小児耳 31(3): , 2010 第 5 回日本小児耳鼻咽喉科学会シンポジウム Ⅰ 睡眠時無呼吸症候群よりよい診療のために診断と定義これだけは知っておきたい診断のポイント中田誠一 ( 藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院耳鼻咽喉科 ) 成人と小児の睡眠時無呼吸症候群はいくつか

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さいぞうさどひら
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1 小児耳 31(3): , 2010 第 5 回日本小児耳鼻咽喉科学会シンポジウム Ⅰ 睡眠時無呼吸症候群よりよい診療のために診断と定義これだけは知っておきたい診断のポイント ( 藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院耳鼻咽喉科 ) 成人と小児の睡眠時無呼吸症候群はいくつかの相違点があり, 注意が必要である通常, 無呼吸低呼吸指数は成人のそれに比べて低くでても臨床症状がでやすいまた閉塞性無呼吸に伴う覚醒反応は成人に比べて起こりにくく, 昼間の過度の眠気という臨床症状はでにくい小児の閉塞性睡眠時無呼吸症候群の診断基準は現在のところ無呼吸低呼吸指数が 1 以上でかつ臨床症状を伴うということが基本であるが, 今後, 無呼吸の重症度指標である無呼吸低呼吸指数が 2 以上という数値に変わる可能性がある簡易スクリーニング検査においては寝ている状態を観察しているビデオ記録やいびき音録音が比較的感度特異度がよく, パルスオキシメーターは使い方に注意が必要であるキーワード小児, 睡眠時無呼吸症候群, 無呼吸低呼吸指数, 簡易スクリーニング検査, パルスオキシメーターはじめに小児の睡眠時無呼吸症候群は成人とは診断基準や, 症状などがかなり違い, 成人を小さくしたものと考えると大きく誤ってしまう今回は小児の閉塞性の睡眠時無呼吸症候群について概要を述べるとともに, 現在の診断基準についての up date なところや簡易スクリーニング検査についてどのような検査が有用なのかということについて述べることとする小児の閉塞性睡眠時無呼吸症候群の概要小児の閉塞性睡眠時無呼吸症候群 (Obstructive Sleep Apnea Syndrome: OSAS) は小児の間で大体 2 3 であり, 好発年齢は 2 6 歳で男女差は無いとされるこれらはちょうど口蓋扁桃, 咽頭扁桃 ( アデノイド ) が生理的に肥大する時期と一致する小児のOSAS は成人の OSAS とくらべていくつかの相違点が見られる一つは小児の上気道は狭いが虚脱しにくいことである 1) 小児の上気道の虚脱しにくさは上気道の筋緊張が保たれているためと推測されるこのことは小児で OSAS が REM(rapid eye movement) 睡眠期に起こることが非常に多いということと関係してくる 2) つまり REM 睡眠期では筋緊張が生理的に消失するので, 上気道の狭さがそのときにより顕著な形で出てくるまた二つめには閉塞性無呼吸に伴う藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院耳鼻咽喉科 ( 名古屋市中川区尾頭橋 ) 1 ( 199 )

2 PSG からみた健常人の睡眠パラメーター筆頭著者年調査数年齢幅 AI AHI Lowest SPO 2 Marcus et al ± ±2.0 Uliel et al ± ±2.2 Wong et al ± ± ±3.0 Traeger et al ±3.0 Montgomery Downs et al ± ± ± ± ± ±3.6 AI(Apnea Index 無呼吸指数 ) AHI(ApneaHypopneaIndex 無呼吸低呼吸指数 ) Lowest SPO 2 ( 最低酸素血中飽和度 ) Montgomery Downs HE et al. Pediatrics 117; , ) から改変覚醒反応が成人に比べて起こりにくい 1) よって覚醒反応に伴う睡眠の分断化は起こりにくく, かつ睡眠構築も保たれやすいこのことは, 成人のように日中の過度の眠気は起こしにくくなるそのかわり多動や攻撃性または逆に病的なはにかみや引っ込み思案などといった異常行動として現れやすいまた三つめは, 成人に比べてより軽度で臨床症状が出現する 1) 小児は機能的残気量が少ないので, 比較的短い無呼吸で酸素飽和度の低下を招きやすく, 成人にくらべ比較的低い無呼吸低呼吸指数 (apnea hypopnea index: AHI) でも OSAS で臨床症状が出現する臨床症状としては先ほどにあげた日中の異常行動があり, 夜間はいびき, 呼吸困難を伴うしかし, うめき, 荒い鼻息, あえぎ, 咳などいった症状で表されることもあり成人より多彩な状態で現れる気道確保のため頻回に体位を換え, 寝相が著しく悪くなる仰向けで眠ることはあまりなく, うつぶせ寝や側臥位を好むことが多い生理的所見としては成人同様, 低酸素血症とともに成人より, 高炭酸ガス血症を招きやすい合併症は, 先ほどにあげたように日中の異常行動であり最近は注意欠陥多動性障害 (Attention Deˆcit/Hyperactivity Disorder: AD/HD) の関係も示唆されている 3) また学習困難もよく報告されており, 睡眠時の血液ガスの異常が学校の成績に関係しているとの報告もある 4) また成長障害は深刻な合併症である成長ホルモン分泌は夜間の徐波睡眠出現と深く関係することから小児の睡眠障害で正常な睡眠構築が崩されると, 成長ホルモンが分泌されにくいという推論がたつ 5) ただしこの説も確定したわけではなく口蓋扁桃肥大の物理的な摂食障害など様々な要因がからんでいる現在の小児睡眠時無呼吸の診断基準 2005 年のアメリカ睡眠学会の睡眠障害国際分類 (International Classiˆcation of Sleep Disorders: ICSD 2) の OSAS の診断基準 6) によれば, いろいろな記載が網羅されてはいるが, ポイントとしては小児を世話する両親などからみて何らかの OSAS による臨床症状 ( 発汗や吸気中の胸郭の陥没など ) があり,AHI が 1 時間に 1 回以上あるということであるこれらは過去に数人の正常な OSAS のない小児の Polysomnography(PSG) 検査を行った結果を総合して決定した数値であった ( 表 1) しかし 2006 年になり Goazl らのグループによる大規模研究が行われるに至り, 欧米人における小児の睡眠呼吸障害の PSG における基準がはっきりとした 7) ( 表 1) 彼らは 6 歳未満と 6 歳以上 9 歳未満の睡眠呼吸障害を否定した正常な小児 541 人の PSG 検査を行い (6 歳未満 153 人 6 歳以上 9 歳未満 388 人 ),6 歳未満では AHI が 0.9±0.78 回 /hr であり 6 歳以上 9 歳未満では AHI が 0.68 ± 0.75 回 /hr という結果になった 7) これらの数値から標準偏差の 2 倍までの数値を正常範囲とした場合,6 歳未満の小児の PSG における正常値は回 /hr となり, ( 200 ) 2

3 小児睡眠時無呼吸の診断と定義 Audio/ ビデオ, パルスオキシメーターの簡易スクリーニングモニターとしての信頼性著者年 PSG による OSAS の基準数感度特異度 1. Audio/Vidotaping Sivan 1996 AHI Goldstein AHI Lamn l AHI Pulse Oximetry Brouilltte 2000 AHI Technical report: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome Schechter MS; Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics Apr; 109(4): e69. Review. 12) から改変 AHI 1 が小児 OSAS とする根拠が根底から覆されることとなったこれらの結果から Goazl らのグループは,PSG における小児 OSAS の定義を AHI 2 とし, ほかの症状と組み合わせて小児 OSAS の診断基準として用いることを提唱している 8) 今後,PSG において AHI 2 が小児 OSAS としての定義になることはもう少し時間を待たねばならないが, 少なくとも AHI 1 を小児 OSAS としての定義として用いるのは, 今後かなり無理があるかもしれないさらに, アジア系つまりモンゴロイドの小児 OSAS と定義づける PSG data は全くないモンゴロイドにおいてもこの PSG における小児 OSAS の基準値をつくることは重要な課題である簡易スクリーニング検査の信頼性簡易スクリーニング検査が小児 OSAS の判定として有用かどうかは, 通常の PSG 検査と共に各種の睡眠呼吸障害の簡易スクリーニング検査を同時に行い簡易スクリーニング検査の信頼度を判定しなければならない表 2 は PSG を gold standard とした場合, 小児 OSAS の有無に関して, ビデオ記録やいびき音録音, パルスオキシメーターの信頼性に関する感度や特異度を表すこの表から知り得ることは, パルスオキシメーターの感度の低さと, ビデオ記録やいびき音録音の感度, 特異度の高さであるビデオ記録の判定の開始はいびきが起きたときの 30 分間のビデオ記録である 9) そのビデオ記録の中で, 寝ているときに体動があるかどうかや吸気時にある種の音を発生していないか ( あ Videotape での無呼吸判定の信頼性 Association of polysomnography (PSG) results with overall investigator assessment of the video test in 58 children Polysomnography Abnormal Normal Total Video test Abnormal Normal Total 感度 94 特異度 68 x 2 乗検定の結果 P 検定値は 1 未満 p<0.001, Fisher's exact test. Sivan Y, et al. Screening obstructive sleep apnoea syndrome by home videotape Recording children. Eur Respir J 9; , ) る種のいびき音ともいえる ) や陥没呼吸をしていないかなど計 7 個の判定項目に及ぶこれら 7 個において独自の点数化を行い, ある点数以上を小児 OSAS と判定したそれらの結果から感度 98 特異度 68 と簡易スクリーニング検査としては良好な数値に至った ( 表 3) またいびき音録音による判定は, 方法としてさらに簡便になっている 10) 小児が寝ていると判定した時期に15 分間, いびきを含めた寝息を録音しただけであるその15 分の中で鼻息をならした呼吸音か, かすかにでも聞こえる吸気時発生の音が 3 回以上発生したか,5 秒以上の呼吸停止を認めた場合, 睡眠時無呼吸と定義した感度は71 であり特異度はでありこれも簡易スクリーニング検査としては十分に耐えうる感度特異度を示した ( 表 4) 一方, 3 ( 201 )

4 s の音による判定での無呼吸判定の信頼性 Sensitivity and Speciˆcity of a Home as a Predictor for OSAS (struggle sound) (respiratory pauses) (struggle sound+pauses) Sensitivity 1 Speciˆcity 1 71 (43 86 ) 43 (29 57 ) 43 (29 50 ) (67 ) (73 87 ) (73 87 ) もがくようないびき音があれば感度 71 特異度となる 1 Median and range for the seven observers. Lamm C, et al. Evaluation of Home s as Abbreviated Test for Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Children. Pediatr Pulmonl 27; , ) パルスオキシメトリーによる小児 OSAS への簡易スクリーニングの有用性はどうであろうかパルスオキシメーターはかなり普及しており, 小児においても簡易スクリーニング検査として使われている人がいるかもしれないこれについては,349 人の小児について上記と同様に PSG 同時記録にて調べた結果, 感度 43, 特異度 98 という結果になった 11) ( 表 5) つまりパルスオキシメーターで睡眠時無呼吸を否定された場合は, ほとんどそれは真であるが, 肯定された場合, 半分以上の確率でそれは偽となるよってパルスオキシメトリーは, 簡易スクリーニング検査としては意外に難しいのかもしれない今回, この論文でのパルスオキシメーターの OSAS の判定基準は最低酸素飽和度 90 未満であったこのことから言える大事な事は, パルスオキシメーターにて最低酸素飽和度が90 以上あれば, ほぼ小児 OSAS でないと否定できるが, 最低酸素飽和度が87, 88, 89 あたりの値であった場合, 小児 OSAS であるかどうか微妙であるということを示唆しているこのことをしっかり認識して使うならばパルスオキシメーターも有用であるかもしれないまた質問だけによる簡易スクリーニングの有用性については, 質問紙法の小児 OSAS に対しての有用性を調べた, 質の高い 3 論文の感度, 特異度の平均値はそれぞれ59.5,51.9 であった 12) よって質問だけで無呼吸の有無をスクリーニングするのはかなり難しいと考えるのが妥当である今まで述べたことより言えることは, 小児 OSAS の有無をスクリーニングするとき, ビデオ記録やいびき音録音の方法が他の方法より優れていることが明らかとなったこのことは小児 OSAS の有無かつ重症度を見る際, 寝ているときの呼吸状態をしっかり観察しなさいということを意味しているまとめ 1. PSG による小児無呼吸による AHI の定義は少なくとも 2 以上に変わってゆく可能性が高い 2. 簡易スクリーニング検査においては, 寝ているときの症状観察を基本とするビデオ記録や, いびき音録音などが PSG 記録診断パルスオキシメトリーでの無呼吸判定の信頼性 Test Properties of Pulse Oximetry for OSA. Posttest Probabilities Assume a Pretest Probability of 60 Oximetry Result OSA by PSG Yes n=210 No n=139 Number Proportion Number Proportion Likelihood Ratio Posttest Probability Positive 90 90/210(.428) 3 3/139(.022) 19.4(.428/.022) 97 Inconclusive or negative /210(.571) /139(.978).58(.571/.978) 47 感度 43 (0.428) 特異度 98 (0.978) Brouillette RT, et al. Nocturnal Pulse Oximetry as an Abbreviated Testing Modality for Pediatric Obstructive Sleep Apnea. Pediatrics 105; , ) ( 202 ) 4

5 小児睡眠時無呼吸の診断と定義との一致性が高く信頼度が高い 3. パルスオキシメーターでの簡易スクリーニング検査は, 最低酸素飽和度が90 以上あれば, ほぼ小児 OSAS でないと否定できるが, 最低酸素飽和度が87 89 あたりの値であった場合, 小児 OSAS であるかどうかは微妙であり, さらなる検討が必要である文献 1) 長谷川毅小児の閉塞性睡眠時呼吸障害. 睡眠時呼吸障害 Update 第 1 版. 井上雄一, 山城義弘編, 日本評論社, 東京 2006: 頁 2) Goh DYT, Marcus CL. Changes in obstructive sleep apnea characteristics in children through the night (abstr). Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: A1533 3) GorayaJS,CruzM,ValenciaI,etal.:Sleepstudy abnormalities in children with attention deˆcit hyperactivity disorder. Pediatr Neurol. 2009; 40: ) Gozal D: Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics 1998; 102: ) 千葉伸太郎 SAS の身体発育への関与の詳細と特徴.MB ENT 2005; 52: ) American Academy of Sleep Medicine: The International classiˆcation of sleep disorders. Diagnosis and coding manual. 2nd ed. Academy of sleep medicine, Westchester New York; ) Montgomery-Downs HE, O'Brien LM, Gulliver TE, et al.: Polysomnographic characteristics in normal preschool and early school-aged children. Pediatrics 2006; 117: ) Kheirandish-Gozal L and Gozal D: The multiple challenges of obstructive sleep apnea syndrome in children: diagnosis. Curr Opin Pediatr 2008; 20: ) Sivan Y, Kornecki A, Schonfeld T: Screening obstructive sleep apnoea syndrome by home videotape recording in children. Eur Respir J 1996; 9: ) Lamm C, Mandeli J, Kattan M: Evaluation of home audiotapes as an abbreviated test for obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in children. Pediatric Pulmonol 1999; 27: ) Brouillette RT, Morielli A, Leimanis A: Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated testing modality for pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics 2000; 105: ) Schechter MS and the Section on Pediatric Pulmonology: Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome: Technical report: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109: e69: 1 20 別刷請求先名古屋市中川区尾頭橋藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院耳鼻咽喉科 Management of sleep apnea syndrome for better clinical practice Pediatric sleep apnea syndrome diagnosis and deˆnition Seiichi Nakata Department of Otorhinolaryngology, Second Hospital, Fujita Health University School of Medicine Key words: infant, pediatric sleep apnea syndrome, apnea-hypopnea index, portable sleep studies, home oximetry 5 ( 203 )

章 a 図 b 口蓋垂軟口蓋咽頭形成術 uvulopalatopharyngoplasty UPPP a 術前 b 術後睡眠障害睡眠呼吸障害クリニックのつではないかと思われる当初多かった不眠症にかわって睡眠呼吸障害が漸増し耳鼻咽喉科などと連携し病因の解明や治療法に向けた研究がスタートし

章 a 図 b 口蓋垂軟口蓋咽頭形成術 uvulopalatopharyngoplasty UPPP a 術前 b 術後睡眠障害睡眠呼吸障害クリニックのつではないかと思われる当初多かった不眠症にかわって睡眠呼吸障害が漸増し耳鼻咽喉科などと連携し病因の解明や治療法に向けた研究がスタートし章診療のポイント 2 CPAP 閉塞性睡眠時無呼吸症候群 (obstructive sleep apnea syndrome: OSAS) は, 睡眠中に上気道の抵抗が増大し, 無呼吸低呼吸いびきをきたし, 睡眠が障害され, 種々の合併症をきたす病態である. 本邦では池松 (96) ), 林 (96) 2) がいびきに対して軟口蓋形成術を報告している. しかし 960 年代当時は OSAS の概念はまだなかった.