参加クラス 年 J A F 全日本ジムカーナ選手権第 8 戦開催日 2018 年 8 月 26 日 車両申告書 JAF 国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します ゼッケン 競技運転者氏名 競技参加者氏名 競技運転者と異なる場合のみ記入 自動車

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1 ( ) 参加クラス 2018 年 JAF 全日本ジムカーナ選手権第 8 戦ゼッケン 開催日 2018 年 8 月 26 日 オーガナイザー : AND/ABC 宛 住所 所属 JAF 登録クラブ名 参加申込書 FIA 国際モータースホ ーツ競技規則に準拠した一般社団法人日本自動車連盟 (JAF) の国内競技規則及び本大会特別規則に従って参加を申し込みます 性別血液型 競技運転者 参加者 氏名 緊急連絡先 : 運転免許証番号 型 19 年月日歳 種別平成年月 TEL FAX 携帯 競技ライセンス種類地域コート ライセンス NO 生年月日 登録クラブ略称名 有効期限 参加者 氏名 住所 ( 参加者と競技運転者が異なる場合のみ記入 ) エントラントライセンスNO TEL 携帯 全日本選手権クラス自動車製造者車両通称名 参加車両 併設クラス 参加車両名 (15 文字以内を厳守のこと ) 車両型式 - 排気量 ( 1.7) 使用タイヤメーカー名 cc 記号類は表示対応できない場合もありますので 使用は控えて下さい その他 ト ライハ ー補償の傷害保険等 クラス位当年地方選手権地区クラス位 誓約書私は 本大会特別規則書をはじめ国際モータースポーツ競技規則 国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします また 運転者は参加種目について標準能力を持ち 参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり 競争が可能であることを申告いたします 私は モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上 自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに 本競技に関連して万一事故が発生し 私や私の関係者が被害を被ることがあっても 一般社団法人日本自動車連盟 (JAF) をはじめ競技関係者 ( 団体および個人 ) の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません 以上 誓約いたします なお 当大会の参加者 運転者 要員の氏名 参加車両の写真 映像 競技結果等の報道 放送 掲載の権限はオーガナイザーにある事を承認致します 年月日 参加者署名 重複参加希望出走順 ( 競技運転者名 ) 当年全日本 先発 競技運転者が参加者を兼ねる場合は記入不要 運転者署名 後発 補償内容 ライセンス名ではなく本名で署名 ( 自署 ) 上記運転者が 20 歳未満の場合に署名捺印を要する サーヒ ス員代表者署名 親権者署名 印 事務局 受付日受付 No. 参加料 登録料選考 公開練習 受理 不受理 備考

2 参加クラス 年 J A F 全日本ジムカーナ選手権第 8 戦開催日 2018 年 8 月 26 日 車両申告書 JAF 国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します ゼッケン 競技運転者氏名 競技参加者氏名 競技運転者と異なる場合のみ記入 自動車製造者 車両通称名 登録番号 車両型式 排ガス識別記号も含めて記入の事 車台番号 排気量 ( 過給換算値 ) cc 初度登録年月 年 月 エンジン型式 JAF 公認 /JAF 登録 公認 登録 No. 車両寸法全長 cm 全幅 cm 全高 cm 車両重量基準重量 kg 燃料タンク容量 l 排気系統 フロント EX マニホールト 触媒 燃料タンクメーカー銘柄コレクタータンク メーカー銘柄 ディスク センター ストローク 材質 レーシングシューズメーカー銘柄規格 変更箇所 点式 mm 直径 mm 乗車定員 ファイナル 搭載位置 助手席 吸気系統インタークーラーエアクリーナー過給器 リア リア マフラー mm mmф 車両重量 該当する項目に必ず変更内容の有無を選択し それに応じて正確に記入して下さい F タイヤメーカー銘柄サイズ R タイヤメーカー銘柄サイズ F ホイールメーカー銘柄サイズ R ホイールメーカー銘柄 ショックアブソーバーフロントリア スプリングフロントリア スタビライザーフロント ストラットタワーバー マウントブッシュ類 ロールバー点式材質肉厚 クラッチカバー トランスミッションミッション LSD フロント ブレーキ系統フロントリア バッテリーメーカー銘柄 ステアリングメーカー銘柄 シート運転席 シートベルトメーカー銘柄 ボア ストローク等ボア オイルキャッチ装置メーカー銘柄 燃料ポンプメーカー銘柄機械式 電気式 空力装置 ボンネット等 その他 mm ヘルメットメーカー銘柄規格 レーシングスーツメーカー銘柄規格 レーシンググローブメーカー銘柄規格 サイズ 点火系統プラグフ ラク コート 車高調整機能 フライホイール リア ホース 容量 容量 製造年 l l 年 kg 名 技術委員記入欄 ヘルメット 自動車検査証 レーシングスーツ カタログ等 レーシンググローブ シートベルト レーシングシューズロールバー 車室内安全性 E/Gルーム内安全性車高 全高 全幅等サイドバー 牽引ブラケットキルスイッチボンネットの締具車両持出申請車両整備 修理申請備考 排出ガスCO 公式車両検査 排出ガスHC 排気音量 合 否 車両重量 再車両検査 トランクリッドの締具 合 否 技術委員長確認欄 年 月 日 時 分 技術委員長署名

3 参加クラス ゼッケン ドライバー氏名 参加申込費用明細書 参加料 公開練習参加料 8 月 25 日 ( 土 ) 優先に ( ) 優先に ( ) 全日本選手権クラス ( サービス員 1 名付 ) 併設クラス ( サービス員 1 名付 ) サービスカー登録料 予備スペース登録料 追加サービス員登録料 金曜練習会参加料 8 月 24 日 ( 金 ) 合計 38,000 円 28,000 円名 7,000 円 3,000 円 3,000 円 2,000 円 名 名 9,000 円 円円円円円円円円 参加費の振込 振込先ゆうちょ銀行記号 番号 他金融機関から振込の場合店名三二八普通預金口座番号 口座名義シオオカマサトシ 楽天銀行ワルツ支店口座番号 口座名義 塩岡雅敏 振込予定日月日 振込先にチェックしてください 領収書要 不要 ( 振込の場合 領収書の発行はいたしません ) 宛名 金額 円 但書きが必要な方は記入してください 受理書送付先 申込住所と異なる場合に記入 積載車両登録無料 事務局使用欄 受付 NO, 不備書類備考

4 参加クラス セ ッケン 氏名 出場選手紹介書 ニックネーム 都道府県ジムカーナ歴仕事内容 役職など 年齢 歳 年 ヶ月 2018 年全日本選手権成績クラス現在位 第 1 戦筑波第 2 戦 TAMADA 第 3 戦エビス第 4 戦名阪 第 5 戦砂川第 6 戦みかわ 位位位位位位 2017 年全日本選手権シリーズ成績 2017 年地方選手権シリーズ成績クラス位地区クラス位 読み方 参加車両名 車名 車両形式タイヤメーカーホイルメーカーショックメーカーブレーキメーカー あなたのライバル名あなたの師匠名メンテナンスショップ 今大会の抱負 今シーズンのエピソードなど その他 放送してほしい事など 事務局使用欄 ご協力ありがとうございました ご健闘をお祈りいたします

5 公開練習のご案内 8 月 25 日 ( 土 ) 公開練習走行を設定しましたのでご案内します 尚 公開練習の参加は任意です 公開練習タイムスケジュール ゲートオープン 6:00~ 公開練習受付 6:30~7:30 公開練習慣熟歩行 7:10~7:50 公開練習第 1ヒート ( ゼッケン順 ) 8:30~ 公開練習慣熟歩行 第 1ヒート終了後 30 分間 公開練習第 2ヒート ( ゼッケン順 ) 第 1ヒート終了 50 分後 公開練習参加料 7,000 円 (2 トライ ) インフォメーション No.1 参加申込方法参加申込書に記入の上 参加料を添えて 参加申込書類と同時にお申し込みください 公開練習走行のスケジュールと並行して 当競技会特別規則書第 15 条のタイムスケジュールも同時に進行します 特別規則書のタイムスケジュールをご確認ください 公開練習走行受付は競技会受付とは別です 必ず公式参加確認受付を受けてください 天候などの止むを得ない事情により走行回数が変更になる場合があります 切り取り線 公開練習参加申込書 参加クラス運転者名ゼッケン 重複参加 先走者ドライバー 後走者ドライバー 私は 公開練習参加にあたり 2018 年 SUPER GYMKHANA IN IOX-AROSA とは別の 関係ない練習会である事を理解しています また 運転者は参加種目について標準能力を持ち 参加車両についてもコースまたはスピードに対して適応性があります 私は 本日の練習会が危険性を伴う競技であることを十分認識の上 自己の責任において誠実かつ適切に走行を遂行すると共に 本練習会に関連して万一事故が発生し 私や私の関係者が被害を被る事があっても大会関係者 ( 団体 個人 ) に対して いかなる責任も追及することはいたしません また その事故が主催者 / オーカ ナイサ ーに起因する場合であっても変わりありません 尚 私の過失でコースの施設機材 車両などに損害を与えた場合はその損害について弁償します 年月日運転者署名 親権者署名 ( 上記運転者が 20 歳未満の場合に署名捺印を要する )

6 インフォメーション No.2 練習会のご案内 8 月 24 日 ( 金 ) 練習会を設定しましたのでご案内します 練習会タイムスケジュール ゲートオープン 7:00~ 練習会受付 7:30~12:00 練習会慣熟歩行 8:00~ 8:50 練習会第 1ヒート (2トライ予定) 9:00~12:00 練習会慣熟歩行 12:00~12:30 練習会第 2ヒート (2トライ予定) 12:40~15:40 ( 予定 ) 練習会走行詳細走行順は各クラスゼッケン順にて走行をお願いいたします 金曜日練習会のみのゼッケンを選択してください YH BS DL 練習会参加料 9,000 円 (4 トライ ) 昼食無し 参加申込方法練習会参加申込書に記入の上 現金書留にてお申し込みください ( 本大会と同封申し込みでもかまいません ) 受付期間 2018 年 7 月 1 日 ( 日 ) ~ 2018 年 7 月 29 日 ( 日 ) 天候などの止むを得ない事情により走行回数が変更になる場合があります 切り取り線 練習会参加申込書 参加クラス運転者名ゼッケン YH BS DL 重複参加 先走者ドライバー 後走者ドライバー 誓約書私は 練習会参加にあたり 2018 年 SUPER GYMKHANA IN IOX-AROSAとは別の 関係ない練習会である事を理解しています また 運転者は参加種目について標準能力を持ち 参加車両についてもコースまたはスピードに対して適応性があります 私は 本日の練習会が危険性を伴う競技であることを十分認識の上 自己の責任において誠実かつ適切に走行を遂行すると共に 本練習会に関連して万一事故が発生し 私や私の関係者が被害を被る事があっても大会関係者 ( 団体 個人 ) に対して いかなる責任も追及することはいたしません また その事故が主催者 / オーカ ナイサ ーに起因する場合であっても変わりありません 尚 私の過失でコースの施設機材 車両などに損害を与えた場合はその損害について弁償します ゼッケン ( 主催者使用欄 ) 年月日運転者署名 親権者署名 ( 上記運転者が 20 歳未満の場合に署名捺印を要する )

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