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わんどみつだ
5 years ago
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1 有識者資料 1 喫煙と肺がん COPD 熊本大学大学院生命科学研究部呼吸器内科学分野熊本大学医学部附属病院呼吸器内科興梠博次

2 肺がん ( 肺の悪性腫瘍 ) 顕微鏡で観察して, 主に, 腺癌, 扁平上皮癌, 大細胞癌, 小細胞癌に分類される現時点では, 手術による切除が治癒可能な治療法である喫煙と関連のある肺がんは, 扁平上皮癌, 小細胞癌であるが, 腺癌も可能性がある 1

3 肺がん細胞診による診断扁平上皮癌小細胞癌腺癌 2

タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生じた肺の炎症性疾患である呼吸機能検査で正常に複すことのない気流閉塞を示す気流閉塞は末梢気道病変と気腫性病変が様々な割合で複合的に作用することにより起こり進行性である臨床的には徐々に生じる体動時の呼吸困難や慢

4 タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生じた肺の炎症性疾患である呼吸機能検査で正常に複すことのない気流閉塞を示す気流閉塞は末梢気道病変と気腫性病変が様々な割合で複合的に作用することにより起こり進行性である臨床的には徐々に生じる体動時の呼吸困難や慢性の咳痰を特徴とするがこれらの症状に乏しいこともある COPD: Chronic Obstructicve Pumonary Disease ( 慢性閉塞性肺疾患 ) の定義日本呼吸器学会による COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ): 診断と治療のためのガイドライン第 4 版から 3

5 COPD の肺機能検査による診断 (L) 努力呼気曲線秒量 FEV1 努力肺活量 FVC 呼出量 2 3 FEV1 FEV1% < 70% COPD 4 健常者 FVC ( 秒 ) 呼出時間 1 秒量 (FEV1) 1 秒率 (FEV1%)= 100 努力肺活量 (FVC: 単位 L) 70% 未満で COPD を疑う診断基準は気管支拡張薬吸入後の FEV1% < 70% 4

6 気流速度COPD の肺機能検査フローボリューム曲線 (L/ 秒 ) 10 軽症 5 中等症健常者 V50 V25 重症呼出量 (L) -5 5

7 肺機能検査 ( フローボリュームカーブ ) 正常者 COPD 患者流速努力肺活量 6

8 正常肺 CT 70 歳代の男性主訴嗄声食欲不振体重減少現病歴嗄声, 左反回神経麻痺既往歴 COPD( 在宅酸素 1L) 喫煙 20 本 / 日歳 (B.I.:1200 程度 ) 飲酒合 / 日 10 数年前から禁酒肺気腫と肺がん肺がん 7

9 縱隔にリンパ節転移左反回神経麻痺嗄声 8

10 COPD が何故呼吸 ( 呼気 ) が遅くなるのか ( 気流閉塞 ) (Peter J. Barnes, New Engl J Med, 350: , 2004) 9

11 動的気流閉塞 61 歳男性 COPD(12 年間の息切れ喫煙歴 150 pack-year) 1 秒量 0.72 L ( 正常者の 28.8% の量で重症 ) 吸気時の気管支 (3 mm) Kurosawa H and Kohzuki M. NEJM 350: 1036, 2004 呼気時の気管支 ( ほとんど内腔が見えない ) 10

12 COPD 気管支拡張薬吸入後 FEV1% < 70% 気腫型 ( 肺気腫病変優位型 ) 非気腫型 ( 末梢気道病変優位型 ) 胸部単純 X 線および胸部 CT で気腫性陰影が優位に認められる DLco 減少が著明予後併存症 ( 体重減少骨粗鬆症 ) と関連する肺から血液へ酸素が十分運ばれない胸部単純 X 線および胸部 CT で気腫性陰影がないか微細に留まる DLco 減少は軽度吸気呼気の抵抗が強くなり常に喉が締め付けられた状況に類似 COPD ( 慢性閉塞性肺疾患 ) 診断と治療のためのガイドライン第 3 版 GOLD 2015: mechanism of underlying airflow limitation in COPD ( 一部改変 ) 11

13 喫煙と肺がんの発症 : 疫学データ 12

14 喫煙と肺がん発症リスク : 日本人における疫学的エビデンスの systematic review に基づいた評価 Wakai K et al. Jpn J Clin Oncol 2006;36:

15 14 Wakai K et al. Jpn J Clin Oncol 2006;36:

16 Summary estimates of the association between tobacco smoking and lung cancer risk 日本人における喫煙と肺がん発症リスクの関連の予測のまとめ相対危険度 (Relative risk) Wakai K et al. Jpn J Clin Oncol 2006;36:

17 ヒトのがんに関連する予防可能な曝露物質 16

18 ヒトのがんに関連する予防可能な曝露物質十分な証拠のある発がん物質 ( 呼吸器系 ) ( 肺 ) 17

19 2014 年の米国 Surgeon General Report(The Health Consequences of Smoking 50 Years of Progress (2014)) Lung Cancer の結論年代以来紙巻きたばこ喫煙による肺腺癌発生のリスクが増加したと結論するのに十分な証拠がある年代以来の紙巻きたばこのデザインや成分の変化の結果喫煙者での肺腺癌のリスクが増加したとする十分な証拠がある 3. たばこのフィルターやたばこに特異的なニトロサミン増加が関与している可能性もある 4. 扁平上皮癌の減少は喫煙率低下傾向に従っていることが証拠により示された 18

20 喫煙と肺がんとの関係及び現行の注意文言の記載ぶりに対する見解肺がん現行喫煙はあなたにとって肺がんの原因の一つとなります疫学的な推計によると喫煙者は肺がんにより死亡する危険性が非喫煙者に比べて約 2 倍から 4 倍高くなります ( 詳細については厚生労働省のホームページをご参照ください ) 提案喫煙はあなたにとって肺がん発症の原因の一つとなります疫学的な推計によると喫煙者は肺がんにより死亡する危険性が非喫煙者に比べて約 2 倍から 4 倍高くなります ( 詳細については厚生労働省のホームページをご参照ください ) 19

21 喫煙と COPD 20

22 Kohansal R et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:

23 25 歳時の 1 秒量を 100% として各年齢の 1 秒量正常非喫煙者 30 歳前に禁煙男性歳で禁煙喫煙を継続 40 歳以降に禁煙女性正常非喫煙者喫煙を継続 30 歳前に禁煙歳で禁煙 40 歳以降に禁煙 22 Kohansal R et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;180: 3 10

24 喫煙は COPD を引き起こす 1. 喫煙は肺機能を障害する Fletcher C and Peto R. Br Med J 1977;1:1645 Kerstjens HA et al. Thorax 1997;52: 思春期の喫煙は成長期の肺機能の成熟を障害しその後の FEV 1 低下の要因となる Gold DR et al. N Engl J Med 1996;335: 喫煙は FEV 1 が低下し始める年齢を早める Sherrill DI et al. Am Rev Respir Dis1991;141:17 4. 喫煙は成人期における FEV 1 の経年的低下を加速させる Kerstjens HA et al. Thorax 1997;52:820 Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005;142:233 Anthonisen NR et al. Am J Crit Care Med 2002;166:675 Osaka D et al. Intern Med 2010;49:1489 Omori H et al. Intern Med 2011;50:

25 2014 年の米国 Surgeon General Report(The Health Consequences of Smoking 50 Years of Progress (2014)) COPD の結論国内 ( および国外 ) の科学的証拠に基づいて評価すると 1. 喫煙とCOPD 罹患との因果関係を推定するのに十分な証拠がある 2. 喫煙量とCOPD 罹患率との因果関係を推定するのに十分な証拠がある 3. 喫煙と呼吸機能低下 (1 秒量低下 ) との因果関係を推定するのに十分な証拠がある 4. 禁煙と呼吸機能 (1 秒量 ) の急速低下を抑制する因果関係を推定するのに十分な証拠がある 5. 禁煙と軽度気流閉塞を有する者における死亡率の減少を推定するのに十分な証拠がある 24

26 喫煙と COPD との関係及び現行の注意文言の記載ぶりに対する見解肺気腫現行喫煙はあなたにとって肺気腫を悪化させる危険性を高めます ( 詳細については厚生労働省のホームページをご参照ください )? 提案喫煙はあなたにとって COPD( 慢性閉塞性肺疾患 : 気管支炎と肺気腫 ) を発症させる原因となります重症化すると呼吸が苦しくなり運動が大幅に制限され酸素の持続吸入が必要になります ( 詳細については厚生労働省のホームページをご参照ください )? 25

27 付記喫煙と CPFE 喫煙 COPD 肺線維症肺がん 26

28 CPFE 気腫合併肺線維症 1. 上葉の気腫性変化と下葉の線維化を伴った病態 2. 喫煙歴のある男性に多く, 平均年齢は65 歳 3. 肺機能検査では,VCが正常ないし正常下限 4. DLco 低下および運動時の低酸素が著明 5. HRCTで, 上葉に小葉中心性気腫病変, 下葉に線維化病変 6. 約半数で肺高血圧を伴う 7. 肺がんの合併が40% 以上 Cottin, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema. ERJ 2005; 26: 特発性間質性肺炎診断と治療の手引き改訂第 2 版 27

29 66 歳男性主訴 : 労作時呼吸困難現病歴 : 近医で肺癌と診断され当科紹介受診喫煙歴 : 既喫煙者 60 本 / 日 40 年間 28

66 歳男性 [ 肺機能検査 ] VC 2.99 L %VC(% 肺活量 ) 89.5% FEV 1 2.34 L FEV 1 %(1 秒率 ) 74.3% %FEV 1 93.6% %DLco 33.

30 66 歳男性 [ 肺機能検査 ] VC 2.99 L %VC(% 肺活量 ) 89.5% FEV L FEV 1 %(1 秒率 ) 74.3% %FEV % %DLco 33.1%( 酸素の移行 ) [ 動脈血ガス分析 ] ph PaCO Torr PaO Torr A-aDO Torr 6 分間歩行テスト ] 歩行距離 250m 29 SpO 2 95% 78%(90% 以下は異常 )

31 66 歳男性 30

32 気腫合併肺線維症 (CPFE ) はほとんどの症例が重喫煙者である間質性肺炎, 慢性閉塞性肺疾患の両者には肺癌の合併率が各々およそ 10 30%, 6~14% と高いことは以前より知られており気腫合併肺線維症 (CPFE ) においては肺癌の合併率が 42~51% と高率である 31

33 CPFE と肺癌合併で手術を受けた症例喫煙指数 = 本数 / 日 x 年数 32

34 33

35 若年者閉塞性気道疾患中高齢者たばこ関連肺疾患肺癌の合併 Asthma COPD Fibrosis 喘息肺線維症 ACOS CPFE Asthma and COPD Overlap Syndrome 喘息と COPD のオーバーラップ症候群 Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema 気腫合併肺線維症喫煙には, ACOS,COPD,CPFE,Fibrosis( 肺線維症 ), 肺がんが関連し, 中高齢者の健康を障害している 34

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呼吸器内科（色違い）.indd 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) 全体での質問 Q1 COPD( シーオーピーディー ) とは何ですか A1 慢性閉塞性肺疾患を英語で書いたときの Chronic Obstructive Pulmonary Disease の頭文字をとったものでこれまで肺気腫と言われていた疾患と慢性気管支炎を統合した概念の病気です Q2 どんな病気ですか A2 タバコの煙などによって気管支や肺 ( 肺胞