070 行動医学研究 Vol.23, No.2 [ 総説 ] 行動医学研究 Vol.23, No.2, 70-75, 2018 小児の睡眠時無呼吸 Sleep Disordered Breathing in Children 木村真奈美, 和田裕雄, 谷川武 Manami KIMURA, Hiroo

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1 070 行動医学研究 Vol.23, No.2 [ 総説 ] 行動医学研究 Vol.23, No.2, 70-75, 2018 小児の睡眠時無呼吸 Sleep Disordered Breathing in Children 木村真奈美, 和田裕雄, 谷川武 Manami KIMURA, Hiroo WADA, Takeshi TANIGAWA 順天堂大学大学院医学研究科公衆衛生学講座 Department of Public Health, Graduate School of Medicine, Juntendo University 要約成人の睡眠呼吸障害 (Sleep Disordered Breathing: SDB) は心血管疾患やうつ病などのリスクとなる他仕事中のミスや交通事故の増加と関連する小児においても SDBは成長発達不全認知機能低下学業成績不良などの原因となる SDB 罹患児が落ち着きのなさなどを呈し注意欠如多動性障害 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder: ADHD) として診断される場合もある SDBの疾患概念や診断基準については様々な議論がある例えば小児 SDBをいびき - 上気道抵抗症候群 (Upper Airway Resistance Syndrome: UARS)- 睡眠時無呼吸 (Obstructive Sleep Apnea: OSA) と連続するスペクトラムで捉える概念が提唱されている一方 UARSはOSAとは別の独立疾患であるという主張もあるまた近年いびき症状と認知行動面の問題との関連が報告されており無呼吸低呼吸指数 (Apnea Hypopnea Index: AHI) の値に関わらずいびき症状の中に治療対象となる病的いびきが存在する可能性が示唆されている小児 SDBの発症には複数の要因が関与する扁桃肥大や肥満など上気道狭窄の原因となる病態の他上気道を構成する筋の緊張や遺伝的素因も重要な病態因子である最近の見解では潜在する上気道の筋の運動制御や緊張の異常に扁桃肥大やアデノイドが加わった場合に睡眠中の機能的な気道閉塞に至ると考えられている小児の SDBの有病率は数 % 程度と推定される小児の OSAの発症率は2 歳から 6 歳にピークがありそれは気道のサイズとも関連して扁桃やアデノイドが相対的に最も大きくなる時期であるまた体型や体質頭蓋顔面形態の発達に伴い思春期に 2 回目のピークが存在する肥満とアデノイド扁桃肥大はいずれも小児 SDBの重要な発症要因である現在低年齢の小児ではアデノイド扁桃肥大が SDBの主要な発症要因であり年齢を経るにつれ体重がより大きな影響を及ぼすようになると考えられている SDBの夜間の症状にはいびき無呼吸頻回の覚醒奇異呼吸遺尿などがある SDB の日中の症状には扁桃肥大による口呼吸や慢性鼻炎鼻閉眠気注意力低下などが含まれるまた成長不全神経認知機能の異常行動異常学習障害心血管疾患などが合併する可能性もある小児のSDBの診断基準は現在専門家らにより慎重に検討されている本文中では the Classification of Sleep Disorders-Third Edition (ICSD-3) による OSAの診断基準と複数の医療機関で暫定的に提案されている UARSの診断手順を紹介する小児 SDBに対する治療の選択肢にはアデノイド口蓋扁桃摘出術持続陽圧換気療法 (Continuous Positive Airway Pressure: CPAP) 上顎拡大(Maxillary Expansion) 減量局所的ステロイド治療口蓋垂軟口蓋咽頭形成術 (Uvulopalatopharyngoplasty: UPPP) などが含まれる SDBに起因する眠気や注意力低下などの症状は学校や社会生活への適応学業での障害となり得る適切な治療介入により様々な合併症の予防や改善が可能であり眠気集中困難問題行動などの症状を有する小児がいた場合 SDBの可能性を検討するべきであるキーワード睡眠呼吸障害 (SDB) 睡眠時無呼吸 (OSA) いびきアデノイド扁桃肥大認知機能低下学業成績 ( 受付日 :2017 年 11 月 27 日 / 受理日 :2017 年 12 月 19 日 ) * 東京都文京区本郷 2 1 1( ) Department of Public Health, Graduate School of Medicine, Juntendo University, 2 1 1, Hongo, Bunkyo ku, Tokyo , Japan 2018 Japanese Journal of Behavioral Medicine

2 第 23 回日本行動医学会学術総会シンポジウム企画 1 睡眠と行動医学 ~ 睡眠時無呼吸症候群を中心に ~ 小児の睡眠時無呼吸 071 Summary In children, sleep disordered breathing (SDB) causes impairment in growth, cognitive function, attention and school performance. Definition, diagnostic criteria and treatment of pediatric SDB are not established, although the concepts of SDB spectrum or upper airway syndrome (UARS) may help us understand it. The prevalence of SDB in children is reported to be about 5%. Pediatric SDB is caused by combined multiple factors, such as upper airway (UAW) narrowing factors, UAW muscle tone factors. Obesity and adenotonsillar hypertrophy are important risk factor for pediatric SDB. Some studies suggest that obesity is more influential in older children, while adenotonsillar hypertrophy is relatively more important in younger children. Clinically, SDB leads to various symptoms in nighttime (e.g. snoring, apnea), those in daytime (e.g. rhinorrhea, sleepiness and inattention), and other future consequences (e.g. poor growth, poor school performance and cardiovascular diseases). Currently, there are several treatments for SDB available. We should aware that children who have daytime symptoms in school are possible SDB patients and that they should be appropriately screened for diagnosis and treatment. Key words Sleep Disordered Breathing (SDB), Obstructive Sleep Apnea (OSA), snoring, enlarged adenoids, enlarged tonsils, cognitive impairment, school performance はじめに成人の睡眠呼吸障害 (Sleep Disordered Breathing: SDB) は心血管疾患やうつ病などの疾患のリスクとなる他仕事中のミスや交通事故の増加と関連する小児においても SDBは成長発達不全の他認知機能低下学業成績不良や集中力低下の原因となる SDB 罹患児が落ち着きのなさなどの問題行動を呈する場合もありその要因としてSDBの可能性が考慮されないまま注意欠如多動症 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder: ADHD) と診断されることもあるこのように SDB は小児の将来にまで影響を及ぼし得ると考えられるため症状のある小児を早期に発見し適切な治療介入を行うことが必要である SDBとは小児 SDBを理解する際に上気道抵抗の増大に注目した SDBスペクトラムという概念があるスペクトラムの一端には上気道の部分的閉塞によりいびき (snoring) が生じる状態がありもう一端には気道が部分的或いは完全に閉塞し低換気や低呼吸無呼吸が繰り返し生じる状態がある ( 図 1) 1) 小児の睡眠時無呼吸 (Obstructive Sleep Apnea: OSA) は古典的に睡眠中の部分的或いは完全な上気道の閉塞を認める疾患と定義される通常それに関連して夜間睡眠の分断低酸素血症高二酸化炭素血症日中の症状などを伴う ( 図 1, Dと F) いびき症状を有し検査基準を満たさず日中の症状も伴わない場合は単純いびき (Primary Snoring: PS) と判断され ( 図 1, B) 臨床的意義はないものと考えられていた ( 著者注 :Primary Snoring は日本語文献中で単純性いびき症や原発性いびきなどと示されることがあるが本文中では単純いびきの訳語を用いる ) しかし近年無呼吸や低呼吸を伴わないが上気道抵抗の上昇を有しいびき努力呼吸奇異呼吸などを呈する上気道抵抗症候群 (Upper Airway Resistance Syndrome: UARS) の概念が提唱された ( 図 1, C) UARSの小児にも古典的なOSA 罹患児と同様の臨床症状が存在しまた治療後に上記の症状が改善することが示されている上述のようにいびき -UARS-OSAを連続するスペクトラムとする概念が提唱されている一方 UARS はOSAとは別の独立した疾患であり UARSを単純いびきと OSAの間に位置づけるべきではないとする主張もある UARSを最初に報告した Guilleminaultらは UARSとOSAが異なる病態である理由として UARS 罹患者の平均年齢は38 歳 (±14 歳 ) とより若年であること 56% が女性であること 32% が東アジアの人種であったことなどを挙げているまた覚醒に至る吸気圧の閾値がOSAでは 40から 80cmH2Oであったのに比べ UARSでは 6cmH2Oであったことから UARS 患者とOSA 患者には両者を隔てる根本的な違いとして末梢の機械的刺激に対する受容体の感受性の違いが存在すると予測しているすなわち同受容体の感受性が過度に高まっている状態がUARS 発症に同受容体の機能不全が OSA 発症に影響を与えると推測している 2) 一方 Douglasらは UARSの患者はOSAの患者と同じ症状を呈することや 1 UARSに特異的な診断基準がないこと 2 基準とされている眠気 (Epworth sleepiness Scale: ESS>8 点 )

3 072 行動医学研究 Vol.23, No.2 上気道抵抗上気道抵抗増大ありいびき努力呼吸奇異呼吸日中の症状睡眠中血液ガス変化の異常上気道の部分的 / 完全閉塞 A B C D E 日中の症状を上気道抵抗症候群閉塞性低換気閉塞性睡眠時無呼吸伴わないいびき (UARS) 閉塞性低呼吸 (OSA) 食道圧モニターで陰圧の増大を伴う B:PS(Primary Snoring) いびきをかくが OSA の診断基準を満たさない場合 C:UARS(Upper Airway Resistance Syndrome) 上気道抵抗が上昇しておりいびき努力呼吸奇異呼吸を認めるが古典的な無呼吸や低呼吸の診断基準を満たさない場合 D, E: 閉塞性低換気閉塞性低呼吸閉塞性睡眠時無呼吸 (OSA) 上気道抵抗の上昇により睡眠中に部分的あるいは完全な上気道の閉塞を認める場合通常夜間睡眠の分断低酸素血症高二酸化炭素血症日中の症状を伴う文献 1) より引用改変 Fig.1 小児の S D B スペクトラム ( 概念図 ) 無呼吸低呼吸指数 (Apnea Hypopnea Index: AHI > 5 回 / h ) 覚醒回数 ( > 1 0 回 / h ) 食道内陰圧の増大などは必ずしも異常値ではないこと 3 基準とされている眠気 AHI 覚醒回数などは疾患特異的な指標ではないこと 4 疫学調査やランダム化比較試験による十分なエビデンスが得られていないことなどから UARSは独立した疾患ではないと主張している 3) 以上のように SDBの疾患概念については様々な議論が交わされているが近年 4 歳から10 歳の小児を対象にした調査でいびき症状を有することが AHI の値に関わらず認知機能や行動面の問題と関連していたことが報告された 4) いびき症状の中に治療対象となる病的いびきの存在が示唆されている小児 SDBの病態発症要因小児のSDB 発症には複数の要因が影響を与えている扁桃肥大やアデノイド肥満など上気道狭窄の原因となる病態の他上気道を構成する筋が気道狭窄を補正する能力や遺伝的素因 ( 肥満頭蓋顔面の構造上気道の筋の発達などに関わる素因 ) も重要な病態因子である ( 図 2) 1) これらの様々な因子のうちどれか一つの因子ですべての症例を説明することは困難である例えば扁桃肥大やアデノイドと OSA の発症とが関連することが明らかにされている上気道の狭窄扁桃肥大アデノイド肥満咽頭の構造頭蓋顔面形態の特徴 SDB SDB その他の因子炎症遺伝因子 SDB Fig. 2 小児 SDB の病態上気道の筋緊張覚醒反応神経刺激筋の緊張や運動の制御気道狭窄時の調整機能

4 第 23 回日本行動医学会学術総会シンポジウム企画 1 睡眠と行動医学 ~ 睡眠時無呼吸症候群を中心に ~ 小児の睡眠時無呼吸 073 Table 1 小児 SDB の臨床症状夜間の症状いびき無呼吸あえぎ呼吸不眠頻回の覚醒頸部伸展睡眠時の姿勢異常発汗胸壁運動の異常遺尿など日中の症状口呼吸低鼻音慢性鼻炎発語障害行動面の問題神経認知機能の低下学業成績不良日中の眠気など全般的な症状成長発達不全高血圧肺高血圧肺性心心室機能不全など Table 2 アデノイド扁桃肥大肥満以外の小児 SDB の素因ダウン症 Klippel-Feil 症候群 Craniofacial syndromes Prader-Willi 症候群ムコ多糖症 Arnold-Chiari 奇形軟骨無形成症鎌状赤血球症神経筋疾患咽頭形成術後など脳性麻痺 Beckwith-Weideman 症候群一方で扁桃肥大やアデノイドの存在のみではSDB に至らないことも示されている最近の見解では OSAを有する小児は潜在的に上気道の筋の運動制御や緊張の異常を有しそこに扁桃肥大やアデノイドが加わった場合に睡眠中の機能的な気道閉塞に至ると考えられている 5) 肥満は咽頭周辺の脂肪織の増加による上気道の断面積の減少や頸部皮下に蓄積した脂肪が気道を圧迫することにより SDB 発症に関与する肥満児におけるSDBの有病率は25% から40% である一方 SDB 罹患児の多くは非肥満児であり個々の症例の症状やPSGでの異常所見は肥満の程度と関連が認められない 5) いくつかの調査報告では肥満とSDB の関連には年齢による違いがあることも示唆されている 6) 現在小児の成長発達と関連して低年齢の小児ではアデノイド扁桃肥大が SDBの主要な発症要因であり年を経るにつれ体重がより大きな影響を及ぼすようになると考えられているまた扁桃肥大や肥満以外にも表 2に示すように SDBと関連する様々な因子が報告されている小児のSDBと認知機能低下やADHD 症状等の行動面の問題との間に関連が認められているが 7) その機序は未だ解明されていない SDBに伴う睡眠の分断間歇的低酸素血症高二酸化炭素血症脳内の神経化学作用の変化脳の炎症ホルモンの変化脳血流の変化脳還流圧の変化などが認知機能に影響を及ぼす可能性が考えられている夜間睡眠中の脳波上の覚醒回数あるいは血液酸素飽和度の低下 (nadir SpO2) がそれぞれ独立して認知機能の低下と関連を認めたという報告もある 8) 小児のSDBでは他に心機能低下血圧調整機能の不全成長不全などが問題となるがこれらにも同様の機序が推測されている小児 SDBの疫学小児のSDBの有病率は我々が実施した日本の小学校児童を対象に実施した悉皆調査の結果も踏まえ数 % 程度ではないかと推定されている 9) また同調査でいびき症状と落ち着きのなさ等の行動面での問題に関連が認められた 10) 小児のOSAの発症率は2 歳から6 歳にピークがありそれは気道のサイズとも関連して扁桃やアデノイドが相対的に最も大きくなる時期であるまた体型や体質頭蓋顔面形態の発達に伴い思春期に 2 回目のピークが存在する 5) SDBの臨床症状 SDBの夜間の症状としていびきは最も一般的な症状でありいびき症状が認められない小児にOSA が生じることは極めて稀であるその他に表 1のように様々な症状が生じるが小児のOSAは主にREM 睡眠期に生じるため夜間睡眠中のある時間帯においてはこれらの症状が認められない場合もある SDBと関連する日中の症状として扁桃肥大による口呼吸や鼻閉眠気注意力低下などを生じることがあるまた成長不全神経認知機能の異常行動異常学習障害心血管疾患などが合併する可能性にも注意すべきである診断小児のSDBの診断基準は現在専門家らにより慎重に検討されているここでは The Classification of Sleep Disorders-Third Edition(ICSD-3) によるOSAの診断基準と複数の医療機関で暫定的に提案されている UARSの診断手順を示す

5 074 行動医学研究 Vol.23, No.2 (1)OSA ISCD-3では Sleep-related breathing disorder をOSA Central Sleep Apnea Syndromes(CSA) Sleep-related hypoventilation disorders Sleeprelated hypoxemia disorderに分類し OSAに関しては成人の基準と小児の基準を示している ICSD-3 の小児のOSA の診断基準には臨床症状と終夜ポリソムノグラフィ (Polysomnography: PSG) 検査所見が含まれる ( 表 3) 11) (RDI)<5 回 /h 中途覚醒の頻発 SaO2>90% の条件を全て満たす必要があるとされている 12) 治療小児のSDBに対しては臨床所見や検査所見による診断を行い個々の症例ごとに治療に伴う利益と不利益を慎重に評価し治療法を選択するその際小児の年齢 PSGの異常所見 SDBに関連する合併症 SDB 以外の併存症などを考慮する (2)UARS UARSでは睡眠中に上気道の狭小化上気道抵抗増大食道内の陰圧増大が生じるが無呼吸には至らないそのため睡眠中の動脈血酸素飽和度の有意な低下を認めず PSG 検査でAHIによるOSAの診断基準を満たさないしかし睡眠中の呼吸努力が増大しており OSAと同様に脳波上の覚醒を認め日中の眠気症状を呈する UARSの診断には PSG と呼吸努力増大を示す食道内圧の測定また日中の過度の眠気を起こす疾患の鑑別としてナルコレプシーの除外が必要である眠気症状があり AHI<5 回 /hでかつ頻回の脳波上の中途覚醒が認められた場合 UARSの可能性が高い同時に食道内の陰圧増大が認められれば UARSの診断に至るしかしナルコレプシーの検査である反復睡眠潜時検査 (Multiple Sleep Latency Test: MSLT) や食道内圧の測定ができる施設は限られておりこれらの検査なしで UARSを診断するためには ESS >10 点 AHI Table 3 小児 OSA の診断基準 (ICSD-3) 臨床的基準とPSG 基準の両方を満たす場合 OSAと診断する臨床的基準以下の 1つ以上の臨床症状を認めること : 1いびき 2 睡眠中の努力呼吸奇異呼吸閉塞性の呼吸障害 3 日中の眠気多動行動面での問題学習面での問題 P SG 基準 P SG 検査所見で下記の 1つ以上を認めること : 1 睡眠 1 時間当たり1 回以上の閉塞性無呼吸混合性無呼吸低呼吸 2 閉塞性低換気を示す所見 : 総睡眠時間の25% 以上で下記 a, b, cの1つ以上と関連した高二酸化炭素血症 (PaCO2>50mmHg) を認めること a. いびき b. 鼻圧センサーの波形の平定化 c. 胸壁腹壁運動異常 (1) アデノイド口蓋扁桃摘出術 (Adenotonsillectomy) 症状の顕著なSDBやOSAと診断された小児で SDB 以外に健康面の問題を有しない場合治療の第一選択はAdenotonsillectomyである 5) 小児の OSAの暫定的な重症度分類として AHIが1 回 /h 以上 5 回 /h 未満を軽症 OSA 5 回 /h 以上 10 回 /h 未満を中等度 OSA 10 回 /h 以上を重度 OSAとする基準があるこの基準を用いて AHI 5 回 /h あるいは AHI 10 回 /hを手術適応とする施設が多い 13) これまで複数の研究で SDB 罹患児に対しアデノイド扁桃摘出術を施行後夜間の睡眠呼吸症状や日中の眠気だけでなく学業成績や Quality of Life 多動などの問題行動も有意に改善したことが報告されている 7, 14, 15) (2) 持続陽圧換気療法 (Continuous Positive Airway Pressure: CPAP) 頭蓋顔面形態の異常神経筋の脆弱性肥満などの因子を有しアデノイド扁桃摘出術が効果的でないあるいは手術適応でないと判断された症例やアデノイド扁桃摘出術後にもOSAが残存する症例手術の前に症状を緩和する必要がある症例などで CPAPが選択される場合がある (3) 上顎拡大 (Maxillary Expansion) 上顎のアーチの短縮があり鼻腔の気道が狭い症例では歯列矯正装置 (orthodontic appliance: OA) を用いた maxillary expansion により改善が期待される (4) 減量肥満がSDBに影響している症例では SDBを改善するために減量が重要である SDBや肥満に関連した心血管疾患のリスクを減らす効果も期待できるただし小児の場合過度の減量は発育に支障を来すことに留意する

6 第 23 回日本行動医学会学術総会シンポジウム企画 1 睡眠と行動医学 ~ 睡眠時無呼吸症候群を中心に ~ 小児の睡眠時無呼吸 075 (5) その他 AT 後にも口蓋による閉塞がある症例などでは口蓋垂軟口蓋咽頭形成術 (Uvulopalatopharyngoplasty: UPPP) も考慮されるまたアレルギー性鼻炎や副鼻腔炎など鼻疾患を有する症例ではそれらも治療対象となる局所的ステロイド治療やロイコトリエン受容体拮抗薬は中等度の SDBでは有用である可能性があるおわりに SDBに起因する眠気や注意力低下などの症状が学校や社会生活への適応学業での障害となり得る一方家庭や学校においてそれらの症状とSDBとの関連は見逃されている場合が多いしかし適切な治療介入によりそれらの様々な合併症の予防や改善が可能である日中の眠気集中困難問題行動などの症状を有する小児に対しては治療可能な SDBの存在の可能性も考え SDBの有無を検討するべきである文献 1) Carroll JL. Obstructive sleep-disordered breathing in children: new controversies, new directions. Clin Chest Med 2003; 24(2): ) Guilleminault C, Chowdhuri S. Upper airway resistance syndrome is a distinct syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(5): ) Douglas NJ. Upper airway resistance syndrome is not a distinct syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(5): ) Smith DL, Gozal D, Hunter SJ, et al. Frequency of snoring, rather than apneahypopnea index, predicts both cognitive and behavioral problems in young children. Sleep Med 2017; 34: ) Goldstein NA. Evaluation and Management of Pediatric Obstructive Sleep Apnea. In: Flint PW, Haughey BH et al, eds. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery, Sixth Edition. Saunders 2014: ) Kohler MJ, Thormaehlen S, Kennedy JD, et al. Differences in the association between obesity and obstructive sleep apnea among children and adolescents. J Clin Sleep Med 2009; 5(6): ) Sedky K, Bennett DS, Carvalho KS. Attention deficit hyperactivity disorder and sleep disordered breathing in pediatric populations: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2014; 18(4): ) Hunter SJ, Gozal D, Smith DL, et al. Effect of Sleep-disordered Breathing Severity on Cognitive Performance Measures in a Large Community Cohort of Young School-aged Children. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194(6): ) Wada H, Kimura M, et al. Association between sleep-related symptoms and respiratory disturbance index among communitydwelling school children. (presented in SLEEP 2017 in Boston, MA, USA, 5 June 2017) 10) Sakamoto N, Gozal D, Smith DL, et al. Sleep Duration, Snoring Prevalence, Obesity, and Behavioral Problems in a Large Cohort of Primary School Students in Japan. Sleep 2017; 40(3): ) Paruthi S. Evaluation of suspected obstructive sleep apnea in children (section editor: Chervin RD, deputy editor: Hoppin AG).UpToDate (accessed at 16 Oct 2017). ( evaluation-of-suspected-obstructive-sleepapnea-in-children) 12) 赤柴恒人. 各種疾患と睡眠時無呼吸症候群いびき症と上気道抵抗症候群. 日本臨牀 2000; 58(8): ) 鈴木雅明. 小児の睡眠時無呼吸症候群と手術適応. 日本耳鼻咽喉科学会会報 2016; 119(11): ) Gozal D. Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics 1998; 102(3 Pt 1): ) Marcus CL, Moore RH, Rosen CL, et al. A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. N Engl J Med 2013; 368(25):

章 a 図 b 口蓋垂軟口蓋咽頭形成術 uvulopalatopharyngoplasty UPPP a 術前 b 術後睡眠障害睡眠呼吸障害クリニックのつではないかと思われる当初多かった不眠症にかわって睡眠呼吸障害が漸増し耳鼻咽喉科などと連携し病因の解明や治療法に向けた研究がスタートし

章 a 図 b 口蓋垂軟口蓋咽頭形成術 uvulopalatopharyngoplasty UPPP a 術前 b 術後睡眠障害睡眠呼吸障害クリニックのつではないかと思われる当初多かった不眠症にかわって睡眠呼吸障害が漸増し耳鼻咽喉科などと連携し病因の解明や治療法に向けた研究がスタートし章診療のポイント 2 CPAP 閉塞性睡眠時無呼吸症候群 (obstructive sleep apnea syndrome: OSAS) は, 睡眠中に上気道の抵抗が増大し, 無呼吸低呼吸いびきをきたし, 睡眠が障害され, 種々の合併症をきたす病態である. 本邦では池松 (96) ), 林 (96) 2) がいびきに対して軟口蓋形成術を報告している. しかし 960 年代当時は OSAS の概念はまだなかった.