私は 2019N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース特別規則本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技規則に従って下記の通り参加を申し込みます本書類提出日 : 裏面 2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース参加

Size: px

Start display at page:

Download "私は 2019N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース特別規則本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技規則に従って下記の通り参加を申し込みます本書類提出日 : 裏面 2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース参加"

えつまささおか
5 years ago
Views:

1 ( ) 私は 2019N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース特別規則本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技規則に従って下記の通り参加を申し込みます本書類提出日 : 2019 表面 2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース参加申込書エントラント ( 参加者 ) または代表ゼッケンエントラント名 : 代表者 JAF エントラントライセンス国内 / 国際エントラントにて出場されるチームはエントラント情報をご記入くださいがエントラントを兼ねる場合は代表の情報をご記入ください代表の名前がエントラントとしてプログラムに掲載となります情報ご記入上の注意 1 月 18 日 A ライ講習にて JAF ライセンスをご取得予定の方は JAF ライセンスは空欄とし A ライ講習にて取得予定にをご記入の上ご提出ください A ライ講習後ライセンスが発行されましたらライセンスをご記入いただきますスターティンググリッドは A の 2018 N-ONE OWNER'S CUP シリーズランキング上位順により決定されますスタートは A となります ( 詳細は 2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース特別規則 3.4 スターティンググリッド / スタートおよび車両をご参照ください ) A スタートドライバー生 : ( ) 血液型 : 名 : RH + / - JAF ライセンス運転免許証緊急連絡先生 : ( ) 血液型 : 名 : RH + / - / 国際 A B C / A ライ講習にて取得予定 B JAF ライセンス運転免許証緊急連絡先 / 国際 A B C / A ライ講習にて取得予定生 : ( ) 血液型 : 名 : RH + / - C JAF ライセンス運転免許証緊急連絡先 / 国際 A B C / A ライ講習にて取得予定

2 私は 2019N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース特別規則本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技規則に従って下記の通り参加を申し込みます本書類提出日 : 裏面 2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース参加申込書 2019 ゼッケン D 生 : ( ) 血液型 : 名 : RH + / - JAF ライセンス / 国際 A B C / A ライ講習にて取得予定運転免許証緊急連絡先 E 生 : ( ) 血液型 : 名 : 年月日 RH + / - JAFライセンス / 国際 A B C / Aライ講習にて取得予定運転免許証緊急連絡先参加車両車名 : " 句読点括弧記号 N-ONE" の文字を含み 15 文字以内プログラムに掲載される車名です車両名 : Honda N-ONE 型式 : DBA-JG1 宛名 : 受理書送付先 l: 記載事項に訂正がある場合訂正部分を二重線で消し余白に正書のうえ訂正をご捺ください修正液等での訂正は不可となります本参加申込書に記載される個人情報の取り扱いに関しては N-ONE OWNER'S CUP オフィシャルホームページおよび N-ONE OWNER'S CUP 参加誓約書兼承諾書をご確認ください

3 大会組織委員会御中 2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース参加誓約書兼承諾書私達は 2019 年 1 月 20 日に開催される 2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース ( 通称 :N 耐 ) への参加に際し N-ONE OWNER'S CUP 特別規則本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技規則を承認し遵守いたしますまた運転者は参加種目について標準能力を持ち参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり競争が可能であることを申告いたします私達はモータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに本競技会に関連して万一事故が発生し私達や私達の関係者が被害を被ることがあっても一般社団法人日本自動車連盟 (JAF) をはじめ大会主催者競技関係者 ( 団体および個人 ) Honda ワンメイクレース事務局 Honda に対していかなる責任も追及することは致しませんまた当該サーキットの施設機材等に損害を与えた場合その損害について原状復帰に要した費用を支払います私達は上記の責任を履行するため 2018 N-ONE OWNER'S CUP 参加に必要な保険に加入していることを誓約致します私達は本大会での私達自身及び参加車両並びに関係者の肖像音声動画写真映像ならびに参加誓約書兼承諾書参加申込書等に記載した個人情報を公式プログラムリザルト場内モニター場内アナウンスなどに使用しまた報道放送放映記載出版電子メディア等に HORS が使用すること若しくは大会主催者第三者に提供しそれを使用することを了承致します参加が未成年の場合その親権者または保護者は上記内容を理解了承の上実を捺し参加を承諾いたしますまた実の証として鑑証明を添付いたします私達は上記内容を誓約したことを条件に申込書に署名し参加申込み致しますエントラント ( 代表者 ) 署名 : 2019 A ( 代表 ) 署名 : A 親権者 ( 保護者 ) 署名 : 実が未成年者の場合親権者 ( 保護者 ) の署名実での捺が必要です B 署名 : B 親権者 ( 保護者 ) 署名 : 実が未成年者の場合親権者 ( 保護者 ) の署名実での捺が必要です C 署名 : C 親権者 ( 保護者 ) 署名 : 実が未成年者の場合親権者 ( 保護者 ) の署名実での捺が必要です D 署名 : D 親権者 ( 保護者 ) 署名 : 実が未成年者の場合親権者 ( 保護者 ) の署名実での捺が必要です E 署名 : E 親権者 ( 保護者 ) 署名 : 実チーム要員登録及び保険加入済申告書登録者種別エントラント A B C D E ピットクルー 1 ピットクルー 2 ピットクルー 3 ピットクルー 4 ピットクルー 5 参加者名 : 代表者 - 生 : - 生 : - 生 : - 生 : - 生 : - 生 : - 生 : - 生 : - 生 : - 生 : - 生 : が未成年者の場合親権者 ( 保護者 ) の署名実での捺が必要です登録者詳細住所生 - 記載事項に訂正がある場合訂正部分を二重線で消し余白に正書のうえ訂正をご捺ください修正液等での訂正は不可となります有効な保険 (JAF 規定 / は 900 万円以上ピットクルーは 400 万円以上 ) に未加入の方または満 18 未満の方のピットクルー要員登録は不可鈴鹿サーキットおよびツインリンクもてぎ大会への参加には当該サーキットライセンス保持者以外は MS 暫定共済会への申込みが必要です加入保険種類 / 会社もてぎ鈴鹿共済会会員検担当検

4 車両申告書 2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース JAF 登録番号標付車両による公認レース車両申告書ゼッケン登録車両表示複数台で参加者のみ 12 3 何れか記入しそれぞれ提出参加者記入欄エントラント名 / 代表名競技参加者許可証 2019 提出国際国内 A名競技運転者許可証 B名競技運転者許可証 C名競技運転者許可証 D名競技運転者許可証国際国内国際国内国際国内国際国内 E名競技運転者許可証国際国内 12 月 1 日 Aライ講習にてJAFライセンス取得予定の方は空欄にてご提出ください車両名 ( 通称名 ) Honda N-ONE 型式 DBA-JG1 乗車定員 4 名長さ mm 幅 mm 高さ mm 車体番号自動車登録番号自動車検査証 ( 車検 ) 有効期限 2 ホイール有無リム幅 : オフセット : メーカー名 : 7 座席有無銘柄名 : 個数 : 3 補助前照灯有無 8 消火器有無 JAF 国内競技車両規則に基づき参加車両の改造 ( 変更取付 ) 点を申告致します外観形状変更の有無内容車内室変更の有無内容サイズ : 155/65 R14 165/55 R15 メーカー名 : タイヤメーカー名 / 銘柄名 (4 本とも同一銘安全 1 有無 6 有無柄サイズに限ベルトる ) メーカー名 : ( 運転席のみ ) ( 運転席のみ ) 車内室変更の有無内容シャーシばね変更の有無内容認定部品番号 : NOC ステアリングショック 4 有無 9 ホイールアブソーバーメーカー名 : 5 ロールバー有無乗車定員の変更 ( 有無 ) 指定部品 10 スプリング有無 A B C D E マフラーおよび排気管トランスミッションオイルクーラー ( フロントリップスポイラー / バンパー ) ( サイドシルカバー ) ( フロントグリル ) N-ONE OWNER'S CUP 特別規則に基づくその他部品有無メーカー名 : F ( リヤリップスポイ有無メーカー名 : ラー / バンパー ) 有無メーカー名 : G ( リヤスポイラー有無メーカー名 : / リヤウィング ) 有無メーカー名 : H けん引フック有無有無メーカー名 : I 有無メーカー名 : ブレーキメーカー名 : J 有無パッド 2019 誓約指定部品参加車両の改造 ( 変更取付 ) 点については上記申告内容に相違なく国土交通省令道路運送車両の保安規準に適合し国内競技規則に基づく車両で公道を走行するに足りる条件を満たしており自己の責任において保安基準への適合性の確認を行っていることを誓約いたします尚ロールバーの取付 / スプリングの変更に際しては競技会車両検査時に当該部分詳細図 / 強度検討書等 ( カタログで可 ) を提示することを誓約致します参加車両については 2018 年 JAF 国内競技車両規則および 2018 N-ONE OWNER'S CUP 特別規則 4. 車両規則に合致していることを誓約致しますまた参加車両が本田技研工業発行の保証書に示される 4. 保証できない事項に該当し保証期間内であっても保証修理を受けられない場合があることを予め承知いたしますエントラント ( 参加者 ) 代表者 / 代表者署名記載事項に訂正がある場合訂正部分を二重線で消し余白に正書のうえ訂正をご捺ください修正液等での訂正は不可となります本公認レース車両申告書に記載される個人情報の取り扱いに関しては N-ONE OWNER'S CUP オフィシャルホームページおよび N-ONE OWNER'S CUP 参加誓約書兼承諾書をご確認ください

6 2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レースレース終了後の車両検査票ゼッケン登録車両表示参加者記入欄 JAF 登録番号標付車両によるレース終了後の車両検査票複数台で参加者のみ 123 何れか記入しそれぞれ提出 2019 提出競技会名称 2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース鈴鹿サーキット開催サーキット名称開催日 2019 年 1 月 20 日整備工場等の名エントラント / 代表名称鈴鹿サーキット許可証国際国内開催サーキット名称 A B C D E 氏名氏名氏名氏名氏名許可証許可証許可証許可証許可証国際 A B C Aライ講習国際 A B C Aライ講習国際 A B C Aライ講習国際 A B C Aライ講習国際 A B C Aライ講習車両名 Honda N-ONE 型式 DBA-JG1 車台番号自動車登録番号誓約検査結果に従い必要な整備作業等が完了しない限り当該車両で一般の交通の用に供することはせず自動車登録番号標付車両によるレースには参加しない事を誓約致します 2019 年月日競技参加者 ( 代表者 ) / 代表署名競技運転者 ( 代表者 ) 署名記載事項に訂正がある場合訂正部分を二重線で消し余白に正書のうえ訂正をご捺ください修正液等での訂正は不可となります本車両検査票に記載される個人情報の取り扱いに関しては N-ONE OWNER'S CUP オフィシャルホームページおよび N-ONE OWNER'S CUP 参加誓約書兼承諾書をご確認ください

7 自動車登録番号標付車両によるレース終了後の車両検査票検査箇所検査内容車体外板 1 著しい損傷がないこと 2 ハンドルの操作に不具合がないこと 3 ロッド類又はアーム類の緩みがた又は損傷がないことかじ取り装置 4 ロッド類又はアーム類のボールジョイントのダストブーツの亀裂又は損傷がないこと ( 裏 ) 可否制動装置走行装置緩衝装置動力伝達装置電気装置原動機排気系灯火装置方向指示器警音器窓拭器洗浄液噴射装置 5 パワーステアリング装置のベルトの緩み又は損傷 6 パワーステアリング装置の油漏れ 7 ブレーキペダルの踏みしろが適当でブレーキのききが十分であること 8 9 ホース又はパイプの漏れがなく損傷又は取付状態に不良がないこと 10 ブレーキの液量が適当であること 11 タイヤの空気圧が適当であること 12 タイヤに亀裂及び損傷がないこと 13 溝の深さが十分であること 14 ホイールベアリングのがたがないこと 15 スプリングの損傷 ( エアスプリングのエア漏れを含む ) がないこと 16 緩衝装置の取付部又は連結部に緩みがた又は損傷がないこと 17 ショックアブソーバの油漏れ又は損傷がないこと 18 トランスミッション又はトランスファの油漏れがないこと 19 プロペラシャフト又はドライブシャフトの連結部に緩みがないこと 20 駐車ブレーキレバー ( ペダル ) の踏みしろが適当で駐車ブレーキのききが十分であることプロペラシャフト又はドライブシャフトの自在継手部のダストブーツに亀裂がないこと 21 デファレンシャルの油漏れがないこと 22 バッテリー液量が適当であること 23 バッテリーターミナル部の接続状態に不良がないこと 24 原動機のかかり具合が不良でなくかつ異音がないこと 25 原動機の油漏れがなくオイルの量が適当であること 26 燃料装置の燃料漏れがないこと 27 冷却水の量が適当であること 28 冷却装置のファンベルトの緩み又は損傷がないこと 29 CO HCの排出濃度が当該車両の基準値を超えないこと 30 熱害防止装置の遮熱板の取付けの緩み又は損傷がないこと 31 エクゾーストパイプ又はマフラの取付の緩み又は損傷がないこと 32 点灯又は点滅具合が不良でなくかつ汚れ及び損傷がないこと 33 ホーンの音量及び音質に不良がないこと 34 ウィンドウォッシャの液量が適当でありかつ噴射状態が不良でないこと 35 ワイパーの払拭状態が不良でないこと競技走行において異常が認められた箇所 36 当該箇所に異常がないこと検査箇所の各々の検査結果については可否欄にもしくはとして記入する

8 2019 N-ONE OWNER'S CUP 競技番号 ( ゼッケン ) 申請書 2018 NOC ブルテンゼッケン規定にてゼッケン登録をされていない参加者は本申請書にてゼッケン登録を行っていただきますなお希望ゼッケンが重複する場合は別途調整させていただきます本書類提出日 : エントラント ( 参加者 ) または代表者表面 2018 エントラントまたは : 代表者第三希望までご記入ください希望ゼッケン第一希望第二希望第三希望 2018 N-ONE OWNER'S CUP ブルテンゼッケン規定一部抜粋 ( 全文は N-ONE OWNER'S CUP HP ブルテンゼッケン規定をご参照ください ) 1. 使用されるゼッケン : 0 から始まる以外の 3 桁までの数字とする : 以下のゼッケンは HORS が管理使用し HORS が認めた場合を除き一般の申請は受け付けられない : なお 2017N-ONE OWNER'S CUP シリーズチャンピオンはゼッケン 1 を付与される権利を有する 2018/11/26 時点にて使用不可ゼッケンは裏面をご参照ください記載事項に訂正がある場合訂正部分を二重線で消し余白に正書のうえ訂正をご捺ください修正液等での訂正は不可となります本参加申込書に記載される個人情報の取り扱いに関しては N-ONE OWNER'S CUP オフィシャルホームページおよび N-ONE OWNER'S CUP 参加誓約書兼承諾書をご確認ください

9 2019 N-ONE OWNER'S CUP 競技番号 ( ゼッケン ) 申請書裏面 2018/11/26 時点使用不可ゼッケン下記に記載のあるゼッケン以外からお選びください記載事項に訂正がある場合訂正部分を二重線で消し余白に正書のうえ訂正をご捺ください修正液等での訂正は不可となります本参加申込書に記載される個人情報の取り扱いに関しては N-ONE OWNER'S CUP オフィシャルホームページおよび N-ONE OWNER'S CUP 参加誓約書兼承諾書をご確認ください

TOYOTA GAZOO Racing 86/BRZ Race 2018 参加申込み書

TOYOTA GAZOO Racing 86/BRZ Race 2018 参加申込み書参加シリーズゼッケン No. 下記記入項目はレース大会の開催運営の資料に使用するもので他目的には使用致しません別紙参加に関する誓約書をご確認の上全ての下記項目のご記入をお願いいたしますプロフェッショナルクラブマン申込み大会第大会開催サーキット本書類提出日エントラント ( 競技参加者 )