2014 年 10 月 29 日放送 MRSA 腸炎はあるのか? 神戸大学病院感染症内科教授岩田健太郎 MRSA 腸炎の歴史きょうはこのMRSA 腸炎は本当にあるのかという多少刺激的なタイトルでお話ししようと思います MRSA 腸炎は抗菌薬関連下痢症の一つで抗菌薬治療をおこなっている患者さんが下

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たかとしたかひ
5 years ago
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1 2014 年 10 月 29 日放送 MRSA 腸炎はあるのか? 神戸大学病院感染症内科教授岩田健太郎 MRSA 腸炎の歴史きょうはこのMRSA 腸炎は本当にあるのかという多少刺激的なタイトルでお話ししようと思います MRSA 腸炎は抗菌薬関連下痢症の一つで抗菌薬治療をおこなっている患者さんが下痢をし下痢をした患者さんの便を培養すると MRSAが検出されるこれがMRSA 腸炎であると長く認識されてきましたこれは 1980 年代の後半頃ちょうど日本がMRSA( メチシリン耐性黄色ブドウ球菌 ) の感染症に苦しみ出したのと同じ時期によく見られるようになりました特に外科領域手術後の予防的抗菌薬をずっと使っているときに発熱下痢が見られそしてMRSAが検出されるということで非常に騒がれたわけです 1990 年代ぐらいにかけてたくさんの報告論文が出版されましたただ非常に不思議なことにこの MRSA 腸炎という現象は日本以外からはほとんど報告がされませんでしたそして日本でも 1990 年代後半になってくるとだんだん報告数も減ってきて 21 世紀になるとほとんど臨床的な報告が見られなくなりまた医療機関でもなかなか観察されなくなってしまったという事実があります問題はなぜか? という質問問題はじゃあなぜそうなのかということですなぜ日本でだけ MRSA 腸炎が観察されたのかなぜ外国では認められなかったのかそしてなぜその日本でも観察されなくなったのかこういった発想が大事になります

我々医師はあまりこのなぜという質問をしない傾向にあります小学校に入学してから大学を卒業する医師国家試験を受けるそして医師として活躍するいずれも教育においてこのなぜと問う機会というのがあまりありませんでしたどちらかというと質問に答えるほうでした先生に質問されて答えるテストで質問されて答える入試で質問されて答え国家試験で質問されて答えるという

2 我々医師はあまりこのなぜという質問をしない傾向にあります小学校に入学してから大学を卒業する医師国家試験を受けるそして医師として活躍するいずれも教育においてこのなぜと問う機会というのがあまりありませんでしたどちらかというと質問に答えるほうでした先生に質問されて答えるテストで質問されて答える入試で質問されて答え国家試験で質問されて答えるという質問に答える技量において我々は非常に高い訓練を受けていましたですので医師というのは非常に質問に大量に迅速にそして正確に答えるとそういう技量にかけては非常に高いものを持っていると考えられますが質問をするという側に立つということを比較的苦手としていますどちらかというと質問をするというのは知性に劣るという偏見を持ちがちですわからないわからないと言うわけですからしかし孔子が如何せん如何せんと言わざる者 ( そのような者は ) 我これを如何ともしがたしどうしてだろうどうしてだろうと聞かない弟子は私はどうすることもできないんだよと言ったようにむしろどうしてだろうという問う気持ちこそが知性の証ソクラテスの無知の知ということになるわけです原因菌はいかにして原因菌か MRSAが見つかって腸炎が起きたということがなぜ日本でだけ観察されたのだろうということを一生懸命考えてみる必要があるわけです抗菌薬関連下痢症というのはなかなか証明するのが難しいわけです我々はその感染微生物を見つけてそれが感染症の原因であるとそのように証明するということを一生懸命やってくるわけです古典的にはロベルトコッホというドイツの微生物学者がコッホの原則というものを打ち出しましたこれは炭疽菌 (Bacillus anthracis) というグラム陽性菌を用いて動物実験を繰り返しその動物に再現性のある感染症を起こしまたそこから炭疽菌を抽出してさらに別の動物にも炭疽という病気を起こしているということで炭疽菌こそが炭疽という病気の原因であることを証明した非常に有名なコッホの原則がありますしかしながら腸の中は無菌状態ではありませんのでそこから病原体が見つかったというだけではそれが病気の原因であると断じることはできないわけですところが 21 世紀になって腸内細菌科に属するグラム陰性菌 Klebsiella oxytoca が Clostridium difficile と既に抗菌薬関連下痢症の原因だとわかっている嫌気性菌同様に抗菌薬関連の出血性の腸炎を起こすことが判明しましたこれは Högenauer たちがこの Klebsiella を患者から抽出し動物実験病理学的な検証と非常に厳密

3 な手続を踏んでこれが抗菌薬関連下痢症の原因であることを証明しましたこれは臨床医学的には非常にレベルの高い雑誌であるニューイングランドジャーナルに発表されました (Högenauer C et al. Klebsiella oxytoca as a causative organism of antibiotic -associated hemorrhagic colitis. N Engl J Med Dec;355(23): ) 非存在証明の困難さ MRSA 腸炎も似たような形でその存在証明ができないかということで我々は研究をしてみました具体的にはシステマティックレビューと呼ばれる網羅的な文献検索をして MRSA 腸炎と名前のつく文献を和文英文あるいはその他の言語で徹底的に網羅的に検索してそこからデータを抽出して MRSA 腸炎は本当にあるのかを探し出しました Pub Med や医中誌などのデータベースを駆使して 1999 件の論文を見つけましたそして MRSA 腸炎と思われていても実は Clostridium difficile( 偽膜性腸炎 ) の可能性もあるわけです Clostridium difficile infection ( 以下 CDI) と最近では言いますけれどもこれは非常に培養するのが難しいと言われていて特殊な培地を使わないと見つからないわけですしたがって一般便培養では生えないことも多いそうすると抗菌薬を使っていると当然耐性菌が選択される Clostridium difficile は一般培地では生えにくいそこに MRSAが培養されるということで CDIがMRS A 腸炎と勘違いされてしまうという現象が起こり得るわけですしたがって MRSA 腸炎が本当にMRSA 腸炎というためにはこの CDIを完全に除外していないといけないということになるわけですそこで我々はこの C D I を完全に除外した臨床の症例報告もしくは症例シリーズというものを網羅的に探してその 2000 件近くの論文の中から抽出したわけです (Iwata K et al. A

systematic review for pursuing the presence of antibiotic associated enterocolitis caused by methicillin resistant Staphylococcus aureus. BMC Infectious Diseases.

4 systematic review for pursuing the presence of antibiotic associated enterocolitis caused by methicillin resistant Staphylococcus aureus. BMC Infectious Diseases May 9;14(1):247) すると 2000 件近くあった臨床的な報告の中でなんとこのCDIをきちっと除外している除外しようと試みた論文は 45 件しかなかったわけですつまりほとんどがCDIとの区別をきちっとせずに MRSA 腸炎であると名づけていたわけですその 45 件の study も厳密に見てみると本当にMRSAが腸炎の原因であることを証明するに至った論文は一つもなく例えばその毒素産生や病理学的検証などが不十分であることがわかりました結論としては MRSA 腸炎が本当に存在するということを証明した論文というのは一つも存在しないことがわかりましたもちろんこの非存在証明というのは非常に困難でして論文がないということがその現象が存在しないということと同一でないことは事実ですしたがって MRSA 腸炎という現象を証明した論文がなくてももしかしたら抗菌薬関連性下痢症としてのMRSA 腸炎というのは存在するかもしれませんしかしながら 1980 年代の終わりから 1990 年代に日本で見られた現象のほとんどは恐らくはCDI の勘違いであり大多数の MRSA 腸炎と呼ばれたものは MRS A 腸炎ではなかったのではないかということは示唆されるわけです現在でも微生物を見つけることを病気という現象の原因であるという勘違いはしょっちゅう起きています例えばのどの培養をしてこれが風邪の原因であるという勘違いを起こすそういったことはよく見られていて抗菌薬の乱用などにもつながっていますまたその抗菌薬を使用して病気が治るとその微生物に効いたのだという勘違いもよく見られる現象です例えば MRSA 腸炎にはしばしばバンコマイシン散が投与されていましたがこれはCDIの治療薬でもあったわけです風邪の患者さん風邪の原因はウイルスですから抗菌薬は効かなのですが抗菌薬が用いられると患者さんは治るというので抗菌薬の効果であるという勘違いは現在でもよく見られる現象ですこのような勘違いをしないためにも微生物が見つかるということと患者さんが病気をしているというその現象とのパラレルな動きをきちっと見きわめてその微生物が本当に原因なのかそうでないのかを虚心坦懐にわからないわからないと言って簡単に結論をつけずに簡単に答えを出さずに考え続けるとそして問い続けるということが恐らく今の日本の臨床医学会においては一番欠けている大きな問題だと思いますこれこそが真の臨床的な知性であるとも考えます

5 おわりに 1950 年においては医学知識がふえて倍の量になるまで 50 年かかりましたそのような時代にはたくさん勉強してたくさん物を知っていれば臨床ができると言われたわけですけれども 2020 年になるとこれが2カ月ちょっとに短縮されると言われていますすなわち我々は知っていることより知らないことのほうがはるかに多いそういう時代に生きる医者になるわけですそういう時代にはわかることよりわからないことを大事にするという観点で物を見ることが重要ですそのことを MRSA 腸炎という現象は我々に教えてくれたのでした

2015 年 8 月 26 日放送便移植の適応と有効性慶應義塾大学消化器内科教授金井隆典腸疾患増加の原因きょうは便移植の適応とその有効性ということについてお話しさせていただきたいと思います私の専門であります炎症性腸疾患クローン病とか潰瘍性大腸炎という病気が今増加しております若者に多く発症

2015 年 8 月 26 日放送便移植の適応と有効性慶應義塾大学消化器内科教授金井隆典腸疾患増加の原因きょうは便移植の適応とその有効性ということについてお話しさせていただきたいと思います私の専門であります炎症性腸疾患クローン病とか潰瘍性大腸炎という病気が今増加しております若者に多く発症 2015 年 8 月 26 日放送便移植の適応と有効性慶應義塾大学消化器内科教授金井隆典腸疾患増加の原因きょうは便移植の適応とその有効性ということについてお話しさせていただきたいと思います私の専門であります炎症性腸疾患クローン病とか潰瘍性大腸炎という病気が今増加しております若者に多く発症し就職受験結婚などと言った時期に突然腹痛血便と発熱等の症状で免疫の難病として知られている病気です