Microsoft PowerPoint - 2.ケアマネジャー向け研修会(資料)

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1 平成 30 年 1 月つくば市ケアマネジャーのための勉強会 呼吸器疾患について ~ 高齢者に多い呼吸器疾患とそのケア ~ 古河福祉の森診療所 赤荻栄一 呼吸器疾患の症状 高齢者では肺炎があっても発熱が軽度のことあり注意 発熱 : 炎症 ( 感染 ) のある可能性が高い 痰 : 気管気管支 肺からの分泌物の増加や感染症による 咳 : 気管気管支 胸膜への刺激や痰の貯留が原因 出血 ( 血痰 喀血 ) : 気管気管支 肺の病変や損傷による 喘鳴 ( ぜいめい ) : 何らかの理由で気管気管支が狭くなって起こる 息切れ 呼吸困難 : 呼吸量や肺のガス交換能の低下による チアノーゼ : 血中に酸素化されないヘモグロビンが増えて起こる 胸痛 : 肋間神経 胸膜への刺激や胸水貯留による 1

2 呼吸器疾患診断のための検査 聴診 : 気管支や肺の病変の有無や状態をみる 動脈血酸素飽和度 (SpO2) : 経皮的に赤色光と赤外光を当て吸光度の違いから動脈血酸素量を計る 胸部画像診断 : X 線写真と CT 検査で病変の有無と状態をみる 痰の検査 : 原因菌やがん細胞の有無を調べる 呼吸機能検査 : 肺活量や 1 秒量 (1 秒率 ) を測定 気管支内視鏡検査 : 気管支や肺病変の診断 肺血管造影検査 : 肺血管の異常をみる 肺血流シンチグラム : 肺血流の状態をみる サチュレーション 努力肺活量 : 息を思いきり速く吐き出した時の肺活量これで 1 秒量を計る 呼吸器疾患の治療法 吸入療法 : 気管支喘息や COPD に用いられる気管支拡張剤やステロイド剤 抗コリン剤による治療 点滴治療 : 急速かつ大量の薬物を投与できるので 肺炎や喘息の発作時 さらに癌の治療のために行う 手術 胸腔鏡手術 : 主に腫瘍や外傷の治療のため 放射線治療 : 癌の根治 あるいは再発転移癌の症状緩和のため 気管支鏡治療 : 気管支内の病変の治療 胸腔穿刺 ドレナージ : 胸腔にたまった液体を体外に排除する治療 酸素療法 換気補助療法 : 酸素吸入で不十分な場合 Continuous Positive Airway Pressure はCPAPやNPPVなどの換気補助療法 Non invasive Positive Pressure Ventilation 2

3 だれにでもできる簡単な呼吸ケア 緑茶によるうがい : カテキンには抗ウイルス 抗菌作用がある マスク着用 : 吸気を温め 保湿効果もある 水蒸気吸入 ( ネブライザー ) : 気管支内の湿度を上げて痰を出しやすくする 胸背部タッピング : 気管気管支 胸膜を刺激して咳を誘発する 腹式呼吸 : 肺を膨らまし痰を出しやすくする 口すぼめ呼吸 : 気管気管支内腔を拡げて息を吐きやすくする 呼吸器の感染症 (1) 肺炎 肺炎球菌によるものが 3 分の 1 で最多 耐性菌が多い (50~60%) のでワクチン接種を! 耐性菌の出現は抗生剤の多用が原因 誤嚥性肺炎 寝たきりの高齢者に多く 死亡者が増えている 寝たきり予防が第一 日ごろから不要な抗生剤の使用を避ける 寝たきりになってしまったら口腔ケアと嚥下リハを! 治療は抗生剤投与 SpO2 が 90% を切る場合は入院し酸素療法も 3

4 呼吸器の感染症 (2) 肺結核 抗結核剤による治療を受けていない肺結核の再燃戦後まもなくに感染した高齢者に多い高齢者は年に一度定期の胸部 X 線検診が必要 結核が治っても肺が壊されてしまった低肺機能者も多い呼吸ケアや在宅酸素療法が必要 治療は6か月ないしそれ以上の長期間の抗結核剤服用治療中は安静と栄養が必要 気管支喘息 気管支のアレルギー病変で可逆的だが しだいに悪化する可能性あり 気温の変化 アレルギー物質の存在 ウイルス感染などで発症 悪化 診断は胸部の聴診と呼吸機能検査による 喘鳴を聴取 呼吸機能検査で 1 秒率の低下を確認する 治療は薬物療法 ステロイド剤と気管支拡張剤さらに抗コリン剤の吸入 抗コリン剤 ( 抗アレルギー剤 ) や去痰剤の内服も 高齢者の気管支喘息は難治が多 4

5 COPD( 肺気腫 慢性気管支炎 ) 喫煙が原因で起こる肺の不可逆的変化で肺癌も合併しやすい 診断は画像と肺機能検査による 胸部 X 線と CT で破壊された肺胞の存在 ( 肺気腫 ) を確認 肺機能検査で 1 秒量 1 秒率の低下を確認 治療は薬物療法 抗コリン剤と気管支拡張剤あるいはステロイド剤の吸入 呼吸ケアも必要 最終的には酸素療法 ( 在宅酸素療法 ) が必要になる 間質性肺炎 ( 肺線維症 ) 通常の肺炎は気管支や肺胞内腔からの感染から起こるのに対して 間質性肺炎は肺の気腔を隔てる実質に起こる 原因はさまざまで 環境因子や薬剤 あるいは膠原病など 喫煙は重大な危険因子で 間質性肺炎に肺癌の合併は多い 原因の分からないものも多く 特発性間質性肺炎と呼ぶ 診断は画像で両肺にびまん性に広がる陰影を確認して行う 症状は空咳や息切れから始まり 進めば呼吸不全に陥る 原因がさまざまであるように経過もさまざまで 無症状のままのこともあれば 急激に呼吸不全により死亡するケースまで 症状がある場合の治療は主にステロイド剤 5

6 タバコは怖い 気管支拡張症 慢性の気管支や肺の病変が原因で女性に多い 慢性副鼻腔炎に合併することもある 気管支が筒状や袋状に拡張し慢性的に痰が貯留 診断は画像で拡張した気管支病変の存在を確認する 治療は薬物療法去痰剤を中心とする治療炎症が拡大する場合は抗生剤投与中高年者では非結核性抗酸菌症を合併すること多い 炎症が拡大傾向であり薬物療法が無効の場合は手術療法を考慮 非結核性抗酸菌症は結核のように伝染することはないが抗結核剤が効きにくい 6

7 肺癌 (1) 喫煙が最大の原因だが 非喫煙者の肺癌も増えている肺癌は気管支にできるものと肺そのものにできるものの 2 つ気管支できる中心型肺癌は喫煙による扁平上皮癌が多い肺そのものにできる末梢型肺癌は非喫煙者の腺癌が多い 進行するまで全く症状がないので 早期発見には検診が必須 肺癌検診は年 1 回の喀痰細胞診と胸部 X 線撮影で行われる ただし 悪性の小細胞癌は年 1 回の検診で早期発見困難 治療は手術を中心として 放射線治療や抗癌剤治療を行う 肺癌 (2) 手術のできる肺癌は全体の 3 分の 1 手術のできた肺癌の治癒率 (5 年生存率 ) も 3 分の 1 小型ならば放射線治療で根治も可能 抗癌剤治療 とくに新しい免疫治療剤 ( オプジーボなど ) で長期生存も可能になってきた ただし 多くの進行肺癌や再発肺癌の余命は約 1 年 したがって 緩和ケアが必要になるケースが多い 肺癌がよく転移する部位は リンパ節 肺 脳 肝臓 骨 7

8 肺癌末期の症状 再発転移した部位によって出てくる症状は異なる 肺内の病巣が増大すると呼吸困難や出血 胸膜炎を起こすと胸水が貯留し呼吸困難 縦郭リンパ節転移が増大すると気管を狭くして呼吸困難や出血 脳転移が増大すると脳卒中と同じ症状 肝転移が増大すると肝臓癌の症状 骨転移の増大により痛みと病的骨折 肺癌の本当の末期は通常 1~2 か月と短い 多彩で深刻な症状が短期間で起こることが多いためケアが困難 呼吸不全 大気から酸素を体内に取り入れ 体内の二酸化炭素を外に出す肺の本来の働きができなくなった状態 これによって起こる状態が低酸素血症および高二酸化炭素血症 正常な動脈血 O2 量は約 100 mm Hg CO2 量は約 40mmHg 呼吸不全は動脈血酸素が 60 mm Hg 以下に低下した状態 この状態が 1 か月以上続く状態を慢性呼吸不全 治療は 在宅酸素療法 換気補助療法 呼吸リハビリテーション 換気補助療法は二酸化炭素がたまった状態に対して特殊なマスクを用いて行う人工呼吸法 (NPPV) 8

9 がんの緩和ケアと在宅医療 がん末期に過ごしたい場所厚労省終末期医療に関する調査等検討委員会報告書 ( 平成 20 年 ) 積極的に癌治療 3% 自宅で最後まで 11% わからない無回答 7% 今までの病院に入院 9% 緩和ケア病棟に入院 18% 自宅で療養し必要なとき緩和ケア病棟 29% 自宅にいたいと思う人が 60% 以上 自宅で療養し必要なとき病院 23% 9

10 治る見込みのない病気になった時に最期を迎えたい場所 ( 平成 24 年度調査 ) 分からない 6.9% その他 1.1% 病院 27.7% 50% を超える 自宅 54.6% 介護施設 4.5% サ高住等 4.1% 家族親族の家 1.1% がん末期最期まで在宅は可能か? ( 厚労省終末期医療に関する調査等検討委員会報告書 ) 調査数 :2581 人 わからない 23% 無回答 3% 可能 8% 困難 66% 60% 以上! 10

11 日本人の実際の死亡場所 ( 平成 25 年死亡総数 :1,268,346 人 ) 老人ホーム 5.5% 介護施設 3.5% その他 3.0% 自宅 13.5% 病院など 79.5% 大部分が病院 自宅で最期を迎えるのが困難な理由 ( 厚労省終末期医療に関する調査 ) 家族に負担がかかる 急変時の対応に不安 経済的負担が大 家族への気兼ね介護の責任急変時の不安医療の責任 往診医がいない 居住環境未整備 介護してくれる家族なし % 11

12 がん患者の気持ちの揺らぎ スピリチュアルペイン ( 魂の痛み ) 患者の思い まさか どうして自分ががんなんかに? がん ( 命に関わる疾患 ) 特有の心の痛みがんという病気や死を受け入れるまでの苦しみ 患者の葛藤がんを受け入れるまでが強く さらにその後も続く 気持ちの揺らぎは家族へも伝わる患者自身の葛藤する気持ちの揺れは家族にも! 緩和ケアとは 緩和ケア (WHO による定義 =1989 年 ) 治癒をめざした治療に反応しなくなった疾患を持つ患者に対して行われる積極的で全人的なケア 痛みと痛み以外の諸症状のコントロール さまざまな痛みや苦しみへの対応 現在では この緩和ケアは より早い時期から 治療と同時に提供されるべきものと考えられている ターミナルケアと同義ではない ターミナルケアは死が避けられなくなった末期に行われるケア 12

13 がんの在宅医療 元気なうちは 外来で 場合によっては抗がん剤治療を行うこと も可能だが 通常は症状に合わせた治療を行う 通院ができなくなったら 本当の末期で 1~2 か月の短期 訪問診療を開始 症状に合わせて臨時の往診を組み入れる 最期をどこで迎えるかは 本人の意思 と家族の意向による 家? 施設? 緩和病棟? 病院? がん 非がんで分けた在宅医療の期間 (1996 年 ~2015 年当院での経験 ) 日 癌在宅死 癌病院死 非癌在宅死 非癌病院死 性別人数 男 42 女 24 男 19 女 11 男 29 女 29 男 20 女 16 平均年齢 癌在宅死 (66) 癌病院死 (30) 非癌在宅死 (58) 非癌病院死 (36) 訪問日数 最期の入院日数 13

14 がんで長く寝たきりになることはない がんは助かるか助からないかのどちらか がんで死ぬ人は がん全体の 4 割 がん末期の在宅期間はほとんどが短期間 本当の末期は 1~2 か月なので虐待は起こらない 症状の緩和によって最期の時間を濃密に過ごせる この最期の時間のサポートが最も重要 肺がんで死ぬ人は 9 割近い! しかし時間がなくケアプランが間に合わないことも! がん末期で在宅を続けるためには 本人と家族に もう特別な治療は必要ない という気持ちがある がんの治療をやめるなら病院にいる必要なし 本人の気持ちに応える十分な介護力がある 家族の介護力がない場合ケアマネの力の見せどころ? 施設? 病状の不安に応えられる医療の支援がある 在宅医療の利用を! 医療に不安がある場合は緩和ケア病棟へ! 14

15 75 歳を過ぎたらがんで死ぬのがいい? 自分の家に最期までいることができる 最期の在宅日数は平均 50 日程度 痛みや苦しみは薬で和らげられる 大切な人との大事な時間が持てる 旅立ち の準備ができる 寝たきりにならずにすむ 何よりも 最期は間違いなく死ねる 家族の気持ちが揺らぎながらも在宅で看取られた特発性間質性肺炎に合併した肺癌の 1 ケース 76 歳男性 間質性肺炎の外来経過観察中肺に腫瘤陰影が出現 介護は妻と嫁が主 家族の希望で本人に肺癌と告げず訪問看護と共に開始 次第にベッドから起き上がるのがやっとの状態に家族は入院を希望 入院しても治療法は同じで酸素吸入とモルヒネ投与だけと説明すると 肺癌と診断されたが低肺機能のため治療は抗癌剤投与 と 動く時 1l の酸素吸入のみで症状は安定ステロイド剤の吸入併用 本人は在宅を希望が 家族は本人の苦しむのを見ていられないと 家族は本人が望む在宅を続けることを決意 1 か月後に在宅で死亡 本人が入院治療を望まなかったため 退院し当院へ訪問診療依頼 1 年間はそのまま安定しかし肺癌の増大につれ呼吸困難が進行 酸素流量を増やしモルヒネ投与開始すると本人の苦しみが軽減 家族は本人の希望通り家で最後まで見られて本当によかったと 15

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