質とコストから考えるわが国の外来診療 2015 年 10 月 9 日大阪府済生会吹田病院関本美穂 1

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みさきくぬぎ
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1 質とコストから考えるわが国の外来診療 2015 年 10 月 9 日大阪府済生会吹田病院関本美穂 1

2 日本の医療は外来偏重 Although Japanese health care is often thought of hospital centric, Japan spends more on ambulatory care than most OECD countries. (OECD Reviews of Health Care Quality: Japan 2015) 1.3 億の人口に約 10 万の診療所病院でも一般外来診療診療所は薬剤の処方生化学検査 MRI 検査 CT 検査などを提供医療費全体に外来医療費が占める割合は 32%(OECD 平均は 29%) 61% の医師が病院に勤務しているが病院医師の業務に外来診療が占める割合が高い 2

3 外来診療の範囲初期診療 ( 救急を含む ) 慢性疾患のケア特殊外来診療専門外来診療血液透析化学療法放射線治療リハビリテーション日帰り手術特殊検査セカンドオピニオン, etc 3

4 代表的な慢性疾患高血圧 ( 患者数約 4,300 万人 ) 糖尿病 ( 患者数約 950 万人 ) 生活習慣病高脂血症 ( 男性 10.3%, 女性 16.8%, 平成 25 年 ) 心不全慢性閉塞性肺疾患 (COPD 気管支喘息) 悪性腫瘍 4

5 生活習慣病のケアを例として慢性疾患の外来診療の実態 5

6 生活習慣病の診療の分析協会けんぽ ( 加入者数約 35,000,000 人 ) のレセプトデータ分析高血圧 :2,082,738 人糖尿病 : 815,801 人入院歴のある患者在宅医療血液透析を受けている患者を除外解析項目受診間隔外来医療費降圧剤の処方パターン患者リスクと受診間隔外来医療費の関係受診間隔と疾患コントロールの関係 6

7 二次医療圏毎の受診間隔の分布診療所高血圧糖尿病病院診療所病院井伊 & 関本. フィナンシャルレビュー, 2015, 123: 6. 7

8 地域による受診間隔のばらつき高血圧糖尿病病院病院診療所診療所 8

9 二次医療圏毎の外来医療費の分布高血圧診療所病院糖尿病診療所病院井伊 & 関本. フィナンシャルレビュー, 2015, 123: 6. 9

10 地域による外来医療費のばらつき高血圧糖尿病病院病院診療所診療所 2013 年 4 月から 7 月の外来医療費の合計 ( 千円 ) 10

11 二次医療圏毎の降圧剤処方率 100% 80% 60% アンギオテンシン変換酵素阻害薬 (ARB) 100% 80% 60% 40% 20% 診療所 40% 20% 病院 0% 0% 40% カルシウム拮抗薬 40% 30% 30% 20% 20% 10% 0% 診療所 10% 0% 病院井伊 & 関本. フィナンシャルレビュー, 2015, 123: 6. 11

12 患者リスク ( 年齢性別 ) と受診間隔高血圧診療所病院 70 歳 - 70 歳歳歳歳歳女性男性歳歳女性男性歳歳歳歳糖尿病診療所病院 70 歳 - 70 歳歳歳歳歳女性男性歳歳女性男性歳歳歳歳井伊 & 関本. フィナンシャルレビュー, 2015, 123: 6. 12

13 患者リスク ( 合併症数 ) と受診間隔高血圧処方日数外来医療費合併症数診療所病院診療所病院 , , ,000 糖尿病処方日数外来医療費合併症数診療所病院診療所病院 , , ,000 井伊 & 関本. フィナンシャルレビュー, 2015, 123: 6. 13

14 解析から分かったこと診療所の医師密度の増加は受診間隔の短縮と関連病院の医師密度は受診間隔と関連しない血圧や血糖コントロールは受診間隔と関連しない受診間隔の短縮は医療費増加と関連それとは別に医師密度が 1/1,000 増えると患者 1 人あたりの医療費 3,000~4,000 円 (4 カ月あたり ) 増加 14

15 生活習慣病のケアに見るプライマリケアの問題点受診頻度が高い他に問題がない生活習慣病の受診頻度は他の先進国では 3 か月に 1 度が一般的 6 カ月に 1 度でも問題ないという研究結果も複数受診頻度にバラツキがある ( 地域間病院 / 診療所間 ) 受診頻度は患者リスクと関係ない診療所の医師密度と関連医療費は医師密度と強く関連 ( 医師誘発需要?) 費用対効果の考えの欠如高価な ARB が他の安価な他の降圧剤よりも優れるというエビデンスはない 15

16 なぜこのようなことが起こるのか? 患者の争奪高額医療機器の装備フリーアクセス医師誘発需要情報の非対称医療機関の便益の最大化出来高支払い成果の評価する仕組みの欠如費用対効果の欠如高額な医薬品の選択 16

17 重大な問題は費用に効果アウトプットが見合わないこと出来高払い ( 診療のボリューム重視成果は問われないケアの統合を阻害 ) 保険診療の給付範囲 ( 効果のエビデンスが乏しい診療行為や薬剤に保険点数がつけられている ) 情報の非対称 ( 患者には医療の質を評価する知識がない医師誘発需要 ) 17

18 米国の医療費の約 30% はムダな支出医療費の無駄遣い頻回受診頻回な病院の利用画像検査処置の過剰利用など最も利用が少ない地域をベンチマークにして節減可能な医療サービス量を推定すると病院の利用 :23-28% プライマリケアの利用 :12-16% 専門医の利用 :37-44% メディケア医療費 : 18-20% 節減可能 Pierre L, et al. The Healthcare Imperative: Lowering Costs and Improving Outcomes ;

19 是正のために何が必要か? 医師以外の医療者によるケアの拡大ケアの統合予防医療 ( ただし費用対効果を慎重に考慮 ) 診療報酬制度の改革保険者機能の利用エビデンスに基づいた診療医療の透明性の確保 Pierre L, et al. The Healthcare Imperative: Lowering Costs and Improving Outcomes ;

20 医師以外の医療者によるケアの拡大診療所における Nurse practitioner (NP) や Physician assistant (PA) の診療能力を医師の診療能力と比較した 21 論文のレビュー NP や PA の診療能力は医師と比較して遜色ない (Sox HC Jr. Ann Intern Med 1979) プライマリケアにおける NP や助産師の診療を医師の診療と比較した論文のメタ分析診療評価に 33 指標を使用両者の診療能力はほぼ同等患者満足度では NP の方が優れる場合も助産師は医師よりも鎮痛剤の使用が少ない (Brown SA, et al. Nurs Res 1995) 20

21 医師以外の医療者によるケアの拡大 (2) プライマリケアの初診において NPと医師の診療を比較したランダム化比較試験あるいは質の高い観察研究のレビュー NPによる診療は医師による診療と比較して満足度が高い診察時間が長い患者の健康状態処方紹介再受診に差はない Horrocks, S, et al. BMJ, 2002, 21

22 Chronic care model の効果のエビデンス (Bodenheimer T, et al. JAMA 2002) プライマリケアにおいて慢性疾患のケアを改善自己管理の支援意思決定支援医療提供システムのデザイン臨床情報システム教材医師向けミーティングケースマネジャーの利用多職種チーム計画的な糖尿病フォローアップ外来リマインダー医師の診療成績のフィードバック上記 4 つの全てを実施した 5 研究すべてで患者アウトカムは改善ただし一部でも効果あり自己管理支援の 20 研究のうち 19 研究で効果が実証 22

23 Chronic care model はコストを節減するか? (Bodenheimer T, et al. JAMA 2002) 医療費や医療利用 ( 入院外来受診救急受診 ) を減少させるという研究と減少させないという研究の双方がある日本では Chronic care model は恐らく患者アウトカムを改善するがコスト削減につながるかどうかは不明米国の最上級の病院 ( 人頭払いで包括的なケアを提供 ) では心不全患者に看護師による疾病管理プログラムにより入院率が大幅に減少その結果入院医療費も減少最下級の病院 ( メディケアの DRG で償還 ) では同様のプログラムを実施して入院が減少したが入院収益が減少したためプログラムを中止 23

24 Chronic care model はコストを節減するか? 疾患 ( 著者 ) 介入結果うっ血性心不全 (Rich, et al. 1995) 看護師による退院後の患者教育 (Bodenheimer T, et al. JAMA 2002) 再入院 56% 減少医療費 $460/90d 減少うっ血性心不全 (Stewart, et al. 1999) うっ血性心不全 (Oddone, et al. 1999) うっ血性心不全 (Riegel, et al. 1999) 看護師による退院後の患者教育患者教育看護師によるフォローアクセス強化多職種による疾病管理プログラム 52%/18M の入院医療費の削減再入院率は変わらず外来診察回数は増加医療費削減効果なし 24

25 Chronic care model はコストを節減するか? 疾患介入結果 (Bodenheimer T, et al. JAMA 2002) 気管支喘息患者教育看護師によるフォローケースマネジメントフォローアップ外来内科的治療の強化多職種による疾病管理医療費削減 / 医療利用の減少効果 :(+)8 研究, (-)5 研究疾患の重症度が結果に影響する糖尿病自己管理サポート患者教育計画的な糖尿病外来電話相談医師へのフィードバック医療費削減 / 医療利用の減少効果 :(+)7 研究, (-)2 研究 25

26 プライマリケアと病院外来診療支払制度を考える 26

27 支払制度の効果に関する Evidence 支払制度がプライマリケア医の診療行動に及ぼす影響を検討した研究は多いがそのほとんどに方法論的な問題がありエビデンスとするに足る研究は少ない Cochrane review 検索で 5,499 の論文が同定されたが質の高い論文は 4 論文のみ主な支払制度は給与人頭払い出来高の 3 つそれぞれの支払制度に一長一短ほとんどの国で複数の支払い制度を組み合わせている出来高払いは診療のボリュームを増やすが病院や専門医への紹介を減少させケアの継続性に優れる人頭払いの医療費は他の支払い制度と比較して必ずしも安くない Gosden, Toby, et al. The Cochrane Library (2000). 27

28 プライマリケアの支払制度制度特徴給与 Prospective payment 人頭払い出来高 Prospective payment コストを抑制する作用? 登録患者を増やすインセンティブが働くため労働量増加や診療時間の短縮が起こりやすい予防医療に対するインセンティブ Cream skimming 収入を増やすためにサービスを増やすインセンティブが働く事務コストが高い 28

29 プライマリケアに対する支払制度どのような制度が望ましいか? 出来高払いから包括払いへ包括払いにすることで質とコストを両立させるための幅広い裁量権を医療者に与えることができる医師以外の医療者によるケアの拡大ケアの統合を促進するような支払制度初期診療 / 急性期 / 慢性期 / 在宅医療プライマリケア / 専門医療包括払い ( 人頭払い ) だけでは過少医療や医療者の士気の低下 cream skimming を招く恐れがある 29

30 無駄な医療を減らすための方策 Cost-effectiveness analysis (CEA) による評価個々の診療行為に CEA に基づいた評価を下すのは困難個々の診療行為に値をつけるのではなく疾患のエピソードあるいは個々の患者ケアを包括的に評価する医療者の裁量の拡大医療資源の利用に flexibility インセンティブ診療のボリュームではなく医療の成果を評価するような支払制度 (Pay for performance) 患者分類を利用して価格とパフォーマンスの透明化 ( 可視化 ) 専門的な外来診療病院の外来診療に適する 30

31 包括支払の問題点包括の範囲を決めるのが難しいプライマリケア / 専門診療 / 入院診療ケアの失敗をどのように考えるか? 包括的なケアの提供組織 Solo practice が包括的ケアを提供するのは困現在の提供体制を大幅に変更する必要 ) フリーアクセスをどうするか? ケアに対する責任の所在を明確にする必要医療の透明性の確保包括支払は過少医療を招きやすい診療パフォーマンスのモニタリングと公表 31

32 外来診療の診断群分類と包括支払病院の外来診療に対する支払システム Ambulatory Patient Group (APG) 米国の Health Care Financing Administration (HCFA) が 1990 年に開発病院外来のfacility cost( 医師の技術料を除くコスト施設利用料医療用品手術用品など ) に対するprospective payment( 包括支払 ) メディケアによる外来診療の償還に利用 32

33 Ambulatory Patient Group (APG) Averill, R., et al. (1999). Ambulatory Care Services and the Prospective Payment System, 75. 内科診察のインディケーター重要な処置治療処置治療の種類補助的な検査処置主要な徴候症状所見 (SSF) 処置治療の APG エラー検査処置の種類受診の理由 SSF APG 補助的検査処置の APG 内科的受診の APG 33

34 医療の透明性の確保診療パフォーマンスの評価とその公表質のモニタリング改善診療の標準化医療の質を診療報酬に反映 34

35 まとめ日本の医療は外来偏重しかしコストに見合う成果が得られていない非効率的な医療の是正策として医師以外の医療者によるケアの拡大ケアの統合診療報酬制度の改革医療の透明性の確保包括支払制度は医療者の裁量を拡大することで効率的な医療資源の利用を促進するただし医療の透明性確保診療のボリュームではなく医療の成果を評価するような支払制度 (Pay for performance) が不可欠である 35

為化比較試験の結果が出ていますただこの Disease management というのはその国の医療事情にかなり依存したプログラム構成をしなくてはいけないということからわが国でも独自の Disease management プログラムの開発が必要ではないかということで今回開発を試みました

為化比較試験の結果が出ていますただこの Disease management というのはその国の医療事情にかなり依存したプログラム構成をしなくてはいけないということからわが国でも独自の Disease management プログラムの開発が必要ではないかということで今回開発を試みました平成 19 年度国内共同研究慢性心不全患者の予後 QOL の向上を目指した疾病管理プログラムの構築北海道大学大学院医学研究科眞茅みゆきこの度はこのような助成の機会をいただきまして誠に有り難うございますスライド -1 慢性心不全患者の予後 QOL の向上を目的とした疾病管理プログラムの介入研究を実施しておりますスライド -2 慢性心不全患者の医学的社会的特徴をこちらにまとめています 1.

質とコストから考える わが国の外来診療 2015 年 10 月 9 日 大阪府済生会吹田病院関本美穂 1

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