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ゆりなさどひら
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1 46 インディラグルバガヴァトゥーラ特集睡眠医学面からの交通安全対策 / 論説職業ドライバーにおける睡眠時無呼吸症職業スクリーニングの重要性インディラグルバガヴァトゥーラ * 肥満ぎみの中年男性が多い職業ドライバーの間で閉塞型睡眠時無呼吸症 (OSAS) はよく見られる症状である睡眠時無呼吸症がありながら診断を受けていないと眠気により衝突事故を引き起こす可能性があるため交通安全上深刻な脅威といえる現在標準的な診断法は実験室内で行う睡眠ポリグラフィー検査だがこれは高価でなかなか容易に行うことはできない無呼吸症を抱えるドライバーを特定し治療を施して衝突事故のリスクを減らすためにはスクリーニングのアルゴリズムの研究開発が不可欠だといえよう SleepApneainCommercialDrivers: TheImportanceofOccupationalScreening IndiraGURUBHAGAVATULA * Obstructivesleepapneaiscommonincommercialdrivers,whotendtobeobese,male andmiddle-aged.undiagnosed sleep apnea isa seriousthreatto traficsafety,since itmaycausesleepiness-relatedcrashes.thecurrentdiagnosticstandardisin-labpolysomnography,anexpensive,inaccessibletechnique.researchanddevelopmentofsuchscreeningalgorithmsiscriticalforidentifyingandtreatingafecteddriversandreducingcrash risk. 1. 睡眠時無呼吸の罹患率一つのグループとして見た場合職業ドライバーは肥満ぎみの中年の男性が多い傾向にあるこうし * ペンシルバニア大学医療センター睡眠医学科フィラデルフィア復員軍人医療センター肺疾患クリティカルケア睡眠医学セクション DivisionofSleepMedicine,UniversityofPennsylvania MedicalCenter Pulmonary,CriticalCareandSleepSection,PhiladelphiaVA MedicalCenter,Philadelphia,Pennsylvania 文中マークは P.6 7を参照されたい本著の研究にあたってはアメリカ国立衛生研究所 (NationalInstituteofHealth:NIH) の助成金 R01OH および復員軍人総合サービスネットワーク (Veterans IntegratedServicesNetwork:VISN) 4の競合パイロットプロジェクト基金の援助を受けた原稿受理 2010 年 1 月 19 日た特徴のため閉塞型睡眠時無呼吸症 (OSAS) 1,2) に罹患するリスクが生じる OSASのドライバーは睡眠中に間欠的気道閉塞に見舞われこれにより目が覚めたり睡眠が断片的になったり日中眠気に襲われたりする 2) また OSASに限らず日中の眠気を伴う睡眠時無呼吸症候群 (SAS) 2) は職業ドライバー以外の一般の人にもよく見られる症状で中年男性の4% 女性の2% がこうした症状を抱えている 3) 2. 職業ドライバーに多発する理由睡眠時無呼吸症は一般の人々よりも職業ドライバーの間でより発生比率が高い可能性がある職業ドライバーは肥満性別でいえば男性および中年という人の割合が高いため一般の中年層国際交通安全学会誌 Vol.35,No.1 ( 46 ) 平成 22 年 6 月

2 職業ドライバーにおける睡眠時無呼吸症 47 の人々以上にOSASにかかる可能性が高くなるそれを裏づけるデータが三つの大規模な調査によって出ている一つ目は筆者のグループが実施したものだ我々はフィラデルフィアの職業ドライバーの運転免許証保有者に対し完全な夜通しの実験室内調査を実施したその結果被験者の28.1% が少なくとも軽症の無呼吸症をそして4.7% が重症の無呼吸症を抱えていることが判明した二つ目はある企業に勤務するドライバーを対象とした調査で Stoohs らは被験者の78% は1 時間あたりの酸化ヘモグロビン不飽和指数は5 以上で 10% は30 以上だったと報告している 4) 同時に夜通しのオキシメトリー検査で無呼吸症を不飽和を伴ういびきの発生と定義づけている三つ目の調査ではオーストラリア人の職業ドライバーを無作為に選び睡眠を調査している 5) この結果 59.6% が睡眠呼吸障害を抱え 15.8% が睡眠時無呼吸症症候群であることが判明したこのようにOSASは職業ドライバーの間できわめてよく見られる症状なのである 3. 健康実生活への悪影響 OSASは深刻な健康上のリスクを伴う睡眠時無呼吸症があると断続的に酸素レベルが下がるため睡眠中に目が覚めることになるそのため 1 認知神経機能の欠損と日中の眠気 2 心臓血管系リスクを引き起こす可能性がある眠気は車両の衝突事故をまねくおそれがあるため危険である 3 1 睡眠時無呼吸症と衝突事故大型トラックが関係する交通事故は年間 50 万件近く発生している 6,7) それによる負傷者は毎年 130,000 人事故によるコストは巨額で 1 回の衝突事故で59,000 ドルの費用が発生する 8) 職業ドライバーに眠気があるとその職務遂行能力がそこなわれる 1) 商用車の主な衝突事故の31 41% が眠気によって引き起こされたものである 9) 一方一般乗用車のドライバーの場合もOSASを抱えていれば衝突のリスクが増し OSASを抱えていないドライバーに比べてリスクは約 2.5 倍高くなる 13) 3 2 睡眠時無呼吸症と心臓血管系リスクプロスペクティブデータによると睡眠時無呼 14) 吸症は高血圧症心筋梗塞脳卒中などの発作冠動脈大動脈バイパス移植術冠動脈形成術などの健康リスクと関係があり心血管系疾患により死亡するさえあることが明らかとなった 15) またクロスセクションデータにより睡眠時無呼吸症 16) 17) が心筋梗塞脳卒中などの発作および 18 21) インスリン抵抗性の発生と関係することが明らかとなっているこうしたデータは肥満といった重要な交絡変数の照査にも当てはまる 4.OSAS の治療法 OSASに対する最も重要な治療法は持続的気道陽圧 (CPAP) である 22) CPAPは OSASの有効な治療法でありリスクも低い CPAPはのどに空気という補強材を入れるようなものである患者の鼻か口ないしはその両方によくフィットするマスクが付けられ機械から陽圧の空気がチューブで送り込まれる適正な圧力を決める一般的な方法として夜通しの実験室内睡眠調査の記録中に決定するというやり方がある技術者がその患者にとっての適正圧をみつけるために圧力調整を行うこの適正圧とは無呼吸や呼吸低下いびきそれに過度の覚醒のいずれも観察されない圧力のことをいう CPAP 療法の実施により OSASに関係した車両衝突事故のリスクは減少する 22) 一方ランダム化比較対照試験の結果によれば CPAP 療法により血圧が改善し 23 25) インスリン抵抗性も改善する 26) こうしたデータは肥満といった重要な交絡変数の照査にも当てはまる 5. 有効なスクリーニング方策 5 1 睡眠ポリグラフィー検査 :PSG 睡眠時無呼吸症を治療せずに放置した場合のリスクとCPAPという有効な治療法があるという事実を鑑みると職業ドライバーのOSASのスクリーニングがいかに必要であるかがわかる大人数の職業ドライバーのOSASに関するスクリーニングを実地に行うには安価でシンプル使用しやすい技術が必要となる現在の標準的診断法といえば実験室内で行われる睡眠ポリグラフィー検査 (PSG) だ PSG は無呼吸低呼吸指数 (AHI) つまり睡眠中 1 時間当たり何度呼吸障害が起きるかにより OSASの重症度の推定値を示す方法であるしかしPSG は高価で実施も数値の解釈も難しく IATSS Review Vol.35,No.1 ( 47 ) June,2010

3 48 インディラグルバガヴァトゥーラそう簡単に行えるものではない 27) PSG に代わる今後可能性が見込まれる方法はあるものの実際その方法を検討してみるといまだに数多くの疑問点が残っている 5 2 ポータブルモニタリングシステム職業ドライバーのOSASスクリーニングには実験室内 PSG よりもポータブルモニタリングシステムのほうがすぐれている可能性がある実験室内 PSG に代わる手段のひとつに被験者の自宅で直接行うポータブル装置による睡眠調査がある 1994 年アメリカ睡眠障害連合会 (American SleepDisordersAssociation:ASDA) はポータブルレコーダーを4 種類のタイプに分類したタイプ1 は技術者が臨席するもので脳波検査 (EEG) 電気眼球図 (EOG) オトガイ筋筋電図(chinEMG) 心電図 (ECG) 空気の流れ呼吸努力および酸素飽和度を含む最低七つ以上の信号を記録するタイプ2 はタイプ1と同じものだが技術者は臨席しないタイプ3の装置は心拍数酸素飽和度および少なくとも二つの呼吸系統を含む最低四つ以上の信号を記録するが脳波検査 (EEG) の記録は行わないタイプ4の装置は酸素化ヘモグロビン飽和度を記録しこれ以外にもうひとつ信号も記録することができるなお上記の分類に含まれない信号を記録できる技術も存在する 28) PSG に代わる技術については多くの調査が行われているがそうした技術の評価が被験者の家という環境で行われることはなくこれは重大な欠陥である自分の家部屋という環境で使用してこそその技術の費用効果や適用の容易さという面での可能性が最大限に示されるからだしかるにこうした調査の大半は完全モニタリングの実験室内という環境でPSG と同時に実施されている 29 32) 実験室という環境はスクリーニングが行われる患者の通常 33) の睡眠環境とは異なるものであり大規模スクリーニングで使うには相対的に利用しにくい 27) ポータブルモニターに対するこれまでの評価作業は主としてかなり特殊な患者のグループを対象に行われてきた概して睡眠障害センターに回された患者を対象にしてきたのであるだがこうした対象者はスクリーニングに対する研究には適切とは言えないなぜなら睡眠時無呼吸症を抱える人の比率がこうしたグループにおいてはきわめて高いからである 5 3 臨床情報との組み合わせスクリーニング方策の検討にあたっては客観的な臨床情報を活用すべきである上記の技術のいくつかを対象者の年齢性別ボディマス指数 (BMI) 34) 35,36) 頚囲およびウエスト 35) といった採用前の健康診断の臨床情報と連続的に組み合わせることでテストの効率性をさらに高めることができるこのようなデータを二段階の方策という形でポータブルテストと組み合わせて活用すれば実際に被験者の人数を減らすことが可能となるかもしれない 37,38) このようなスクリーニングプロトコルのロジスティックスの評価および実際に職場健康診断を行う過程でこうしたプロトコルがいかに作用するかということの評価を行うことは有益といえるだろう 5 4 費用などの便益分析もし無呼吸症の診断を行う信頼性の高い方策を開発できたとしてもより大規模な職業ドライバーを対象とする職場スクリーニングが経済的に実現可能かどうかはわからないだろうスクリーニングではテストの実施確認的診断テストの実施および症状を特定した場合の治療などにコストがかかるほか OSASを見逃して診断も治療も行われないままといった状況で発生するコストという要因もあるこう 10 12) したコストは運転中の交通事故心臓血管 39,40) 41) 系の病気および死亡率の増加などによる直接的コストも含み相当巨額になる可能性がある今後の研究にはスクリーニングの費用効果があるかどうかをみきわめるため詳細にわたる経済分析も含まれるべきであろう 6. 結論職業ドライバーのOSASには多人数を対象とする系統立ったスクリーニングを行うのに理想的な条件がそろっているといえるなぜならOSASは職業ドライバーの間でよく見られる症状でありもし特定されずに放置されたままだと商用トラックの衝突事故が起きるおそれがありそれには多額のコストがかかり死亡につながることもあるからだ幸いなことに OSASの有効な治療法は存在するすなわち気道陽圧呼吸療法を施すと衝突のリスクは軽減し OSASによるその他の健康上の問題も改善されるとの結果が出ているのだリスクを抱えるドライバーを正確に特定できる費用効果の高いスクリーニングプログラムと効果的な治療を施すプログラムとがいまこそ必要なのだ国際交通安全学会誌 Vol.35,No.1 ( 48 ) 平成 22 年 6 月

4 職業ドライバーにおける睡眠時無呼吸症 49 しかしそのためには産業界規制当局および医療提供者が協力し合い重要であるべき路上の交通安全を何よりも優先していくことが緊急に求められるのである参考文献 1)PackA.I.,MaislinG.,StaleyB.,etal.:Impaired performance in commercialdrivers:role of sleepapneaandshortsleepduration.am J RespirCritCareMed,174(4),pp ,2006 2)StrohlK.P.,RedlineS.:Recognitionofobstructivesleepapnea.Am JRespirCritCareMed,154 (2Pt1),pp ,1996 3)Young T.,Palta M.,Dempsey J.,Skatrud J.,WeberS.,BadrS.:Theoccurrenceofsleep-disorderedbreathingamongmiddle-agedadults. New EnglJMed,328,pp ,1993 4)StoohsR.A.,Bingham L.A.,ItoiA.,Guileminault C.,DementW.C.:Sleepandsleep-disordered breathingincommerciallong-haultruckdrivers.chest,107(5),pp ,1995 5)HowardM.E.,DesaiA.V.,GurunsteinR.R.,etal.: Sleepiness,sleepdisorderedbreathingandaccidentriskfactorsincommercialvehicledrivers. Am JRespirCritCareMed 2004August18, 2004[cited20049/12/04];Publishedaheadof print as doi: /rccm oc]. Availablefrom:htp://ajrccm.atsjournals.org/ cgi/ 6)TraficSafetyFacts-LargeTrucks:National CenterforStatisticsandAnalysis,U.S.Department of Transportation,NationalHighway TraficSafetyAdministration,2001,ReportNo.: ,2001 7)TraficSafetyFacts-LargeTrucks:National CenterforStatisticsandAnalysis,U.S.Department of Transportation,NationalHighway TraficSafetyAdministration,2002,ReportNo.: ,2002 8)MilerT.,ZaloshnjaE.,SpicerR.:RevisedCost oflarge Truck and Bus Involved Crashes. Washington,D.C.:O ficeofresearchandtechnology,federalmotorcarriersafetyadministration,u.s.departmentoftransportation, )NationalTransportationSafetyBoardSafety Study.Fatigue,alcohol,otherdrugs,andmedicalfactorsinfatal-to-the-driverheavytruck crashes,vol.1, )AmericanThoracicSociety:Sleepapnea,sleepinessanddrivingrisk.Am JRespirCritCare Med,150:pp , )Teran-SantosJ.,Jimenez-GomezA.,Cordero- GuevaraJ.:Theassociationbetweensleepapneaandtheriskoftraficaccidents.CooperativeGroupBurgos-Santander.New EnglJ Med,340(11),pp , )YoungT.,BlusteinJ.,FinnL.,PaltaM.:Sleepdisorderedbreathingandmotorvehicleaccidentsinapopulation-basedsampleofemployed adults.sleep,20,pp , )SassaniA.,FindleyL.J.,KrygerM.,GoldlustE., GeorgeC.,DavidsonT.M.:Reducingmotor-vehiclecolisions,costs,andfatalitiesbytreating obstructivesleepapneasyndrome.sleep,27(3), pp , )PeppardP.E.,YoungT.,PaltaM.,SkatrudJ.: Prospectivestudyoftheassociationbetween sleep-disorderedbreathingandhypertension. New EnglJMed,342(19),pp , )MarinJ.M.,CarrizoS.J.,VicenteE.,AgustiA.G.: Long-term cardiovascular outcomes in men withobstructivesleepapnoea-hypopnoeawith orwithouttreatmentwithcontinuouspositive airwaypressure:anobservationalstudy. Lancet,365(9464),pp , )ShaharE.,WhitneyC.W.,RedlineS.,etal.:Sleepdisordered breathing and cardiovasculardisease:cross-sectionalresultsofthesleepheart HealthStudy.Am JRespirCritCareMed,163 (1),pp.19-25, )McArdleN.,RihaR.L.,VenneleM.,etal.: Sleepdisorderedbreathingasariskfactorforcerebrovasculardisease:acase-controlstudyinpatientswithtransientischemicatacks.Stroke, 34(12),pp , )ElmasryA.,LindbergE.,BerneC.,etal.:Sleepdisorderedbreathingandglucosemetabolism inhypertensivemen:apopulation-basedstudy. JInternMed,249(2),pp ,2001 IATSS Review Vol.35,No.1 ( 49 ) June,2010

5 50 インディラグルバガヴァトゥーラ 19)IpM.S.,Lam B.,NgM.M.,Lam W.K.,Tsang K.W.,Lam K.S.:Obstructivesleepapneaisindependentlyassociatedwithinsulinresistance. Am JRespirCritCareMed,165(5),pp , )PunjabiN.M.,SorkinJ.D.,KatzelL.I.,Goldberg A.P.,SchwartzA.R.,SmithP.L.:Sleep-disordered breathing and insulin resistance in middle-agedandoverweightmen.am JRespir CritCareMed,165(5),pp , )VgontzasA.N.,PapanicolaouD.A.,BixlerE.O., etal.:sleepapneaanddaytimesleepinessand fatigue:relationtovisceralobesity,insulinresistance,andhypercytokinemia.jclinendocrinol Metab,85(3),pp , )GeorgeC.F.:Reductioninmotorvehiclecolisionsfolowingtreatmentofsleepapnoeawith nasalcpap.thorax,56(7),pp , )BeckerH.F.,JerrentrupA.,PlochT.,etal.:Effectofnasalcontinuouspositiveairwaypressuretreatmentonbloodpressureinpatients withobstructivesleepapnea.circulation,107 (1),pp.68-73, )HlaK.M.,SkatrudJ.B.,FinnL.,PaltaM.,Young T.:Theefectofcorrectionofsleep-disordered breathing on BP in untreated hypertension. Chest,122(4),pp , )PepperelJ.C.,Ramdassingh-Dow S.,Crosthwaite N.,etal.: Ambulatorybloodpressureafter therapeuticand subtherapeuticnasalcontinuouspositiveairwaypressureforobstructive sleepapnoea:arandomisedparaleltrial.lancet,359(9302),pp , )HarschI.A.,SchahinS.P.,Radespiel-TrogerM., etal.:continuous positive airway pressure treatmentrapidlyimprovesinsulinsensitivity inpatientswithobstructivesleepapneasyndrome.am J Respir CritCare Med,169(2), pp , )PackA.I.:Sleep-disorderedbreathing:access istheissue.[comment].am JRespirCritCare Med,169(6),pp , )FerberR.,MilmanR.,CoppolaM.,etal.:Portablerecordingintheassessmentofobstructive sleep apnea.asda standards of practice. Sleep,17(4),pp , )LeBonO.,HofmannG.,TeccoJ.,etal.:Mild tomoderatesleeprespiratoryevents:onenegativenightmaynotbeenough.chest,118(2), pp , )MeyerT.,EvelofS.,KlineL.,MilmanR.:One negativepolysomnogram doesnotexcludeobstructivesleepapnea.chest,103(3),pp , )ChediakA.D.,Acevedo-CrespoJ.C.,SeidenD.J., Kim H.H.,KielM.H.:Nightlyvariabilityinthe indicesofsleep-disorderedbreathinginmen beingevaluatedforimpotencewithconsecu- tivenightpolysomnograms.sleep,19(7),pp , )MoskoS.S.,DickelM.J.,AshurstJ.:Night-tonightvariabilityinsleepapneaandsleep-relatedperiodiclegmovementsintheelderly. Sleep,11(4),pp , )QuanS.F.,GriswoldM.E.,IberC.,etal.:Shortterm variablilityofrespirationandsleepduring unatendednonlaboratorypolysomnogaphy thesleephearthealthstudy.sleep,25(8),pp , )NewmanA.B.,FosterG.,GivelberR.,NietoF. J.,RedlineS.,YoungT.:Progressionandregressionofsleep-disorderedbreathingwithchanges inweight:thesleephearthealthstudy.arch IntMed,165(20),pp , )HofsteinV.,MateikaS.:Diferencesinabdominalandneckcircumferencesinpatientswith andwithoutobstructivesleepapnoea.eurresp J,5(4),pp , )KatzI.,StradlingJ.,SlutskyA.S.,ZamelN.,HofsteinV.:Dopatientswithobstructivesleep apneahavethicknecks?am RevRespirDis,141 (5Pt1),pp , )Gurubhagavatula I.,Maislin G.,Nkwuo J.E., PackA.I.:Occupationalscreeningforobstructivesleepapneaincommercialdrivers.Am J RespirCritCareMed,170,pp , )GurubhagavatulaI.,MaislinG.,PackA.I.:An algorithm tostratifysleepapneariskinasleep disordersclinicpopulation.am JRespirCrit CareMed,164(10Pt1),pp ,2001 国際交通安全学会誌 Vol.35,No.1 ( 50 ) 平成 22 年 6 月

6 職業ドライバーにおける睡眠時無呼吸症 51 39)PeppardP.E.,YoungT.,PaltaM.,DempseyJ., Skatrud J.:Longitudinalstudy ofmoderate weightchangeandsleep-disorderedbreathing. JAm MedAssoc,284(23),pp , )ShaharE.,WhitneyC.W.,RedlineS.,etal.:Sleepdisordered breathing and cardiovasculardisease:cross-sectionalresultsofthesleepheart HealthStudy.Am JRespirCritCareMed,163 (1),pp.19-25, )HeJ.,KrygerM.,ZorickF.,ConwayW.,Roth T.:Mortalityandapneaindexinobstructive sleepapnea.experiencein385malepatients. Chest,94,pp.9-14,1988 IATSS Review Vol.35,No.1 ( 51 ) June,2010

虎ノ門医学セミナー

虎ノ門医学セミナー 2016 年 6 月 16 日放送睡眠時無呼吸の診断と治療をめぐって虎の門病院睡眠センターセンター長成井浩司 SAS の主な症状症候睡眠時無呼吸症候群 (SAS) の主な症状症候臨床症状は睡眠中の呼吸の停止大きないびき頻回の中途覚醒日中の強い眠気熟睡感がない起床時頭痛集中力の低下夜間頻尿 ED インポテンツ胸焼け逆流性食道炎症状抑うつなどがあります SAS 患者は