平成 27 年 4 18 桜ヶ丘循環器疾患カンファレンス病診連携で診た高血圧症例二次性高血圧症のルールアウト児島学病院臓管圧内科学助教﨑雄 Reprint is prohibited. / 本資料の無断転載複写を禁じます.-----

Size: px

Start display at page:

ねんたろうきちや
5 years ago
Views:

1 平成 27 年 4 18 桜ヶ丘循環器疾患カンファレンス病診連携で診た高血圧症例二次性高血圧症のルールアウト児島学病院臓管圧内科学助教﨑雄

2 総死亡率心疾患脳血管疾患鹿児島 9 位鹿児島 14 位鹿児島 7 位全国平均全国平均全国平均 ,000 1, 腎不全大動脈瘤および解離糖尿病鹿児島 3 位鹿児島 1 位鹿児島 7 位全国平均全国平均全国平均厚生労働省平成 24 年人口動態統計

3 鹿児島県ホームページより

4 4 性年齢階級別の高血圧有病率 *1 の年次推移 ( 年 ) 30 歳代 40 歳代 50 歳代 60 歳代 70 歳代男性女性 (%) (%) ( 第 3 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA80), 第 4 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA90), 第 5 次循環器疾患基礎調査,NIPPON DATA2010 *2 ) *1 収縮期 :140mmHg 以上または拡張期 :90mmHg 以上または降圧薬の服用 (2000 年 2010 年は2 回測定の1 回目 ) *2 第 6 次循環器疾患基礎調査は実施されず, 厚生労働科学研究 ( 指定研究 ) としてNIPPON DATA2010が実施された

5 収縮期血5 性年齢階級別の収縮期血圧平均値 (mmhg) の年次推移 ( 年 ) 30 歳代 40 歳代 50 歳代 60 歳代 70 歳代男性 (mmhg) (mmhg) 収縮期血圧圧女性 ( 第 1 次成人病基礎調査, 第 2 次成人病基礎調査, 第 3 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA80), 第 4 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA90), 第 5 次循環器疾患基礎調査,NIPPON DATA2010)

6 6 50 歳代 60 歳代 70 歳代性年齢階級別の高血圧治療率 *1 の年次推移 ( 年 ) 男性 (%) (%) 女性 ( 第 3 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA80), 第 4 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA90), 第 5 次循環器疾患基礎調査,NIPPON DATA2010 *2 ) *1 高血圧者の中で降圧薬を服用している者の割合 *2 第 6 次循環器疾患基礎調査は実施されず, 厚生労働科学研究 ( 指定研究 ) としてNIPPON DATA2010が実施された

7 7 性年齢階級別の高血圧管理率 *1 の年次推移 ( 年 ) (%) 50 歳代 60 歳代 70 歳代男性 (%) 女性 ( 第 3 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA80), 第 4 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA90), 第 5 次循環器疾患基礎調査,NIPPON DATA2010 *2 ) *1 降圧薬を服用している者の中で収縮期血圧 140mmHg 未満かつ拡張期血圧 90mmHg 未満の者の割合 *2 第 6 次循環器疾患基礎調査は実施されず, 厚生労働科学研究 ( 指定研究 ) としてNIPPON DATA2010が実施された

8 実際の高血圧管理率 0% 20% 40% 60% 80% 100% 8 高血圧患者 4000 万人 100% 通院 1600 万人 40% 未通院 2400 万人 60% 通院継続 24% 通院中断 16% 降圧達成 13% 未達成 11% 通院継続支援高血圧の啓蒙治療の推奨適切な診断治療法や降圧薬の選択 NPO 高血圧改善フォーラム

9 病診連携の会で行った内容 1. 家庭血圧測定について仮面高血圧に関して 2. 二次性高血圧腎血管性高血圧原発性アルドステロン症 3. 最近の話題睡眠呼吸障害閉塞性睡眠時無呼吸症候群治療抵抗性高血圧を呈することが多い適切な治療法を選択することで血圧コントロールがつきやすくなる

10 原因疾患示唆する所見鑑別に必要な検査二次性高血圧一般腎血管性高血圧頻度の高い二次性高血圧とスクリーニング重症高血圧, 治療抵抗性高血圧, 急激な高血圧発症, 若年発症の高血圧 RA 系阻害薬投与後の急激な腎機能悪化, 腎サイズの左右差, 低 K 血症, 腹部血管雑音腎動脈超音波, 腹部 CTA, 腹部 MRA, レノグラム, PRA, PAC 腎実質性高血圧血清 Cr 上昇, 蛋白尿, 血尿, 腎疾患の既往血清免疫学的検査, 腹部 CT, 超音波, 腎生検原発性アルドステロン症低 K 血症, 副腎偶発腫瘍 PRA, PAC, 負荷試験, 副腎 CT, 副腎静脈採血睡眠時無呼吸症候群いびき, 肥満, 昼間の眠気, 早朝夜間高血圧睡眠ポリグラフィー褐色細胞腫発作性動揺性高血圧, 動悸, 頭痛, 発汗血液尿カテコールアミンおよびカテコールアミン代謝産物, 腹部超音波 CT, MIBGシンチグラフィークッシング症候群中心性肥満, 満月様顔貌, 皮膚線条, 高血糖コルチゾール, ACTH, 腹部 CT, 頭部 MRI, デキサメタゾン抑制試験サブクリニカルクッシング症候群副腎偶発腫瘍コルチゾール, ACTH, 腹部 CT, デキサメタゾン抑制試験薬物誘発性高血圧薬物使用歴, 低 K 血症薬物使用歴の確認大動脈縮窄症血圧上下肢差, 血管雑音胸腹部 CT, MRI MRA, 血管造影甲状腺機能低下症徐脈, 浮腫, 活動性減少, 脂質, CPK, LDH 高値甲状腺ホルモン, TSH, 自己抗体, 甲状腺超音波甲状腺機能亢進症頻脈, 発汗, 体重減少, コレステロール低値甲状腺ホルモン, TSH, 自己抗体, 甲状腺超音波副甲状腺機能亢進症高 Ca 血症副甲状腺ホルモン脳幹部血管圧迫顔面けいれん, 三叉神経痛頭部 MRI MRA

11 腎血管性高血圧 (RVHT) 頻度 : 全高血圧患者の約 1-5% ( 治療抵抗性の中では10 45%) 原因 :1 動脈硬化性 (atherosclerotic renal artery stenosis: ARAS) 高齢者男性喫煙者虚血性心疾患患者などに多い狭窄部位は大動脈から腎動脈への分岐部に多い 75% 以上狭窄を有する場合放置すると5 年以内に約 40% が閉塞するとの報告もある 2 線維筋異形成 (fibromuscular dysplasia: FMD) 若い女性に多い腎動脈の1/2~2/3 遠部に狭窄が存在する脳動脈腹腔動脈など腎外動脈にも血管病変が合併する可能性があるため全身検索が必要である 3 大動脈炎症候群 (aortitis syndrome) 若い女性に多い大動脈病変に連続性であるため狭窄は腎動脈起始部に多い

12 腎血管性高血圧の診断の手がかり 30 歳以下発症の高血圧, または 55 歳以上発症の重症高血圧増悪する高血圧, 利尿薬を含む 3 剤以上を投与しても抵抗性の高血圧, 悪性高血圧 ACE 阻害薬または ARB 開始後の腎機能の増悪説明のつかない腎萎縮または腎サイズの左右差 (1.5cm 以上 ) 突然の説明のつかない肺水腫腎代替療法患者を含む説明のつかない腎機能障害腹部の血管雑音末梢動脈疾患など他の血管疾患低 K 血症 Hirsch AT, et al. Circulation. 2006; 113: e ACC/AHA 2005 Practice Guideline より一部改変引用

13 腎血管性高血圧の確定診断のための検査腎血管性高血圧疑い患者腎動脈超音波 ( 末梢血 PRA *1 ) 狭窄所見あり狭窄が明らかではない, もしくは腎動脈超音波の施行が困難腎機能障害なし腎機能障害あり MRA,CTA( できれば施行 ) *2 MRA CTA 不確定の場合腎機能障害の程度と造影剤の量に注意して非造影 MRA 血行再建術を考慮する場合腎動脈造影薬物療法血行再建術 (PTRA) *1 適宜, 末梢血 PRA, カプトプリル負荷 PRA, レノグラムなどの機能的診断は補助的に使用する *2 腎機能障害の場合は非造影 MRAもしくはCTAを考慮する

14 1. 腎動脈腎血管エコーでの評価腎動脈起始部腎動脈主幹部腎門部狭窄病変の有無 2. 腎実質内動脈区域動脈葉間動脈腎実質障害の有無

15 腎動脈エコー腎動脈狭窄部最大収縮期血流速度 : 401cm/s (>180cm/s) 拡張末期血流速度 : 177cm/s (>150cm/s) 腹部大動脈最大収縮期血流速度 : 48cm/s 最大収縮期血流速度における腎動脈狭窄部 / 腹部大動脈比 401/48 = 8.4 (>3.5)

16 ACC/AHA ガイドライン腎動脈最大流速と RAR による狭窄の評価 RAR= 腎動脈 PSV / 腹部大動脈 PSV 腎動脈最大流速 >180cm/sec, RAR > 3.5 腎動脈最大流速 >180cm/sec, RAR < 3.5 腎動脈最大流速 < 180cm/sec, RAR < 3.5 狭窄率 > 60% 狭窄 < 60% 狭窄正常 Strandness, Jr DE. Am J Kidney :

17 腎動脈エコー ( 腎内血流の評価 ) PSV EDV 腎実質血流の評価: 腎動脈の区域動脈葉間動脈 Resistance index(resistive index, 計測部より末梢の血管抵抗をあらわす ) = 1- 拡張末期血流速度 (EDV) / 最大収縮期血流速度 (PSV) RI > 0.8では腎動脈拡張術後の腎予後不良 EDV: 拡張末期血流速度, PSV: 最大収縮期血流速度, RI: resistance index

18 腎実質の評価 RI:resistance index 狭窄なし腎内抵抗血管 RI 値 : 末梢側の血管抵抗, 正常値 Panza JA. Myocardial ischemia and the pains of the heart より改変 N Engl J Med 346; RI = 0.6~0.7

19 RI:resistance index 狭窄腎内抵抗血管狭窄部より末梢側の血流の RI 値は低下する Panza JA. Myocardial ischemia and the pains of the heart より改変 N Engl J Med 346; RI = 0.5 未満 RI = 1- EDV/ PSV

20 腎実質性障害に対するの RI 値の評価腎実質障害のため血流が灌流できず RI 値は高くなる RI > 0.8 RI = 1- EDV / PSV

21 病変別の RI のパターン腎機能正常腎動脈狭窄腎機能低下 RI 0.6~ 未満 0.8 以上 RI = 1- EDV/ PSV RI = 1- EDV / PSV 1) 松尾汎佐藤洋編集 : 超音波エキスパート 9 末梢動脈疾患と超音波検査の進め方評価. 医歯薬出版 ) 松尾汎ほか : 超音波による腎動脈病変の標準的評価法. Jpn J Med Ultrasonics, Vol. 42, No. 2(2015),

22 腎動脈起始部近位部狭窄あり最大流速 RAR の評価狭窄なし腎内動脈 RI の低下あり狭窄の有無の評価 RI の低下なし PTRA の適応腎実質障害評価

23 患者 HT 76 歳女性既往歴 : 無症候性心筋虚血 (X 10 年 ) 現病歴 X 年 5 月に風邪を契機に血圧が130mmHg 200mmHgに急激に上昇傾向になり降圧薬増量でコントロールをしていたが改善を認めなかった二次性高血圧性を疑い血液検査を行うも明らかな異常はなかったその頃より四肢および顔面の浮腫が目立つようになり X 年 8 月には浮腫が著明になったためフロセミドが追加されたものの改善に乏しく低カリウム血症著明となった腹部聴診では腹部血管雑音を聴取しエコー及びCTで大動脈の石灰化が強いため腎血管性高血圧が疑われたたため精査のために当科紹介受診した

24 < 血液生化学検査 > WBC 4910 /μl, RBC 389 x 10 4 /μl, Hb 12.8 g/dl, Plt 14.7 x 10 4 /μl, AST 65 IU/L, ALT 49 IU/L, LD 172 IU/L, ALP 202 IU/L, TP 6.4 g/dl, T-bil 0.7 mg/dl, GT 29 IU/L, CK 72 IU/L, T-cho 155 mg/dl, TG 106 mg/dl, HDL-C 33 mg/dl, LDL-C 103mg/dL, BUN 33.9 mg/dl, Cr 1.45 mg/dl, UA 4.7 mg/dl, egfr 27.5 Ca 9.2 mg/dl, Na 142 mmol/l, K 4.8 mmol/l, Cl 110 mmol/l, Ca 9.0mg/dL BS 92 mg/dl, HbA1c(NGSP) 5.3 % レニン活性 5.9 ng/ml/h, アルドステロン 77.5 pg/ml < 尿一般色調淡黄色 > 混濁 (-), 比重 1.009, PH 5.5, 蛋白 (-), ブドウ糖 (-), ケトン体 (-), 潜血 (-) < 胸部 X 線写真 > CTR=53%, 肺うっ血なし胸水貯留なし <ECG> HR 65/min, 洞調律, Axis +63, SV1+RV5=3.84mV high voltage, ST; WNL

25 (mmhg) (beats/min) 250 自由行動下 24 時間血圧 (ABPM) 収縮期血圧拡張期血圧脈拍

26 腎エコー右腎左腎 4.4cm 7.8cm 5.1cm 10.4cm 右腎の萎縮

28 腎動脈エコー ( 左腎 ) 腎動脈狭窄部大動脈最大収縮期血流速度 : 424cm/s (>180cm/s) 腹部大動脈最大収縮期血流速度 : 50.5cm/s 最大収縮期血流速度における腎動脈狭窄部 / 腹部大動脈比 424/50.5 = 8.4 (>3.5)

29 腎動脈エコー ( 腎内血流の評価 ) PSV EDV RI ( 左腎 ) = 0.54 腎実質血流の評価: 腎動脈の区域動脈葉間動脈 Resistance index(resistive index, 計測部より末梢の血管抵抗をあらわす ) = 1- 拡張末期血流速度 (EDV) / 最大収縮期血流速度 (PSV) RI > 0.8では腎動脈拡張術後の腎予後不良 EDV: 拡張末期血流速度, PSV: 最大収縮期血流速度, RI: resistance index

30 RI ( 右腎 ) = 0.58 RI ( 左腎 ) = 0.54

31 レノグラム左腎右腎 5 分 10 分 15 分左腎 20 分 25 分 30 分右腎

32 腎動脈形成術

34 治療前後の血圧値経過 (mmhg) (beats/min) 200 腎血管ステント留置術収縮期血圧拡張期血圧脈拍

35 腎血管性高血圧の確定診断のための検査腎血管性高血圧疑い患者腎動脈超音波 ( 末梢血 PRA *1 ) 狭窄所見あり狭窄が明らかではない, もしくは腎動脈超音波の施行が困難腎機能障害なし腎機能障害あり MRA,CTA( できれば施行 ) *2 MRA CTA 不確定の場合腎機能障害の程度と造影剤の量に注意して非造影 MRA 血行再建術を考慮する場合腎動脈造影薬物療法血行再建術 (PTRA) *1 適宜, 末梢血 PRA, カプトプリル負荷 PRA, レノグラムなどの機能的診断は補助的に使用する *2 腎機能障害の場合は非造影 MRAもしくはCTAを考慮する

36 血行再建術の適応無症候性狭窄クラス Ⅱb: 血行動態的に有意な腎血管狭窄を有する両側腎あるいは機能を営む可能性のある単腎高血圧クラス Ⅱa: 血行動態的に有意な腎血管狭窄を有し増悪する高血圧治療抵抗性高血圧悪性高血圧腎機能保護クラス Ⅱa: 両側腎血管狭窄または機能している単腎の腎血管狭窄を伴う進行性慢性腎疾患クラス Ⅱb: 片側性腎血管狭窄を伴う慢性腎不全うっ血性心不全と不安定狭心症クラス Ⅰ: 繰り返す原因不明の心不全突然発症した原因不明の肺水腫クラス Ⅱa: 不安定狭心症患者

37 原因疾患示唆する所見鑑別に必要な検査二次性高血圧一般腎血管性高血圧頻度の高い二次性高血圧とスクリーニング重症高血圧, 治療抵抗性高血圧, 急激な高血圧発症, 若年発症の高血圧 RA 系阻害薬投与後の急激な腎機能悪化, 腎サイズの左右差, 低 K 血症, 腹部血管雑音腎動脈超音波, 腹部 CTA, 腹部 MRA, レノグラム, PRA, PAC 腎実質性高血圧血清 Cr 上昇, 蛋白尿, 血尿, 腎疾患の既往血清免疫学的検査, 腹部 CT, 超音波, 腎生検原発性アルドステロン症低 K 血症, 副腎偶発腫瘍 PRA, PAC, 負荷試験, 副腎 CT, 副腎静脈採血睡眠時無呼吸症候群いびき, 肥満, 昼間の眠気, 早朝夜間高血圧睡眠ポリグラフィー褐色細胞腫発作性動揺性高血圧, 動悸, 頭痛, 発汗血液尿カテコールアミンおよびカテコールアミン代謝産物, 腹部超音波 CT, MIBGシンチグラフィークッシング症候群中心性肥満, 満月様顔貌, 皮膚線条, 高血糖コルチゾール, ACTH, 腹部 CT, 頭部 MRI, デキサメタゾン抑制試験サブクリニカルクッシング症候群副腎偶発腫瘍コルチゾール, ACTH, 腹部 CT, デキサメタゾン抑制試験薬物誘発性高血圧薬物使用歴, 低 K 血症薬物使用歴の確認大動脈縮窄症血圧上下肢差, 血管雑音胸腹部 CT, MRI MRA, 血管造影甲状腺機能低下症徐脈, 浮腫, 活動性減少, 脂質, CPK, LDH 高値甲状腺ホルモン, TSH, 自己抗体, 甲状腺超音波甲状腺機能亢進症頻脈, 発汗, 体重減少, コレステロール低値甲状腺ホルモン, TSH, 自己抗体, 甲状腺超音波副甲状腺機能亢進症高 Ca 血症副甲状腺ホルモン脳幹部血管圧迫顔面けいれん, 三叉神経痛頭部 MRI MRA

38 高血圧入院 (2-7 日間入院 ) 1. 二次性高血圧のルールアウト 2. 高血圧性臓器合併症の完全把握心エコー頸動脈エコー腎エコー 24 時間自由行動下血圧計 (ABPM) ホルター心電図ポリソムノグラフィー PWV CAVI 中心動脈圧 FMD MRI( 外来 ) 眼底( 外来 ) エルゴメーター塩分摂取量 CKD( 一日アルブミン排泄量 ) など 3. 生活習慣改善指導

! 鹿児島大学病院心臓血管高血圧内科学二次性高血圧のルールアウト腎血管性高血圧腎ドップラーエコー原発性アルドステロン症

39 高血圧動脈硬化グループの病診連携の流れ地域病院および診療所初めて指摘された高血圧 ( ホルモン検査 ) 目標血圧まで下がらない高血圧ご紹介下さい!! 鹿児島大学病院心臓血管高血圧内科学二次性高血圧のルールアウト腎血管性高血圧腎ドップラーエコー原発性アルドステロン症負荷試験褐色細胞腫ホルモン検査睡眠時無呼吸症候群パルスオキシメーターポリソムノグラフィーなど血圧コントロールがつき次第お返しいたします!! 難治性高血圧のコントロール適切な内服薬の選択 CPAP などの導入副腎切除手術

40 鹿児島大学病院心臓血管高血圧内科学専門外来開設のお知らせ難治性高血圧専門外来なかなか血圧が下がらない高血圧動脈硬化グループ患者様をご紹介ください!! 宮田昌明准教授池田義之特任講師赤﨑雄一助教佐々木雄一医員

Fig.2 死因死亡数 ( 人 ) 全死因悪性新生物 (1) 心疾患 (2) 肺炎 (3) 脳血管疾患

Fig.2 死因死亡数 ( 人 ) 全死因悪性新生物 (1) 心疾患 (2) 肺炎 (3) 脳血管疾患高血圧 (Hypertension:HT) 日本において高血圧者 ( 収縮期血圧が 140mmHg 以上あるいは拡張期血圧が 90mmHg 以上あるいは降圧薬服用者 ) は約 4300 万人 (Fig.1) と推定され実際に高血圧にて治療されている患者数は 1010 万人を超えていると推計されています平成 28 年に約 130 万 8000 人が死亡していますがその内の約 32 万 5000

平成 27 年 4 18 桜ヶ丘循環器疾患カンファレンス 病診連携で診た高血圧症例 二次性高血圧症のルールアウト 児島 学病院 臓 管 圧内科学助教 﨑雄 Reprint is prohibited. / 本資料の無断転載 複写を禁じます.-----

平成 27 年 4 18 桜ヶ丘循環器疾患カンファレンス病診連携で診た高血圧症例二次性高血圧症のルールアウト児島学病院臓管圧内科学助教﨑雄 Reprint is prohibited. / 本資料の無断転載複写を禁じます.-----