Microsoft PowerPoint - 資料４　臓器移植後に伴うHTLV-1関連疾患発症の実態について

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あいとおまた
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1 資料 4 臓器移植後に伴う HTLV-1 関連疾患発症の実態について聖マリアンナ医科大学難病治療研究センター山野嘉久第 9 回 HTLV-1 対策推進協議会平成 27 年 9 月 30 日 ( 水 ) 1

2 臓器移植の基礎知識ドナー (D) レシピエント (R) HTLV-1 感染状態陰性 (-) 陰性 (-) 陰性 (-) 陽性 (+) 陽性 (+) 陰性 (-) 陽性 (+) 陽性 (+) 問題なし問題は? 2

3 本日の内容 HTLV-1 陽性ドナー (D+) から陰性レシピエント (R-) への生体腎移植について陽性レシピエント (R+) への臓器移植について臓器移植後の感染の判定における PCR 検査の重要性今後の課題 3

4 60 歳代男性腎移植レシピエント主訴 : 歩行障害移植前 : 抗 HTLV-1 抗体 (-) ADL full 病歴 : 抗 HTLV-1 抗体 (+) の家族から生体腎移植 10 か月後下肢筋力の低下を自覚 12 か月後歩行可能時間が 1 時間未満に短縮 18 か月後かろうじて起立できるがほぼ歩行不能 21 か月後抗 HTLV-1 抗体 (+) を確認 HTLV-1 関連脊髄症 (HAM) と診断ステロイドパルス療法を行ったが歩行には両手杖が必要 4

5 生体腎移植ドナーガイドライン ( 日本 ) A. 年齢 :20 歳以上 70 歳以下 B. 以下の疾患または状態を伴わないこと全身性活動性感染症 HIV 抗体陽性クロイツフェルトヤコブ病悪性腫瘍 C. 血圧 :140/90mmHg 未満 D. 肥満 :BMI 30Kg/m2 E. 腎機能 :GFR 80ml/min/1.73m2 F. タンパク尿 :150mg/day (or gcr) 未満またはアルブミン尿 30mg/gCr G. 糖尿病 ( 耐糖能障害 ) がない H. 器質的腎疾患がない ( 悪性腫瘍尿路感染症ネフローゼ嚢胞腎など ) HTLV-1(+) ドナーからの死体腎移植は禁忌 5

6 HTLV-1(+) ドナーからの生体腎移植 (D+/R-) が禁忌ではないことの想定される理由一般の HTLV-1 感染者データからの推察 HTLV-1 に感染しても発病は ATL5% HAM0.25% 垂直感染者の感染から発病までの潜伏期間は年移植によって感染しても多くの人は発病しないのでは? 万一発病しても 50 年先で腎移植のメリットが上回る? はたしてこの推察は正しいのか? 現在のところ明確なデータはなく正確な調査が必要 6

7 HTLV-1 D+/R- 腎移植によるレシピエントの HAM 発症率は? 7

8 当院で把握している D+/R- 腎移植後 HAM 症例 ( 年の腎移植症例 ) # 移植時年齢移植前の HTLV- 1 感染移植から発症までの期間 HAM の病状の進行通常の進行速度 1 66 (-) 1 年以内 3 か月で歩行不能 18 年 2 61 (-) 1 年以内 1 年以内に歩行不能 18 年 3 49 (-) 2 年 1 年以内に両手杖歩行 13 年 4 32 (-) 2 年以内 2 年以内に片手杖歩行現在歩行不能 8 年 5 32 (-) 5 年 3 年以内に杖歩行 8 年移植後早期に発症し急速に進行する可能性あり 8

9 生体腎ドナーの HTLV-1 感染状況 -1 ( 人数 ) 不明 / 記載なし検査未実施 HTLV-1(-) HTLV-1(+) ( 年 ) 9 (2000~2013 年 : 腎移植臨床登録集計報告 )

10 HTLV-1(+) ドナーからの腎移植数の推移 ( 人数 ) HTLV-1(+) ドナー計 64 症例 ( 年 ) 10 (2000~2013 年 : 腎移植臨床登録集計報告 )

11 生体腎ドナーの HTLV-1 感染状況 % 80% 60% 40% 20% 約 20-60% は抗 HTLV-1 抗体検査未実施または不明不明 / 記載なし検査未実施 HTLV-1(-) HTLV-1(+) 0% ( 年 ) 11 (2000~2013 年 : 腎移植臨床登録集計報告 )

12 D+ 生体腎移植件数の予測ドナーの HTLV-1 感染状況 ( ) HTLV-1 (+) 64 日本人の HTLV-1 感染率男性 0.66% 女性 1.02% (Satake M., 2012) HTLV-1 (-) 9071 未実施 / 不明に含まれる HTLV-1(+) ドナーは推計 36 人 64+36=100 人 12 (2000~2013 年 : 腎移植臨床登録集計報告 )

13 D+/R- 生体腎移植による HAM の発症率予測最低でも 5% HTLV-1(+) ドナー N =100 レシピエントに感染 N =? HAM 発症 N = 5 感染率? 発症率? 一部除外抗 HTLV-1 抗体偽陽性 D+/R+ 腎移植 13 一般の HTLV-1 感染者の HAM 生涯発症率は 0.25%

14 移植後 HAM の case reports Author year Toro, 1998 臓器 D R 性腎発症年齢 ( 歳 ) 移植から発症までの期間 - 男 55 < 2 年腎 + - 女 53 < 2 年肝 - 女 44 < 2 年 Toki, 2000 腎? - 男 48 4 年 Nakatsuji, 2000 腎 + - 男 49 4 年 Shintani, 2001 腎 + - 男 56 7 年 Soyama, 2008 肝 + + 男 60 2 年 Inose, 2010 腎 + - 男 40 10ヵ月 Ramanan, 2014 腎 + - 男 56 5ヵ月 Nagamine, 2015 腎 + - 女 38 2ヵ月 D+/R- が多くまた移植後早期に発症するケースが多い 14

15 海外の臓器移植ガイドラインガイドライン British Transplantation Society 2011 European Association of Urology 2010 Amsterdam forum 2005 American Society of Transplantation 2013 HTLV-1 に関する記載 Endemic area 出身者には検査を施行すべき感染ドナーからの移植は禁忌 (B1) 記載なしルーチン検査に含まれるが実際は非 Endemic area では施行されていない感染ドナーの扱いに関する記載なし 2009 年献腎ドナーの HTLV-1 検査を廃止 (endemic area からの移民などでは検査を考慮 ) 感染ドナーの扱いに関する記載なし endemic area である日本の対応を検討する必要性 15

16 結語 D+/R- 生体腎移植後の HAM 発症率は最低でも 5% 以上と推定され一般的なキャリアにおける HAM 発症率 (0.25%) と比較して高い生体腎移植後 HAM は早期に発症し急速に進行厚生労働省に健康危険情報として報告し平成 26 年 12 月 12 日厚生労働省から注意喚起の Press Release あり日本移植学会から会員施設へ腎移植症例の HTLV-1 検査の実施リスクの説明陽性レシピエントの厳重なフォローアップを周知厚生労働省研究班 ( 湯沢班 ) で調査を進め 2000 年から 2013 年の腎移植臨床登録調査の解析により D+/R- 腎移植が 23 例 D+/R+ 移植が 44 例と判明 16

17 本日の内容 HTLV-1 陽性ドナー (D+) から陰性レシピエント (R-) への生体腎移植について陽性レシピエント (R+) への臓器移植について臓器移植後の感染の判定における PCR 検査の重要性今後の課題 17

18 移植後に ATL を発症した症例の報告 Author, year 臓器 D R 性発症年齢 ( 歳 ) 移植 ~ 発症まで Zanke, 1989 腎?? 男 43 2 年 Tsurumi, 1992 腎 - + 男 32 4 年 Williams, 1994 腎?? 男年 Jenks, 1995 腎 - + 男 61 9か月 Mouri, 2000 腎?? 女 49 3 年 Ichikawa, 2000 腎? - 男年 Suzuki, 2006 肝 + + 男 50 2 年肝 + + 女 39 6ヶ月 Yoshizumi, 2012 肝 + + 男 45 2 年肝 - + 男 67 9ヶ月肝 - + 男 48 4 年 Ilona, 2013 肝 + - 男 59 2 年陽性レシピエント (R+) は ATL 発症の報告が多い 18

19 陽性レシピエント症例のケースシリーズスタディ Author year 臓器 (D-/R+, D+/R+ 含む ) 症例 ( 人 ) 平均年齢平均観察期間 ( 年 ) 結果 Tanabe, 1998 腎 HAM/ATL なし Naghibi, 2011 腎 HAM/ATL なし Shirai, 2012 腎 HAM/ATL なし Yoshizumi, 2012 肝 ATL 4 人 R+ が臓器移植後に HTLV-1 関連疾患を高率に発症するというデータはないただし観察期間が十分とはいえないか 19

20 HTLV(+) ドナー 81 例からの肝移植ドナーのHTLV(+/-) で予後に差はない Graft survival Patients survival survival HTLV(-) HTLV(+) HTLV(+) HTLV(-) Time (years) Time (years) 20

21 問題点 1) HTLV-1(+) 確実例ではない確認検査未施行なので偽陽性が含まれる HTLV-1, 2 を区別できていない 2) 観察期間が短い 1.21 ± 1.49 年 ( 中央値 0.62 年 ) Data の信憑性は? 21

22 抗 HTLV-1 抗体 D/R 発症時年齢 / 性 Yoshizumi T., et al. Am J Transplant 2012; 12: D+/R+ 7 例 D-/R+ 19 例平均観察期間約 4 年移植前から HTLV-1 陽性のレシピエント 26 名中 4 名に ATL を発症したが全体として R+ の生存率は R- と差はなかった観察期間は十分といえるか? 移植から発症までの期間 +/+ 39/ 女 6 か月 +/+ 45/ 男 2 年 -/+ 67/ 男 9 か月 -/+ 48/ 男 4 年 22

23 本日の内容 HTLV-1 陽性ドナー (D+) から陰性レシピエント (R-) への生体腎移植について陽性レシピエント (R+) への臓器移植について臓器移植後の感染の判定における PCR 検査の重要性今後の課題 23

24 レシピエントの HTLV-1 感染チェックには PCR 検査が必要臓器移植レシピエントは HTLV-1 に感染しても長期に抗体検査陰性の場合がある確実に感染を除外するには PCR が必要である HTLV-1 provirus 36 ヶ月以上抗体検査陰性 Yoshizumi, Am J Transpl

25 レシピエントの HTLV-1 感染チェックには PCR 検査が必要 ATL 発症症例 25 Glowacka I., Clin Infect Dis. 2013

26 本日の内容 HTLV-1 陽性ドナー (D+) から陰性レシピエント (R-) への生体腎移植について陽性レシピエント (R+) への臓器移植について臓器移植後の感染の判定における PCR 検査の重要性まとめと今後の課題 26

27 まとめと今後の課題 D+/R- の生体腎移植は HAM のリスクが高い移植のメリットも踏まえた正確な調査の実施と論文化に基づく学会からの指針作成が急務 R+ の臓器移植に伴うリスクは十分な観察期間の研究が存在しないため現在のところ不明長期的な追跡調査が必要移植後の HTLV-1 感染の診断には PCR 検査が有用 PCR 検査の保険承認まで研究による支援が必要感染者の多い日本からの質の高い研究の報告が世界的に求められている 27

I. はじめに移植医療はドナーの存在が不可欠である腎移植には死体腎移植と生体腎移植があるが死後腎提供が少ない日本では生体腎移植が多く行われてきた生体腎移植ドナーに医学的なメリットはないため医療の基本の立場からは健常である生体腎移植ドナーに侵襲を及ぼすような医療行為は望ましくないこれを避ける

I. はじめに移植医療はドナーの存在が不可欠である腎移植には死体腎移植と生体腎移植があるが死後腎提供が少ない日本では生体腎移植が多く行われてきた生体腎移植ドナーに医学的なメリットはないため医療の基本の立場からは健常である生体腎移植ドナーに侵襲を及ぼすような医療行為は望ましくないこれを避ける生体腎移植のドナーガイドライン日本移植学会と日本臨床腎移植学会の生体腎移植ドナーガイドライン策定合同委員会に日本腎臓学会腎移植推進委員会が協力したガイドラインであるガイドラインには日本透析医学会日本糖尿病学会の専門的立場からの意見も参考とした委員長 : 両角國男 ( 名古屋第二赤十字病院衆済会増子記念病院腎臓内科 ) 委員 : 市丸直嗣 ( 大阪大学先端移植基盤医療講座 ) 片山昭男

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