( ) 参加クラス 2019 年 JAF 全日本ジムカーナ選手権第 9 戦ゼッケン開催日 2019 年 9 月 7-8 日オーガナイザー : エーアールシーとびうめ宛参加申込書 FIA 国際モータースホーツ競技規則に準拠した一般社団法人日本自動車連盟 (JAF) の国内競技規則及び本大会特

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ねんたろうとりこし
4 years ago
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1 ( ) 2019 年 JAF 全日本ジムカーナ選手権第 9 戦開催日 2019 年 9 月 7-8 日オーガナイザー : エーアールシーとびうめ宛参加申込書 FIA 国際モータースホーツ競技規則に準拠した一般社団法人日本自動車連盟 (JAF) の国内競技規則及び本大会特別規則に従って参加を申し込みます競技運転者参加者フリガナ性別血液型フリガナ住所緊急連絡先 : 所属 JAF 登録クラブ名運転免許証番号型年月日歳種別平成年月 TEL FAX 携帯競技ライセンス種類地域コートライセンス NO 生年月日登録クラブ略称名有効期限参加者フリガナフリガナ住所 ( 参加者と競技運転者が異なる場合のみ記入 ) エントラントライセンスNO TEL 携帯全日本選手権クラス自動車製造者車両通称名参加車両併設クラス参加車両名 (15 文字以内を厳守のこと ) 車両型式 - 排気量 ( 1.7) 使用タイヤメーカー名 cc 記号類は表示対応できない場合もありますので使用は控えて下さい重複参加希望出走順 ( 競技運転者名 ) 先発後発その他トライハー補償の傷害保険等当年全日本補償内容クラス位当年地方選手権地区クラス位誓約書私は本大会特別規則書をはじめ国際モータースポーツ競技規則国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたしますまた運転者は参加種目について標準能力を持ち参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり競争が可能であることを申告いたします私はモータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに本競技に関連して万一事故が発生し私や私の関係者が被害を被ることがあっても一般社団法人日本自動車連盟 (JAF) をはじめ競技関係者 ( 団体および個人 ) の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません以上誓約いたしますなお当大会の参加者運転者要員の参加車両の写真映像競技結果等の報道放送掲載の権限はオーガナイザーにある事を承認致します競技運転者が参加者を兼ねる場合は記入不要参加者署名ライセンス名ではなく本名で署名 ( 自署 ) 運転者署名上記運転者が 20 歳未満の場合に署名捺印を要する年月日サーヒス員代表者署名親権者署名印事務局受付日受付 No. 参加料登録料選考公開練習受理不受理有無備考

2 0 1 9 年 J A F 全日本ジムカーナ選手権第 9 戦開催日 2019 年 9 月 7-8 日車両申告書 JAF 国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します競技運転者競技参加者競技運転者と異なる場合のみ記入自動車製造者登録番号車両通称名車両型式排ガス識別記号も含めて記入の事車台番号排気量 ( 過給換算値 ) cc 初度登録年月

2 年 J A F 全日本ジムカーナ選手権第 9 戦開催日 2019 年 9 月 7-8 日車両申告書 JAF 国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します競技運転者競技参加者競技運転者と異なる場合のみ記入自動車製造者登録番号車両通称名車両型式排ガス識別記号も含めて記入の事車台番号排気量 ( 過給換算値 ) cc 初度登録年月エンジン型式 JAF 公認 /JAF 登録公認登録 No. 年月車両寸法全長 cm 全幅 cm 全高 cm 車両重量基準重量 kg 燃料タンク容量 l 車両重量 kg 該当する項目に必ず変更内容の有無を選択しそれに応じて正確に記入して下さい F タイヤ有無メーカー銘柄サイズ R タイヤ有無メーカー銘柄サイズ F ホイール有無メーカー銘柄サイズ R ホイール有無メーカー銘柄サイズショックアブソーバー有無フロントリア車高調整機能有無スプリング有無フロントリアスタビライザー有無フロントリアストラットタワーバー有無フロントリアマウントブッシュ類有無ロールバー有無点式材質肉厚 mm 直径 mm 乗車定員名クラッチ有無カバーディスクフライホイールトランスミッション有無ミッションファイナル LSD 有無フロントセンターリアブレーキ系統有無フロントリアホース点火系統有無プラグフラクコートバッテリー有無メーカー銘柄搭載位置ステアリング有無メーカー銘柄 mmф シート有無運転席助手席シートベルト有無メーカー銘柄点式吸気系統有無インタークーラーエアクリーナー過給器排気系統有無 EXマニホールトマフラー触媒ボアストローク等有無ボア mm ストローク mm オイルキャッチ装置有無メーカー銘柄材質容量 l 燃料ポンプ有無メーカー銘柄機械式電気式燃料タンク空力装置ボンネット等有無有無メーカー銘柄メーカー銘柄コレクタータンク変更箇所有無容量 l その他有無ヘルメット有無メーカー銘柄規格製造年年レーシングスーツ有無メーカー銘柄規格レーシンググローブ有無メーカー銘柄規格レーシングシューズ有無メーカー銘柄規格技術委員記入欄ヘルメット自動車検査証車室内安全性排出ガスCO 公式車両検査レーシングスーツカタログ等 E/Gルーム内安全性排出ガスHC 合否レーシンググローブシートベルト車高全高全幅等排気音量レーシングシューズロールバーサイドバー車両重量再車両検査牽引ブラケットキルスイッチボンネットの締具トランクリッドの締具合否車両持出申請有無車両整備修理申請有無技術委員長確認欄備年月日時分考技術委員長署名

3 選手権クラス参加費用明細書競技運転者フリカナ連絡先電話番号 ( 必ず連絡可能な番号を記入 ) 携帯電話自宅職場 35,000 名サービス員登録有 2,000 名サーヒススヘース又はサーヒスカー登録料 (1 台のみ可 2.3m 5m) 9/7( 土曜日 ) 公開練習走行参加料 ( 任意 ) 9/6( 金曜日 ) 練習会走行参加料 ( 任意 ) 有 3,000 区画有 7,000 有 7,000 台 1 スヘースは 2,3m 5m ですサーヒスカーはこのサイズ以内に限定台合計金額参加費の振込有無振込日月日振込名対象参加者名 [ 注意 ] 複数分まとめて振込の場合対象参加者名をすべて記入してください領収証の要不要必要不要領収証宛先名様 [ 注意 ] 銀行振込の場合は領収証を発行しませんのでご了承ください受理書送付先参加申込住所と受理書送付先が異なる場合は記入してください積載車登録 ( 無料 ) 有無 m サービスカーは高級外車高級乗用車はお断りします会場内での事故盗難につきましてはオーガナイザーはいかなる責任も負えませんご理解の上登録して下さい

4 競技運転者が参加者を兼ねる場合は記入不要選手自己紹介申告書フリガナは必ず記入して下さい成績欄は参加受理選考や決定の参考となりますので詳しくご記入下さいフリガナ都道府県シムカーナ歴年齢性別ニックネーム参加車両名の読み方略語にフリガナして下さい年歳男女参加申込書に記載した参加車両名 15 文字以内 2019 年全日本選手権成績第 1 戦第 2 戦第 3 戦第 4 戦第 5 戦第 6 戦第 7 戦第 8 戦第 9 戦第 10 戦筑波もてぎ南エビス西タマダ名阪スナガワ美川 SUGO 西恋の浦鈴鹿第位第位第位第位第位第位第位第位 2018 年全日本選手権成績 ( ) クラスシリーズ ( ) 位 2018 年地方選手権成績 ( ) クラスシリーズ ( ) 位過去 3 年間の全日本選手権の成績優勝 2 位 3 位 4 位 5 位回回回回回回 6 位ジムカーナ以外の過去の戦歴使用タイヤメーカー名メンテナンスショップ名今回の使用タイヤパターン F サイズ R サイズマシーンの特徴九州までの交通手段今回のターゲット第 9 戦に向けてどんな準備をしてきましたか? その他放送して欲しいことご協力ありがとうございましたご健闘をお祈り致します

5 9 月 8 日 ( 日 ) に向けての公開練習走行を 9 月 7 日 ( 土 ) に設定しましたのでご案内いたしますスケジュール及び参加料は下記の通りです公開練習タイムスケジュールゲートオープン公開練習受付公開練習慣熟歩行公開練習ブリーフィング公開練習第 1ヒート慣熟歩行公開練習第 2ヒート公開練習終了 7:30 8:00~11:00 8:10~9:00 9:05~9:20 9:30~ 第 1 ヒート終了後 40 分間第 1 ヒート終了後 50 分後 14:40 予定 13:30~15:30 13:40~16:00 13:40~16:30 16:30~ 翌 6:00 公開練習参加料 7000 ( 公開練習走行 2 回分各クラス順にて走行注意事項公式受付 A( 参加確認受付 ) 公式車両検査 A 車両持出受付車両保管 information NO.1 9 月 7 日 ( 土 ) 公開練習のご案内天候などの止むを得ない事情により公開練習中止の場合は参加料は返金する事とします練習走行に参加された方は同日の公式受付 A 及び公式車検 A を受けて頂きますようお願いします切り取り線公開練習走行に参加を希望される方は以下の参加申込書に記入の上参加料 (\7000) を添えて [ とびうめシムカーナフェスティハル in 九州 ] 参加申込と同時にお申込み下さい 9 月 7 日 ( 土 ) 公開練習走行参加申込書運転者重複参加希望出走順の競技運転者名有無先発 : 後発 : 誓約書当公開練習参加にあたり関連して起こった死亡負傷その他の事故で私自身及びサービス要員の受けた損害について決して JAF 及び主催者大会役員係員会場所有者他の競技者に対して非難したり責任を追及したりまた損害賠償を要求したりしない事を誓約致します尚この事は事故が主催団体または関係役員の手違いに起因した場合であっても変わりませんまた運転者は本競技会について十分な参加技量がありまた参加車両についてはコース及びスピードに対して適格でありかつ公開練習参加が可能である事を誓います尚私の過失でコースの設備機材車両などに損害を与えた場合はその損害について弁償いたします年月日運転者署名印受付日受付 NO 参加料親権者署名印 ( 上記運転者が20 才未満である場合はその親権者の署名 )

6 9 月 14 日 ( 金 ) に練習会走行を設定しましたのでご案内します ( 全日本参加者優先にて行います ) 1) 日時 :2019 年 9 月 6 日 ( 金曜日 ) 1 練習会タイムスケジュールゲートオープン 7:30 練習会受付 8:00~12:00 慣熟歩行 8:05~8:45 ブリーフィング 8:50~9:00 午前走行開始予定 ( セッケン順 ) 9:10~12:00 慣熟歩行午前走行終了後 30 分間午後走行開始予定 ( セッケン順 ) 12:30~15:00( 予定 ) 2 練習会参加料 7,000 ( 各クラス順にて走行 ) 練習走行本数は4 本を予定しております光電管によるタイム計測を行います 2) 申し込み先月 6 日 ( 金 ) 練習会のご案内福岡県福岡市東区原田アルテックレーシング tel 申込書に記入の上参加料を添えて上記へ現金書留にて郵送又は下記にお振込み下さい振込手数料は各自負担のこと振込の場合領収書の発行は致しません < 振込先 > 西日本シティ銀行箱崎支店 ( ニシニッホンシティキンコウハコサキシテン ) 店番号 206 口座番号 ( 普通 ) 口座名義ラスカル代表者中村善浩 ( ラスカルタイヒョウシャナカムラセンコウ ) 2 受付開始日 2019 年 7 月 8 日 ( 月 ) 3 締切日 2019 年 8 月 9 日 ( 金 ) 必着切り取り線 9 月 6 日 ( 金 ) 練習会参加申込書協力 :JMRC 九州ジムカーナ部会住所携帯型式車両名重複参加有無先発後発誓約書当練習会にあたり 2019 年全日本ジムカーナ選手権第 9 戦とびうめジムカーナフェスティバル in 九州とは別の練習会である事は理解していますまた国内スピード行事に関わる国内競技規則等を十分に理解して参加しまたこれを遵守いたしますまた運転者は標準運転能力を持ち参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性であり競技が可能であることを申告いたします私はモータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上自己の責任において参加します本練習会に関連して万一事故が発生し私や私の関係者が被害を被ることがあっても一般社団法人日本自動車連盟 (JAF) をはじめ競技関係者 ( 団体および個人 ) の方々に対していかなる責任も追及する事は致しません尚私の過失でコースの施設機材車両などに損害を与えた場合はその損害について弁償いたします年月日参加者署名印

参加クラス年 J A F 全日本ジムカーナ選手権第 9 戦開催日 2018 年 9 月 16 日車両申告書 JAF 国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します競技運転者競技参加者競技運転者と異なる場合のみ記入自動車製造者車両通称名

参加クラス年 J A F 全日本ジムカーナ選手権第 9 戦開催日 2018 年 9 月 16 日車両申告書 JAF 国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します競技運転者競技参加者競技運転者と異なる場合のみ記入自動車製造者車両通称名 ( ) 参加クラス 2018 年 JAF 全日本ジムカーナ選手権第 9 戦開催日 2018 年 9 月 16 日オーガナイザー : エーアールシーとびうめ宛参加申込書 FIA 国際モータースホーツ競技規則に準拠した一般社団法人日本自動車連盟 (JAF) の国内競技規則及び本大会特別規則に従って参加を申し込みますフリガナ性別血液型競技運転者参加者フリガナ住所緊急連絡先 : 所属