医療　–　歯の病歴

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こうしろうつくとの
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1 MEDICAL-DENTAL HISTORY 医療歯の病歴 Patients name DOB / / SSN 患者の名前生年月日 / / SSN The following information is essential for this office to provide dental care in a manner that is compatible with your general health. Your cooperation in providing accurate information is necessary to meet your dental needs safely and efficiently. Incorrect information can be dangerous to your health. この書類を御記入される事は私共が最も貴方の健康にふさわしい歯の治療を提供する上で重要な情報と成ります厳密な情報を提供して頂く貴方のご協力は歯の治療を安全効率的に行うことが出来ます間違った情報は貴方の健康を危険にさらす可能性もありますのでお気を付け下さい MEDICAL HISTORY 病歴 Write the answer to each question in the space provided 空欄に各質問の答えを御記入下さい If the question is not understood, you are not certain of the answer, or have any question, indicate so in the space, and discuss the matter with the doctor もし質問を理解できない場合又は解答が確かで無い場合または御質問がござましたらその旨を空欄に御記入下さいそして歯医者とご相談下さい All questions must be answered 全ての質問にお答え下さい Use black ink or ball point pen 黒インク又はボールポイントペンをご使用下さい Name of physician 医師の名前 Phone 電話 Address 住所 Date of last visit 最後の診察日 Reason for last visit 診察の理由 Are you currently under the care of a physician? If yes, for what reason or condition? 貴方は現在医師に掛かっていますかもしはい, どの様な理由病気ですか Are you currently taking any medication? If yes, what medication and for what reason or condition? 貴方は現在薬剤を服用していますかもしはい何の薬どの様な理由病気ですか HAVE YOU EVER HAD OR BEEN TREATED FOR: 貴方は下記の治療を受けたこと又は受けていますか : Rheumatic fever, rheumatic heart disease, heart murmur or congenital heart disease? リウマチ熱リウマチ心疾患心雑音先天性心疾患 Heart trouble, heart attack, angina, heart surgery, a pacemaker, or irregular beats? 心臓病心臓発作狭心症心臓の手術ペースメーカー又は不整脈

2 Stomach or intestinal disease? 消化器消化管疾患 Abnormal blood pressure,excessive bleeding, or anemia? 高血圧または低血圧出血傾向貧血 Breathing problems, asthma, tuberculosis, or hay fever? 呼吸器系の障害喘息結核又は花粉症 Cancer, X-ray treatments, or chemotherapy? 癌放射線療法化学療法 Diabetes? 糖尿病 Hepatitis, jaundice, or liver disease? 肝炎黄疸又は肝疾患 Kidney problems or renal dialysis? 腎臓の病気又は腎臓透析 Venereal disease or AIDS? 性病又はエイズ A stroke, convulsions, or fainting spells? 脳血管障害痙攣 ( けいれん ) 又は失神の発作 Tumors or growths? 腫瘍できもの Arthritis or rheumatism? 関節炎リウマチ Allergic reactions to medications? 薬によるアレルギー反応 Have you ever had a major operation? If yes, describe. 貴方は大手術を受けたことがありますかもしそうならば説明して下さい Have you ever had a serious injury to your head or neck? If yes, describe. 貴方は頭首に重大な負傷を受けたことがありますか Are you on a special diet? If yes, for what reason and describe. 貴方は特別な食事制限をしていますかもしそうならばどの様な理由説明して下さい Are there any other problems about your health of which you are aware? 貴方の健康面で他に問題がある所がありますか For women: are you pregnant? 女性の方 ; 貴方は現在妊娠していますか

3 DENTAL HISTORY 歯の病歴 Date of your last visit to a dentist 最後に歯医者へ訪れたのはいつですか Reason for your last visit (or series of visits) どの様な理由ですか Do you have any of your X-rays or dental records? 歯のレントゲン写真歯科治療の記録を持っていますか In respect to any previous dental treatment have you: 今まで訪れていた歯医者で下記の様な経験をした事がありますか Ever fainted? 気を失った Had an allergic reaction アレルギー反応が生じた Had abnormal bleeding? 異常出血が生じた Any other complications during or following dental treatment? If yes, describe 歯の治療中又は治療後に合併症の状態が生じたことがありますか? もしそうならば説明してください Do your gums bleed on brushing or eating? 歯ブラシ中食事中歯ぐきから出血しますか? Does food catch between your teeth? 食べ物が歯の間に詰まりますか Have your teeth shifted, are there spaces between your teeth now where there were none, are your teeth flaring, or are some of your teeth becoming loose? 貴方の歯がずれますか以前に無かった所に隙間が在りますか歯が前にずれたり浮いている感じがしますか Are any of your teeth sensitive to heat, cold or pressure? 貴方の歯は冷たい熱い又は圧力等に敏感ですか Do you grind your teeth or clench your jaws? 貴方は歯ぎしり又は歯を食いしばったりしますか Do you have pain or clicking in the jaw joint around your ear? 貴方は歯痛又は耳の辺で顎関節がポンと音がしたりしますか Are there any sores or growths in your mouth? 口腔内に痛みや腫れものがありますか Do any of your teeth ache? 長時間続く鋭い歯痛がありますか Do you have any other dental complaint? 他に歯の苦痛が在りますか

4 Note: a change in your health status should be reported to the office at the earliest possible time. 注意 ; 貴方の健康面で変更が在る場合直ぐにご報告下さい To the best of my knowledge, the foregoing questions have been accurately answered. 私が知っている限り前述の質問に的確に答えました Permission to Release Health Information 健康情報を引き渡すことを認めます I grant the right to the dentist to release health information obtained from me, and information about my dental treatment to third part payors, and/or other health practitioners. 私は歯科医に私から入手した健康情報と私の歯の治療歴についてそれを第三者の保険会社支払人そして ( 又は ) 他の医師に引き渡す権利を与えます Person completing the form: Signature この書類を記入した人の名前 : サイン Print Name 名前 If other than patient, indicate relationship もし患者以外の方が記入された場合貴方との関係は Date 日付け Dentist s History Review & Significant Findings Signature Dr. Date

5 Have you ever had or been treated for any of the following: Please answer YES or NO 今までに下記のような経験をした事がありますかはい又はいいえとお答え下さい YES NO Serious illness はいいいえ重病に掛かったことがある YES NO Organ transplant はいいいえ臓器移植 YES NO Prosthetic joint replacement はいいいえ人工関節置換術 YES NO Blood transfusion はいいいえ輸血 YES NO Bleeding problems はいいいえ出血 YES NO Anticoagulant medication はいいいえ抗凝血剤 YES NO Glaucoma はいいいえ緑内障 YES NO Injury to face or jaws はいいいえ顔顎の怪我 YES NO Sinus trouble はいいいえ膿漏の病気 YES NO Multiple sclerosis はいいいえ多発性硬化症 YES NO Psychiatric treatment はいいいえ精神病の治療 YES NO Frequent severe headaches はいいいえ激しい頭痛 YES NO Steroids (cortisone: ACTH) はいいいえ筋肉増強剤 ( コルチゾン ;ACTH) YES NO Thyroid problems はいいいえ甲状腺動脈の病気 YES NO Any infectious disease はいいいえ伝染病

米国マサチューセッツ州法により、米国の大学もしくは教育機関へ留学するすべての学生の医療行為については、保護者の承諾書が必要になっています

米国マサチューセッツ州法により、米国の大学もしくは教育機関へ留学するすべての学生の医療行為については、保護者の承諾書が必要になっています医療承諾書 MEDICAL AUTHORIZATION RELEASE 私 ( 保護者 )は下記の内容について承諾委任いたします私の子 ( 学生 )が昭和女子大学に留学中安全のための通常緊急時の医療行為ならびにこれに伴う救急移送等必要なすべての処置を承認し医師看護婦医

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