A 型肝炎 2014 年の流行に関する最新情報 石井孝司 ( 国立感染症研究所 ウイルス第 2 部 )

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1 A 型肝炎 2014 年の流行に関する最新情報 石井孝司 ( 国立感染症研究所 ウイルス第 2 部 )

2 EM no no no yes yes Vaccine no yes yes yes no Chronic infection fecal-oral percutaneous permucosal percutaneous permucosal percutaneous permucosal fecal-oral Route of transmission feces blood/bloodproducts blood/bloodproducts blood/bloodproducts feces Source of virus HEV Hepeviridae RNA HDV Deltaviridae RNA HCV Flaviviridae RNA HBV Hepadnaviridae DNA HAV Picornaviridae RNA Virus 肝炎ウイルス

3 EM no no no yes yes Vaccine no yes yes yes no Chronic infection fecal-oral percutaneous permucosal percutaneous permucosal percutaneous permucosal fecal-oral Route of transmission feces blood/bloodproducts blood/bloodproducts blood/bloodproducts feces Source of virus HEV Hepeviridae RNA HDV Deltaviridae RNA HCV Flaviviridae RNA HBV Hepadnaviridae DNA HAV Picornaviridae RNA Virus 肝炎ウイルス

4 ピコルナウイルスの系統樹 Rhino Entero Cardio Aphtho Erbo Tescho Kobu Pareco Hepato HRV-A HRV-B Polio HEV-C HEV-B PEV-B BEV HEV-A HEV-D EMCV TMEV FMDV ERAV ERBV PTV AiV HPeV HAV AEV

5 HAV の系統樹 Strain ヒト サル KRM031 CR326 HM175 TKM005 CF53 SLF88 PA21 KRM003 CY145 AGM27 JM55 IA IB IIB IIIA IIIB VI V IIA 中和の血清型は単一 IV Nucleotide sequence homology (%) based on 168 nt at VP1/2A cording region

6 A 型肝炎 予後良好の急性ウイルス性肝炎 糞口感染 食品を介して感染するウイルス疾病 接触感染による感染の拡大 集団発生 飲食店の食材 調理人その他 輸入感染症 汚染輸入食品

7 A 型肝炎 糞口感染 A 型肝炎ウイルス 糞便 汚染された容器 飲食物 A 型肝炎ウイルス 50nm

8 A 型肝炎の臨床的特徴 小児期 : 不顕性 (80-95%) または軽い風邪症状 10% 以下の小児で黄疸 成人 : 顕性 (76-97%) 38 度以上の発熱で始まる 強い食欲低下強度の全身倦怠感黄疸 (40-70%) 治癒まで約 1 ヶ月 * 致死率 : 上海の大流行では 0.01% 高齢者 : 劇症肝炎への注意致死率 (USA):(50 歳以上で 1.8% 全体では 0.3%)

9 A 型肝炎の臨床経過 臨床症状がある時期 AST/ALT の推移 IgG 抗体 血液からウイルス RNA が検出される時期 IgM 抗体 便からウイルス RNA が検出される時期 ( 感染後の週 )

10 Geographic Distribution of Hepatitis A Virus Infection Anti HAV prevalence high high/intermediate intermediate low very low

11 わが国における A 型肝炎報告数 ( ) case / 100, ワクチン市販 ( エームゲン ) Year

12 日本における A 型肝炎患者発生数の推移 ( 患者数 ) ( 年 ) 2014 年は 39 週まで

13 日本における年代別抗 HAV 抗体価陽性率 100 IgG positive rate(%) Age group Kiyohara et al. 2007

14 感染経路 感染源 ( 年 ) 国内感染例 165 例 国外感染例 50 例

15 国外感染例の推定感染国 ( 年 )

16 食品を介して感染する A 型肝炎の特徴と予防 発病までの潜伏期間が長いため 原因食材の特定が難しい ウイルスが発病前から多量に糞便中に排出されるので 感染者自身が気付かぬうちに感染を拡大させる危険がある 汚染が疑われる食材の充分な加熱処理 現状での対策として 飲食店従業員等への衛生管理と予防接種の励行が重要である

17 2010 年の日本における A 型肝炎流行状況の解析

18 2009 年の急性 A 型肝炎発生状況 10 Total: 115 cases >10

19 2010 年の急性 A 型肝炎発生状況 Total: 347 cases >10

20 2011 年の急性 A 型肝炎発生状況 >10 Total: 176 cases

21 A 型肝炎患者報告数の推移 (2007 年第 1 週 2010 年第 34 週 )

22 A 型肝炎発生届受理時の検体の確保等について 平成 22 年 4 月 26 日 ( 健感発第 0426 第 2 号 食安監発 0426 第 4 号 ) 結核感染症課長 監視安全課長 A 型肝炎については 糞便中にウイルスが排出され 患者との接触や水 食品等を介して経口的に感染することから 感染症法及び食品衛生法 ( 昭和 22 年法律第 233 号 ) の双方の観点から必要な対応を行うようお願いしているところですが 感染後の潜伏期間が長く その感染経路も多岐に渡ることから 聞き取りによる感染源の遡り調査が 非常に困難な場合が見受けられます このような状況において 感染源の共通性を見出すためには 患者の糞便から分離されるウイルス株の分子疫学的手法を用いた解析を行い 集団発生の動向を確認することが極めて重要となります つきましては 感染症及び食中毒の調査における原因究明及び発生予防の観点から A 型肝炎の発生届を受理した場合には ウイルス株の分子疫学的手法による解析が実施できるよう 患者の糞便検体の確保に努めていただきますようお願い致します また 引き続き 感染症対策主管部 ( 局 ) 及び食品衛生主管部 ( 局 ) の間で連携を図りつつ 感染症法第 15 条に基づく積極的疫学調査を速やかに実施して頂くことにつきましても 特段のご配慮をお願いします

23 P1-2A 2BC P3 structural proteins non-structural proteins VPg (3B) 5 NTR (IRES) VP2 VP3 VP1 2A 2B 2C 3A 3B 3C 3D 3 NTR AAAAAA st nested

24 [AY644676]CF53/Berne_2A [AY644670]SLF88/USA_2B [AF268396]HAF 203/Brazil_1B [M14707]HM 175/Australia_1B OsakaC 91=100706Os3 [AF314208]L A 1/China_1B [M20273]MBB/Germany_1B [X75215]GBM/WT/Germany_1A [X83302]FG/Italy_1A [K02990]LA/USA_1A [EU131373]HAV5/Uruguay_1A MieP 75=100603Mi OsakaC S NaganC 22=100513Ng1 P1/NiigataC/2006/J KawskC K YmgchP H22U KyotoC HAV 2 10_ SagaP 10s YokhmC y KagsmC 20=100513Kg KagsmC 19=100513Kg1 Shiga /J KawskC [AB300206]KRM031G47/Japan_1A /Nagoya/2006/J [AF512536]DL3/China_1A [AB020564]AH1/Japan_1A [AF357222]LU38/China_1A [AB020569]FH3/Japan_1A [AF485328]LY6/China_1A [AB567670]Pa3 2/Apr2009/MNL/PL [AB567666]La2/Mar2009/MNL/PL [AB567669]Pa1/Apr2009/MNL/PL OkaymC Ok AomorP 76=100604Ao1 [AB567672]Ps2/Apr2009/MNL/PL KagsmP 72=100602Kg SaitmP NigatC FukymC 67=100524Fy FukokC 85=100623Fk ToyamP KobeC 10=100427KbA SagaP 10s MieP 65=100521Mi SizokP Sz1 [EU825856]HAV DE 2007/ KyotoC HAV 1 10_ ToyamP KobeC 8=100427Kb SagaP 10s KasiwC 64=100518Ks NigatC NaganP [AB567671]Pa4/Apr2009/MNL/PL FukokC 86=100623Fk NigatC ToyamP ToyamP KobeC 9=100427Kb KobeC 2=100427Kb NigatC 10 8 [AB567673]La2/Aug2009/MNL/PL NigatC KagsmC 70=100602Kg GunmaP Gm YokhmC No SagaP 10s NaganP YamgtP Yg YamnsP Yn OsakaC S [AJ299464]NOR 21/Norway_3A [EU011791]PN IND/India_3A HimejC [FJ360735]IND HAV 97F/India_3A 1005 NESID NagoyC F 1005 NESID NagoyC F KobeC 69=100526Kb MieP 66=100521Mi FukokP KobeC 77=100608Kb FukokC 87=100623Fk SaitmP NaganP KagsmC 71=100602Kg2 [AB279733]HA JNG08 92/Japan_3A [AB279734]HAJ95 8/Japan_3A [AB258387]HA JNG06 90F/Jpn_3B [AB425339]KRM003G72/Japan_3B A-1 1A-2 3A 1B 2010 年春期に日本で流行した HAV 遺伝子の系統樹解析

25 [AY644676]CF53/Berne_2A [AY644670]SLF88/USA_2B [AF268396]HAF 203/Brazil_1B [M14707]HM 175/Australia_1B OsakaC 91=100706Os3 [AF314208]L A 1/China_1B [M20273]MBB/Germany_1B [X75215]GBM/WT/Germany_1A [X83302]FG/Italy_1A [K02990]LA/USA_1A [EU131373]HAV5/Uruguay_1A MieP 75=100603Mi OsakaC S NaganC 22=100513Ng1 P1/NiigataC/2006/J KawskC K YmgchP H22U KyotoC HAV 2 10_ SagaP 10s YokhmC y KagsmC 20=100513Kg KagsmC 19=100513Kg1 Shiga /J KawskC [AB300206]KRM031G47/Japan_1A /Nagoya/2006/J [AF512536]DL3/China_1A [AB020564]AH1/Japan_1A [AF357222]LU38/China_1A [AB020569]FH3/Japan_1A [AF485328]LY6/China_1A [AB567670]Pa3 2/Apr2009/MNL/PL [AB567666]La2/Mar2009/MNL/PL [AB567669]Pa1/Apr2009/MNL/PL OkaymC Ok AomorP 76=100604Ao1 [AB567672]Ps2/Apr2009/MNL/PL KagsmP 72=100602Kg SaitmP NigatC FukymC 67=100524Fy FukokC 85=100623Fk ToyamP KobeC 10=100427KbA SagaP 10s MieP 65=100521Mi SizokP Sz1 [EU825856]HAV DE 2007/ KyotoC HAV 1 10_ ToyamP KobeC 8=100427Kb SagaP 10s KasiwC 64=100518Ks NigatC NaganP [AB567671]Pa4/Apr2009/MNL/PL FukokC 86=100623Fk NigatC ToyamP ToyamP KobeC 9=100427Kb KobeC 2=100427Kb NigatC 10 8 [AB567673]La2/Aug2009/MNL/PL NigatC KagsmC 70=100602Kg GunmaP Gm YokhmC No SagaP 10s NaganP YamgtP Yg YamnsP Yn OsakaC S [AJ299464]NOR 21/Norway_3A [EU011791]PN IND/India_3A HimejC [FJ360735]IND HAV 97F/India_3A 1005 NESID NagoyC F 1005 NESID NagoyC F KobeC 69=100526Kb MieP 66=100521Mi FukokP KobeC 77=100608Kb FukokC 87=100623Fk SaitmP NaganP KagsmC 71=100602Kg2 [AB279733]HA JNG08 92/Japan_3A [AB279734]HAJ95 8/Japan_3A [AB258387]HA JNG06 90F/Jpn_3B [AB425339]KRM003G72/Japan_3B A-1 7 県 11 例 (18%)

26 HAV による食中毒発生事例 発生年地域原因施設感染源患者数遺伝子型備考 2000 岐阜県寿司店調理従事者 23 1A 2001 浜松市飲食店 大アサリ ( 中国産 ) 4 1A ノロウイルスの重複感染 2002 江東区寿司店調理従事者 24 1A 2002 江戸川区飲食店 大アサリ ( 中国産 ) 5 1A ノロウイルスの重複感染 2006 新潟県 寿司店 不明 5 1A 2006 滋賀県 飲食店 調理従事者 17 1A 2010 新潟市 不明 不明 5 1A 2011 千葉市 寿司店 調理従事者 49 1A

27 IA IB 0.02 [EU825856]HAV DE 2007/ KobeC 10=100427KbA ToyamP ToyamP KasiwC 64=100518Ks1 11MM SizokP NigatC NigatC KobeC 9=100427Kb ToyamP ToyamP 3 [AB567673]La2/Aug2009/MNL/PL NigatC NigatC YokhmC No SagaP 10s56 IA KyotoC HAV 1 10_2 [AB567671]Pa4/Apr2009/MNL/PL NaganP FukymC 67=100524Fy SaitmP SagaP 10s KobeC 8=100427Kb SizokP Sz FukokC 85=100623Fk FukokC 86=100623Fk MieP 65=100521Mi NigatC SagaP 10s KobeC 2=100427Kb KagsmC 70=100602Kg GunmaP Gm KagsmP 72=100602Kg3 [AB567672]Ps2/Apr2009/MNL/PL SagaP11s93 HAV 2F2R SagaP 11s AomorP 76=100604Ao OkaymC Ok1 [AB567666]La2/Mar2009/MNL/PL [AB567669]Pa1/Apr2009/MNL/PL MieP 75=100603Mi1 [AF485328]LY6/China_1A [AB020569]FH3/Japan_1A [AF512536]DL3/China_1A [AB020564]AH1/Japan_1A [AF357222]LU38/China_1A /Nagoya/2006/J SagaP 11s71 [AB567670]Pa3 2/Apr2009/MNL/PL HA99_Black FukymC 101=101112Fy YokhmC y KagsmC 20=100513Kg2 IA KagsmC 19=100513Kg SagaP 10s KyotoC HAV 2 10_ ChibaC KHAV14F NaganC 102=101215Ng ChibaC KHAV SaitmP MM Tokyo Ibaraki_ MM ChibaP 10K920 11MM NESFD ChibaP 10K ChibaP 10K NESID ChibaC 58032F ChibaC KHAV15F ChibaC KHAV13F ChibaC KHAV12F ChibaC KHAV4F ChibaC KHAV3F 1101 NESID ChibaC ChibaC KHAV ChibaC KHAV ChibaC KHAV ChibaC KHV 5F YokhmC Yokohama YokhmC Yokohama OsakaC S P1/NiigataC/2006/J KawskC K NaganC 22=100513Ng SumidC 97=101001Tk YmgchP H22U FukymC 11MM Tokyo Shiga /J [AB300206]KRM031G47/Japan_1A KawskC [X83302]FG/Italy_1A [X75215]GBM/WT/Germany_1A YamnsP 287_2011_HAV E10 528HAV_June2010 [EU131373]HAV5/Uruguay_1A [K02990]LA/USA_1A [M20273]MBB/Germany_1B [AF314208]L A 1/China_1B OsakaC 91=100706Os3 [M14707]HM 175/Australia_1B [AF268396]HAF 203/Brazil_1B 2011 年に千葉市で大規模な A 型肝炎の食中毒事例が発生 ( 確定診断 49 名 ) 寿司店の調理人が感染源と判明 ( 生ものを扱う生産者 調理従事者の HA ワクチン接種の必要性 ) 今回の食中毒事例の株は Genotype 1A の 2006 型と近縁 Outbreak in Chiba

28 0.02 [AB425339]KRM003G72/Japan_3B [AB258387]HA JNG06 90F/Jpn_3B [AB279734]HAJ95 8/Japan_3A [AB279733]HA JNG08 92/Japan_3A KagsmC 71=100602Kg NaganP SaitmP FukokC 87=100623Fk KobeC 77=100608Kb FukokP MieP 66=100521Mi KobeC 69=100526Kb NESID NagoyC F 1005 NESID NagoyC F [FJ360735]IND HAV 97F/India_3A HimejC [EU011791]PN IND/India_3A [AJ299464]NOR 21/Norway_3A OsakaC S YamnsP Yn YamgtP Yg NaganP SagaP 10s YokhmC No GunmaP Gm KagsmC 70=100602Kg NigatC 10 4 [AB567673]La2/Aug2009/MNL/PL NigatC KobeC 2=100427Kb KobeC 9=100427Kb ToyamP ToyamP NigatC FukokC 86=100623Fk3 [AB567671]Pa4/Apr2009/MNL/PL NaganP NigatC KasiwC 64=100518Ks SagaP 10s KobeC 8=100427Kb ToyamP KyotoC HAV 1 10_2 [EU825856]HAV DE 2007/ SizokP Sz MieP 65=100521Mi SagaP 10s KobeC 10=100427KbA ToyamP FukokC 85=100623Fk FukymC 67=100524Fy NigatC SaitmP KagsmP 72=100602Kg3 [AB567672]Ps2/Apr2009/MNL/PL AomorP 76=100604Ao OkaymC Ok1 [AB567669]Pa1/Apr2009/MNL/PL [AB567666]La2/Mar2009/MNL/PL [AB567670]Pa3 2/Apr2009/MNL/PL [AF485328]LY6/China_1A [AB020569]FH3/Japan_1A [AF357222]LU38/China_1A [AB020564]AH1/Japan_1A [AF512536]DL3/China_1A /Nagoya/2006/J [AB300206]KRM031G47/Japan_1A KawskC Shiga /J KagsmC 19=100513Kg KagsmC 20=100513Kg YokhmC y SagaP 10s KyotoC HAV 2 10_ YmgchP H22U KawskC K4 P1/NiigataC/2006/J NaganC 22=100513Ng OsakaC S MieP 75=100603Mi1 [EU131373]HAV5/Uruguay_1A [K02990]LA/USA_1A [X83302]FG/Italy_1A [X75215]GBM/WT/Germany_1A [AY644670]SLF88/USA_2B [AY644676]CF53/Berne_2A [M20273]MBB/Germany_1B [AF314208]L A 1/China_1B OsakaC 91=100706Os3 [M14707]HM 175/Australia_1B [AF268396]HAF 203/Brazil_1B 1A-2 17 県 31 例 (53%) フィリピンで分離された株 (HAV-DE-2007/08-196) と同一 13 県からの26 例の配列は 100% 一致

29 IA-1 IA-2 IA-other IB IIIA Late Mar. Early Apr. Late Apr. Early May Late May Early Jun. Late Jun. Early Jul. Early Jul. Early Aug. Late Aug. Early Sep. Late Sep. Early Oct. Late Oct. Early Nov. Late Nov.

30 0.02 [AB425339]KRM003G72/Japan_3B [AB258387]HA JNG06 90F/Jpn_3B [AB279734]HAJ95 8/Japan_3A [AB279733]HA JNG08 92/Japan_3A KagsmC 71=100602Kg NaganP SaitmP FukokC 87=100623Fk KobeC 77=100608Kb FukokP MieP 66=100521Mi KobeC 69=100526Kb NESID NagoyC F 1005 NESID NagoyC F [FJ360735]IND HAV 97F/India_3A HimejC [EU011791]PN IND/India_3A [AJ299464]NOR 21/Norway_3A OsakaC S YamnsP Yn YamgtP Yg NaganP SagaP 10s YokhmC No GunmaP Gm KagsmC 70=100602Kg NigatC 10 4 [AB567673]La2/Aug2009/MNL/PL NigatC KobeC 2=100427Kb KobeC 9=100427Kb ToyamP ToyamP NigatC FukokC 86=100623Fk3 [AB567671]Pa4/Apr2009/MNL/PL NaganP NigatC KasiwC 64=100518Ks SagaP 10s KobeC 8=100427Kb ToyamP KyotoC HAV 1 10_2 [EU825856]HAV DE 2007/ SizokP Sz MieP 65=100521Mi SagaP 10s KobeC 10=100427KbA ToyamP FukokC 85=100623Fk FukymC 67=100524Fy NigatC SaitmP KagsmP 72=100602Kg3 [AB567672]Ps2/Apr2009/MNL/PL AomorP 76=100604Ao OkaymC Ok1 [AB567669]Pa1/Apr2009/MNL/PL [AB567666]La2/Mar2009/MNL/PL [AB567670]Pa3 2/Apr2009/MNL/PL [AF485328]LY6/China_1A [AB020569]FH3/Japan_1A [AF357222]LU38/China_1A [AB020564]AH1/Japan_1A [AF512536]DL3/China_1A /Nagoya/2006/J [AB300206]KRM031G47/Japan_1A KawskC Shiga /J KagsmC 19=100513Kg KagsmC 20=100513Kg YokhmC y SagaP 10s KyotoC HAV 2 10_ YmgchP H22U KawskC K4 P1/NiigataC/2006/J NaganC 22=100513Ng OsakaC S MieP 75=100603Mi1 [EU131373]HAV5/Uruguay_1A [K02990]LA/USA_1A [X83302]FG/Italy_1A [X75215]GBM/WT/Germany_1A [AY644670]SLF88/USA_2B [AY644676]CF53/Berne_2A [M20273]MBB/Germany_1B [AF314208]L A 1/China_1B OsakaC 91=100706Os3 [M14707]HM 175/Australia_1B [AF268396]HAF 203/Brazil_1B 1A-2 17 県 31 例 (53%) フィリピンで分離された株 (HAV-DE-2007/08-196) と同一 13 県からの26 例の配列は 100% 一致 HAV-DE-2007/08-196

31 HAV-DE-2007/08-196(218) 2007 年 7 月から 8 月にフィリピンへ旅行した 11 歳の女児からドイツで分離された 帰国直後に急性 A 型肝炎を発症しており フィリピンでの感染が強く示唆されている Genotype 1A だが 日本常在の 1A とは異なるクラスターに分類される フィリピンの A 型肝炎患者からの検体を採取することは困難なため 都市部の河川水からの HAV ゲノム増幅を試みた

32 日本とフィリピンの IA 株の比較 フィリピンのマニラ市内の河川 6 ヶ所からすべて HAV 遺伝子が検出され ウイルスが常在していることが明らかとなった 検出された HAV 株はすべて genotype IA であり 約 600bp の配列解析の結果 さらに 3 つのサブクラスター (S1 S3) に分類されると考えられる 2010 年流行株は 2011 年以降はフィリピン河川からは引き続き検出されるが 日本では輸入例を除きほとんど検出されなくなった 何らかの理由で 2010 年に日本に流入した本株は 日本で広域流行を起こした後は定着することなく消失したと推定される IA ** HirsmC _2F ** HirsmC- ** HirsmC- ** HirsmC _2F _2F _2F Shiga2006- *110M TokyoP-10- ** ChibaP- 24/J ** ChibaP ** ChibaP ** HirsmC NaganC _2F * FukymC ** WakaymC Fy1 22=100513Ng1 ** y12- Wk HAV17 * OsakaP- OS01M *1101-NESID-ChibaC-58032F * ChibaC-KHAV-1 * YokhmC-y10-HAV11 * YokhmC-y10-HAV OsakaC- **HAV-L12- S **HAV-L12- ** HAV 3019.seq 2840.seq ** YmgchP- Kn1 H22U31 * SaitmP NaganC- #Philippines-St =101215Ng 8N OkaymC AomorP Ok1 76=100604Ao1 * SagaP- #Philippines-Pa4- #Philippines-Pa4-11s93 8 #Philippines-Pa4-3 * SagaP- 2 11s82 #Philippines-St6- #Philippines-St6- #Philippines-St6-2N #Philippines-St6-10N 5N 1N #Philippines-St6-6N #Philippines-St6- #Philippines-Pa4-4N #Philippines-Pa3-5 3 #Philippines-Pa NaganP-22- #Philippines-Pa SizokP Sz1 #Philippines-Pa3-4 2[EU825856]HAV-DE-2007/ ToyamP FukokC KobeC- [AF485328]LY6/China_1A 85=100623Fk2 [AB020569]FH3/Japan_1A 2=100427Kb2 [AF512536]DL3/China_1 A [AB020564]AH1/Japan_1 [AF357222]LU38/China_1 A A #Philippines-St2- #Philippines-Pa4- #Philippines-St6-2 #Philippines-St6-6 9N #Philippines-St6-11N 3N #Philippines-St6- #Philippines-La2- #Philippines-Pa4-7N 3 1 #Philippines-St4- #Philippines-La2-4 #Philippines-La2-2 #Philippines-La2-2 S2 1 3#Philippines-St2- #Philippines-Pa3- #Philippines-Pa3-1 4 #Philippines-St4-1 #Philippines-St4- #Philippines-St2-3 S3 4 **HAV-L seq 1 * SagaP- **S KagsmC- 11s71 19=100513Kg KagsmChav608vp YokhmCy10 [AB300206]KRM031G47/Japan_1A 20=100513Kg2 *1111-NESID-IMCJ /Nagoya/2006/J KawskC [X83302]FG/Italy_1 [X75215]GBM/WT/Germany_1 [K02990]LA/USA_1A A [EU131373]HAV5/Uruguay_1A A 2010 年流行 フィリピンでの感染 S 年ダバオでの感染 フィリピン産ブラックタイガー 日本株 ( 青字 ) 無印 :2010 年検出 * 印 :2011 年検出 ** 印 :2012 年検出

33 [AY644676]CF53/Berne_2A [AY644670]SLF88/USA_2B [AF268396]HAF 203/Brazil_1B [M14707]HM 175/Australia_1B OsakaC 91=100706Os3 [AF314208]L A 1/China_1B [M20273]MBB/Germany_1B [X75215]GBM/WT/Germany_1A [X83302]FG/Italy_1A [K02990]LA/USA_1A [EU131373]HAV5/Uruguay_1A MieP 75=100603Mi OsakaC S NaganC 22=100513Ng1 P1/NiigataC/2006/J KawskC K YmgchP H22U KyotoC HAV 2 10_ SagaP 10s YokhmC y KagsmC 20=100513Kg KagsmC 19=100513Kg1 Shiga /J KawskC [AB300206]KRM031G47/Japan_1A /Nagoya/2006/J [AF512536]DL3/China_1A [AB020564]AH1/Japan_1A [AF357222]LU38/China_1A [AB020569]FH3/Japan_1A [AF485328]LY6/China_1A [AB567670]Pa3 2/Apr2009/MNL/PL [AB567666]La2/Mar2009/MNL/PL [AB567669]Pa1/Apr2009/MNL/PL OkaymC Ok AomorP 76=100604Ao1 [AB567672]Ps2/Apr2009/MNL/PL KagsmP 72=100602Kg SaitmP NigatC FukymC 67=100524Fy FukokC 85=100623Fk ToyamP KobeC 10=100427KbA SagaP 10s MieP 65=100521Mi SizokP Sz1 [EU825856]HAV DE 2007/ KyotoC HAV 1 10_ ToyamP KobeC 8=100427Kb SagaP 10s KasiwC 64=100518Ks NigatC NaganP [AB567671]Pa4/Apr2009/MNL/PL FukokC 86=100623Fk NigatC ToyamP ToyamP KobeC 9=100427Kb KobeC 2=100427Kb NigatC 10 8 [AB567673]La2/Aug2009/MNL/PL NigatC KagsmC 70=100602Kg GunmaP Gm YokhmC No SagaP 10s NaganP YamgtP Yg YamnsP Yn OsakaC S [AJ299464]NOR 21/Norway_3A [EU011791]PN IND/India_3A HimejC [FJ360735]IND HAV 97F/India_3A 1005 NESID NagoyC F 1005 NESID NagoyC F KobeC 69=100526Kb MieP 66=100521Mi FukokP KobeC 77=100608Kb FukokC 87=100623Fk SaitmP NaganP KagsmC 71=100602Kg2 [AB279733]HA JNG08 92/Japan_3A [AB279734]HAJ95 8/Japan_3A [AB258387]HA JNG06 90F/Jpn_3B [AB425339]KRM003G72/Japan_3B A 10 県 16 例 (28%) 2000 年以降 IIIA の報告は輸入例以外はほとんどなかった

34 Reported Cases of Genotype IIIA,

35 16000 韓国での急性 A 型肝炎報告数 患者数 Information provided by Korea CDC (2010, 2011: provisional)

36 Phylogenetic Tree Analysis of Korean HAV in 2009 period IA IIIA (Norway, 1999) IIIA ~ ~ ~ ~ (%) (Korea, 2008) (Japan, 2007) (India, 2008) IA Yoon et al. 2011

37 Phylogenetic tree analysis of Japanese and Korean IIIA isolates IIIA 0.01 [AB258387]HA JNG06 90F/Japan_3B [AB300205]KRM238G59/Japan_3B [AB425339]KRM003G72/Japan_3B [AB279735]HAJ85 1/Japan_3B GU GU GU GU GU GU HA127 Chiba GU GU GU GU GU HA128 Chiba GU HA94 Yamagata GU HA96 Fukuoka HA87 Fukuoka HA68 Nagano HA69 Kobe HA71 Kagoshima HA89 Osaka HA84 Fukuoka HA77 Kobe HA66 Mie GU GU [AJ299464]NOR 21/Norway_3A GU GU GU GU GU HA73 Nagano GU GU GU GU HA64 Chiba GU GU GU AB HA JNG04 90_3A_ GU IND HAV 97F_3A HA103 Gunma [EU011791]PN IND/India_3A DQ GBS IND_3A_ 2HA4 Niigata AY HMH_3A_ FJ IND HAV 99F_3A_ FJ IND HAV 08F_3A_ FJ IND HAV 06F_3A_ DQ CP IND_3A_ [AB279734]HAJ95 8/Japan_3A [AB279733]HA JNG08 92/Japan_3A

38 [AY644676]CF53/Berne_2A [AY644670]SLF88/USA_2B [AF268396]HAF 203/Brazil_1B [M14707]HM 175/Australia_1B OsakaC 91=100706Os3 [AF314208]L A 1/China_1B [M20273]MBB/Germany_1B [X75215]GBM/WT/Germany_1A [X83302]FG/Italy_1A [K02990]LA/USA_1A [EU131373]HAV5/Uruguay_1A MieP 75=100603Mi OsakaC S NaganC 22=100513Ng1 P1/NiigataC/2006/J KawskC K YmgchP H22U KyotoC HAV 2 10_ SagaP 10s YokhmC y KagsmC 20=100513Kg KagsmC 19=100513Kg1 Shiga /J KawskC [AB300206]KRM031G47/Japan_1A /Nagoya/2006/J [AF512536]DL3/China_1A [AB020564]AH1/Japan_1A [AF357222]LU38/China_1A [AB020569]FH3/Japan_1A [AF485328]LY6/China_1A [AB567670]Pa3 2/Apr2009/MNL/PL [AB567666]La2/Mar2009/MNL/PL [AB567669]Pa1/Apr2009/MNL/PL OkaymC Ok AomorP 76=100604Ao1 [AB567672]Ps2/Apr2009/MNL/PL KagsmP 72=100602Kg SaitmP NigatC FukymC 67=100524Fy FukokC 85=100623Fk ToyamP KobeC 10=100427KbA SagaP 10s MieP 65=100521Mi SizokP Sz1 [EU825856]HAV DE 2007/ KyotoC HAV 1 10_ ToyamP KobeC 8=100427Kb SagaP 10s KasiwC 64=100518Ks NigatC NaganP [AB567671]Pa4/Apr2009/MNL/PL FukokC 86=100623Fk NigatC ToyamP ToyamP KobeC 9=100427Kb KobeC 2=100427Kb NigatC 10 8 [AB567673]La2/Aug2009/MNL/PL NigatC KagsmC 70=100602Kg GunmaP Gm YokhmC No SagaP 10s NaganP YamgtP Yg YamnsP Yn OsakaC S [AJ299464]NOR 21/Norway_3A [EU011791]PN IND/India_3A HimejC [FJ360735]IND HAV 97F/India_3A 1005 NESID NagoyC F 1005 NESID NagoyC F KobeC 69=100526Kb MieP 66=100521Mi FukokP KobeC 77=100608Kb FukokC 87=100623Fk SaitmP NaganP KagsmC 71=100602Kg2 [AB279733]HA JNG08 92/Japan_3A [AB279734]HAJ95 8/Japan_3A [AB258387]HA JNG06 90F/Jpn_3B [AB425339]KRM003G72/Japan_3B A 10 県 16 例 (28%) 韓国で流行している株と類似

39 考 察 2010 年から日本で継続して検出されている Genotype IIIA について 2009 年に報告されている韓国の IIIA 株の配列と同じ部位を増幅 配列決定し 系統樹解析を行った 日本の IIIA 株のほぼすべては韓国の IIIA 株と非常に近縁であると思われる解析結果を得た

40 2010 年の A 型肝炎の流行は 2 つの地域からの流入によると考えられる (IA-2 and IIIA) IIIA IA-1 (domestic) IA-2

41 2014 年の日本における A 型肝炎流行状況の解析

42 2014 年の日本での A 型肝炎流行の背景 日本における A 型肝炎は 2011 年初めの千葉市における集団事例以降は低い頻度で推移していたが 2014 年 1 月末から 2 月にかけて 仙台市を中心とする多発事例の報告があった 同時期に堺市においても家族内感染による複数事例の報告があり 全国的な流行の可能性が示唆されたため 2 月 21 日に厚労省の結核感染症課 ( 肝炎対策室 ) 食品安全課 感染研の感染症疫学センターと打ち合わせを行った 結論として 今後の動向に注意を払いつつ 引き続き経過を注視するということになった 第 8 週から A 型肝炎の報告が全国で急増

43 ベースラインと 2014 年の報告数 ( 患者数 ) Average Average + 2SD ( ベースライン ) 平均 ( ベースライン )= 過去 4 年 (2008, 9, 12, 13 年 ; 2010, 11 年はアウトブレイク発生のため除外 ) の当該週およびその前後 2 週の平均値 ( 週 )

44 2014 年の急性 A 型肝炎発生状況 ( ステータス未確認を含む ) 計 378( 第 30 週現在 ) >10

45 性年齢階級別患者分布 ( 全国 ;N=274) 年齢 男 女 合計 人 % 人 % 人 % 0 4 歳 歳 歳 歳 歳 歳 歳 歳 歳 歳 歳 歳以上 合計

46 症状 ( 全国 ;N=274) 人 % 全身倦怠感 239/ 発熱 192/ 食欲不振 195/ 黄疸 213/ 肝腫大 76/ 肝機能異常 243/274 89

47 感染源 感染経路 ( 全国 ;N=274) 人 % 経口感染 227/ カキ a) 40/ 刺身 魚介類 a) 35/ 生カキ a) 30/ その他 a) 13/227 6 不明 未記載 a) 57/ 性的接触 (A. 性交 ) 3/274 1 性的接触 (B. 経口 ) 1/274 <1 性的接触 ( ア. 同性間 ) 0/274 0 性的接触 ( イ. 異性間 ) 2/274 1 性的接触 ( ウ. 不明 ) 3/274 1 輸血 血液製剤 0/274 0 a) 重複記載あり

48

49 AB HA-JNG08-92_Japan_3A WakymC-4HA YokhmC-HAV OsakaP-OSN _2 EU PN-IND_India_3A KobeC-HAV53 FJ IND-HAV-97F_3A FukokC F 13MM FukokC F2R JQ Kor-HAV-F (Korea outbreak) AJ NOR-21_Norway_3A AB SendiC-13Ao SendiC-13Miya23-AF2 z MiyagiP-4HA SendiC-13W2548-AF2R AB HA-JNG06-90F-Japan_3B AB KRM238_Japan_3B AB HAJ85-1_Japan_3B AB KagsmP-4HA YmgchP-H25SI EhimeP F2R FujiswC-4HA WakymC-4HA EhimeP F2R YokohmC-HAV OkymC-4HA ShizokP-4HA OsakaC-S F2R AmgskC-4HA FukuiP-4HA OsakaC-s HirsmC F2R 仙台型 ( 亜型含む ) 広域型 ( 亜型含む ) KobeC-HAV ChibaP NiigatC-HAV SendiC-13W2550-AF2R FukokP-FG77 13MM FukokC F WakymC-4HA ChibaP KobeC-HAV WakymP-4HA NiigatC-HAV KobeC-HAV OsakaC-S F2R IwateP AB HAJFF-Kan12_1A KobeC-HAV Ch1 (2011 Japan outbreak) FukokC F FukokP-FG FukokP-FG84 140X-NESID-FukokP-FG KF (2013 EU outbreak) 998 X83302-FG_Italy_1A_ X75215-GBM_WT_germany_1A KumamtC-4HA AB BaliA03-H29_Indonesia OsakaP-OSN _ SakaiC-v ShizokP-4HA38N 688 AB (2010 Japan outbreak) FukokC F 319 AF LY6_China_1A AB FH1_Japan_1A AF DL3_China_1A AF LU38_China_1A AB AH1_Japan_1A EU HAV5_Uruguay_1A K02990-LA_USA_1A 998 M20273-MBB_Germany_1B AF LA1_China_1B ChibaP TMUH-4HA28N 941 M14707-HM175_Australia_1B 1000 AF HAF-203_Brazil_1B AY CF53_Berne_2A AY SLF88_2B 堺型 IB IA IIIA

50 広域株のほぼ全長配列を決定したところ 最も近縁の株は AB HAJFF-Kan12_1A であった (7,388 塩基中 違いは 11 塩基のみ 99.9% 一致 ) AUTHORS: Mishiro,S., Takahashi,K. and Uoshima,H. TITLE: Two elderly cases of severe or fulminant type of hepatitis A, where near complete HAV genome sequences could be analyzed 全長配列決定 ( 藤沢 鹿児島 ) 7,407 塩基中 違いは 1 塩基のみ AB HA-JNG08-92_Japan_3A WakymC-4HA YokhmC-HAV OsakaP-OSN _2 EU PN-IND_India_3A KobeC-HAV53 FJ IND-HAV-97F_3A FukokC F 13MM FukokC F2R JQ Kor-HAV-F (Korea outbreak) AJ NOR-21_Norway_3A AB SendiC-13Ao SendiC-13Miya23-AF2 z MiyagiP-4HA SendiC-13W2548-AF2R AB HA-JNG06-90F-Japan_3B AB KRM238_Japan_3B AB HAJ85-1_Japan_3B AB KagsmP-4HA YmgchP-H25SI EhimeP F2R FujiswC-4HA WakymC-4HA EhimeP F2R YokohmC-HAV OkymC-4HA ShizokP-4HA OsakaC-S F2R AmgskC-4HA FukuiP-4HA OsakaC-s HirsmC F2R 仙台型 ( 亜型含む ) 広域型 ( 亜型含む ) KobeC-HAV ChibaP NiigatC-HAV SendiC-13W2550-AF2R FukokP-FG77 13MM FukokC F WakymC-4HA ChibaP KobeC-HAV WakymP-4HA NiigatC-HAV KobeC-HAV OsakaC-S F2R IwateP AB HAJFF-Kan12_1A KobeC-HAV Ch1 (2011 Japan outbreak) FukokC F FukokP-FG FukokP-FG84 140X-NESID-FukokP-FG KF (2013 EU outbreak) 998 X83302-FG_Italy_1A_ X75215-GBM_WT_germany_1A KumamtC-4HA AB BaliA03-H29_Indonesia OsakaP-OSN _ SakaiC-v ShizokP-4HA38N 688 AB (2010 Japan outbreak) FukokC F 319 AF LY6_China_1A AB FH1_Japan_1A AF DL3_China_1A AF LU38_China_1A AB AH1_Japan_1A EU HAV5_Uruguay_1A K02990-LA_USA_1A 998 M20273-MBB_Germany_1B AF LA1_China_1B ChibaP TMUH-4HA28N 941 M14707-HM175_Australia_1B 1000 AF HAF-203_Brazil_1B AY CF53_Berne_2A AY SLF88_2B 堺型 IB IA IIIA

51 遺伝子型別検体数 件数 % IA( 広域型 ) IA( 堺型 ) IA( その他 ) IB IIIA( 仙台型 ) IIIA( その他 ) 不明 合計 IA( 堺型 )5 例はすべて家族内感染

52 遺伝子型別報告数推移 報告数 IA( 広域型 ) IA( 堺型 ) IA( その他 ) IIIA( 仙台型 ) 初診週 IA( 広域型 ) は減少中 その他の IA が増加

53 IIIA( 仙台型 ) 週別報告数 (N=12) 発生は宮城 山形県のみ 近年に韓国で流行した IIIA のクラスターに属する

54 2014 年の ⅠA( 広域型 ) の検出状況 (6 月 10 日まで判明分 ) (n=104) 3/12 3/4 1/1 1/3 12/17 1/1 12/13 15/15 7/10 8/10 1/2 11/15 2/2 5/13 2/5 1/2 4/4 1/1 1/6 5/6 7/7 1/ >10 分母 : 解析した検体数 分子 : 広域型の数大阪市 広島市 福岡市 愛媛県は他に配列が非常に類似した株が各 1 株ずつ検出されている

55 リアルタイム PCR による患者検体からの HAV ゲノムの検出 HA1 Undetermined IA( 広域型 ) HA2-1 Undetermined IA( 広域型 ) HA-2-2 Undetermined IA( 広域型 ) HA-3 Undetermined - HA-4 Undetermined IA( 広域型 ) HA5-1 Undetermined IA( 広域型 ) HA5-2 Undetermined IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA-7 Undetermined IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA-9 Undetermined IA( 広域型 ) HA-10 Undetermined IA( 広域型 ) HA-11 Undetermined IA( 広域型 ) HA-12 Undetermined IA( 広域型 ) HA-13 Undetermined IA( 広域型 ) HA-14 Undetermined IA( 広域型 ) HA-15 Undetermined IA( 広域型 ) HA-16 Undetermined IA( 広域型 ) HA-17 Undetermined IA( 広域型 ) HA-18 Undetermined IA( 広域型 ) HA-19 Undetermined IA( 広域型 ) HA IIIA HA-21 Undetermined IA( 広域型 ) HA-22 Undetermined IA( 広域型 ) HA-23 Undetermined IA( 広域型 ) HA-24 Undetermined IA( 広域型 ) HA-25 Undetermined IA( 広域型 ) HA-26 Undetermined IA( 広域型 ) HA-27 Undetermined IA( 広域型 ) HA-28-1 Undetermined IB HA IB HA-29 Undetermined - HA-30 Undetermined - HA-31 Undetermined IA( 広域型 ) HA-32 Undetermined IA( 広域型 ) HA IA HA IIIA( 仙台型 ) HA-36 Undetermined IA( 広域型 ) HA-37 Undetermined - SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA-17 Undetermined IA SA-35 Undetermined IA( 広域型 )

56 リアルタイム PCR による患者検体からの HAV ゲノムの検出 HA1 Undetermined IA( 広域型 ) HA2-1 Undetermined IA( 広域型 ) HA-2-2 Undetermined IA( 広域型 ) HA-3 Undetermined - HA-4 Undetermined IA( 広域型 ) HA5-1 Undetermined IA( 広域型 ) HA5-2 Undetermined IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA-7 Undetermined IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA-9 Undetermined IA( 広域型 ) HA-10 Undetermined IA( 広域型 ) HA-11 Undetermined IA( 広域型 ) HA-12 Undetermined IA( 広域型 ) HA-13 Undetermined IA( 広域型 ) HA-14 Undetermined IA( 広域型 ) HA-15 Undetermined IA( 広域型 ) HA-16 Undetermined IA( 広域型 ) HA-17 Undetermined IA( 広域型 ) HA-18 Undetermined IA( 広域型 ) HA-19 Undetermined IA( 広域型 ) HA IIIA HA-21 Undetermined IA( 広域型 ) HA-22 Undetermined IA( 広域型 ) HA-23 Undetermined IA( 広域型 ) HA-24 Undetermined IA( 広域型 ) HA-25 Undetermined IA( 広域型 ) HA-26 Undetermined IA( 広域型 ) HA-27 Undetermined IA( 広域型 ) HA-28-1 Undetermined IB HA IB HA-29 Undetermined - HA-30 Undetermined - HA-31 Undetermined IA( 広域型 ) HA-32 Undetermined IA( 広域型 ) HA IA HA IIIA( 仙台型 ) HA-36 Undetermined IA( 広域型 ) HA-37 Undetermined - SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA-17 Undetermined IA SA-35 Undetermined IA( 広域型 )

57

58 リアルタイム PCR が増幅する領域の広域株とプライマーの配列 :ATGGTAACAGCGGCGGATAT 2014HAV 1:AGGGTAACAGCGGCGGATATTGGTGAGTTGTTAAGACAAAAACCATTCAACGCCGGAGGACTGGCTCTCATCCAGTGGATGCATTGAGGGAATTGATTGTCAGGGCTGT +482-P-FAM 1: AGACAAAAACCATTCAACRCCGRAGGAC -557.seq 1: AGTGRATTGAYTGTCAGGGCTGT それぞれのプライマーに 1 ヶ所ずつのミスマッチが存在する 557 のミスマッチは critical な可能性が高い

59 +449 1:ATGGTAACAGCGGCGGATAT 2014HAV 1:AGGGTAACAGCGGCGGATATTGGTGAGTTGTTAAGACAAAAACCATTCAACGCCGGAGGACTGGCTCTCATCCAGTGGATGCATTGAGGGAATTGATTGTCAGGGCTGT +482-P-FAM 1: AGACAAAAACCATTCAACRCCGRAGGAC -557.seq 1: AGTGRATTGAYTGTCAGGGCTGT 557 プライマーの配列変更 (T M) :ATGGTAACAGCGGCGGATAT 2014HAV 1:AGGGTAACAGCGGCGGATATTGGTGAGTTGTTAAGACAAAAACCATTCAACGCCGGAGGACTGGCTCTCATCCAGTGGATGCATTGAGGGAATTGATTGTCAGGGCTGT +482-P-FAM 1: AGACAAAAACCATTCAACRCCGRAGGAC -557New.seq 1: AGMGRATTGAYTGTCAGGGCTGT

60 HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA コンタミ? HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IIIA HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IB HA IB HA HA HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA IA HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) HA-37 - HA HA IA( 広域型 ) HA IA( 広域型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IIIA( 仙台型 ) SA IA SA IA( 広域型 ) プライマーの改良により 広域型もリアルタイム PCR で検出可能になった

61 まとめ 2014 年の A 型肝炎の多発は 2 月上旬から仙台市を中心とする genotype IIIA の集団発生事例からはじまったが 本事例は仙台 山形に限局して終息したものと思われる しかしながら 2 月中旬から全国 ( 宮城から鹿児島まで ) で広範囲に渡り A 型肝炎の発生が報告され この株は genotype IA であり 配列解析を行った株で構造 / 非構造 junction 領域の配列 619 塩基はほぼ完全に一致した また 藤沢と鹿児島の 2 株で全長配列の決定を行ったところ 7,407 塩基中違いは 1 塩基のみと 非常に均一性が高かった この 2014 広域株による患者発生報告は第 9 週をピークとした一峰性であり 何らかの同一の感染源が短期間に全国に拡散したものと推測される 原因となる感染源については感染症疫学センターと調査を行っている 今回の流行をかなりフォローすることができたのは 2014 広域株による流行の前に 偶然とは思われるが仙台市での集団発生事例があったために流行の初期からかなりの検体を蒐集 解析することができたことが重要であったと思われる

62 まとめ 広域株は 通知法のリアルタイム PCR では titer が非常に高いサンプルしか検出することができなかった 今までにこのような例は報告されておらず この株には偶然に PCR に critical な部位 ( プライマーの 3 端付近 ) に変異が入っていたことが理由であった リアルタイム PCR により病原体の同定を行っている自治体もあり 抗体陽性 遺伝子陰性と報告されていた事例で 後から行った conventional PCR では遺伝子陽性という報告があった 他にもこのような事例はあるものと思われ リアルタイム PCR プライマーの改良を全国に通知した ( ウェブサイト : 病原微生物検出情報およびメーリングリスト ) 感染研の感染症疫学センターと共同で広域株の感染源の調査を行っている 新たに詳細な喫食調査票の作成を行っており 集団発生が見られた自治体に協力をお願いしている この調査により原因に迫れることを期待したい

63 Researchers contributed to this study Masaki Takahashi (Research Institute for Environmental Sciences and Public Health of Iwate Prefecture), Makoto Sekine (Sendai City Institute of Public Health), Yoko Aoki (Yamagata Prefectural Institute of Public Health), Tetsuya Saito and Takuya Momoi (Niigata City Institute of Public Health and Environment), Saitama Institute of Public Health, Chiemi Hotta and Takeshi Niwa (Chiba Prefectural Institute of Public Health), Hideaki Shimizu (Kawasaki City Institute of Public Health), Shuzo Usuku (Yokohama City Institute of Health), Hironaga Yamada (Fujisawa City Puclic Health Center), Keiji Sahara (Shizuoka Institute of Environment and Hygiene), Shizuko Kasuo (Nagano Environmental Conservation Research Institute), Kazumasa Owada (Fukui Prefectural Institute of Public Health and Environmental Science), Shinichiro Shibata (Nagoya City Public Health Research Institute), Nobuhiro Iritani (Osaka City Institute of Public Health and Environmental Sciences), Naomi Tanaka-Sakon (Osaka Prefectural Institute of Public Health), Kiyoko Uchino and Tatsuya Miyoshi (Sakai City Institute of Public Health), Souichi Nukuzuma (Kobe Institute of Health), Hiroaki Kitamoto (Hyogo Prefectural Institute of Public Health and Consumer Sciences), Hiromi Ogura (Amagasaki City Institute of Public Health), Hiromoto Ohta (Wakayama City Institute of Public Health), Keiko Sakakibara (Okayama City Public Health Center), Miwako Yamamoto (Hiroshima City Institute of Public Health), Setsuko Iizuka (Shimane Prefectural Institute of Public Health and Environmental Science), Reiko Okamoto-Nakagawa (Yamaguchi Prefectural Institute of Public Health and Environment), Yasutaka Yamashita (Ehime Prefecture Institute of Public Health and Environmental Science), Mitsuhiro Hamasaki (Fukuoka Institute of Health and Environmental Sciences), Mamoru Miyashiro and Keiko Kajiyama (Fukuoka City Institute for Hygiene and Environment), Katsuyuki Ando (Saga Prefectural Institute of Public Health and Pharmaceutical), Akiko Honda (Oita Prefectural Institute of Public Health and Environmental Science), Miho Miura (Miyazaki Prefectural Institute for Public Health and Environment) and Mutsuyo Gokuden (Kagoshima Prefectural Institute for Environmental Research and Public Health)