腹腔内腫瘍の 1 例 < 外科 > 氷室貴規宗像慎也塚田暁奥村全史武井雅彦行方浩二三上陽史松本文夫症例 71 歳女性 ( 現病歴 ) 頻尿を主訴に当院泌尿器科を受診した腎膀胱エコー尿細胞診で異常を認めず腹部エコーで左腹腔内を占める腫瘍を認めたため消化器内科紹介となった腹部 CT

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そよやすこ
5 years ago
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1 腹腔内腫瘍の 1 例 < 外科 > 氷室貴規宗像慎也塚田暁奥村全史武井雅彦行方浩二三上陽史松本文夫症例 71 歳女性 ( 現病歴 ) 頻尿を主訴に当院泌尿器科を受診した腎膀胱エコー尿細胞診で異常を認めず腹部エコーで左腹腔内を占める腫瘍を認めたため消化器内科紹介となった腹部 CT 検査腹部 MRI 検査で腹腔内腫瘍著明なリンパ節腫大を認め可溶性 IL-2 レセプター高値のため悪性リンパ腫疑いの診断で生検目的に当科紹介となった ( 既往歴 ) 特記事項なし入院時現症身長 149cm 体重 54kg 体温 36.1 脈拍 77 回 / 分血圧 127/75mmHg ( 腹部所見 ) 平坦軟左側腹部に弾性硬手拳大の腫瘤触知 WBC RBC Hb Ht Plt TP Alb AST ALT ALP LDH CPK Amy T-Bil 6900 μl 333 万 μl 8.3 g/dl 27.7 % 54.6 万 μl 7.5 g/dl 2.0 g/dl 22 IU/l 9 IU/l 372 IU/l 190 IU/l 68 IU/l 39 IU/l 0.4 mg/dl UN Cre Na K Cl Ca CRP HbA1c T-cho TG mg/dl mg/dl meq/l meq/l meq/l mg/dl mg/dl % mg/dl mg/dl CA19-9 CEA CA125 可溶性 IL-2 < U/ml ng/ml U/ml U/ml 入院時血液生化学検査腹部エコー腹部 CT 検査

2 腹部 MRI 検査 (T1 強調画像 ) 上部消化管内視鏡腹部 MRI 検査 (T2 強調画像 ) Ga 下部消化管内視鏡腹部 MRI 検査 ( 造影 ) 上部消化管造影 Ga シンチ

3 手術所見摘出検体病理組織検査 Calretininｘ200 摘出検体ホルマリン固定後病理組織検査 Cytokeratinｘ200 病理組織検査 HE 染色 200 病理組織検査 Vimentinｘ

4 マーカー carletinin cytokeratin vimentin CEA c-kit CD34 染色悪性腫瘍の約 0.2% ( 肉眼分類 ) びまん型 ( 約 85%) 限局型 ( 臨床病型分類 ) 腹水型腫瘍形成型混合型 ( 病理組織分類 ) 良性 : 腺腫様中皮腫境界領域 : 多胞性中皮腫乳頭上中皮腫悪性 : 上皮型線維型 ( 肉腫型 ) 二相型 ( 臨床検査 ) 赤沈亢進 CRP LDH 上昇血小板増加 CA125 シフラ PIVKA-Ⅱ 上昇腹水中のヒアルロン酸高値 ( 治療 ) 外科的切除全身化学療法腹腔内化学療法放射線療法 ( 予後 )65% が 1 年以内に死亡平均生存期間 12.3 ヶ月腹膜中皮腫について ( 頻度 ) 悪性が 95% 以上全中皮腫の約 10% 全結語今回我々は悪性腹膜中皮腫の 1 例を経験した

足底線維腫症と PIP 関節背側に knuckle pad を伴った Dupuytren 拘縮の 1 例 < 整形外科 > 岸義真大野隆一二村謙太郎向井原健太 Key words Dupuytren s contracture( デュピュイトラン拘縮 ) plantar fibromatosis( 足底線維腫症 ) knuckle pad( 指背線維腫症 ) われわれは足底線維腫と近位指節間

近医を受診するも原因不明にて経過観察されていた 2009 年 5 月両手指の背側にも腫瘤が出現したため膠原病内科を受診しリウマチ性疾患を否定され当科を受診となった現症 : 身長 165 cm 体重 68 kg 両手の掌側に陥凹結節を認めた ( 図 1) 右手の示指中指環指及び左手の中指 PIP 関節背側部に小結節を認めた ( 図 2) 右小指の関節可動域は他動にて遠位指節間

5) 当初診断が不確定であったため精査目的にて右中指の PIP 関節部の小結節より切開生検行った病理所見 : 線維芽細胞と膠原線維の増殖が主体で巨細胞は認めなかった病理診断は fibromatosis であった ( 図 6) 5 ヵ月の経過観察後右小指の屈曲拘縮が進行し日常生活にも支障が出たため部分腱膜切除術を行った手術所見 : 周囲の組織と癒着する spiral cord と

5 足底線維腫症と PIP 関節背側に knuckle pad を伴った Dupuytren 拘縮の 1 例 < 整形外科 > 岸義真大野隆一二村謙太郎向井原健太 Key words Dupuytren s contracture( デュピュイトラン拘縮 ) plantar fibromatosis( 足底線維腫症 ) knuckle pad( 指背線維腫症 ) われわれは足底線維腫と近位指節間 (PIP) 関節背側に knuckle pad を合併した Dupuytren 拘縮の 1 例を経験した Knuckle pad まで合併した比較的若年齢の Dupuytren 拘縮例は稀なので報告する症例患者 :36 歳男性主訴 : 両手左足底部の腫瘤既往歴家族歴 : 特記すべきことはなし職業歴 : 工務店勤務生活習慣 : 機会飲酒現病歴 :2005 年ごろより両手掌の腫瘤を自覚した近医を受診するも原因不明にて経過観察されていた 2009 年 5 月両手指の背側にも腫瘤が出現したため膠原病内科を受診しリウマチ性疾患を否定され当科を受診となった現症 : 身長 165 cm 体重 68 kg 両手の掌側に陥凹結節を認めた ( 図 1) 右手の示指中指環指及び左手の中指 PIP 関節背側部に小結節を認めた ( 図 2) 右小指の関節可動域は他動にて遠位指節間 (DIP) 関節が 0 から 90 PIP 関節は-30 から 90 で屈曲拘縮を認めた左足底筋膜の中央に 2 cm大の皮下腫瘤を認めた ( 図 3) 陰茎やその他部位には硬結は認めなかった血液生化学検査 : 特記すべきことはなし単純 X 線所見 : 特記すべきことはなし ( 図 4) MRI 所見 :T1 強調画像では中手指節 (MP) 関節掌側に高信号を呈する結節像を認めた ( 図 5) 当初診断が不確定であったため精査目的にて右中指の PIP 関節部の小結節より切開生検行った病理所見 : 線維芽細胞と膠原線維の増殖が主体で巨細胞は認めなかった病理診断は fibromatosis であった ( 図 6) 5 ヵ月の経過観察後右小指の屈曲拘縮が進行し日常生活にも支障が出たため部分腱膜切除術を行った手術所見 : 周囲の組織と癒着する spiral cord と pretendinous cord を認めた ( 図 7) 肥厚短縮した手掌腱膜と周囲との癒着を剥離し同時に部分腱膜切除を行った ( 図 8) 病理組織学的所見 : 前回の切開生検と同様に線維芽細胞と膠原線維の増殖を認め fibromatosis の診断であった術後経過 : 右小指の PIP 関節の屈曲拘縮は術前の伸展不足角 30 から術後伸展 0 へと改善した他指も含め症状の進行は認めていない結果 :PIP 関節背側の小結節は病理診断にて図 1 両手掌側に陥凹結節を認める

6 a 右手第指 PIP 関節背側部に小結節を認めた b 左手第 3 指の PIP 関節背側部に小結節を認めた図 2 両手背側図 5 T1 強調 MR 画像 axial 像 MP 関節掌側に高信号を図 3 左足底筋膜の中央に 2 大の皮下腫瘤を認めた呈する結節像が見られた矢印図 4 単純 X 線特記すべきことはなし図 6 H-E 染色 400 倍線維芽細胞と膠原線維の増殖を認め巨細胞は認めなかった Fibromatosis と診断された右小指から手掌のは knuckle pad であり病理診断は行っていな病変も同様に fibromatosis の病理診断であっいが足底部の皮下腫瘤は plantar fibromatosis た以上の経過から総合的に判断し右小指であると診断した本症例はこれら 3 病態をは Dupuytren 拘縮手指 PIP 関節背側の小結節合併した比較的若年齢の症例であった陰茎や

図 7 周囲の組織と癒着する spiral cord と pretendinous cord を認めた ( 矢印 ) 図 8 神経血管を損傷しないように周囲との癒着を剥離していったその他の部位には硬結は認めなかった考察 Dupuytren 拘縮は手掌の FIbromatosis

合併頻度 :Dupuytren 拘縮に plantar fibromatosis と knuckle pad の 3 病変を同時に合併した症例の報告は極めて稀である合併頻度については plantar fibromatosis の報告から検討する Plantar fibromatosis

拘縮に合併した plantar fibromatosis を報告したのが初報である Plantar fibromatosis のまとまった報告は田島 ( 克己 ) ら 7) の 67 例と渋谷ら 6) の皮膚科領域の 20 例などである田島 ( 克己 ) ら 7) は報告の中で

度に亘る報告では Dupuytren 拘縮の患者 194 例中 1 例と 74 例中 3 例に plantar fibromatosis を認めたと報告しているその合併率は 0.

江川らの本邦における報告より若干頻度が高い傾向にあるのかもしれない逆に plantar fibromatosis と他の fibromatosis との合併頻度を調べた Allen ら 1) の報告によると Dupuytren 拘縮が約 65% と多くを占め他の Peyronie 病

の報告の中にある 1 例のみであったさらに本症例は肝障害や糖尿病などの基礎疾患の合併症もなく他に同様の報告例は認められなかった 2.

7 図 7 周囲の組織と癒着する spiral cord と pretendinous cord を認めた ( 矢印 ) 図 8 神経血管を損傷しないように周囲との癒着を剥離していったその他の部位には硬結は認めなかった考察 Dupuytren 拘縮は手掌の FIbromatosis であり他に足底腱膜に発生する plantar fibromatosis(ledderhose 病 ) PIP 関節背側部の knuckle pad 陰茎に硬結形成 Peyronie 病などがあるこれらの合併症は皮膚科領域や泌尿器科にて診断加療されることがあり注意が必要である 1. 合併頻度 :Dupuytren 拘縮に plantar fibromatosis と knuckle pad の 3 病変を同時に合併した症例の報告は極めて稀である合併頻度については plantar fibromatosis の報告から検討する Plantar fibromatosis は 1897 年に Ledderhose がこの疾患を詳細に報告したが近年では冠名は避ける傾向ににあり Ledderhose 病を plantar fibromatosis として報告されている場合が多い本邦では 1959 年田島 ( 達也 ) ら 8) が Dupuytren 拘縮に合併した plantar fibromatosis を報告したのが初報である Plantar fibromatosis のまとまった報告は田島 ( 克己 ) ら 7) の 67 例と渋谷ら 6) の皮膚科領域の 20 例などである田島 ( 克己 ) ら 7) は報告の中で plantar fibromatosis の 51 例中 28 例が Dupuytren 拘縮を合併していたがその中に Peyronie 病や knuckle pad を合併するものは 1 例もなかったとしている江川ら 2) 3) の本邦における Dupuytren 拘縮の 2 度に亘る報告では Dupuytren 拘縮の患者 194 例中 1 例と 74 例中 3 例に plantar fibromatosis を認めたと報告しているその合併率は 0.5% と 4% である一方で本症例のような指背側の knuckle pad まで合併する報告は見当たらなかった欧米での合併頻度を見てみると Larsen ら 4) は Dupuytren 拘縮の 5% に plantar fibromatosis がみられたと報告しており江川らの本邦における報告より若干頻度が高い傾向にあるのかもしれない逆に plantar fibromatosis と他の fibromatosis との合併頻度を調べた Allen ら 1) の報告によると Dupuytren 拘縮が約 65% と多くを占め他の Peyronie 病 knuckle pad などはごく少数であったと報告している以上のように Dupuytren 拘縮に合併した plantar fibromatosis の報告も稀であるが本症例のように knuckle pad まで合併した例はほとんどみられないわれわれの渉猟し得た範囲では和田ら 9) の報告の中にある 1 例のみであったさらに本症例は肝障害や糖尿病などの基礎疾患の合併症もなく他に同様の報告例は認められなかった 2. 病理組織像 : 病理組織像について Luck 5) はその進行の度合いにより以下の 3 病期に分けたその詳細は線維芽細胞からなる細胞成分が主体で膠原線維がほとんどみられない第 1 期の proliferative stage 細胞が成熟するにつれその数が減少し膠原線維成分の占める割合が増加した第 2 期の involutional stage 細胞成分がほとんど消失して膠原線維が密になる第 3 期の residual stage の 3 病期に分類している本症例は膠原線維成分の占める割合が増加しているため第 2 期の involutional stage に相当

8 すると考えた現在の病期分類からは活動性が低く再発の可能性は低いと思われるが今後症状の進行や再発も踏まえ経過観察する必要がある 3. 治療 :Dupuytren 拘縮の外科的治療法はその適応や病期によって皮下腱膜切開術部分腱膜切除術全腱膜切除術皮膚移植を伴った腱膜切除術指切断術などがある本症例では 1 指のみに拘縮手掌の陥凹結節の範囲など考慮し部分腱膜切除術にとどめた術後は皮膚の緊張もなく皮膚壊死などの合併症も見られなかった Plantar fibromatosis の治療としては保存療法と手術療法がある保存療法にはステロイド局所注入やビタミン E 内服などが報告されているがその効果は不確定である手術適応は腫瘤部の圧痛や歩行時痛足趾の屈曲拘縮が出現した場合である Allen ら 1) によると腫瘤部の足底腱膜切除のみを行った場合その 2/3 が再発したと報告している他方本疾患は進行が緩徐で足趾の拘縮をほとんど起こさない例もあることから症状がなければ経過観察が一般的であるとの意見も多い本症例においても歩行時の疼痛や母趾の屈曲拘縮などの症状はなく日常生活に支障ないため放置した Knuckle pad は通常痛みを伴わないため治療の対象となるのはその外表上の問題だけであるステロイドの局所注射や放射線療法などの治療も散見されるが根治的な治療方法は見当たらない本症例においては日常生活において不都合はなく痛みも初診時よりなく大きな変化もないため経過観察中である結語 Dupuytren 拘縮に plantar fibromatosis と knuckle pad を合併した稀な 1 例を経験したので報告した ( 患者や得られた写真やデータが掲載されることについて説明を受けその内容について同意した ) 文献 1) Allen RA et al : Soft-tissue tumors of the sole with special reference to plantar fibromatosis. J Bone Joint Surg 37:14-26, ) 江川常一ほか : 日本における Dupuytren 拘縮の発生頻度 - 老人ホーム健診結果について. 中部整災誌 19: , ) 江川常一 : 日本における Dupuytren 拘縮 - 整形外科一般外来患者における Dupuytren 拘縮発生頻度. 日手会誌 2: , ) Larsen RD et al : Dupuytren s contracture with special reference to pathology. J Bone Joint Surg 40-A : , ) Luck JV : Dupuytren s contracture : A new concept of the pathogenesis correlated with surgical management. J Bone Joint Surg 41-A : , ) 渋谷博文ほか :Plantar Fibromatosis の 1 例. 西日皮膚 62: , ) 田島克己ほか : 足底腱膜の疾患 - 腱鞘炎 Ledderhose 病.MB Orthop 8 : 55-61, ) 田島達也ほか :Dupuytren 拘縮の治療経験. 整形外科 10 : , ) 和田恭子ほか :Dupuytren 拘縮の治療経験. 西日皮膚 49 : 79-87,

9 抗血栓療法を安全に行うために < 脳神経外科 > 丸木親抗血栓療法には抗血小板療法と抗凝固療法がある抗血小板剤として本邦にて承認されているのはアスピリン ( バイアスピリン ) チクロピジン ( パナルジン ) シロスタゾール ( プレタール ) クロピドグレル ( プラビックス ) であり抗凝固剤はワルファリン ( ワルファリン ) とダビガトラン ( プラザキサ ) であるこのような薬剤を飲んでいる患者はしばしば歯科医や消化器内視鏡医眼科医さらには婦人科や外科医などから検査手術にあたり服薬中止可能かのコンサルトを受けるもちろん原則として抗血栓療法中止可能な患者など存在しない最近では歯科医からの抜歯に先立ち中止可能かという問い合わせはあまりなくなった歯科医に行ったアンケートによれば : 抗血小板剤服用中の患者の対応として循環器系の先生は休薬に厳しく脳外科や脳神経内科の先生は甘かったが最近は厳しく仕方がないので中止せずにやっているとの回答であり歯科医でも口腔外科医はあまり気にせず服薬のままという抜歯と言っても程度はまちまちだが事前の抗生剤投与縫合するテーラーメードの歯科用シーネ圧迫など工夫で乗り切っているとのことだが抗凝固剤ワルファリン服用者や危なそうなものは大学病院に送るという回答を得た眼科医のためにもガイドラインが存在した ( 図 1) 白内障など一般クリニックレベルの手術なら中止せずに行い硝子体手術などは難しいようである消化器内視鏡医へのアンケートからは検査 ophthalmologist 図

10 時には原則中止とするしどうしてもと言われれば視るだけで生検は避けるとの事であるワルファリン服用患者は本音はやりたくないという答えも得たさらには消化性潰瘍の原因が最近では低用量アスピリンなどの NSAIDs が増えて困っているという消化器内視鏡ガイドラインにも抗血栓療法中の患者への対処が明記されている ( 図 2) まずは抗血小板剤について考察をしてみる脳卒中ガイドラインからは抗血小板剤服用なしでは脳梗塞は 1 年で 10% 5 年で 50% が再発アスピリンを服用中の患者が 4 週間休薬した場合脳梗塞一過性脳虚血発作を起こすオッズ比は 3.29, 中断の 4 週間以内が多いという調査結果があり休薬に関連した脳卒中は 4.49% で 6-10 日以内に発症するという記載があるまた抗血小板剤による心血管イベントの再発予防効果を図 3 に示した驚いたことに各学会の間には共通のコンセンサスがないということも判明したそこで独自に消化器内視鏡学会のガイドラインと脳卒中ガイドラインの共通の落としどころと考えられる図 4 を示すシロスタゾールに関する記載は消化器内視鏡学会にはみられないがこの薬剤は効果消失が早く 2 日前で差し支えないと思われた以上から現時点での抗血小板剤中止のおおよその目安として図 5 を示す次に抗凝固薬現時点では主としてワルファリンについて考察してみる脳卒中ガイドラインでは大腸内視鏡歯科眼科といった外来手術手技に際してワルファリンが休薬された 1293 例の検討では 5 日以内の血栓発症率は 0.4% であったが 7 日以上の休薬では 2.2% であったとされているワルファリン服用時のリスクマネジメントとして文献的には出血時の対処が容易な処置抜歯などの小手術の場合は内服続行が望ましいとある消化管内視鏡検査治療施行時は 3-4 日休薬血栓塞栓のリスクが低い症例における 4-5 日以内のワルファリン休薬ではヘパリン投与などの橋渡し治療は通常行わないがリスクが高い場合脱水回避のための輸液ヘパリン投与 ( 橋渡し ) 図

11 図 3 抗血小板剤による脳心血管イベントの再発予防効果消化器内視鏡学会リスクマネージメント委員会 05 の指針と脳卒中ガイドライン 09 の比較低リスク手技高リスク手技生検を含む消化器内視鏡検査を行う場合 : アスピリンは3 日前 (3) クロピドグレルやチクロピジン5 日前 (5) シロスタゾールは2 日前 ( なし ) 図 4 アスピリン 3 日前中止 7 日前中止チクロピジン 5 日前中止 14 日前中止クロピドグレル 5 日前中止 14 日前中止シロスタゾール 2 日前中止 3 日前中止図 5 ワルファリン中断の原則大手術消化管内視鏡検査 ( 生検切除 ) ペースメーカー植え込み術体表の小手術小手術でもでも出血性合併症の対処対処が困難困難な場合注意抜歯は治療域のワルファリ内服継続下で施行可能白内障は内服継続下で行われることが望ましい 3~5 日前に服薬中止ヘパリン置換 * ヘパリン置換の方法ヘパリン静注により APTT を 1.5~2.5 倍に調節する術前 4~6 時間で中止 ( またはプロタミンで中和 ) 術後から適量のヘパリン開始ワルファリンに移行ワルファリン療法中の出血性合併症への対応重症度に応じて以下を施行ワルファリンの減量 ~ 中止ビタミン K 投与新鮮凍結血漿乾燥人血液凝固第 Ⅸ 因子複合体製剤 PPSB-HT( 保険適応外 ) Circulation J 68(Suppl IV): , 2004 Gastroenterol Endosc. 47: , 2005 監修 : 長谷川泰弘先生図

12 などを症例に応じて考慮する ( グレード C1) とされている図 6 にまとめてみた循環器内科医心臓血管外科医血管内治療医脳卒中外科医などにとっては上記薬剤服用中の患者でも緊急手術やカテーテル治療を緊急で行わなければならない状況があるが私見でも適切な止血処置やリバースによってコントロールが可能な症例がほとんどであると感じている高齢者の患者さんで抗血小板剤を 2 剤場合により 3 剤などステント後に長期服用する患者が増えますますこのような患者の管理は複雑となるがなぜ中止が必要で危険性よりもメリットが勝るという十分な情報提供と同意の上の慎重な対処が望まれよう少なくとも長時間の水分制限は禁忌で脱水だけは避ける術後は可及的速やかに服用を再会するといった基本は遵守することが大切と考える抗凝固療法に関してはこれからは非専門医にも投与しやすい半減期の短いダビガトランリバロキサバンなどが登場しつつあり心房細動患者の塞栓管理が簡単になる事からますます抗血栓症法中の患者の治療機会は増加するものと思われる上記内容は平成 22 年 8 月 5 日与野市三師会学術講演の要旨である

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報氏名性別男性女性生年月日住所 M T S H 西暦電話番号年月日 ( ) - 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 ( ) - 家族構成 ( ) - ( ) - ( ) - ( ) - 担当医情報医

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報氏名性別男性女性生住所 M T S H 西暦電話番号氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考家族構成情報医療機関名診療科住所電話番号紹介医計画策定病院 (A) 連携医療機関 (B) 疾患情報組織型遺伝子変異臨床病期病理病期サイズ手術有無手術日手術時年齢手術有無手術日