COPD（慢性閉塞性肺疾患）

Size: px

Start display at page:

Download "COPD（慢性閉塞性肺疾患）"

うまじしまむね
5 years ago
Views:

1 COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) 呼吸器内科高原政利

2 COPD の定義 1.COPDとはタバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生じた肺の炎症性疾患である 2. 呼吸機能検査で正常に復すことのない気流閉塞を示す 3. 気流閉塞は進行性である 4. 臨床的には徐々に生じる体動時の呼吸困難や慢性の咳痰を特徴とする

3 日本における COPD の動向 ( 日本人における COPD 死亡者数 ) 出典 : 厚生労働省人口動態統計

4 日本における COPD の動向 ( 日本人における COPD 死亡順位 ) 死因人数 1 位悪性新生物 336,290 人 2 位心疾患 175,396 人 3 位脳血管疾患 126,940 人 4 位肺炎 110,080 人 5 位不慮の事故 37,874 人 6 位自殺 30,777 人 7 位老衰 30,712 人 8 位腎不全 21,606 人 9 位肝疾患 16,164 人 10 位 COPD 14,890 人出典 : 厚生労働省人口動態統計 2009 年 )

5 日本における COPD の動向 (COPD 有病率 ) ( 出典 : 福地ら NICE Study 年 )

6 COPD の危険因子外因性因子最重要因子重要因子可能性の指摘されている因子タバコ煙大気汚染受動喫煙粉塵化学物質への暴露呼吸器感染社会経済的要因内因性因子 α1 アンチトリプシン欠損症遺伝子変異気道過敏性自己免疫老化

COPD の病態生理 1.COPD の体動時呼吸困難の原因となる基本的病態は気流閉塞と動的肺過膨張である 2. 気道粘液の過分泌は慢性の咳や喀痰の原因になるがすべて COPD 患者に認められるわけではない 3. 換気血流比不均等分布は低酸素血症の原因になる重症例では肺胞低換気により高二酸化炭素血症も認められる 4.

7 COPD の病態生理 1.COPD の体動時呼吸困難の原因となる基本的病態は気流閉塞と動的肺過膨張である 2. 気道粘液の過分泌は慢性の咳や喀痰の原因になるがすべて COPD 患者に認められるわけではない 3. 換気血流比不均等分布は低酸素血症の原因になる重症例では肺胞低換気により高二酸化炭素血症も認められる 4. 重症例では肺高血圧症が認められ進行すると肺性心になる肺高血圧症の主な原因は低酸素性肺血管収縮反応である 5. 可逆性の乏しい難治性喘息では COPD との鑑別が困難なことがある 6.COPD では全身併存症がみられる COPD は全身性疾患と捉えて包括的な重症度の評価や治療を行う必要があるまた肺癌気胸などの肺合併症にも注意する

8 COPD の診断と検査 1. 慢性に咳喀痰労作時の息切れが認められる成人喫煙者は COPD の可能性がある 2. 気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで 1 秒率 (FEV1/FVC) が 70% 未満 3.X 線画像や CT 検査呼吸機能検査心電図により気流閉塞を来す他の疾患を除外すること

9 COPD の臨床所見労作時呼吸困難咳喀痰喘鳴体重減尐食欲不振抑鬱不安などの精神症状症状と問診質問票 (MRC CCQ 病院独自のものなど ) を用いての聴取が有用また他疾患鑑別のためにも喫煙歴職業歴アレルギー疾患などの既往歴家族歴の聴取が非常に重要身体所見呼吸器回数の増加口すぼめ呼吸胸鎖乳突筋や斜角筋の肥厚チアノーゼやばち状指頸動脈怒張肝腫大下腿浮腫聴診では coarse crackles wheezerhonchus が聴取されることがあるバイタルサイン呼吸補助筋の形状や活動性聴診が重要

10 呼吸機能検査 1 秒量 1 秒率

11 COPD に特徴的な胸部単純 X 線像肺野の透過性亢進肺動脈の拡張滴状心による心胸郭比の減尐肋間腔の開大肺野末梢血管影の狭小化横隔膜の平低化横隔膜の平低化

12 肺気腫の HRCT 画像その気腫性病変が融合し低吸収領域がかなりの部分を占める ( ) 気道壁の肥厚も認められる ( )

14 さらに病変が進行すると肺野は囊胞性変化で占められ健常肺はほとんどなくなる

15 COPD の病気分類 COPD の病期分類病期 I 期 : 軽症 COPD (Mild COPD) 軽度の気流障害 II 期 : 中等症 COPD (Moderate COPD) 中等度の気流障害特徴 FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 80%predicted FEV 1 /FVC < 70% 50% FEV 1 < 80%predicted III 期 : 重症症 COPD (Severe COPD) 高度の気流障害 FEV 1 /FVC < 70% 30% FEV 1 < 50%predicted IV 期 : 最重症症 COPD (Very Sever COPD) 極めて高度な気流障害 FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 < 30%predicted あるいは FEV 1 < 50%predicted かつ慢性呼吸不全合併

16 鑑別を要する疾患 1. 気管支喘息 2. びまん性汎細気管支炎 3. 先天性副鼻腔症候群 4. 閉塞性細気管支炎 5. 気管支拡張症 6. 肺結核 7. 塵肺症 8. 肺リンパ脈管筋腫症 9. うっ血性心不全 10. 間質性肺疾患 11. 肺癌

17 COPD の治療と管理管理目標症状および運動耐容能の改善 QOL の改善増悪の予防と治療疾患の進行抑制全身併存症および肺合併症の予防と治療生命予後の改善管理計画 1 禁煙 : すべての喫煙者に禁煙指導最も効果的で経済的に呼吸機能低下抑制死亡率急性増悪の減尐 2 病態の評価と経過観察 3 危険因子の回避 ( 喫煙含む ) 4 安定期の管理法 5 増悪期の管理法

18 COPD の治療と管理 3 安定期の管理指針

19 COPD の治療と管理 3 安定期の管理 ( ワクチン ) 1) インフルエンザワクチン COPD の増悪による死亡率を 50% 低下させすべての COPD 患者に接種が勧められる 2) 肺炎球菌ワクチン 65 歳以上の COPD 患者および 65 歳未満で %FEV1 が 40% 未満の COPD 患者の接種が勧められる

20 COPDの治療と管理 3 安定期の管理 ( 薬物療法 ) 1) 薬物療法は症状の軽減増悪の予防 QOL や運動耐容能の改善に有用である 2) 薬物療法の中心は気管支拡張薬である抗コリン薬 β2 刺激薬メチルキサンチンがある投与経路では吸入が最も勧められる 3) その他吸入用ステロイド長時間作用性 β2 刺激薬 / 吸入ステロイド配合剤喀痰調整薬 ( ムコダインムコソルバン ) などがある

21 COPD の治療と管理 3 安定期の管理 ( 非薬物療法 ) 1) 呼吸運動リハビリテーション身体機能の改善呼吸困難感の軽減社会的参加抑鬱の予防薬物療法や栄養管理と上乗せすることでより大きな効果が期待できる 2) 栄養管理我が国では約 70% のCOPDの患者に体重減尐が認められるこのような患者は呼吸不全の進行や死亡のリスクが高い高エネルギー高タンパク食摂取を勧める栄養管理表作成が望ましく栄養士医師看護師などによるチーム医療が重要 3) 酸素療法我が国では長期酸素療法の48% がCOPD 患者高度慢性呼吸不全を伴うCOPD 患者の生命予後の改善 ( 肺高血圧の改善など ) QOLの向上運動耐容能の改善入院回数と期間の減尐が期待できる酸素装置の利用方法保守管理災害緊急時の対応福祉制度などの説明や指導が必要 4) 喚起補助療法高炭酸ガス血症を伴う患者に対する非侵襲的陽圧換気療法(NIPPV) を第一選択とする呼吸筋疲労と睡眠障害の改善をはかる

22 COPD の治療と管理 3 安定期の管理 ( 全身併存症と肺合併症 ) COPD の全身併存病および肺合併症は疾患の重症度 QOL 生命予後に影響を及ぼすことからその予防と治療が必要である < 全身併存病 > 1) 骨粗鬆症 2) 心血管系 3) 消化器疾患 4) 抑鬱 < 肺合併症 > 1) 肺高血圧 2) 肺炎 3) 気胸 4) 肺がん

23 COPD の治療と管理 3 安定期の管理 ( 社会的資源 ) 1) 身体障害者手帳の申請と取得 1 級呼吸器の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるものすべての医療費が助成対象 3 級呼吸器の機能の障害により家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの 4 級呼吸器の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの一部医療費が助成対象 2) 介護保険

24 COPD の治療と管理 4 増悪期の管理 1) 定義呼吸困難咳喀痰などの症状が日常の生理的な変動を超えて急激に悪化し安定期の治療内容の変更を要する状態をいうただし他疾患の合併による増悪を除く 2) 頻度病気が進行しているほど増悪の可能性高く死亡率も高い (Ⅱ 期 :2.68 回 / 年 Ⅲ 期 :3.43 回 / 年 ) 高炭酸ガス血症を伴う急性増悪患者では院内死亡率は約 10% 換気補助療法を導入した急性増悪患者では 1 年間の死亡率は 40 パーセントで 3 年後には約半数が死亡したと報告されている 3) 原因増悪の原因として最も多いのは呼吸器感染症と大気汚染であるしかし約 30% の症例では増悪の原因は特定できず

25 COPD の治療と管理 4 増悪期の管理 ( 薬物療法 ) 1) 増悪時の薬物療法の基本は気管支拡張薬ステロイド抗菌薬である 2) 気管支拡張薬は増悪時呼吸困難に対して最初に使用される Β2 刺激薬が第一選択でありスペーサーやネブライザーを用いる 3) ステロイドの全身投与は呼吸機能と低酸素血症を改善し回復までの期間を短縮し早期再発や治療の失敗を減らす安定期の病期 Ⅲ 期以上入院を要する症例に投与する 4) 抗菌薬は喀痰の膿性化が認められる症例や換気補助療法が必要な症例に勧められる

26 COPD の治療と管理 4 増悪期の管理 ( 非薬物療法 ) 1) 酸素療法 PaO2 60Torr SpO2 90Torr 以上が目標 PaO2 が高すぎると CO2 ナルコーシスのリスクが高まる低濃度の酸素から開始するただし CO2 ナルコーシスを恐れて低酸素状態を放置してはならない 2) 補助換気療法非侵襲的陽圧換気療法 (NIPPV) が第一選択である高度の呼吸困難を認める薬物療法や酸素療法に反応不良である吸気補助筋の著しい活動性, 奇異性呼吸を認める呼吸性アシドーシス (ph 7.35), 高二酸化炭素血 (PaCO2 45mmHg) 胸部 X 線検査で自然気胸を除外していること 3) 気道分泌物の除去

27 COPDの治療と管理 4 増悪期の管理 ( 増悪の予防 ) 1) 禁煙喫煙者は非喫煙者に比べ増悪頻度が高いが禁煙すると約 1/3に減尐する 2) ワクチン特にインフルエンザ肺炎球菌ワクチン接種により入院率死亡率を有意に減尐させる 3) 薬物療法安定期薬物療法の指針に従うことで増悪頻度を約 20~30% 減尐させる

28 COPDの治療と管理 5 予後 1) 年齢性差喫煙歴 FEV1 全身併存病や肺合併症などが予後に影響する 2)COPD 患者の死亡率 ( 対非 COPD 患者欧米調査 ) Ⅰ 期 :1.2 倍 Ⅱ 期 :1.6 倍 Ⅲ 期 :2.7 倍低酸素血症のない患者では3 年間の死亡率は23% と報告されている我が国での長期酸素療法患者の5 年生存率は約 40% と報告されている

29 COPD における医療連携

30 ご静聴ありがとうございました

総説 COPD 診断治療ガイドライン第 3 版人間ドック 25(3)7-13, 2010 東京女子医科大学第一内科永井厚志キーワード気流閉塞肺気腫末梢気道気管支拡張薬はじめに COPD のガイドラインは 1992 年にカナダ胸部学会 1) から上梓されたのがきっかけとなり, その後,

総説 COPD 診断治療ガイドライン第 3 版人間ドック 25(3)7-13, 2010 東京女子医科大学第一内科永井厚志キーワード気流閉塞肺気腫末梢気道気管支拡張薬はじめに COPD のガイドラインは 1992 年にカナダ胸部学会 1) から上梓されたのがきっかけとなり, その後, 総説 COPD 診断治療ガイドライン第 3 版人間ドック 25(3)7-13, 2010 東京女子医科大学第一内科永井厚志キーワード気流閉塞肺気腫末梢気道気管支拡張薬はじめに COPD のガイドラインは 1992 年にカナダ胸部学会 1) から上梓されたのがきっかけとなり, その後, 様々な学会によってガイドラインが公表されてきた. 我が国においても, 日本呼吸器学会から 1999