならず患者に十分に説明することや, 日常の何気ない会話やタッチングなどが疼痛緩和に有効と言えます早期離床早期離床は, 肺合併症の予防, 深部静脈血栓症の予防, 腸蠕動の促進, 脚力の回復などにおいて有効です患者は, 早期離床が原因で創離開や縫合不全を招くのではないかと恐れたり, 離床に伴う疼痛から気が進まなかったりすることもあるため, 早期離床の目的を明確に説明しておくことが必要です離床は, 短距離でも1 日数回行うのが望ましく, 患者が自己の回復のために取り組んでいることを周囲の家族や医療者が承認することで, 患者自身の達成感につなげることができます事前に鎮痛剤を投与し, 離床後のバイタルサインや症状にも注意を配り, 安全に無理なく進めていきましょう患者の手術前の精神状態についての文献を確認すると, 手術患者の不安は, 手術当日のみに不安を持ち緊張するのは稀であり, 入院当日よりも手術前日に高い 1) 手術前の患者の不安は, 病気麻酔, 手術, 術後の痛み, 術後の生活, 家族, 仕事, 経済歴問題などの生活全般にわたっている 2) と報告されています一方, 術後は手術終了の安堵感はあるものの, 加わった侵襲への不安, 疼痛や安静度などから, 高いスト 10

8 レス状況にあります術前から常に危機的な状況に置かれながら, 自分自身に起こった急速な身体状況の変化に対応していかなければなりません加えて, 回復のためのリハビリテーションに向き合わなければならない責任, 確約のない回復への不安といった狭間で揺れる気持ちを理解する必要がありますさらに, 退院後に医療者不在の中で自立していかなければいけない孤独感などから, 抑うつ状態となりやすいのも特徴です術後, 順調に回復した場合も, 手術という大きなライフイベントを乗り越えてきた足跡を患者と共に振り返るなど, 自己効力感を得られるようなかかわりが必要と考えます食事指導患者に食事指導を行う場合は, 禁止事項や推奨事項のみを伝えるだけでは患者の理解につながりません長年の習慣や先入観などから食生活を変えるのは難しいことが多いため, 症状や原因を説明し, 患者の行動変容につなげることが大切ですダンピング症状胃切除術後, 胃全摘術後, 食道全摘術後は, 胃容量の減少あるいは喪失したことにより, 食物が急速に小腸に送られるダンピング症状が起こります早期ダンピング症状は, 食後 30 分ごろに嘔気嘔吐, 下痢, 発汗, 頻脈, 動悸, 顔面紅潮, 気分不良, 脱力感などの症状が現れます 1 回量は少なめにゆっくりと摂取し, 食後に臥床することで摂取した食物が急速に大腸に流れ込むのを防ぐことを指導します後期ダンピング症状は, 食後約 2,3 時間で空腹感や倦怠感が始まり, 動悸, 頭痛や嘔気, 重篤な場合は意識障害といった低血糖症状が現れます症状の出現時は低血糖症状と同様の対応をしますが, 過剰な糖分摂取にならないように指導します逆流性食道炎胃全摘術後および食道全摘術後は, 逆流を防止する機能が破綻するため消化液が逆流し, 胸焼けや痛みなどの症状を認めます臥床時は頭部を挙上することと, 過食や脂質の多い食品を控えることを指導します脱水, 電解質異常大腸全摘術および回盲部人工肛門造設術後は, 水分や電解質の吸収能が低下するため, 脱水や電解質異常を伴いやすくなります一度に水分を摂取するのではなく, こまめに少量の水分を摂取することを指導します排便コントロール直腸や肛門括約筋を切除したことで, 便の貯留能が低下します術前に放射線治療を実施した場合も, 軟部組織の弾性が低下するため同様の状態が起こりますこれにより頻回の排便, 下痢, 便失禁となりますが, 徐々に症状が改善することが多いと言われています一方で, 手術の影響による蠕動運動の低下から便秘となることもあります症状に合わせて整腸剤, 下剤, 止痢剤を投与しますが, 排便の状態を確認しながら薬剤を調整したり, 薬剤以外の食事や運動などの指導も並行して行ったりする必要があります 11

9 ストーマケアハルトマン術またはマイルス術で人工肛門を造設した場合, 直腸低位前方切除術などの際に吻合部縫合不全の予防目的で人工肛門を造設した場合, 緩和的な人工肛門を造設した場合は, ストーマケアが必要となります術前に, ストーマのオリエンテーション, ストーマサイトマーキングを実施しますストーマのオリエンテーションでは表 3 に示す内容を説明し, 患者がストーマの詳細やケアをイメージできるように支援しますストーマサイトマーキングは, 自分自身でケアしやすい位置, 装具装着に支障のない位置にストーマが造設されるように, クリーブランドクリニックの原則に基づいて実施します医師と共にさまざまな体位における腹壁の状態を確認し, 体形に合った位置にマーキングを行いますストーマケアは術直後からセルフケアの練習を開始し, 退院後に患者自身が実施できるよう段階的に支援します患者が退院後にどこで療養するのかを踏まえ, 患者本人だけでなく, 家族や訪問看護師, 施設職員などと共にセルフケアの支援を行います装具の交換は, 患者本人が担えるケアと困難なケアを明確にし, 困難なケアを誰がどのように支援していくのか, 代用できる物品や製品があるのかなどを調整しながら進めますセルフケアの支援だけでなく, 使用している装具の名称や製品番号, 製品の注文方法, トラブル時の対応方法や相談窓口についても説明しておくことが重要です 12

「手術看護を知り術前･術後の看護につなげる」

「手術看護を知り術前･術後の看護につなげる」周術期看護エキスパートナース育成計画作成者 : 高橋育代 1. 目的江南厚生病院に通院あるいは入院している手術を受ける患者に質の高いケアを提供できるようになるために看護師が周術期看護分野の知識や技術を習得することを目的とする 2. 対象者 1) レベル Ⅱ 以上で手術看護分野の知識と技術習得を希望する者 2) 期間中 80% 以上参加できる者 3. 教育期間時間 1 年間の継続教育とする 10