日本小児看護学会誌 Journal of Japanese Society of Child Health Nursing Vol.25 No.3 p.84-90, 2016 資料 NICU 看護師の母親に対する退院支援に関する研究動向と課題 Research trends and issues i

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1 日本小児看護学会誌 Journal of Japanese Society of Child Health Nursing Vol.5 No.3 p.84-90, 06 資料 NICU 看護師の母親に対する退院支援に関する研究動向と課題 Research trends and issues in the discharge support for mothers provided by nurses in NICU 久保仁美 *, 今井彩 *, 松﨑奈々子 *, 阿久澤智恵子 *3, 下山京子 *4, 佐光恵子 * *, 金泉志保美 Hitomi Kubo *, Aya Imai *, Nanako Matsuzaki *, Chieko Akuzawa *3, Kyoko Shimoyama *4, Keiko Sakou *, Shiomi Kanaizumi * 本研究の目的は 過去 0 年間に日本国内の看護系学術雑誌に掲載されたNICU 看護師の母親に対する退院支援に関する研究動向と課題を明らかにすることである Web 版医学中央雑誌 (Ver. 5) を用いて 新生児集中治療室 /NICU and 母親 and 退院 を検索し 研究目的に沿った4 論文を研究対象とした 結果 年次別の文献推移は006 年から 03 年までに毎年 件 ~3 件あり 04 年以降は0 件であった 研究内容は退院後の育児に対する思いや愛着形成に関する研究が5 件 退院の意思決定や母親の心理状態についての研究は 件 母乳育児継続の支援に関する研究は 件 Family-Centered Care( 以下 FCC) や家族形成のプロセスについての研究は3 件 退院後の継続支援についての研究は 件であった 今回のレビューより 出生後早期からの退院後の育児を見据えた看護支援の提供 退院の意思決定に寄り添う看護支援の提供 FCC の理念に基づいた看護支援の提供 病院の看護職と地域の看護職との連携である看 - 看連携および他職種連携の強化の重要性が示唆された : 新生児集中治療室 退院支援 文献レビュー Key Words:NICU, discharge support, literature review Ⅰ 近年の周産期医療の進歩により 我が国の新生児医療はハイリスク児の出生増加にもかかわらず予後は向上し続け 新生児死亡率は千対.0と低値を示している ( 厚生労働統計協会,04) これに伴って 新生児集中治療室 ( 以下 NICU) の長期入院児を一因とした NICU 満床問題 が社会的問題となっている このため NICU 長期入院児を減らそうとする試みが全国的に行われ それによって医療的ケアを必要としながら退院する子ど もが急激に増加した ( 前田,05) 現在 年間約 50 人程度の子どもが人工呼吸器を付けて退院し そのほとんどが自宅に帰っており その数はこの8 年間で5 倍と急増している ( 田村,04) 看護師が行う退院支援は 家族の満足感や安全な在宅生活の継続に影響を及ぼす ( 池田,05) ため NICU から退院に向かう過程においては NICU 看護師や院内の退院調整室および地域による医療的ケアの指導や精神的サポート 社会資源の利用を含めた多面的な看護支援が必要である 受理 :06 年 9 月 日 * 群馬大学大学院保健学研究科 Graduate School of Health Sciences, Gunma University * 高崎健康福祉大学保健医療学部看護学科 School of Nursing, Faculty of Medical Health Care, Takasaki University of Health and Welfare *3 埼玉医科大学保健医療学部看護学科 School of Nursing, Faculty of Health and Medical Care, Saitama Medical University *4 帝京平成大学ヒューマンケア学部看護学科 School of Nursing, Faculty of Human Care, Teikyo Heisei University 84

2 Ⅱ 本研究は NICU 看護師の母親に対する退院支援に関する研究動向と課題を明らかにすることを目的とする Ⅲ ( 表 ) NICUにおける母親に対する退院支援に関する論文について 006 年から05 年までの過去 0 年間に掲載された原著論文を対象とした 研究論文の検索には Web 版医学中央雑誌 (Ver. 5) を使用し 新生児集中治療 or NICU and 母親 and 退院 のキーワードで検索を行った(05 年 月検索実施 ) その結果 検索された 5 件の論文の中から 原著論文以外の論文や 医師や助産師による論文および青年期から成人期を対象としている論文等を除外し NICU 看護師の母親に対する退院支援の内容が記述されている4 件の論文を対象とした 以下 文中の文献 (~4) は レビュー対象の文献番号を示す なお 表 の文献は 引用文献への記載を省略する 選定した 4 文献を 著者名 発表年 研究方法 ( 研究デザイン ) 研究対象 データ収集方法 分析方法 研究目的 研究内容等の項目を設けて分析フォームを作成し研究動向を把握した さらに NICU 看護師の母親に対する退院支援について対象論文を精読し その研究内容を忠実に要約した Ⅳ ( 表 ) レビューの対象となったNICU 看護師の退院支援に関する 4 件の年次別文献数の推移は 006 年から03 年までにほぼ毎年 ~3 件あり 04 年以降は0 件であった 対象論文の研究方法は 質的研究が 6 件 量的研究が 6 件 介入研究が 件であった 調査方法は 自記式質問紙調査が6 件 半構成的面接調査が 5 件 介入調査が 件 診療録 看護記録からのデータ収集が 件であった そして 研究対象は 4 件全ての研究で対象を母親としていた また 研究内容は 退院後の育児に対す 表 レビューの対象となった文献一覧 No. 著者 文献名 掲載誌 掲載年 南雲史代, 村井文江, 江守陽子 藤野百合, 中山美由紀 低出生体重児を持つ母親の育児に対する自信に関連する要因の検討 レジリエンスに焦点をあてて. 新生児集中治療室に子どもが入院した体験をもつ母親の育児に対する思い NICU 入院から退院後 ヶ月まで. 3 北村亜希子低出生体重児の母親がもつ育児不安のクラスター比較 ( 第 報 ) 4 木戸裕子, 横尾京子, 福原里恵他 NICU に入院した子どもの退院を決心するまでの母親の経験 入院が長期化しやすい疾患をもつ子どもの母親に焦点をあてて. 5 橋本佳美, 平澤美恵子, 村上睦子他極低出生体重児における母乳栄養継続を可能にする要因. 6 布施和枝, 小澤未緒, 鈴木智恵子他 北村亜希子 北村亜希子 清水彩 タッチケアが早産体験をした母親の心理状態に及ぼす影響に関する臨床研究 NICU GCU からの子どもの退院を控えた母親を対象に. 低出生体重児の母親の期待感 予期不安感と子ども統制不能感に影響する因子の検討 子どもが NICU 入院中と退院後の比較. 低出生体重児の母親がもつ育児不安の要因の検討 子どもが NICU 入院中と退院後の比較. NICU で受けた看護実践に対する家族の認識 ファミリーセンタードケアとエンパワーメントに焦点をあてて. 0 藤本紗央里, 横尾京子早産児の母乳育児における電動搾乳機の有効性. 小池伝一 NICU 入院期間中の超低出生体重児の両親の家族形成過程. 3 中澤貴代 土屋由美子 NICU 退院児の継続看護に対するニーズの検討 政令指定都市 A 市に在住する母親へのインタビューより. NICU において母親が経験したケアの実際 Family-centered care (FCC) に焦点をあてて. 4 田中美樹 NICU 退院児と母親への継続的育児支援に関する研究. 小児保健研究,7(4), 大阪府立看護大学看護 ( 件 ) 学部紀要,9(),-0. 8(), (), 0-8. (3 件 ) 小児保健研究,7(3), 小児保健研究,70(6), (3 件 ) 7(), -0. 母性衛生,5(4), (), 6-6. ( 件 ) 5(), ( 件 ) 5(), (), 聖路加看護学会誌, ( 件 ) (), (), 5-. ( 件 ) 85

3 日本小児看護学会誌第 5 巻第 3 号 (06) る思いや愛着形成に関する研究が5 件 退院の意思決定や母親の心理状態についての研究は 件 母乳育児継続の支援に関する研究は 件 Family- Centered Care( 以下 FCC) や家族形成のプロセスについての研究は3 件 退院後の継続支援についての研究は 件であった NICU 以下 NICU 看護師の退院支援の内容を記述する 対象論文のうち最も多かった研究内容は 退院後の育児に対する思いや育児不安 母子の愛着形成に関する研究であった 南雲他 ( 文献 ) は 低出生体重児を出産した母親では育児に対する自信が低いことを指摘し さらに北村 ( 文献 3) は 児が小さく NICU 入院期間が長期であればあるほど 母親は児の扱いがよく分からず育児を難しく感じていたことを明らかにした 一方 布施他 ( 文献 6) は タッチケアに代表されるDevelopmental Care( 以下 DC) によって 母親は児へのポジティブな感情を持つことを明らかにした また DCは児の成長 発達を促進することで間接的な育児支援であるとともに 親としての自信を高めることから直接的な育児支援であると指摘している このように 母子分離状態にある母親の気持ちを癒 すだけでなく愛着形成を促し ひいては退院後の母子関係の基盤となる関係づくりを出生後早期から促進していた ( 文献 ) NICU において 出生後に最も早期から母親が児に関わることができる DC はタッチングであり NICU 看護師は 母親が児に触れたいと思ったタイミングを見逃さないことや 母親に児の反応や上手くタッチングができていると伝えることで母親が自信に満ち ( 文献 6) 母子の共感性の高い相互作用へと発展させ 母子の時間に没頭できるよう意図的に関わっていることを明らかにした さらに 北村 ( 文献 8) は 経口哺乳 直接母乳 沐浴等の一般的な育児を指導する中で NICU 看護師が児の表情の変化や反応を母親に伝えることによって 児の代弁者としての役割を果たしていると指摘している また NICU 看護師が育児の手本として母親に関わり 母親が児の合図の読み取りや育児方法を学習することや ( 文献 ) 児をどう観察し判断しているのかを母親に説明し一緒に判断する経験を積む ( 文献 ) といった指導的支援をしていたことを明らかにした 木戸他 ( 文献 4) は NICU 看護師は 母親の児への肯定感情を育むために母子接触を勧めることが 子どもへの肯定感情や親として児が出生したことに納得することとなり 退院への確固たる意 表 論文の概要 カテゴリー内訳文献数. 論文発行年 研究方法質的研究量的研究介入研究 3. 調査方法 ( 重複あり ) 自記式質問紙調査半構成的面接調査介入調査診療録 看護記録からのデータ収集 4. 研究対象母親 4 5. 研究内容 ) 退院後の育児に対する思いや愛着形成に関する研究 ) 退院の意思決定や母親の心理状態についての研究 3 ) 母乳育児継続の支援に関する研究 4 )FCC や家族形成のプロセスについての研究 5 ) 退院後の継続支援についての研究 ( 文献 368) ( 文献 47) ( 文献 50) 3( 文献 93) ( 文献 4) n=4 86

4 思をもつと述べ ひいては家族関係の調整 退院支援へとつながることを明らかにした また 退院後の生活を想定した不安を抱くことは 退院を現実的に考えていることの現れであるとし 母親の退院への意思決定には NICU 看護師が退院後の不安な心理状態を理解し そのまま受け入れ寄り添い 母親の気持ちに共感する態度が必要であると指摘している ( 文献 7) 橋本他 ( 文献 5) は 退院後の母乳育児に対する支援として 助産師の指導の下に直接母乳の練習を開始する際 児のカルテに直接母乳の記録を NICU 看護師が統一して記入することや 児の退院前に母児同室ができる体制を整え 4 時間通して授乳ができる環境調整が重要であると指摘している また 藤本他 ( 文献 0) は 母親が児の側で電動搾乳器を使用して授乳できる環境を整備することによって 搾乳時の痛みや疲労感を軽減することを明らかにした さらに NICU 看護師が助産師と連携した母乳育児を含めた退院支援や面会時間の緩和 面会に来る母親を歓迎するNICU の雰囲気づくり等により 退院後の授乳困難を改善し母乳育児の継続を支援していたことを明らかにした FCC 清水 ( 文献 9) は FCCの理念に基づいたNICU での看護実践 すなわち家族のケアへの参加の促進や家族の意向を尊重することが 家族のエンパワーメントにつながっていることを明らかにした また 小池 ( 文献 ) は 児が退院するまでのプロセスには 家族でさまざまな危機 例えば児の状態がよくないことの衝撃と混乱 児の世話ができない悲しみ 児の死への不安等の危機的心情が存在し これらを乗りこえられるよう支援し 家族の関係性を深める関わりが重要であると指摘している さらに 家族として新たに生活を始める準備期間における退院支援では NICU 看護師が ケアパートナーとして母親を支えるだけでなく FCCの理念のもとに児へのケアができるよう母親役割を強化することが重要であることを明らかにした ( 文献 3) 中澤 ( 文献 ) は NICU 看護師は母子の退院後も電話相談等の継続した支援を行っていたと述べ NICU を退院した直後の母親に 相談機能充実のニーズがあったことを明らかにした また 田中 ( 文献 4) は NICU を退院した児の母親は 退院準備期や退院直後には 入院中に児のことをよく熟知したNICU 看護師による専門性の高い相談支援を求めていることを明らかにした さらに NICU を退院した児の母親にとって NICU 看護師が他の専門職と協働する支援が不十分であったと認識されていることを明らかにした Ⅴ NICU 医学中央雑誌では 006 年から05 年までの0 年間の文献は計 5 件あり 毎年 9 件 ~7 件の論文が掲載されていた そのうち 今回のレビューの対象とした4 件の原著論文は 過去 0 年間で毎年 件から3 件の掲載があったものの 04 年以降は0 件と件数は少ない傾向が見られた これらの研究の全てが母親を対象とした研究であり NICU 看護師を対象とした研究はなかった また 研究内容は多岐に渡っていたが 全ての研究において退院後の母親の育児や児の療養生活を安心 安全なものにするために 退院準備期の個別的な看護支援が重要であることが明らかにされていた 健やか親子 ( 第 次 ) では 切れ目のない妊産婦 乳幼児への保健施策や子どもの健やかな成長を見守り育む地域づくりを基盤課題としている ( 厚生労働統計協会,04) また 低出生体重児の出生数増加や救命率の増加により 今後社会的に一層 NICU での施設看護と小児の在宅看護がクローズアップされることが予想される このため 施設と在宅をつなぐ移行期の研究は重要であると考える 87

5 日本小児看護学会誌第 5 巻第 3 号 (06) NICU 対象となった文献のうち 最も多い5 編の文献でNICUにおけるDCの実践が退院後の母子関係や育児についての思いに影響することが明らかにされており DCは既に現場に浸透し 愛着形成の点においても分離状態にある母親と児の退院に向けたファーストステップであると考えられた また NICUにおいて母子の相互作用を促進することが ひいては退院支援になることが指摘され NICU 看護師による退院支援は 出生後早期から始まっていることが示唆された とかく低出生体重児は反応性に乏しく母親は児の要求を見逃しやすいが NICU 看護師が児の気持ちを母親に伝えることで 母親が児の反応を見逃さないような間接的な指導的助言を行っていたことが明らかになった DCの実践においては 児にやさしさを提供する医療従事者の心 が求められている ( 仁志田,03) ことから NICU 看護師は母子相互作用を促す役割を果たすと同時に 出生後早期から退院後の生活を見据えたDCに基づいた看護支援が重要であることが示唆された NICU 看護師は 栄養や沐浴等の一般的な育児練習の支援のほか 母親が風邪を引いた時 夜泣きの時など退院後の具体的な場面を想定した支援を行っていた これらは 母親が児との生活に不安を抱きやすい場面であると考えられる 退院後の生活に向けた準備が整っていない場合 家族は NICUから追い出されたという心情を生じさせる可能性がある ( 池田,05) ことから NICU 看護師による退院への意思決定支援は 母親が退院後の生活について何に不安を感じているのか焦点化するために重要な看護支援である 一方 児の退院後の期待感 予期不安感に影響した項目は 母親の年齢 と 母親の疲労 である ( 北村,0) と指摘されている 児が退院するまでの母親の心理プロセスは不安や危機を繰り返していることが考えられ NICU 入院中から母親の疲労が蓄積されることが推測されるため 新たな日常に至るまで の恐怖は母親の誰しもが感じることや それを看護師に表出してよいことを伝えることが重要であると示唆された また 馬場 泊 古株 (03) は 急性期 回復期 一時退院経験というステップを踏むことによって退院の意思決定ができるようになると述べていることから 各時期においてNICU 看護師が母親の不安を表在化させ それを解決していくことで 最終的に退院の意思決定ができると考えられる さらに NICU での入院期間が 6 ヶ月以上になった場合 療育者の面会は減少してくる ( 荻原, 0) とされていることから 母親の気持ちの揺れに寄り添い 意思決定を支援する時期を見極める必要があると考えられる FCC 小児看護学分野における FCC は 欧米で 970 年後半から母子の絆形成に関する研究を起源に発展し ( 浅井, 井出, 菊地,00) 近年日本のNICU においても注目されるようになってきた ( 浅井, 森,05) 本レビューにおいて NICU 看護師が家族と児のケアを行う際には 単に家族の不安を傾聴するだけにとどまらず FCC の理念を認識し 家族と協働することが家族のエンパワーメントにつながっていることが明らかになった NICU は親と子を抱える環境であり 子どもの成熟 発達の過程と親の傷つきが癒やされていく過程とが 相互に影響し合って進んでいく ( 井村, 鈴木, 布施,03) ため NICU 看護師は この過程に寄り添ってケアを提供する必要がある とかくNICU という限られた環境の中では 個別性を重視したケアが実践しにくい状況である しかし経験豊かな熟練看護師の柔軟な発想により 家族の意向を重視しながら退院までの期間を共に歩み 母親役割を強化できるようパートナーシップを強化することが重要である 一方 FCC に関するスタッフへの教育が不可欠であるとも指摘され ( 井出, 03) 退院支援は まさにFCC の実践型であることから 実践に必要な態度やコミュニケーションスキルを向上させる必要がある - レビューを行った対象文献の中に NICU から退院後の母子を地域へ繋ぐ他職種との連携の実践 88

6 が少なかったため NICUから自宅への退院にあたっては入院中からのあるいは妊娠期からの継続的な支援が重要であり シームレスな支援の移行が行われることが求められる 側島 (05) は NICUスタッフだけでは退院後の児の家庭での 日がイメージしにくいと述べており NICU 看護師は 院内の産科 小児科や 外来 退院調整部門の看護師および地域の他職種と連携できるよう 地域の社会資源等の知識を蓄える必要がある 例えば 大阪府では0 年に在宅移行連携パス ( 人工呼吸療法 気管切開等重症児対象 ) が作成され 地域で在宅生活を支援するためにどのような医療 福祉に繋げればよいかNICU 看護師にも明確に示されている 特に小児にはケアマネージャーのような役職が存在しないため 在宅連携移行パスのように体系化された連携は有用であり 他自治体への普及が望まれる 一方 海外のイギリスでは 在宅療養に移行しても 小児科医や看護師によるチームでの 出前医療 を試験的に実施している報告もある (Ng, Mariguddi, & Coward, et al., 04) このような継続的且つ後方的な支援があることは 在宅療養への移行期支援を後押しするものであるため NICU 看護師は院内および院外との社会資源の情報共有を行い シームレスな退院支援が提供されるよう連携を強化することが重要である Ⅵ.NICU 看護師の母親に対する退院支援の現状として ) 退院後の育児に対する思いや愛着形成について ) 退院の意思決定や母親の心理状態について 3) 母乳育児継続の支援について 4)FCC や家族形成のプロセスについて 5) 退院後の継続支援についての研究があることが明らかになった. レビューの対象とした4 件の研究の全てが母親を対象とした研究であり NICU 看護師を対象とした研究はなかった また 全ての研究において 退院後の母親の育児や療養生活を安心 安全なものにするために 退院準備期の個別的な看護支援が重要であることが明らかにされていた 3. レビューを行った対象文献の中に NICU か ら退院後の母子を地域へ繋ぐ他職種との連携の実践が少なかったため 退院支援の充実において NICU 看護師は 入院中からのあるいは妊娠期からの継続的な母子の包括的な支援と 院内および院外の看護師および他職種連携の強化が求められることが示唆された 浅井宏美, 井出由美, 菊地信子 (00). NICUにおけるFamily-Centered Care. 6(),39-4. 浅井宏美, 森明子 (05). NICU の看護師が認識する家族中心のケア (Family-Centered Care) の利点および促進 阻害要因. 日本看護科学会誌, 35, 馬場恵子, 泊祐子, 古株ひろみ (03). 医療的ケアが必要な子どもをもつ養育者が在宅療養を受け入れるプロセス. 日本小児看護学会誌, (),7-79. 井出裕美 (03). ファミリーセンタードケアを推進するための継続教育の重要性.Neonatal Care,6(0),-7. 池田麻左子 (05). 急性期病院の小児病棟 NICU GCUの看護師による退院支援の実際と課題 医療的ケアが必要な重症心身障がい児と家族へのかかわりを通して. 日本小児看護学会誌,4(), 井村真澄, 鈴木智恵子, 布施和枝 (03). タッチケア. 日本ディベロップメンタルケア (DC) 研究会編, 標準ディベロップメンタルケア (pp.3-48). メディカ出版. 北村亜希子 (0). 低出生体重児の母親の期待感 予期不安感と子ども統制不能感に影響する因子の検討 子どもがNICU 入院中と退院後の比較. 7(),-0. 厚生労働統計協会編 (04). 厚生の指標増刊国民衛生の動向 ( pp.-5). 厚生労働統計協会前田浩利 (05). いま なぜ子どもの在宅医療なのか. チャイルドヘルス,8().6-9. Ng, S. M., Mariguddi, S., & Coward, S., et al. (04). Pediatric community home nursing:a model of 89

7 日本小児看護学会誌第 5 巻第 3 号 (06) acute care. British Journal of Nursing, 3(4), 09-. 仁志田博司 (03). 日本ディベロップメンタルケア (DC) 研究会編, 標準ディベロップメンタルケア早産児 低出生体重児とディベロップメンタルケア.(pp.0-4). メディカ出版. 荻原綾子 (0), 小児保健 医療 福祉における退院支援の意義. 小児看護,35(7),807-8 側島久典 (05). NICUと子どもの在宅医療. チャイルドヘルス,8().-5. 田村正徳 (04). NICU GCUからの一歳前の人工呼吸器付き退院時の実態調査. 厚生労働科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業 重症の慢性疾患の在宅での療養 療育環境の充実に関する研究 平成 3 年 ~5 年度報告書. チャイルドヘルス,8()

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