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ひできかやぬま
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1 日本医師会制度は昭和 62 年度に医師の自己教育研修が幅広く効率的に行われるための支援体制を整備することを目的に発足し年間の学習成果を年度末に申告することになっておりますこれまでは当コーナーの掲載論文をお読みいただき各論文末尾の設問に対し巻末はがきでご回答された方には日医講座 5 単位を付与いたしておりましたが平成 22 年度に日本医師会制度が改正されたことに準じ本誌のの設問についても出題の 6 割 (5 問中 3 問 ) 以上正解した方に 0.5 単位 1 カリキュラムコードを付与することに致しましたつきましては会員の先生方のご理解をいただき今後ともハガキ回答による申告により一層ご参加くださるようお願い申し上げますなお申告回数が多く正解率が高い会員につきましては年に 1 回粗品を進呈いたしますただし該当者多数の場合は成績により選出いたしますので予めご了承ください広報委員会 - 45(993)-

2 日医制度ハガキによる上位申告者 57 名に記念品 ( 図書カード ) 贈呈! ご承知のとおり本会では平成 13 年 6 月号会報から制度の新たな試みとして当コーナーの掲載論文をお読みいただき各論文の設問に対しハガキで回答された方に日医講座の単位を付与しているところでありますが広報委員会では平成 23 年度の上位申告者 57 名に記念品 ( 図書カード ) を贈呈いたしましたつきましては上位申告者 57 名の名簿を掲載すると共にペリー内科小児科医院内原栄輝先生並びにおなが眼科医院翁長春彦先生のコメントを紹介致します平成 23 年度制度ハガキによる上位申告者名簿 - 46(994)-

コーナーを読んでペリー内科小児科医院内原栄輝私の好きな言葉の一つとして孔子の吾十有五にして学に志し三十にして立ち四十にして惑わず五十にして天命を知る六十にして耳従う七十にして心の欲する所に従えども矩 ( のり ) を踰 ( こえ ) ずがありますこの原稿が読まれる頃は私も七十歳いわゆる古希になっていることと思います昭和 50 年頃

3 コーナーを読んでペリー内科小児科医院内原栄輝私の好きな言葉の一つとして孔子の吾十有五にして学に志し三十にして立ち四十にして惑わず五十にして天命を知る六十にして耳従う七十にして心の欲する所に従えども矩 ( のり ) を踰 ( こえ ) ずがありますこの原稿が読まれる頃は私も七十歳いわゆる古希になっていることと思います昭和 50 年頃泉崎病院に勤務医として働いていた頃毎週行われるカンファランスの後に城間院長が内原君この年になると耳学問は大変助かるよと言われたのを思い出します私も開業して 36 年目を迎えますがもの忘れ身体機能の低下などいわゆる高齢者の一人になって老いて時の速さを感じています近年臓器移植医療生殖医療などの高度医療がマスコミを賑わせている今日であります日進月歩する医療界においては医師といえども医師免許証の更新を数年ごとにすべきではないかと囁かれた一時期がありこれに対し日本医師会は 25 年前からの自己申告という対応策をうち出して今日まで続いているのですこの制度は専門以外の分野の知識が得られることで大いに助かっております NHKテレビの朝ドラ梅ちゃん先生は市井で活躍する町医者の姿を生き生きと放映して好評のようですその中で坂田医院の医者役の世良公則の言う医者はそこにいるだけで良いのだのセリフは医師不足に悩んでいた 30 年前の沖縄の状況を彷彿させるシーンでした私も老体に鞭うってしばらくは従来の診療体制を継続し長男にバトンを渡そうと思っておりますさてとして出された論文は小児脳性麻痺に対するA 型ボツリヌス毒素療法 ( 大城聡先生 ) 肺炎診療ガイドライン( 比嘉太先生 ) 人格障害について ( 前田浩先生 ) 脳脊髄液減少症 ( 末吉健次先生 ) 心房細動のカテーテルアブレーション ( 大城力先生 ) 代表的な皮膚悪性腫瘍 ( 眞島繁隆先生 ) が印象的でいずれも解りやすく纏めてあり造詣の深さが感じられましたまた表紙を飾る写真も色彩豊かでヒメノウゼンカズラ ( 藤川栄吉先生 ) は新鮮でした那覇ハーリー 2010 挑戦 ( 玉井修先生 ) の写真は迫力感あふれる力作だと思いましたのコーナーを依頼された先生方にとっては論文を完成させるための時間と労力は大変だったことと思われます心から敬意を表しますまた原稿の依頼校正の依頼最終の仕上げまでに関わる皆様方にも深く感謝申し上げますこれまでの多数の執筆者に感謝するとともに沖縄県医師会がこのコーナーを継続して頂きたいと思います - 47(995)-

勉強が大好きおなが眼科医院翁長春彦医師はその生涯学習を続け最新の知識を身に着けていなければならないと世間は医師に期待している日本医師会もこれに応えて各レベルの医師会学会とも特集記事増刊号講習会と目白押しであるこんなに勉強会が好きなのは医師と政治家くらいであるそれと言うのも新しい知識は信じられないほど素早く現場に現れるからである生体で血管神経が直接

4 勉強が大好きおなが眼科医院翁長春彦医師はその生涯学習を続け最新の知識を身に着けていなければならないと世間は医師に期待している日本医師会もこれに応えて各レベルの医師会学会とも特集記事増刊号講習会と目白押しであるこんなに勉強会が好きなのは医師と政治家くらいであるそれと言うのも新しい知識は信じられないほど素早く現場に現れるからである生体で血管神経が直接眼で見えるのは唯一眼底であるもちろん見えるのは網膜の俯瞰像であるところが最近光干渉断層検査が発明され網膜の断面像が見えるようになったつまり見えないはずの物が観えるようになったのであるそして市中病院のレベルにまで普及するようになった臨床眼科誌の 23 年増刊号のタイトルが眼科診療 :5 年前の常識は現在の非常識! とうたったように医学の進歩は将に眼を見張るものがあるそのため私は現在も日々の勉強に追われている自分の診療科は未だ良い先頭集団ではないが何とか落伍せずに皆に付いて行っているつもりであるしかし要求されるのは自分の専門領域だけでは済まない他科の新しい知識を身に付ける事もそれなりに求められる私の学生時代胃の中は塩酸の海で生きている物は居ないと教わったがその中をピロリ菌が泳いでいるのが発見されたのも今は昔の話になったうかうかすると知識は医学部の学生時代のまま取り残されてしまう学生時代に使ったテキストを残して置いたがすでに古典となったそれではと厚い本を手に取れば体力の衰えからかその重さを支え難くすぐに飽きるそんな時薄い雑誌は良い沖縄県医師会報のコーナーは数ページで出来ているので頭が瞑想モードになる前に読み終えることが出来るまた文末には問題があり読み落とした部分をチェックできる筆者が県内の先生であるのも親近感が湧いて良い顔見知りだとなお良いこの先生これが専門だったのか今はこの病院に居るのかと近況を知ることになるほんとに有難いことです筆者編集の先生方に感謝申し上げますそれで足りなければ月に数回ある講習会勉強会に出かけよう元々医師はまめな方が多い今夜は勉強会がある ( 久々のお出かけだ ) 夕ご飯は要らない( 懇親会もある ) タクシーで帰るから ( アルコール消毒じゃ ) 車は置いて行くと出かける私を家人はほんとに勉強好きだね! と笑って送り出す - 48(996)-

5 声帯麻痺の診断と治療琉球大学大学院医学研究科耳鼻咽喉頭頸部外科学講座喜友名朝則鈴木幹男要旨声帯麻痺は耳鼻咽喉科に限らず外科内科麻酔科など多くの診療科でも経験する疾患でありその臨床像や検査法原因疾患予後治療法について理解しておくことは重要である近年術後性麻痺が増加傾向にあり声帯麻痺を発症する危険のある手術に関しては術前に十分なインフォームドコンセントが必要である声帯麻痺の自然治癒率は約 25% であり発症後半年から 1 年以上経過して自然治癒のない症例では以後の自然治癒は難しく音声障害が残存した場合本人の希望があれば音声改善手術の適応になる当科では現在音声改善手術を積極的に行っており良好な結果を得ている声帯麻痺があり高度な嗄声がありながらも主治医からの情報がなく生活に支障をきたしている患者は潜在的に多いと思われ今後これらの患者が音声改善手術に関する情報を受けることができることを期待したいはじめに声帯麻痺は発声や呼吸の際に動くべき声帯が動かなくなり一定の位置で固定することにより一側性の場合は嗄声や誤嚥両側性の場合は呼吸困難を生じ QOL を著しく低下させる疾患である原因によっては生命に危険を及ぼすこともある麻酔や手術にともなう術後合併症として生じることも多く外科内科麻酔科など耳鼻咽喉科以外の診療科においても経験する機会は多い声帯麻痺は我々耳鼻咽喉科医が扱う喉頭疾患の中で喉頭炎を除くと声帯ポリープや声帯結節と並んで頻度が高い疾患である 1) 以前は反回神経麻痺と称されることも多かったが声帯の麻痺の原因は反回神経麻痺だけでなく迷走神経麻痺や中枢性障害も含まれるため現在では声帯麻痺と呼ばれることが多い術前に術後生じうる合併症として声帯麻痺に関して十分なインフォームドコンセントが行われておらず手術によって原疾患は治癒したもののうつ状態に陥るケースもみられる 2006 年より筆者らは音声外来を開設し各種の声帯麻痺症例に対して積極的に治療を行い良好な成績を得ている本稿では声帯麻痺の臨床像診断原因疾患予後治療 ( 特に現在当科で行っている音声改善手術 ) について述べる臨床像声帯麻痺では麻痺側声帯の内外転運動障害すなわち披裂部運動の制限がおこり完全麻痺の状態では声帯が固定して不動となる 2) 声帯の固定位置としては図 1 に示すように内側から正中位副正中位中間位開大位と分けられる両側性の場合正中位で固定すると呼吸困難を生じ緊急の気道確保が必要となる一側性の場合では発声時に声門閉鎖不全を生じ嗄声を生じるこれは声門が閉じないため両側の声帯の隙間から絶えず空気が漏れるため効果的に気 - 49(997)-

6 と嚥下時に特に液体が声門下に流入して誤嚥を生じることがあるただし誤嚥は発症初期に生じても早期に代償され軽快していくことが多い 2) が高齢者で元来嚥下機能が低下している症例ではリハビリを行っても症状が遷延することがある図 1 声帯麻痺固定位置流を断続できなくなり雑音を発生し嗄声をきたすためと考えられている 3) 一側性声帯麻痺が生じても正中位で固定した場合には閉鎖不全が少なく強い嗄声を生じないこのため軽度の音声障害に気づいても治療を受けていない症例も多いしかし声帯固定位置が外側になるに従い声門閉鎖不全が高度となり嗄声の程度も悪化する開大位で固定した場合はほぼ失声の状態になる声帯麻痺で当科を受診した症例の初診時の主訴を表 1 にまとめた嗄声を主訴とする症例が最も多かった声帯麻痺の嗄声には声門閉鎖不全による息漏れの多い気息性嗄声 ( ささやき声のような声 ) と麻痺声帯の緊張低下による左右声帯の性質の不均衡から生じるにごった粗造性嗄声 ( ガラガラ声 ) がある 2) 2 番目に多い主訴は嚥下障害であった声門閉鎖不全がある表 1 主訴の内訳診断声帯麻痺の診断は直接声帯を観察し行うが麻痺原因の同定麻痺の程度測定も重要である麻痺声帯の位置声門閉鎖不全声帯萎縮の程度完全麻痺か不全麻痺かあるいは誤嚥があるか否かなどを詳しく観察するためには電子スコープによる喉頭ファイバー検査が優れている挿管による披裂軟骨脱臼と鑑別が難しい際は声帯筋の筋電図を計測し診断する声帯麻痺の原因推定には問診や頸部の視診触診が重要であり場合により頭部や頚胸部の CT MRI 検査が必要になる声帯麻痺の評価には声帯の構造を評価する検査と音声の程度を評価する検査を行う声帯麻痺による嗄声では左右方向の声門間隙大きさに加えて頭尾方向の声帯レベル差の評価が重要であるが喉頭ファイバー検査による画像は二次元画像なためレベル差を正確に評価できないこの目的のためには発声時と安静呼吸時の喉頭前額断 CT 画像撮影が有用である通常麻痺側は健側より高い位置になる音声の程度を評価する検査としては一般的に広く臨床で使われている聴覚印象 (GRBAS 評価 ) 最長発声持続時間( 母音を楽な大きさ高さで発声させ持続する時間を測定する :10 秒以下で低下 ) 発声機能検査音響分析などがある GRBAS 評価は総合的嗄声度 (G, grade) 粗造性(R, rough: がらがら声 ) 気息性 (B, breathy: 息もれ, かすれ声 ) 無力性 (A, asthenic: 弱々しい声 ) 努力性(S, strained: 無理した声途切れ声 ) について医師や言語聴覚士が聞きそれぞれ 0 ~ 3 までの 4 段階で評価するもので 0 は正常 3 を極めて嗄声の強いものとして評価するこの中で客観的な指標として最も用いられているものは - 50(998)-

7 最長発声持続時間と発声時平均呼気流率発声した症例は 68 例 52.3 手術に関連しない機能検査の一つである重症例では最長発声例は 62 例 47.7 でありほぼ同数であった持続時間が 2 3 秒となり話し続けるのが声帯麻痺のうちで他の脳神経麻痺を伴ったもの困難となる発声時平均呼気流率は性別や体型が混合性声帯麻痺であり術後症例手術無関などでも差があるが楽な発声で平均 100ml/ 係症例のいずれの群でも頭部疾患を原因として sec とされている重症では 1,000ml /sec 近く 3 例 2.3 ずつ認めた術後症例では大動脈瘤になり気息性が強くなるこれらは術前後の甲状腺癌心疾患食道癌術後が多かったさ改善度の指標としても有用である最近ではらに挿管による声帯麻痺は 11 例 8.5 に GRBAS 評価に加えて客観的な声質の評価と認めた手術と直接関連しない症例では食道癌して音響分析も重要な検査として認識されつつ大動脈瘤肺癌で声帯麻痺が多くみられた原ある因が同定できなかった特発性は 16 例 12.3 さらに検査上ほぼ同等の音声であってもであった声帯麻痺の原因疾患では近年術後症例により自らが訴える嗄声の程度は同一で性麻痺患者の割合が増加している傾向にありはないため患者さんの自覚症状による音声評鮫島ら価が行われる当科では VHI voice handicap index -10 と VRQOL voice relative quality 27.4 を占めていたが 1998 年から 2003 年の of life を用いてそれぞれ 40 点満点 40 点がこの理由として原疾患の治療成績が向上すると最も悪いで自覚症状の評価を行っているともに術後性麻痺をきたす患者数も増加するこ 4 は 1976 年から 1985 年までの間は間では 46.6 へ増加していたと報告しているとによると考えられている当科を受診した声原因疾患帯麻痺の紹介元の内訳図 2 では当院外科自験例の声帯麻痺の原因を表 2 に示すからの紹介が多く特に反回神経周囲操作をと 2000 年より 2009 年までの 10 年間で当科を受もなう手術に際しては術前に説明が必要である診した声帯麻痺症例は 130 例あり術後に発症と考えられた表 2 声帯麻痺の原因表2 声帯麻痺の原因他院その他紹介なし他院耳鼻咽喉科当院その他図 2 紹介元内訳当院外科

8 予後後 1 週間で初診し神経機能賦活剤ビタミン剤声帯麻痺全体の自然治癒率は 9 40 と報告されている 1 5 しかし麻痺の原因により自然治癒率は大きく異なっている直接反回神経の内服で 3 か月後に音声改善ワレンベルグ症候群による混合性麻痺症例音声治療にて 2 か月で音声改善であったを損傷したり切除した症例進行性の悪性腫声帯麻痺は 4 分の 1 しか自然治癒せず音声瘍による浸潤にともなう声帯麻痺では自然治癒に関しては代償作用を含めても声帯麻痺の約半は望めないが挿管性麻痺ではと予後良好であり原因の特定できない特発性麻痺でもの自然治癒が見込数しか改善しない改善しなかった症例の中には嗄声が強くコミュニケーション障害を生じ社会復帰ができない症例も多いさらにうつ状態に陥り原疾患が良好に経過しても原疾患治まれる声帯麻痺の自然経過において治癒を認める場療そのものへの不満を持つようになることもあ合は 6 か月以内に生じることが多く麻痺の発るたとえ麻痺の程度や臨床症状が軽度であっ症後半年から 1 年以上経過した症例では声帯麻ても一部の患者では生命と同じ程度に声に対痺が自然に治癒することはまれである声帯麻して執着する例もあり手術に際しては十分な痺が治癒すれば音声は改善するが声帯麻痺がインフォームドコンセントが必要である治癒しない場合でも健側声帯が正中線を越えて過内転することによる代償が働き声門閉鎖不全が改善し声質の改善を認めることもあるこの代償作用は発症後 6 か月以内に生じるた表 3 声帯麻痺の予後と時間経過表3 声帯麻痺の予後と時間経過め 1 年を経過したものでは代償機転による音 6 声改善は難しい佐藤 7 治癒時期によると対象症例治癒症例数原因疾患術後性例 58 でそのうち声帯麻痺が治癒したも 1ヶ月以内 8 5 非術後性特発性 3 3 のが 48 例全体の 28 であり声帯麻痺の 1~3ヶ月以内改善はないものの音声が改善したものは 52 例 3~6ヶ月ヶ月以降1年以内不明計全体に占める割合 % 例中経過中に音声の改善を認めたのは 100 全体の 30 であった当科で経験した声帯麻痺の自然経過に関して時間経過を表 3 に示した不明例を除き 6 か月以内に治癒した症例が 92.5 を占め 6 か月以降に治癒した症例でも 1 年以内に治癒していた最終的な声帯麻痺の治癒率を表 4 に示す表 4 声帯麻痺の原因と治癒率全体での治癒率は 25.4 であり過去の報告表4 声帯麻痺の原因と治癒率と同様であった疾患内訳では挿管性麻痺は 81.8 と高い治癒率であった特発性は 43.3 で治癒していた声帯麻痺が残存したが音声が改善した症例は当科においては 5 例のみであったその内訳は甲状腺癌の術後で摘出手術時に神経吻合を行った症例術後 3 か月で音声改善脳腫瘍術後の混合性麻痺の症例術後 3 か月で音声改善特発性の 2 例発症後半年で初診し音声治療 1 か月後に音声改善発症治癒 % 術後性 n=79) 挿管性非術後性 (n=78) 特発性計改善なし % % % %) 不明 17 計

治療入術は全身麻酔下に経口的に生体内へ自家組織声帯麻痺に対する治療には保存的治療と外科や異物を注入し声帯を内方へ移動させるもの的治療がある保存的治療には薬物療法音声である喉頭枠組み手術は甲状軟骨を中心に音治療がある薬物療法は末梢神経炎に準じて行声に関わる軟骨や筋の位置を移動させて音声をいステロイド剤や代謝改善のための神経機能改善させるもので局所麻酔下に音声を聞きな

9 治療入術は全身麻酔下に経口的に生体内へ自家組織声帯麻痺に対する治療には保存的治療と外科や異物を注入し声帯を内方へ移動させるもの的治療がある保存的治療には薬物療法音声である喉頭枠組み手術は甲状軟骨を中心に音治療がある薬物療法は末梢神経炎に準じて行声に関わる軟骨や筋の位置を移動させて音声をいステロイド剤や代謝改善のための神経機能改善させるもので局所麻酔下に音声を聞きな賦活剤ビタミン剤などを用いるステロイドがら一番音声が良い状態に調節する声帯内注剤は副作用のため長期間の投与は難しく神入術と喉頭枠組み手術はそれぞれの施設にとっ経機能賦活剤ビタミン剤も声帯麻痺に対するて得意な方を行うことが多いが一般的には声効果についてエビデンスが乏しいため長期にわ帯内注入術は声帯のレベル差がない軽症例頸 6 部外切開を希望しない症例局所麻酔での喉頭たる投与は望ましくないとされている音声治療は声帯麻痺そのものを改善させるも枠組み手術が困難な症例が適応になる声帯内のではなく発声に関する筋活動を促し声門の注入術は低侵襲な手術であるため悪性疾患で閉鎖力を強めることと発声に必要な呼気力の増予後が期待できない場合では声帯麻痺の改善を大を目的とする訓練であるこの代償作用が期長期間待つことなく QOL 改善のため麻痺発待できるのは前述のように 1 年以内であるから症早期に行うこともある通常全身麻酔下に行 6 うが全身状態が不良な場合は局所麻酔下でもこの期間が音声治療の適応期間である麻痺発症後半年から 1 年を経過し音声障害が残る例では左右方向の声門間隙声帯の頭尾可能である喉頭枠組み手術は軽症から重症まですべての方向のレベル差に加え声帯萎縮が生じるため症例において局所麻酔可能な症例で適応になそれ以降の音声の改善は難しい声帯麻痺が改るいずれも声帯を内方移動させることで声門善せず嗄声が残存した症例の中で本人が声の閉鎖不全を改善し麻痺は残存しながらも音声を改善を希望する場合は音声改善手術の適応とな改善する手術である喉頭枠組み手術は一色る外科的治療は声帯麻痺そのものに対する手により開発された方法で現在多くの変法が考術ではなく麻痺により生じる声門閉鎖不全を案され全世界で広く行われている手術である改善させることが目的であり声帯内注入術と頸部に小切開が必要であるが局所麻酔下に音喉頭枠組み手術の 2 つに大別される声帯内注声をモニタリングしながら手術を行えるため優Ａ甲状軟骨形成術Ⅰ型Ｂ披裂軟骨内転術図 3 音声改善手術Ｃ甲状軟骨板経由の fenestration approach 3

れた術式といえる声帯麻痺に対する手術は甲当科で披裂軟骨内転術と甲状軟骨形成術 I 型状軟骨形成術Ⅰ型披裂軟骨内転術が主に行わを行った症例の喉頭ファイバー所見を提示するれている甲状軟骨形成術Ⅰ型図 3A は図 4 術後声帯は内方へ移動し発声時に声門

へ圧排する手術であり発声時の声門間隙が小た患者の満足度も高く発声が良好になったさく声帯の高さのレベル差が小さいものつため職場復帰が可能となった当科での声帯 8 まり麻痺の程度が軽い症例が適応となる声麻痺に対する音声改善手術の結果を図 5 図 6

0 へ有意に改善した図果的に気流の断続がうまくできず嗄声は改善 5 また発声持続時間も術前平均 5.5 秒からしないこのように声帯のレベル差がある例で 10.

05 軟骨の前下方に糸で牽引固定することにより声帯を生理的に近い状態で正中に内転固定で 3 きる術式で発声時の声門間隙が大きく声帯の高さのレベル差の大きい症例つまり重症の 9 症例で適応があると考えられている披裂軟 2 骨内転術を行う際には長期間の声帯麻痺による

10 れた術式といえる声帯麻痺に対する手術は甲当科で披裂軟骨内転術と甲状軟骨形成術 I 型状軟骨形成術Ⅰ型披裂軟骨内転術が主に行わを行った症例の喉頭ファイバー所見を提示するれている甲状軟骨形成術Ⅰ型図 3A は図 4 術後声帯は内方へ移動し発声時に声門声帯の高さの部分の甲状軟骨に 5 10mm の穴閉鎖不全が改善されていることがわかる声質をあけ人工物以前はシリコンブロック現もほぼ正常に近い状態となり改善の目安と在はゴアテックスが主流を挿入し声帯を内側なる発声持続時間は 7 秒から 14 秒に改善されへ圧排する手術であり発声時の声門間隙が小た患者の満足度も高く発声が良好になったさく声帯の高さのレベル差が小さいものつため職場復帰が可能となった当科での声帯 8 まり麻痺の程度が軽い症例が適応となる声麻痺に対する音声改善手術の結果を図 5 図 6 帯に頭尾方向でレベル差があると声帯が内方に示す全体的な嗄声の程度を評価した聴覚印へ移動し水平方向では声門は閉鎖しているよう象 GRBAS 評価では術前の平均値は 2.6 でに見えても頭尾方向では閉鎖しておらず結あったが術後平均 1.0 へ有意に改善した図果的に気流の断続がうまくできず嗄声は改善 5 また発声持続時間も術前平均 5.5 秒からしないこのように声帯のレベル差がある例で 10.8 秒へ有意に改善していた図 6 は甲状軟骨形成術Ⅰ型のみでは嗄声の改善は見込めず披裂軟骨内転術の適応となる披裂軟骨内転術図 3B は披裂軟骨の筋突起を甲状図5 手術症例の術前後の嗄声の聴覚印象 (n=25) P<0.05 軟骨の前下方に糸で牽引固定することにより声帯を生理的に近い状態で正中に内転固定で 3 きる術式で発声時の声門間隙が大きく声帯の高さのレベル差の大きい症例つまり重症の 9 症例で適応があると考えられている披裂軟 2 骨内転術を行う際には長期間の声帯麻痺による声帯の萎縮も認めるため甲状軟骨形成術Ⅰ型を併用することが多い披裂軟骨内転術には一色 G 1 原法外側輪状披裂筋牽引術 Maragos 法などがあるが我々は音声改善の安定度合いから喉頭の枠組みを崩さず確実に披裂軟骨を同定で平均1.0 術前術後 0 きる Maragos 法の変法にあたる甲状軟骨経由の 10 fenestration approach 平均2.6 を行っている図 3C 図 5 手術症例の術前後の嗄声の聴覚印象図 4 音声改善手術を行った症例

図6 手術症例の術前後の発声持続時間 n=25 P<0.05 5.5秒ありながらも主治医からの情報がなく困っている患者は潜在的に多くいるものと思われ今秒発声持続時間 10.

11 図6 手術症例の術前後の発声持続時間 n=25 P< 秒ありながらも主治医からの情報がなく困っている患者は潜在的に多くいるものと思われ今秒発声持続時間 10.8秒後これらの患者が音声改善手術に関する情報を受けることができることを期待したい参考文献 1 田中信三他反回神経麻痺の臨床統計と治療 20 年間の変遷, 耳鼻臨床 2 切替一郎 : 補 , 喉頭の運動知覚障害, 新耳鼻咽喉科学, 南山堂, 東京, 一色信彦喉頭機能外科とくに経皮的アプローチ. 京都大学, 京都, 鮫島靖浩声帯麻痺の原因疾患における最近の変化は, JOHNS 図 6 手術症例の術前後の発声の持続時間 , 西尾健志他反回神経麻痺の臨床統計同一施設における過去 30 年間の動向, 喉頭おわりに , 声帯麻痺は耳鼻咽喉科に限らず外科や内科麻酔科など様々な診療科において経験する疾患でありその臨床像や検査法原因疾患予後治療法について理解しておくことは重要であるまた声帯麻痺を発症する危険のある手術に際しては患者さんへのインフォームドコンセントが必要であり十分理解を得られた上で手術をする必要がある発症後半年から 1 年以上経過して改善のない症例では以後の改善は難しく本人の希望がある場合音声改善手術が適 6 松永敦保存的治療の実際と限界は, JOHNS , 佐藤克郎他当科音声外来における声帯麻痺症例の臨床統計原因疾患別の音声改善率と改善時期の検討, 日耳鼻 , 多田靖宏甲状軟骨形成術の適応と限界は, JOHNS , 田山二朗 JOHNS 10 本橋玲他 JOHNS 披裂軟骨内転術の適応と限界は, , JOHNS 片側声帯麻痺に対する甲状軟骨板経由披裂軟骨内転術 fenestration approach-, 日気食会報応になる現在声帯麻痺があり高度な嗄声が , 2009.

12 U E S T I O N Q U E S T I O N 次の問題に対しハガキ本巻末綴じでご回答いただいた方で6割 5問中3問以上正解した方に日医講座0.5単位 1カリキュラムコード 41. 嗄声を付与いたします問題 6 月号 Vol.48 の正解難聴児早期発見と聴覚補償の現状問題次の設問 1 5 に対してかでお答え下次の設問 1 5 に対してかでお答え下さいさい問 1 声帯麻痺では喉頭ファイバーの所見で問 1 乳幼児期の中等度高度難聴を放置し開大位に近い位置で固定するほど音声が悪ても成人までに聴覚補償を行えば言語発化する達に影響はない問 2 声帯麻痺の原因疾患として近年術後性麻痺は減ってきている問 2 難聴児早期発見早期介入の目安としてルールがある問 3 声帯麻痺の最終治癒率は約半分である問 3 新生児聴覚スクリーニングにおいて問 4 声帯麻痺の音声評価の一つである最長 pass であった場合はその後も一生難聴発声持続時間が 10 秒以上あれば通常日常会話には支障をきたさない問 4 補聴器は軽度から中等度の難聴に対し問 5 発症から半年から 1 年経過した症例ではその後の音声改善は難しく本人の希望があれば音声改善手術が必要になるになる可能性は無いて良い適応である問 5 補聴器で対応できないような高度難聴においても人工内耳により聴覚および聴覚言語の獲得が可能である正解

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頭頚部がん1部[ ].indd 1 1 がん化学療法を始める前にがん化学療法を行うときは, その目的を伝えなぜ, 化学療法を行うかについて患者の理解と同意を得ること ( インフォームドコンセント ) が必要である. 病理組織, 病期が決定したら治療計画を立てるが, がん化学療法を治療計画に含める場合は以下の場合である. 切除可能であるが, 何らかの理由で手術を行わない場合. これには, 導入として行う場合と放射線療法との併用で化学療法を施行する場合がある.