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2 尿検査二次検診報告書徳島県医師会腎疾患対策委員会 学校における健康相談徳島県教育委員会体育学校安全課 近藤秀治 布川美保 運動誘発性喘息 徳島大学病院小児科 助教 杉本真弓 アレルギー性鼻炎 徳島大学大学院 HBS 研究部 耳鼻咽喉科分野 講師 北村嘉章 結膜炎 板東眼科 院長 板東康晴 PM2.5 賛広診療所 院長 大塚明廣

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7 健康相談とは 徳島県医師会認定学校医研修会 学校における健康相談 徳島県教育委員会体育学校安全課指導主事布川美保 児童生徒の心身の健康に関する問題について, 児童生徒や保護者に対して, 関係者が連携し, 相談等を通して問題の解決を図り, 学校生活によりよく適応できるように支援していくこと 心身の健康問題を解決する過程で, 自分自身で解決しようとする人間的な成長につながることから, 健康の保持増進だけでなく教育的 意義が大きい 学校における健康相談の法的根拠 〇学校保健安全法第 8 条 ( 健康相談 ) 学校においては, 児童生徒等の心身の健康に対し, 健康相談を行うものとする 〇学校保健安全法第 9 条 ( 保健指導 ) 養護教諭その他の職員は, 相互に連携して, 健康相談又は児童生徒等の健康状態の日常的な観察により, 児童生徒等の心身の状態を把握し, 健康上の問題があると認めるときは, 遅滞なく, 当該児童生徒等に対して必要な指導を行うとともに, 必要に応じ, その保護者に対して必要な助言を行うものとする 〇第 10 条 ( 地域の医療機関等との連携 ) 学校においては, 救急処置, 健康相談又は保健指導を行うに当たっては, 必要に応じ, 当該学校の所在する地域の医療機関その他の関係機関との連携を図るよう努めるものとする 〇学校保健安全法施行規則第 22 条 3( 学校医の職務執行の準則 ) 〇学校保健安全法施行規則第 23 条 2( 学校歯科医の職務執行の準則 ) 〇学校保健安全法施行規則第 24 条 4( 学校薬剤師の職務執行の準則 ) 法第 8 条 健康相談に従事すること 学校医学校歯科医学校薬剤師 健康相談の流れ 健康相談の対象者 健康観察 健康診断 保健調査 等 児童生徒の心身の状態把握 養護教諭 担任 学校医 学校歯科医 学校薬剤師 他の教職員 心身の健康問題を持つ児童生徒 健康認上め問る題とがきあると 必保要護な者助へ言の児保童健生指徒導への ( 対象者の把握 相談の必要性判断 ) 1 健康診断の結果, 経過観察を必要とする児童生徒 2 保健室等での対応を通し, 健康相談を必要とする児童生徒 3 日常の健康観察の結果, 健康相談を必要とする児童生徒 4 欠席 ( 病気 不定愁訴 登校しぶり等 ) が多い児童生徒 5 健康相談を希望する児童生徒 6 保護者等から相談依頼のあった児童生徒 7 学校行事に参加させる場合に, 必要と認めた児童生徒

8 現代の子どもの健康課題 食生活の変化運動等身体活動の減少生活リズムの乱れ 心身の健康問題をもつ児童生徒 保健室登校慢性疾患 ( 心臓 腎臓 アレルギー等 ) 保健室の環境整備 自分を見つめる場 ほっと安らぎの場 クールダウンの場 学校生活管理指導表や医師の指示書をもとに関係者 ( 家庭 医師等 ) との連携 情報交換 学校行事参加に対する対応の確認 日常生活の留意点等確認 サポート ストレスの増大規範意識の低下環境の変化 虐待発達障害 PTSD 生徒指導上の問題 子どもの発するサインを見逃さない 早期発見 対応 関係機関との連携 行動観察等重視 個別の教育支援 保護者のサポート 関係者との連携 安心感を与える 自分の気持ちを表現できるようにサポート 正常な保健室の機能を保ちつつ, 教職員の協力体制で対応 健康相談の進め方 気づく 心と体の観察力が重要 様々な情報を集約し, 気になる子どものサインを見逃さない 校内組織体制 保健室 / 養護教諭 保健室を通して 養護教諭の職務の特質から その役割 ( 早期発見 コーデイネーター ) が大切となる 見極める 背景要因分析と判断力が重要 子どものサインに気づいたら, 背景要因を分析し, 対応や連携について判断する 教室 / 担任 教職員 医療機関 / 医師等 関わる 支援のため, 対応者の特質を生かすことが重要 養護教諭の職務の特質や保健室の機能等も生かし, カウンセリングの機能や心身相関の知識を生かした関わりをする 家庭 / 保護者 連携 協力体制と連携力を高めることが重要 支援体制の構築と関係機関との連携を強化する 朝の健康観察 クラスの人間関係 不登校傾向等より問題を早期に発見しやすい 医療機関の支援を必要とする事例も多くなっている為 関係機関との連携が大切となる 管理職 養護教諭 教科担任 部活動顧問 生徒指導 教育相談担当 特別支援コーデイネーター 学校医 学校歯科医学校薬剤師スクールカウンセラー 校内外の支援体制 連携 保護者 連携 医療機関 保健センター 保健所 教育相談所 精神保健福祉センター 児童相談所 青少年補導センター 警察署 鑑別所 健康相談の留意点 (1) 学校保健計画に健康相談を位置づけ計画的に行う ( 計画的に行われるものと, 随時行われるものとがある ) (2) 学校医 学校歯科医 学校薬剤師等医療的見地から行う健康相談は, 事前の打ち合わせを十分行い, 相談結果について関係者と十分連携し支援を進めていく (3) 児童生徒 保護者が相談しやすい環境を整える (4) 相談場所は 相談者のプライバシーが守られるように十分配慮する (5) 継続的な支援が必要なものについては 校内組織及び必要に応じ関係機関と連携して実施する

9 運動誘発喘息 (exercise-induced asthma; EIA) 運動誘発性喘息 徳島大学病院小児科杉本真弓 喘息患者において 運動により一時的に喘鳴や呼吸困難が起きる現象 運動終了の数分後から一過性の気管支収縮をきたし 60 分以内に自然回復することが多い 運動誘発気管支収縮 (exercise-induced bronchospasm / bronchoconstriction; EIB) とも呼ぶ EIA は喘息の重症度と相関し 気道過敏性の亢進により EIA が起こりやすくなる = 喘息コントロール不十分のサイン 平成 26 年度徳島県医師会認定学校医研修会 感染 免疫 3 運動誘発性喘息 EIA の病態 機序 EIA の有病率 気道の冷却 運動 筋肉の酸素需要増加 換気増大 気道の水分喪失 全国の幼稚園 (885 校 名 ) 小学校 (535 校 名 ) 中学校 (321 校 名 ) で EIA に関するアンケート調査 (ISSAC) を実施 全体男児女児 運動終了による気道温の再上昇 冷却 / 乾燥した空気 気管支粘膜の浸透圧上昇 幼稚園 (3-6 歳児 ) 4.8% 5.7% 3.8% 血管拡張 血流増加 気道粘膜内のマスト細胞活性化 小学校 (1-2 年生 ) 4.7% 5.5% 3.9% 気道粘膜浮腫 運動誘発喘息 化学伝達物質の遊離 中学校 (1-2 年生 ) 17.9% 17.7% 18.4% Schwartz LB et al. Allergy. 2008: 63; Carver TW Jr. Curr Allergy Asthma Rep. 2008: 8; Murakami Y et al. Allergology International. 2014;63: 学校生活でいつ EIA が起こっているか EIA を起こしやすい運動 福岡市内の小学校 144 校へのアンケート調査 養護教諭 担任教諭 計 体育の授業 学習中 昼休み 体育的行事 ( 運動会 マラソン ) 登校直後 時間休み 起こしやすい ランニング ( 特に長距離 ) サッカー バスケットボール テニス バドミントン クロスカントリースキー 起こしにくい 野球 バレーボール ゴルフ 柔道 水泳 小田嶋博. 喘息. 2010;23 (2):150-55

10 (1) 問診 EIA の診断 運動中の咳 喘鳴 呼吸困難を 患児は喘息の症状だと思っていない / 気にしていない 患児の親は気づいていない 患者本人に聞いて確認する 喘息日誌 喘息コントロールテスト (C-ACTやJPAC) の活用 (2) 運動負荷試験 開始時運動強度 自転車エルゴメーター 0.035kp/kg, 60rpm/ 分 ( または 2.1W/kg ) トレッドミル 10% 傾斜角 6km/ 時 室温 湿度室温 湿度 <50% 持続時間 適切な負荷条件 評価 陽性の判定 6-8 分間 運動負荷時の心拍数が 以上 ( 予測最大心拍数の 80-90% ) フリーランニング 60m/ 分程度 前 負荷直後 5 分後 15 分後に肺機能を測定 最大低下率 :FEV1 15 % PEF 20% EIA の診断 小児気管支喘息治療 管理ガイドライン 2012 症例 : 喘息とは思っていなかった 9 歳男児 運動負荷試験 負荷前直後 5 分後 サッカーで朝 5 時に起きて遠征試合に行くと 試合中にゼーゼーしてしんどくなっていた 本人 家族ともに 朝早く起きるためだと思っていた FEV1.0 低下率 20.0% 21.8% 運動の最中 苦しくないか何度も確認したが 本人はこの程度はいつも当たり前と思っていた 10 分後 15 分後 フッター 2015/3/ % 30.1% 運動負荷試験 (SFC 投与 4 週後 ) 負荷前 直後 5 分後 FEV1.0 低下率 0% 0% 10 分後 15 分後 運動誘発喘息はこどもの活動性を阻害する 運動は好きですか? 運動後の喘鳴なし運動後の喘鳴あり とても好き 好き 235/258 68/79 あまり好きでない 嫌い 23/258 (8.9%) 加速度計による強度の高い運動 男児 女児 11/79 (13.9%) 本当に元気になりました サッカーの試合で長く走っても 疲れなくなりました 2% 3% ないときどきよくあるないときどきよくある運動後の喘鳴 平成 21 年度環境保健調査研究事業 気道炎症評価にもとづく小児ぜんそく患者の効果的な 長期管理法と自己管理支援の確立に関する研究 ( 主任研究者 : 藤澤隆夫 )

11 1) EIA が起こり始めたら 早めに運動を中止 腹式呼吸で呼吸を整える 水分を少しずつ摂りながら 楽な姿勢で休む 呼吸が改善したら 再度運動に参加してよい (EIA には約 2 時間の不応期が存在する ) 2) 呼吸困難が強い場合 腹式呼吸で治まらない場合 β2 刺激薬吸入 医療機関受診 EIA が起こった時の対応 運動誘発喘息の予防に効果的な対応 1. ウォーミングアップ EIA 後の不応期の存在が ウォーミングアップ効果の 1 つの根拠 2. マスク : 気道からの水分喪失を防ぐ 3. 運動の種類 方法の工夫 4. 普段からのトレーニング ( 運動療法 ) 適切な運動の継続により - 有酸素性作業能の向上 - 血漿アドレナリンの反応性や β 受容体の変化 5. 薬剤 β2 刺激薬 クロモグリク酸ナトリウム (DSCG) ロイコトリエン受容体拮抗薬 (LTRA) 薬剤による EIA 予防 (1)β2 刺激薬 吸入 β2 刺激薬は 短時間作用型 長時間作用型を問わず 運動前の単回吸入で効果持続時間に応じて気管支収縮を抑制 EIA 抑制効果は 吸入薬 > 内服薬 (2) クロモグリク酸ナトリウム (DSCG) 運動前の単回吸入で有意な EIA 抑制効果 メタ解析では 吸入 β2 刺激薬よりは効果が劣る (3) ロイコトリエン受容体拮抗薬 (LTRA) 長時間作用型 β2 刺激薬と同程度以上の EIA 抑制効果 2 ヵ月間連用しても 効果の耐性化が生じない 単回内服の場合は 12 時間前では有効とされる 喘息があっても 積極的に運動に参加できるように配慮する ふだん元気に見えても 運動で発作誘発されるときがあることを理解 運動誘発喘息があるために 消極的 になって 運動を控える結果 見た目には症状がない かくれ運動誘発喘息 にも注意 治療によりコントロールできるので 医療機関へ相談することをすすめる 強い運動は不可 とされたとき 学校における EIA の対応 どのような運動で どのような症状がおこるのか よく聞き取る 体育はすべて見学するような例では 治療が不十分の可能性も まとめ 運動誘発喘息 = 喘息のコントロール不十分のサイン 適切な長期管理薬による喘息コントロール 運動前の EIA 予防 EIA 出現時の対応 スポーツも含め日常生活を普通に行うことができる という目標達成

12 アレルギー性鼻炎 徳島県医師会認定学校医研修会感覚器 運動器 8 徳島大学大学院 HBS 研究部 耳鼻咽喉科学分野 北村嘉章 徳島県の過去 26 年間のスギ ヒノキ花粉飛散期間 2015 年スギ ヒノキ花粉飛散予測数 スギ ヒノキ 2/1 2/13 3/24 4/9 4/29 Means±SD.

13 アレルギー性鼻炎の検査法 1. 鼻鏡検査 2. 鼻汁好酸球検査 3. 皮膚テスト ( 皮内 スクラッチ ) 血清特異的 IgEの定量 4. 鼻誘発テスト (HD ブタクサ) 鼻アレルギー診療ガイドライン鼻アレルギー診療ガイドライン 2013 年版 2013 年版 鼻副鼻腔解剖鼻鏡検査 ( 左鼻内 ) 鼻汁好酸球検査

14 スギ花粉症の症状による QOL の低下 アレルギー性鼻炎の治療法 抗原の除去と回避 薬物療法 アレルゲン免疫療法 スギ花粉症による経済損失は 医療費や医薬品などの医療関連費用と仕事ができないなど労働損失による間接費の合計で年間 2,860 億円と試算されています 参考 : スギ花粉症克服に向けた総合的研究 ( 旧科学技術庁 /2000) トリーさんのアレルゲン免疫療法ナビ 手術療法 スギ花粉の除去と回避 花粉情報に注意する 飛散の多い時の外出を控える 外出時にマスク メガネを使う 表面がけばだった毛織物などのコートの使用は避ける 帰宅時 衣服や髪をよく払ってから入室する 洗顔 うがいをし 鼻をかむ 飛散の多い時は窓 戸を閉めておく 換気時の窓は小さく開け 短時間にとどめる 飛散の多い時のふとんや洗濯物の外干しは避ける 掃除を励行する 特に窓際を念入りに掃除する 室内ダニの除去 掃除機がけは 吸引部をゆっくりと動かし 1 畳あたり30 秒以上の時間をかけ 週に 2 回以上行う 布張りのソファー カーペット 畳はできるだけやめる ベッドのマット ふとん 枕にダニを通さないカバーをかける ふとんは週に2 回以上干す 困難な時は室内干しやふとん乾燥機で ふとんの湿気を減らす 週に 1 回以上 掃除機をかける 部屋の湿度を50% 室温を20~25 に保つよう努力する フローリングなどのホコリのたちやすい場所は 拭き掃除の後に掃除機をかける シーツ ふとんカバーは週に1 回以上洗濯する 重症度 病型 重症度に応じた花粉症に対する治療法の選択 初期療法軽症中等症重症 最重症 鼻閉型または鼻閉型またはくしゃみ くしゃみ 鼻漏型鼻閉を主とする鼻閉を主とする鼻漏型充全型充全型 1 第 2 世代抗ヒスタミン薬 2 遊離抑制薬 3 抗 LTs 薬 4 抗 PGD 2 TXA 2 薬 5 Th2サイトカイン阻害薬 1 第 2 世代抗ヒスタミン薬 2 鼻噴霧用ステロイド薬 第 2 世代抗ヒスタミン薬 + 鼻噴霧用ステロイド薬 抗 LTs 薬または抗 PGD 2 TXA 2 薬 + 鼻噴霧用ステロイド薬 + 第 2 世代抗ヒスタミン薬 鼻噴霧用ステロイド薬 + 第 2 世代抗ヒスタミン薬 鼻噴霧用ステロイド薬 + 抗 LTs 薬または抗 PGD 2 TXA2 薬 + 第 2 世代抗ヒスタミン薬 治療 くしゃみ 鼻漏型には 1 2 鼻閉型または鼻閉を主とする充全型には のいずれか一つ 1と点眼薬で治療を開始し 必要に応じて 2を 追加 必要に応じて点鼻用血管収縮薬を治療開始時の1~ 2 週間に限って用いる 鼻閉が特に強い症例では経口ステロイド薬を 4~7 日間処方 で治療開始することもある 点眼用抗ヒスタミン薬または遊離抑制薬 点眼用抗ヒスタミン薬 遊離抑制薬またはステロイド薬 鼻閉型で鼻腔形態異常を伴う症例では手術 アレルゲン免疫療法 抗原除去 回避 初期療法は本格的花粉飛散期の導入のためなので よほど花粉飛散の少ない年以外は重症度に応じて季節中の治療に早目に切り替える 遊離抑制薬 : ケミカルメディエーター遊離抑制薬 抗 LTs 薬 : 抗ロイコトリエン薬 抗 PGD2 TXA2 薬 : 抗プロスタグランジン D2 トロンボキサン A2 薬 鼻アレルギー診療ガイドライン 2013 年版 ( 改訂第 7 版 ) 5 歳以上 12 歳以上 トリーさんのアレルゲン免疫療法ナビ

15 アレルゲン免疫療法のメカニズム シダトレンの治療開始時の注意 スギ花粉飛散期はスギ花粉への過敏性が高まっており 開始できない 初回投与時は医師の監督のもと 30 分間の安静が必要 即効性はなく 飛散期の3か月前には開始することが望ましい アレルゲン免疫療法により自然曝露より高い抗原量の抗原が 抗原提示細胞に捕捉され その結果 制御性 T 細胞 (Treg) の誘導及び Th1 細胞の増加 Th2 細胞増加の抑制 抗原特異的 IgG 及び IgA の増加等により アレルギー反応を抑制するものと推測されている アレルゲン免疫療法.jp スギ花粉非飛散期 3 年以上 アレルゲン免疫療法.jp シダトレン治療期間における効果判定の比較 舌下免疫療法の口腔内局所反応 シーズン目 8 ヶ月 効果 3 48% 効果 1 24% 効果 2 28% 2 シーズン目 1 年 8 ヶ月 効果 3 27% 効果 2 18% 効果 1 55% 口唇 口の中 舌の下の腫れ口内炎 かゆみ ピリピリ感喉のかゆみなど 総患者数 :173 人 効果の判定基準 1. 無症状化あるいは2 段階の改善 2. 1 段階の改善 3. 変化なしあるいは悪化 154 人 スギ花粉舌下免疫療法による口腔内腫脹 イネ科舌下錠を用いた免疫療法による口腔潰瘍後の瘢痕形成 承認前医師主導試験結果より アレルギー性鼻炎に対する舌下免疫療法の実際と対応日本鼻科学会編 アレルギー性鼻炎の手術療法 後鼻神経切断術 鼻腔通気度の改善を目的とした鼻腔整復術 : 鼻中隔矯正術 下鼻甲介粘膜切除術粘膜下下鼻甲介骨切除術 鼻粘膜の縮小と変調を目的とした手術 : レーザー アルゴンプラズマ手術電気凝固 凍結凝固 薬物凝固 鼻汁 くしゃみの改善を目的とした手術後鼻神経切断術 耳鼻咽喉科診療プラクティス 1

16 結膜炎 流行性角結膜炎の充血 総論結膜とは結膜炎の分類症状 所見 各論感染性結膜炎 ウイルス性 細菌性 その他の病原体アレルギー性結膜炎 季節性 通年性 春季カタル アトヒ ー性 巨大乳頭結膜炎 眼瞼結膜 眼球結膜 眼球 花粉症の結膜浮腫 結膜の機能眼瞼と眼球をつなぐ弾力性があって眼球運動を妨げない涙 ムチンの分泌 ( 副涙腺 ゴブレット細胞 ) 炎症時にはフィフ リン 白血球 抗体を届ける再生は迅速 結膜炎の分類 感染性ウイルスアテ ノ エンテロ HSV VZV 麻疹インフルエンサ 細菌 インフルエンサ 菌肺炎球菌 フ ト ウ球菌淋菌 猫ひっかき病 クラミジア 寄生虫 ( 東洋眼虫ケシ ラミ ) アレルギー性結膜炎 季節性 通年性 春季カタル アトヒ ー性 巨大乳頭結膜炎 機械的刺激 異物逆まつげ 自分の手でこする 化学的刺激 洗剤酸アルカリ

17 結膜炎の他覚症状 球結膜の充血 白目が赤い ( 球結膜の充血 ) 目やに ( 眼脂 ) 瞼の裏 ( 眼瞼結膜 ) の変化結膜浮腫 結膜充血エンテロウイルス 毛様充血虹彩炎 強膜充血強膜炎 結膜下出血 瞼結膜所見 正常の上眼瞼結膜 濾胞 乳頭 リンパ球の増殖ウイルスやクラミジア感染 点眼薬に対するアレルギー反応など 慢性炎症で生じる春季カタル巨大乳頭結膜炎 偽膜 フィブリンの厚い膜アデノウイルス クラミジア 流行性 土手状に連なる大きい濾胞クラミジア感染巨大な乳頭春季カタル

18 乳頭コンタクトレンズ汚れに対するアレルギー反応 流行性角結膜炎の偽膜 ( フィブリン ) 眼科フ ラクティスより 膿性淋菌による結膜炎 粘液性春期カタル 眼脂 粘液性ト ライアイ 水様性流行性角結膜炎 好中球細菌感染のほとんど ウイルス感染の初期リンパ球ウイルス感染好酸球 好塩基球アレルギー性結膜炎 病原微生物 眼脂スメア所見 肺炎球菌淋菌インフルエンザ菌コリネバクテリウムクラミジア 眼科フ ラクティスより 好中球 + 肺炎球菌グラム染色 アテ ノウイルス流行性角結膜炎リンパ球優位 眼科診療クオリファイより 眼科診療クオリファイより

19 好酸球と好塩基球アレルギー性結膜炎 眼科診療クオリファイより 流行性角結膜炎の偽膜 流行性角結膜炎 咽頭結膜熱 流行性角結膜炎 急性出血性結膜炎 眼科フ ラクティスより 流行性角結膜炎後の角膜点状混濁 眼科診療クオリファイより

20 流行性角結膜炎診断臨床症状充血 眼脂 耳前リンパ節腫脹眼脂スメアリンパ球優位の眼脂イムノクロマトグラフ PCR ウイルス分離 流行性角結膜炎治療 抗ウイルス薬臨床で使えるものは未だ無い 抗生物質点眼混合感染予防のため マイルドなステロイド点眼晩期合併症の角膜上皮下混濁の予防 治療 細菌性結膜炎 ( 含むクラミジア ) インフルエンザ菌 0~4 歳に好発 (Haemophilis influenzae) 院内感染にも要注意 発症後 7~10 日間 肺炎球菌 ブドウ球菌 ( 含むMRSA) 淋菌 クラミジア 0~10 歳に好発中高年に好発激しい化膿性大きい濾胞性 Haemophilus influenzae による結膜炎 肺炎球菌による結膜炎 眼科フ ラクティスより 眼科フ ラクティスより

21 ブドウ球菌による結膜炎 淋菌による結膜炎 眼科診療クオリファイより 眼科フ ラクティスより クラミジアによる結膜炎 広義のアレルギー性結膜炎 結膜の増殖病変 (-) = 狭義のアレルギー性結膜炎季節性アレルギー性結膜炎花粉通年性アレルギー性結膜炎ダニ ハウスダスト カビ結膜の増殖病変 (+) 春期カタルアトピー性眼瞼角結膜炎 巨大乳頭結膜炎 ( コンタクトレンズ等による ) 眼科フ ラクティスより 季節性アレルギー性結膜炎 花粉症

22 狭義のアレルギー性結膜炎診断 病歴 細隙灯所見 眼アレルキ ー検査眼脂スメア中の好酸球 ( エオシ ノステイン ) 涙液中総 IgE( アレルウォッチ ) 全身アレルギー検査皮膚反応 アレルケ ン特異的 IgE(MAST) 狭義のアレルギー性結膜炎予防 治療 アレルゲン回避 マスク洗顔雑草等を触らない 予防点眼季節の 2 週間前から抗アレルギー剤を 発症後の対策絶対掻かない点眼抗アレルギー薬メディエーター遊離抑制薬ヒスタミンH1 受容体拮抗薬ステロイド眼圧上昇に注意 0.1% フルメトロン R でも眼圧上昇例あり R 0.1% リンデロン重症例に短期で 春期カタル 春期カタル治療 石垣状乳頭 角膜潰瘍 抗アレルギー剤 ステロイド点眼 結膜下注射 乳頭の切除 免疫抑制剤点眼シクロスポリン ( パピロックミニ (R)) タクロリムス ( タリムス (R)) 眼科診療クオリファイより アトピー性眼瞼 角結膜炎 眼瞼 角膜 結膜に炎症を生じる掻破で悪化 アトピー性眼瞼 角結膜炎 感染症に注意眼瞼ヘルペス 角膜ヘルペス MRSA 眼科診療クオリファイより 眼科フ ラクティスより

23 アトピー性眼瞼 角結膜炎 掻破により他の眼病変を合併しやすい アトヒ ーによる白内障 円錐角膜 巨大乳頭結膜炎 コンタクトレンズの汚れ + 機械的刺激で発症 眼科フ ラクティスより 網膜剥離 眼科診療クオリファイより 巨大乳頭結膜炎 治療 コンタクト装用中止 無理ならワンデータイプの使い捨てに 増悪時ステロイド点眼

24 PM 2. 5 をはじめとする大気汚染の健康影響 賛広診療所院長大塚明廣 ロンドンスモッグ事件 (1952 年 12 月 ) 石炭暖房による高濃度 二酸化硫黄の発生 2 週間で約 4,000 名の 過剰死亡 ( その後の影 響を含め 8,000 名 ) 特に 気管支炎による 死亡の増加 心疾患の ある人への影響が大 粒子状物質 浮遊粒子状物質 Suspended Particulate Matter (SPM) 大気中に比較的長く浮遊し 呼吸器系に吸入される粒径 10mm 以下の粒子 1973 年に環境基準が設定され 工場 事業場等の排出源対策 自動車排出ガス規制など 様々な対策が進められてきた 微小粒子状物質 (PM 2.5 ) 粒子状物質の中で粒径 2.5mm 以下のもの 呼吸器系の深部まで到達しやすいことから健康影響が懸念されている 大気中粒子状物質の粒径分布 燃焼 破砕 飛散等 一次粒子 二次粒子 粒径 (mm) 微小粒子 (PM 2.5 ) ガス状物質が大気中で光化学反応などにより粒子に変化 粗大粒子 自然界由来 ( 土壌 海塩 火山灰など ) Whitby (1978) による 粒子の大きさと呼吸器への沈着 微小粒子 (PM 2.5 ) の健康影響 米国東部 6 都市の住民約 8,000 人を 14~16 年にわたって追跡調査 肺胞内の微小粒子 貪食作用の障害 炎症反応 生理活性物質放出上皮細胞壁の通過 年齢 性 喫煙 職業等を調整した死亡率は 大気汚染レベルの高い都市ほど高く 各都市の PM 2.5 濃度との間に強い関連が認められた 死亡比 PM 2.5 濃度 (µg/m 3 ) (Dockery DW, et al. N Engl J Med, 329: , 1993)

25 微小粒子 (PM 2.5 ) の健康影響 1990 年代以降 諸外国で 大気中微小粒子状物質 (PM 2.5 ) と呼吸器 循環器系疾患による受診 入院 死亡との関係が示され 近年は虚血性心疾患に及ぼす影響が注目されている わが国でも PM 2.5 濃度と呼吸器疾患による日死亡 喘息児の症状増悪などとの関連が認められている 大気汚染物質の健康影響に関する研究のデザイン 短期曝露 ( 急性影響 ) 地域集団対象 ( 大規模 ) 死亡 入院 受診 パネル研究 ( 比較的少人数 ) 疾患 症状 肺機能 長期曝露 ( 慢性影響 ) 地域集団対象 ( 大規模 ) 死亡 疾患 症状 死亡 コホート研究 ( 追跡研究 ) 疾患 症状 肺機能 (Holgate et al. Ed., Air Pollution and Health, 1999) PM 2.5 短期曝露と死亡の関連 PM 2.5 濃度が上昇すると 当日または数日以内に死亡する人が増加するという関連が数多く報告されている PM 2.5 日平均濃度 10μg/m 3 上昇あたりの増加 全死亡 ( 外因死を除く ) 心血管系疾患による死亡 呼吸器系疾患による死亡 0.3~1.2% 1.2~2.7% 0.8~2.7% こうした関連性は PM 2.5 の日平均濃度が 12.8μg/m 3 以上の場合に観察されている PM 2.5 短期曝露による死亡リスク 全死亡 ( 外因死を除く ) の増加率 (PM 2.5 日平均濃度 10μg/m 3 上昇あたり ) (US EPA, 2012) 呼吸器疾患による入院 救急受診 PM 2.5 への短期的な曝露により 呼吸器疾 患による救急受診や入院が増加することが 報告されている 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) や呼吸器感染症による受診や入院は PM 2.5 の日平均値が 6.1~ 22.0μg/m 3 程度で観察されている 喘息による受診や入院との関連も多くの研究で認められているが 小児については必ずしも一致した結論は得られていない 肺機能の変化 ピークフロー値 ( 最大呼気流量 ) 等の肺機能の日単位の変化との関連が検討されている 喘息患者を対象とした研究 ピークフロー値はPM 2.5 濃度が増加すると有意に低下するとしたものが多い 1 秒量についても同様の関連が認められている 喘息患者以外 ( 健常者 ) を対象とした研究 報告数は少なく 明らかな関連性を認めていないものが多い ピークフロー値 (PEF): できるだけ早く息を吐き出す速度 ( 最大呼気流量 ) 1 秒量 (FEV 1 ): 努力呼出の開始から1 秒間に呼出した空気の量 (U.S. EPA. 2012)

26 循環器疾患による入院 救急受診 PM 2.5 への曝露と循環器疾患 ( 主に虚血性 心疾患 うっ血性心不全 ) による救急受診や 入院の増加との関連が多数報告されている 日平均値が 7.0~18.0μg/m 3 程度で認められる PM 2.5 への短期的な曝露と脳卒中の発症と の関連も示されている 脳梗塞発症リスクは日平均値が 15μg/m 3 以上では 15μg/m 3 未満の日よりも 34% 増加する 死 長期曝露の死亡への影響 米国がん協会 (ACS) 研究 米国 50 都市 約 50 万人を 1982~1998 年追跡 PM 2.5 濃度 10µg/m 3 上昇に伴う死亡リスク 因 全死因心肺疾患肺がんその他 米国 ACS Study (Pope III, et al. 2002) 微小粒子と肺がん死亡相対リスク (Pope, et al. 2002) 長期曝露の死亡 疾患発症への影響 米国の閉経後女性を対象としたコホート研究 米国 36 地区 約 66,000 人を追跡 PM 2.5 濃度 10µg/m 3 上昇に伴うリスク 死亡 循環器疾患 1.83 ( ) 冠動脈疾患 2.21 ( ) 発症 全循環器疾患 1.24 ( ) 冠動脈疾患 1.21 ( ) 心筋梗塞 1.06 ( ) 脳血管疾患 1.35 ( ) 脳卒中 1.28 ( ) (Millers, et al. 2007) 長期曝露の呼吸器系への影響 カリフォルニアの小児コホート研究 12 地域の小児の呼吸器症状及び肺機能とPM 2.5 等の大気汚染物質との関連を検討 小学 4 年生 ( 約 1700 名 ) を対象に 18 歳まで8 年間肺機能検査を行った 1 秒量の成長率とPM 2.5 濃度との間に有意な負の相関がみられた 1 秒量が予測値よりも低い割合は PM 2.5 高濃度地域では低濃度地域の4.9 倍であった 米国 24 都市研究 微小粒子 (PM 2.1 ) と小児の努力性肺活量及び 1 秒量低下との関連性が認められている 1 秒量 (FEV 1 ) の年間成長率最高汚染地区と最低汚染地区の差 (%) 屋外で過ごす時間が長いほうが肺機能の成長に対する大気汚染の影響が大きい (Gauderman, et al. Am J Respir Crit Care Med 166:76-84, 2002)

27 PM 2.5 の健康影響 ( 米国 EPA, 2010) PM 2.5 の循環器系への影響 ( 仮説 ) 曝露期間 健康影響 因果関係 死亡 明確 心血管系 明確 長期曝露 呼吸器系 ほぼ明確 生殖 発達 示唆 発がん 変異原性 遺伝毒性 示唆 死亡 明確 短期曝露 心血管系明確呼吸器系ほぼ明確 中枢神経系 不十分 (Brook R D et al. Circulation. 2010;121: ) 国際がん研究機関 (IARC) 大気汚染 粒子状物質に発がん性がある (Group 1) と認定 (2013 年 10 月 ) 環境省の健康影響調査結果の概要 調査項目評価主な結果 微小粒子状物質曝露影響調査 短期的影響 死亡総死亡 PM2.5 濃度の上昇により死亡リスクがわずかに増加 疾病 呼吸器系 3 日前の PM2.5 濃度の上昇により有意に増加 循環器系 当日 ~5 日前の PM 2.5 濃度との関連なし 喘息による受診 喘息による急病診療所受診と PM 2.5 濃度との関連なし ( オゾン濃度とは関連あり ) 呼吸器系 PM2.5 濃度の上昇により喘息児 小学生のピークフロー値 が有意に低下 循環器系 SPM 濃度と心室性不整脈との関連なし 長期的影響 呼吸器系 保護者の持続性の咳 痰はPM 2.5 濃度が高い地域ほど高率 だが 小児の呼吸器症状とは関連なし 粒子状物質による長期曝露影響調査 長期的影響総死亡 大気汚染との関連なし 肺がん 喫煙等を調整した後で SPM 濃度と正の関連あり 呼吸器系 女性では二酸化硫黄 二酸化窒素濃度と有意な関連あり (SPM 濃度との関連は有意ではない ) 循環器系 SPM 濃度と負の関連あり ( 血圧などのリスク因子未調整 ) ピークフロー値との関連 長期入院中の小児気管支喘息患者 17 名 毎日午前 7 時と午後 7 時午前 7 時ピークフロー値を測定 PM 2.5 濃度は病院近傍で1 時間毎に連続測定 24 時間前 ~ 測定時の 1 時間平均 PM 2.5 濃度 10 mg/m 3 増加あたりピークフロー値変化量 (Yamazaki, Shima, et al. Environmental Health, 2011) 午後 7 時 ピークフロー値との関連 ( 要約 ) 気管支喘息児 ( 入院児 ) 午後 4 時以降の大気中 PM 2.5 濃度の上昇により 当日夜と翌日朝のピークフロー値の有意な低下が観察された 水泳教室に通う喘息児 温暖期に起床時のピークフロー値の低下と大気中 SPM 濃度との関連がみられた 小学生 ( 健常児 ) 夜間の肺機能値は 測定前の一部の時間帯の大気中 PM 2.5 濃度が高いとわずかな低下が認められたが 喘息児に比べて その程度は小さかった

28 長期曝露の死亡への影響 3 府県コホート研究 宮城県 愛知県 大阪府で それぞれ都市地区と対照地区の 40 歳以上の男女約 10 万人を対象 1983~85 年から 10~15 年間追跡 全死亡 循環器及び呼吸器系疾患による死亡は SPM 濃度との関連はみられない ( 負の関連あり ) 肺がん死亡は 男性及び男女計で SPM 濃度との間に有意な正の相関がみられた 相対リスク (95% 信頼区間 ) SPM 濃度 10µg/m 3 増加あたり 1.16 ( ) PM 2.5 濃度に換算すれば 1.24 ( ) 微小粒子状物質 (PM 2.5 ) の喘息に与える短期的影響 対象者 方法 ぜん息のために長期にわたって入院中の小児気管支喘息患者 19 名 ( 男子 8 名 女子 11 名 8~15 歳 ) 毎日 朝 ( 午前 6 時 ) と夜 ( 午後 7 時 ) に肺機能を測定し 看護師により喘鳴の有無を確認した PM 2.5 濃度は 病院内 ( 病室 ) 病院外 ( 玄関 ) 病院に近接する一般環境大気測定局で測定 最大呼気流量 (PEF) 及び喘鳴症状と PM 2.5 濃度との関連を解析した (Ma, Shima, et al. J Epidemiol, 18: , 2008) 期間中の PM 2. 5 濃度及び喘鳴症状有症率の推移 Concentration (mg/m 3 ) Prevalence (%) Nov Nov 19-Nov 19-Nov 3-Dec 3-Dec Inside PM2.5(LD) Outside PM2.5(LD) Stationary-site PM Dec 17-Dec 31-Dec 31-Dec 14-Ja n Wheezing in morning Wheezing in evening Winter vacation 14-Jan 28-Ja n 28-Jan 11-Feb 11-Fe b 25-Feb 25-Fe b 10-Mar 10-Mar 24-Mar 24-Mar (Ma, Shima, et al. J Epidemiol, 18: , 2008) PM 2.5 濃度と PEF 変化との関連 PM mg/m 3 増加あたりの変化量 (L/min) Change * 95% CI p 値 PEF in morning 院内 PM <0.001 院外 PM 測定局 PM PEF in evening 院内 PM <0.001 院外 PM 測定局 PM * 性 年齢 身長 期間中の成長 気温 相対湿度の影響を調整 (Ma L, Shima, et al. J Epidemiol, 18: , 2008) PM 2.5 濃度と喘鳴との関連 24 時間平均濃度の 4 分位別オッズ比 朝 夜 オッズ比 * 95% 信頼区間 オッズ比 * 95% 信頼区間 院内 PM 2.5 (24 時間平均 )(mg/m 3 ) < 測定局 PM 2.5 (24 時間平均 )(mg/m 3 ) < * 性 年齢 気温 相対湿度の影響を調整 (Ma L, Shima, et al. J Epidemiol, 18: , 2008) PM 2.5 に係る環境基準 疫学研究毒性学研究曝露評価 様々な健康影響 ( 呼吸器 循環器系疾患 肺がん等 ) 微小粒子状物質に係る環境基準等 日本中国米国 WHO 1 日平均 35 mg/m 3* 75 mg/m 3** 35 mg/m 3 25 mg/m 3 年平均 15 mg/m 3* 35 mg/m 3** 12 mg/m 3*** 10 mg/m 3 * 日本のPM 2.5 の環境基準は2009 年 9 月告示 ** 中国のPM 2.5 の環境基準は2012 年 2 月設定 北京 天津 河北 長江デルタ 珠江デルタ等の重点地域 直轄市及び省都の計 74 都市で2012 年末から実施 2016 年 1 月 ~ 全国施行 *** 米国のPM 2.5 の環境基準 ( 年平均 ) は2012 年 12 月改訂

29 注意喚起のための暫定的な指針 レベル Ⅱ 暫定的な指針となる値 日平均値 (µg/m 3 ) 70 超 行動の目安 不要不急の外出や屋外での長時間の激しい運動をできるだけ減らす ( 高感受性者においては 体調に応じて より慎重に行動することが望まれる ) Ⅰ 70 以下特に行動を制約する必要はないが 高感受性者では健康への影響がみられる可 ( 環境 35 以下能性があるため 体調の変化に注意する 基準 ) 高感受性者は 呼吸器系や循環器系疾患のある者 小児 高齢者等 環境省 微小粒子状物質 (PM 2.5 ) に関する専門家会合 平成 25 年 2 月 暫定的な指針 を超える場合 PM 2.5 の 1 日平均値が 70µg/m 3 を超えることが予想される場合は 都道府県等から注意喚起が行われる その場合 屋外での長時間の激しい運動を控えることが推奨される 屋内においても換気や窓の開閉を必要最小限にし 外気の侵入をできるだけ少なくすることが望ましい ただし この値を大きく超えない限り 健康な人に影響がみられるわけではないので 運動会等の屋外での行事を中止する必要はない 大きく超える場合 とは? 十分な科学的知見はないが 米国の空気質指数 (Air Quality Index) では 150µg/m 3 を超える場合に すべての人はあらゆる屋外活動を中止するべき としている 米国の大気質指数 (AQI) AQI 0-50 ( 緑 ) ( 黄 ) ( 橙 ) ( 赤 ) PM 2.5 日平均値 0-12 mg/m mg/m mg/m mg/m ( 紫 ) mg/m ( 赤褐色 ) mg/m 3 区分健康影響健康保護アドバイス 良好 (Good) 中程度 (Moderate) 大気環境は良好で 危険性はほとんど又はまったくない 大気汚染度は許容範囲だが 特に敏感な人は 長時間又は激一部の人の健康に影響を与えしい屋外活動の減少を控えるようる可能性がある 心がけるべき 敏感な人に影響一般成人は健康に影響を及ぼ 心臓 肺疾患患者 高齢者及び (Unhealthy for すおそれはないが 心臓 肺疾子供 ( 高リスクの人 ) は 長時間又 Sensitive 患患者 高齢者及び子供は リは激しい屋外活動を控えるべき Group) スクが増える 健康に悪影響 (Unhealthy) 健康に極めて悪影響 (Very Unhealthy) 有害 (Hazardous) すべての人に ある程度の健康への影響を与える可能性があり 敏感な人にはより深刻な影響を与える可能性がある 高リスクの人は 長時間又は激しい屋外活動を中止すべき すべての人は 長時間又は激しい屋外活動を控えるべき 健康に関する注意報 : すべての 高リスクの人は あらゆる屋外活人に対し 健康により深刻な影響を与える可能性がある 健康に関する緊急警報 : すべての人に対し 健康への影響を及ぼす可能性が高い 動を中止すべき すべての人は 屋外活動を制限すべき 高感受性者に対する注意 ぜん息などの呼吸器疾患 心臓病など循環器疾患を有する人 乳幼児や高齢者はこれより 低い濃度でも影響を生じる可能性がある こうした人たちにおける影響は個人差が大きく 環境基準 (1 日平均値 35µg/m 3 ) より低い濃度 であっても健康影響がみられることがある 普段から健康管理を心がけ 体調の変化に注意が必要である ( 例えば ぜん息の場合 せき たん 呼吸困難などの症状の変化に注意 ) 高濃度汚染時に注意すべきこと 大気汚染濃度に注意し 高濃度時は 不要不急の外出や屋外での長時間の激しい運動をできるだけ減らす 呼吸器や循環器に疾患のある方 小児 高齢者は 体調の変化に注意し より慎重な行動が望まれる 外出する場合は マスクを着用する 室内には必要に応じて空気清浄機を設置し ドアや窓を閉め 風が通る隙間をふさぐ 室内での禁煙など 他の汚染源にも注意する おわりに 諸外国における研究により PM 2.5 濃度と循環器 呼吸器系疾患等との関連性が示されている 短期的影響は 呼吸器系や循環器系疾患のある 人では比較的低い濃度で認められているが 健常 者への影響については十分な知見がない 長期的影響は わが国における一般環境レベルでも生じる可能性が否定できない わが国では PM 2.5 の健康影響に関する知見が不足 しており 長期継続的な疫学調査が必要である

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34 教体課第 1298 号平成 27 年 2 月 26 日 各県立学校長 殿 徳島県教育委員会体育学校安全課長 微小粒子状物質 (PM2.5) に関する注意喚起について ( 通知 ) このことについて, 注意喚起の判断基準を超えた場合は, 県民環境部より注意喚起行われることとなっております つきましては, 次のことにご留意いただくとともに, 休日につきましては, 徳島県のホームページや すだちくんメール 等において情報を把握し, 適切な対応ができますよう御指導をお願いします 1 注意喚起の判断 ( 現行 ) (1) 注意喚起のための暫定的な指針値 1 日平均 70μ (2) 注意喚起の判断基準 午前 5 時 ~7 時の 1 時間値の平均値が 85μ を超えた場合 午前 5 時 ~12 時の 1 時間値の平均値が 80μ を超えた場合 2 注意喚起時の内容 (1) 可能な限り 不要不急の外出を減らしてください (2) 可能な限り 屋外での長時間の激しい運動を減らしてください (3) 屋内における換気や窓の開閉を 必要最小限にしてください * 呼吸器系や循環器系疾患をもつ者においては, 体調に応じて より慎重な対応をお願いします * 外出時にはマスクの着用が望まれます ( 連絡先 ) 徳島県教育委員会体育学校安全課食育 健康教育担当土橋茂美電話 : ファクシミリ :

35 PM2.5 PM2.5 PM PM μg m μg m3

36 FAX PM2.5 PM2.5 HP PM2.5 HP PM HP

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38 PM2.5 に関する注意喚起の情報収集等について 注意喚起が出された場合 平日は, 県民環境部からの連絡を受けて, 県教育委員会から県立学校, 市町村教委へ連絡します ( 県民環境部から市町村担当部署を通じての連絡もあります ) 休日の活動もあることから, 各学校において, 日頃からすだちくんメールや県の HP その他での情報収集により対応をお願いしています これらの内容は, これまでの文書や養護教諭研修会等で周知を行っております - 1 -

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