Vertebral Artery Dissection after Direct Laryngoscopy Kuniyuki Takahashi, Yutaka Yamamoto and Sugata Takahashi (Niigata University, School of Medicine
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- よしじろう やすこ
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1 Vertebral Artery Dissection after Direct Laryngoscopy Kuniyuki Takahashi, Yutaka Yamamoto and Sugata Takahashi (Niigata University, School of Medicine) Yoshio Sekihara (Mitsuke Municipal Hospital) Hiroshi Abe (Tachikawa General Hospital) A case of subarachnoid hemorrhage due to vertebral artery dissection after direct laryngoscopy is reported. The patient, a healthy 61-year-old man with hoarseness, was treated for vocal cord polyp with laryngomicrosurgery. After surgery, he complained of nape pain without neurological symptoms. Six days after the onset of nape pain, he suddenly lost consciousness. CT showed subarachnoid hemorrhage and CT angiography demonstrated enlargement of the right vertebral artery which was suspected to be dissecting aneurysm. The right vertebral artery was occluded proximal to the aneurysmal dilation using detachable coils. Most vertebral artery dissections have been described as showing spontaneous onset. Recently, some cases were associated with minor neck trauma like extension and/or rotation. Direct laryngoscopy is a widely used technique in otolaryngological surgery, but it requires that the patient's neck be placed in hyperextension. This is the first report of vertebral artery dissection as a complication of otolaryngological surgery. Physicians should recognize that a hyperextended neck position during surgery may induce vertebral artery injury. Key words:vertebral artery dissection, direct laryngoscopy, neck hyperextension
2 1028 高 橋 邦 行, 他4名 耳 鼻 臨 床100:12 を 受 けた が, 特 に 術 中, 術 後 に は 問題 な く経 過 して い た. 下 出 血 を 認 め た(図1). 2005年8月 付近 で の 出 血 が 疑 わ れ た. 同 時 に施 行 したCT よ り嗄 声 が 再 燃 し, 左 声 帯 ポ リー プ 再 発 の 診 特 に橋 前 槽 で濃 度 が高 く, この angiogra喉 断 で, 保 存 的 治 療 を行 うが 改 善 しな い た め, 2006年1月 phyに て 右 椎 骨 動 脈 が 大 孔 直 上 で拡 張 して い る所 見 が み 18日, られ た(図2). 声 帯 ポ リー プ切 除 術 を 目的 に入 院 し た. 既 往 歴:高 血 圧, 高 脂 血 症 な ど特 記 す べ き こ とは な か っ た. 右 椎骨 動脈 の解 離性 動脈 瘤 に よる ク モ膜 下 出 血 と診 断 し, 早 急 な 血 管 内 治療 の適 応 と考 え近 隣 中 核 病 院 脳 神 経 外 科 へ 転 送 した. 入 院 後 経 過:2006年1, 月19日, 血管 造 影, 3D喉DSAに 全 身 麻 酔 下, 懸 垂 頭 て 解 離 性 動 脈 瘤 は後 下 小脳 動 脈 位 にて 直 達 喉 頭 鏡 下 声 帯 ポ リー プ切 除 術 を施 行 した. 体 分 岐 部 と左 右 の 椎 骨 動 脈 の 合 流 部 の 間 にみ られ(図3), 位 を取 る際 に特 に後 屈 が 困難 で あ った り, 視 野 確 保 のた 再 出血 予 防 の た め コイ ル 塞 栓 術 が 行 わ れ た(図4). 翌26 め に通 常 よ り大 きな 後 屈 を要 す る とい うこ とは な く手 術 日 よ り意 識 は徐 々 に回 復 し, 神 経 学 的 後 遺 症 な く, 2月 を終 了 した. 手 術 時 間 は15分 で あ っ た. 翌20日 14日 退 院 した. よ り右 後 頸 部 痛 の訴 え が あ っ た た め, 消 炎鎮 痛 薬 の貼 付 剤 を使 用 し様 子 を み て い た. そ の後, 軽 度 の後 頸 部 痛 は持 続 し た が, 増 悪 す る こ とは な く, 全 身 状 態 に 問題 は なか った た め術 後4病 朝, 日 目 に退 院 した. 手 術 後6病 日 目の25日 自宅 で 家人 の 呼 び か け に反 応 しな い た め, 救 急 搬 送 され た. 察 動 脈 解 離 と は何 ら か の 原 因 に よ り血 管 壁 に破 綻 が 生 じ, 血 管 内膜 か ら中膜 も し くは外 膜 が剥 離 した 状 態 で あ る. そ の結 果, 1本 の血 管 に真 腔 と偽 腔 が 生 じ る. 偽 腔 が生 じ る こ とに よ り血 管 壁 が外 方 に膨 ら んだ 状 態 を解 離 救急 搬送 時現 症:血 圧114/94mmHg, 末 稍 血 酸 素 飽和 度 は 酸 素3L投 考 脈拍90回/分, 与 下 で98%で 性動 脈 瘤 とい うが, 内方 に 突 出 し狭 窄 の所 見 のみ を示 す あ っ た. 意 場合 も あ り注意 を要 す る. 頭 頸 部 領 域 で は従 来 比 較 的 ま 痛 み にわ ず か に反 れ と思 わ れ て い た が, 近 年 報 告 が 増 加 しつ つ あ る2). そ 応 す る程 度 で あ った. 他 に明 らか な 神 経 学 的所 見 は み ら の理 由 と して画 像 診断 技 術 の 向 上 は も とよ り, 本 疾 患 の れ な か った. 認 知 度 が 増 して き た こ とが 考 え られ て い る. 本 邦 の報 告 識 レベ ル はJapan coma scaleで200と 経 過:緊 急 に頭 部 単 純CTを 撮 影 した と ころ, ク モ膜 で は 頭 頸 部 領域 の 動脈 解 離 の ほ とん どが頭 蓋 内発 症 で あ り3), 80%以 上 が椎 骨脳 底動 脈 系 で あ る といわ れ る2)4)5). 図1 救 急 搬 送 時 の 単 純CT 図2 CT angiography
3 耳 鼻 臨 床100:12 椎 骨 動脈 解 離 図3 椎骨動脈造影 (A) DSA 1029 (B) 3D-DSA 右 椎 骨 動 脈 に拡 張 が み られ る(矢 印). 図4 コ イ ル塞 栓 術後 の3D-DSA (A) 右 椎 骨 動 脈 造 影 (B) 左 椎 骨 動 脈 造 影 コ イ ル(矢 印)に よ り解 離性 動 脈 瘤 が 塞栓 され て い る. 右 椎 骨 動 脈 よ り右 後 下 小 脳 動 脈 が 分 岐 し, 左 椎 骨 動 脈 よ り脳 底 動 脈 か ら 先 が 栄養 され る. そ の た め本 疾 患 の 神経 内科, 脳 神経 外 科 で の 認知 度 は 高 血 が起 き, 内方 へ 突 出 し血 管 閉塞 を起 こす と脳 虚 血 症 状 い が, 耳鼻 咽 喉科 で は あ ま り知 られ て い な い. 疫 学 的 に が 生 じる. 発 症 形 式 は ク モ膜 下 出血, 脳 虚 血 症 状 で 大 半 は椎 骨脳 底 動 脈 系 の 動 脈解 離 は40 50歳 代 に好 発 し, を 占め る が, 頭 痛 の み を 呈 す る もの, 無症 状 の ま ま偶 発 男性 に多 い傾 向 が あ る. 既 往歴 と して 高 血 圧 症, 高脂 血 的 に み つ か る もの が 数%程 度 あ り注意 を要 す る3)4).前 駆 症 が 多 くみ られ る4). 症 状 と して椎 骨 動 脈 解 離 症 例 の半 数 以 上 の 症 例 で 頭 痛, 椎 骨 動 脈 に解離 が 生 じ, 外 方 に破 裂 す る とク モ 膜 下 出 頸 部 痛 を 訴 え る とい わ れ て い る2)6)7).頭 痛, 頸 部 痛 が 出
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5 10) Rothwell DM, Bondy SJ and Williams JI:Chiropractic manipulation and stroke:a population-based case-control study. 11) McCrory P:Vertebral artery dissection causing stroke in 1) Dillavou ED, Anderson LR, Bernert RA, et al.:lower extremity iatrogenic nerve injury due to compression during intraab- 6) Silbert PL, Mokri B and Schievink WI:Headache and neck pain in spontaneous internal carotid and vertebral artery dis- 15) Wilkinson IM:The vertebral artery. Extracranial and intracra- 16) Endo K, Ichimaru K, Shimura H, et al,:cervical vertigo after hair shampoo treatment at a hairdressing salon:a case report. 17) Tissington Tatlow WF and Bammer HG:Syndrome of verte- 19) Inamasu J and Guiot BH:Vertebral artery injury after blunt 21) Kurata A, Ohmomo T, Miyasaka Y, et al.:coil embolization for the treatment of ruptured dissecting vertebral aneurysms.
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