5．看護

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さみらひきぎ
5 years ago
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1 (5)ECMO 看護

2 講義内容 ECMOとは看護の目標患者アセスメントと看護の介入 ( 循環呼吸栄養水分バランス皮膚出血凝固安全管理安静度感染鎮静 ) 家族看護まとめ

3 看護目標 1. ECMO 装着中の苦痛を緩和できる 2. 身体的合併症が予防できる 3. 患者が身体的精神的にも快適に過ごせるよう環境整備ができる

4 ECMO とは膜型人工肺を使用した体外循環の総称重症呼吸不全に対する機械的呼吸補助法 < 適応疾患 > ウィルス肺炎細菌性肺炎カリニ肺炎嚥下性肺炎術後外傷敗血症白血病悪性リンパ腫による ARDS 人工呼吸器によっても酸素化の改善がない重症呼吸不全肺傷害が可逆的であること心機能肺循環がある程度保たれていること

5 ECMO の種類長所短所 V-A ECMO 右内頚静脈脱血大腿動脈送血心機能の補助が可能動脈穿刺が必要空気塞栓や血栓のリスク送血部位により体内酸素化が不均一となる可能性右内頚静脈脱血大腿静脈送血 V-V ECMO 呼吸補助としては有効循環動態への影響が少ない VA ECMO に比べ安全性が高く管理も容易冠動脈の酸素化を心配する必要がない直接的な循環補助は不可送脱血カニューレが近く酸素化された血液が脱血 ( 再循環 ) され酸素化の効率に影響することがある

6 循環アセスメント * 一般的な血圧心拍数のモニタリング * 末梢循環が保たれているか * 末梢冷感チアノーゼの有無 * 尿量 Lac 変動 ph 変動など * CVP 値 2~3 時間毎に測定上昇時右心不全悪化の徴候のサイン早期対応下降時脱血不良の可能性 * 右心不全の徴候 * CVP 上昇頸動脈の怒張下肢浮腫 * 肺高血圧症 ( 尿量低下肝腫大 ) 肺血流低下により循環不全 V-A ECMO へ

7 ECMO における循環動態の考え方? 内頚静脈 ( 右房 ) SO2 (ScVO2)70% 組織人工肺 : 酸素化 SO2100% 大動脈大腿静脈 SO2100% 心臓肺

8 水分バランスのアセスメント水分バランスの目標ドライウエイトにしそれを維持すること浮腫の有無部位皮膚ツルゴール電解質評価 IN OUT バランス測定 CVP 測定体重測定導入時はマイナスバランス目標 : 厳密な管理が必要 CHDF のバランスは 3 時間毎に入力正確に入力する!! 状態をしっかり把握しアセスメントする ST やドレーンの排液量が多いときもバランスに注意が必要

9 呼吸呼吸器設定 : 肺を休めるために可能な限り設定を低くする FIO2<0.4 PEEP<25 cm H2O RR<10 回 / 分覚醒時患者にとってもっとも心地よい設定を患者に確認しながら決めるアセスメントとケア呼吸音呼吸回数鼻翼呼吸等の苦痛徴候の有無早期の気管切開施行咽頭の苦痛の軽減口腔ケアの徹底肺病変への対応 :ECMO 中に肺を回復させる! 可能であれば積極的に体位ドレナージ適切な吸引

10 栄養消化器系の目標は合併症の予防回復を助けるため十分な栄養補助 ECMOは腸の虚血によるリスクがある一般的な合併症出血腸膨張運動障害

11 栄養状態のアセスメント胃管排液の性状と量腸音腹部の膨張腹壁の柔らかさを査定 ST チューブ使用し胃の減圧早期経管栄養の開始 (48 時間以内 ) 栄養開始後は継続していけるかの評価が必要排便パターン腸の動きの査定可能であれば毎日の体重測定必要時緩下剤の使用腹満の増強は肺への負担になるため注意が必要!!

12 鎮静導入時は深く鎮静 : 侵襲的処置に伴う苦痛の緩和のため状態が安定してきたら鎮静は浅く!: 肺リンパドレナージ自発呼吸の温存等のためアセスメント定期的な瞳孔意識レベルのチェック GCS RASS せん妄の有無看護介入覚醒時現状の理解ができているかを確認説明する見当識障害の有無気分転換を図る危険を及ぼすことがある場合は迷わず鎮静する

13 安全管理ライン管理処置やケア体位変換などを行う際には十分に安全を確認して行う必要がある処置やケアの後は患者の状況と共にモニタリング各種接続 ECMO の作動を必ず確認するラインが抜けないように各種ラインの整理固定をする特に脱血管 ( 頚部 ) の首元の固定が難しいので額にマシモバンドを付けて脱血管を耳に沿わせる ( 耳の褥創に注意する ) 回路が引っ張られないように鉗子等を使用し固定する

14 ライン固定の例

15 日常生活援助 : 安静度ベットアップ 30 度以上を維持右内頚脱血のため静脈還流が低下しやすい中枢神経保護のため行う回路は 60 度ベットアップ 30 度膝屈曲可能状態が落ち着いてきたら食事をすることも可能体位ドレナージも積極的に行う

16 安全管理 : 回路圧のチェック圧を毎時間チェックする理由 P1( 脱血圧 ): 下限値 -50mmHg 脱血不良 P2( 肺前圧 ): 上限値 400mmHg 人工肺消耗 P3( 送血圧 ): 上限値 350mmHg 送血不良 P4( ガス圧 ): 下限値 5mmHg ガス供給停止 P2-P3>50mmHg 人工肺の凝血 csvo2 上限値 75% リサーキュレーションの増加を疑う

17 リサーキュレーション? V-VECMO では右房脱血大腿静脈送血のため酸素濃度の高い血液が静脈に戻るすでに酸素化された血液が再度脱血されてしまう多すぎると酸素化の効率が下がる

18 皮膚体位交換の制限 ( ベット上での生活 ) 低栄養全身浮腫皮膚トラブルの危険性看護介入皮膚の定期的観察ケア栄養状態の評価

19 出血凝固 ECMO 装着中は抗凝固療法が不可欠術後やショック後は凝固因子の減少のため出血傾向にあるコントロール目標値 ACT:180~250 秒 APTT:48~80 秒 Hb>12g/dl PLT>1 万 ATⅢ>80% 抗凝固剤のコントロール適切な輸血管理

20 出血凝固のアセスメントとケアアセスメント CV 創部ドレーンの出血サインの評価 ( 胃胸腔気管チューブ尿道カテーテル術後ドレーン看護介入 CVラインを適切に管理し新たなライン挿入をさける粘膜に接する処置を慎重に行う ( サクション口腔ケア胃管チューブ ) ACT 測定 ( 安定するまで一時間毎にチェックする )

21 感染アセスメントライン刺入部位局所の感染徴候の有無挿部ドレーン類の排液の性状検査データーバイタルサイン看護介入の徹底ライン類の清潔血餅の除去刺入部は観察できるように基本的にフィルムで保護するまた消毒時日付けの記入をする日々のケア時皮膚の状態の観察を行う栄養状態の査定スタンダードプリコーションの徹底口腔ケア

22 CCU での ECMO J.T ( 男性 ) 78 歳胆嚢癌肝右葉切除 + 膵頭十二指腸切除 + 横行結腸部分切除横行結腸縫合不全にて腹膜炎併発全身状態悪化し呼吸状態悪化 ARDS にて呼吸感染治療目的にて CCU 入室

23 呼吸管理 ECMO 導入!!! 心機能問題なし V-VECMO ( 右内頚静脈脱血ー右大腿静脈送血 ) 呼吸器設定は肺にダメージの少ない設定人工呼吸器管理 CPAP APRV 変更するも呼吸状態維持できず

24 V-AECMO へ移行尿量低下 Lac 上昇血圧低下右心不全 TEE 右心系拡大肺高血圧の所見あり V-AECMO に切りかえ

25 患者 DATE 8 月 15 日 (V AECMO1 日目 ) ECMO 流量 3.6 ECMO SVO2 67~80 SAT 87~90% 8 月 17 日 (V AECMO3 日目 ) ECMO 流量 5,5 ECMO SVO2 76~80 SAT 92~94% Date 良くなっている???

26 ミキシングゾーン SaO2 80% SaO2 100% SaO2 100% SaO2 100% 心拍出量が低下したことによりミキシングゾーンが移動 ECMO に依存した形になっている

27 家族看護長期治療が必要のため家族の負担不安が大きくなるそのため看護師は家族とのコミュニケーションを通し家族の必要とするサポートをしていく必要があるそのためには家族の状況を情報収集し共有する面会時の環境を整えるねぎらいの声かけを行う医師との連携 V-Aに変わる等の状態変化 I Cの内容を把握しフォローする

28 ECMO 成功のために看護師は患者の快適さについて考える ECMOに慣れ親しむ元気になる回復するという希望を家族にも自分たちにも持たせる

KangoGakkai.indb

KangoGakkai.indb 75 検討課題 ( 平成 22 年 12 月 20 日第 9 回チーム医療推進のための看護業務検討 WG 資料 ) 現行の看護基礎教育で対応可能であり看護師の更なる活用が望まれる業務行為医療現場等で一定のトレーニングを積み重ねた看護師が実施すべき業務行為特定看護師 ( 仮称 ) の要件 ( 案 ) 大学院修士課程等において一定の系統的な教育研修を受けた看護師が実施すべき業務行為他職種による実施が適当な業務