神経

Transcription

1 診 断

2 Clinical Question 診 断 総 論 ギラン バレー 症 候 群 はどのように 診 断 するか 回 答 ギラン バレー 症 候 群 は 基 本 的 に 病 歴 臨 床 症 候 に 基 づいて 診 断 される. 種 々の 補 助 検 査 は 他 疾 患 の 除 外 と 診 断 の 確 認 のために 役 立 つ. 既 存 の 診 断 基 準 は 参 考 となるが, 実 地 臨 床 上 は, 個 々の 症 例 ごとに,1 臨 床 的 評 価, 2 他 疾 患 の 鑑 別,3 補 助 検 査 による 支 持 を 総 合 して 診 断 すべきである(1 3の 詳 細 については 該 当 CQ 参 照 ). 背 景 目 的 ギラン バレー 症 候 群 (Guillain Barré syndrome:gbs)を 正 しく 診 断 することが GBS 診 療 の 出 発 点 である. 本 項 では,GBS 診 断 の 一 般 的 方 略 について 記 載 する. 確 立 された 診 断 基 準 が あれば 診 断 に 役 立 つことが 期 待 される. 解 説 エビデンス GBS の 診 断 基 準 としては,National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke(NINCDS)によるものが 最 も 有 名 であるが,これは 4 人 の expert の opinion によっ て 1978 年 に 作 成 されたもので, 以 後 の 改 訂 はない 1, 2) (エビデンスレベル Ⅵ).より 公 式 のもの として,1993 年 に 作 成 された WHO の 特 別 委 員 会 による 基 準 があり(エビデンスレベル Ⅵ), 前 者 とほぼ 同 内 容 であるが, 臨 床 症 候 のみでの 診 断 に 重 点 が 置 かれている 3).2001 年 にオランダ のグループから GBS についての 診 断 基 準 が 提 案 されている 4) が,これは 20 人 の expert からな る panel によって 検 討, 提 案 されたものである(エビデンスレベル Ⅵ). 臨 床 症 候 を 診 断 の 基 本 においた 基 準 となっているが, 補 助 検 査 の 役 割 も 明 確 にされている.さらに, 各 サブグループ ( 亜 型 )の 診 断 基 準 も 呈 示 されている.しかしながら,いずれの 診 断 基 準 も expert opinion にとど まっており, 実 際 にこれらの 診 断 基 準 の 診 断 感 度 特 異 度 などは 検 討 されていない. これらの 診 断 基 準 にも 述 べられているように,GBS の 診 断 は 基 本 的 に 病 歴 臨 床 症 候 に 基 づ いて 下 されるものである. 典 型 例 では 病 歴 と 臨 床 症 候 のみから 診 断 は 可 能 である. 脳 脊 髄 液, 電 気 生 理 検 査,ガングリオシド 抗 体 などの 補 助 検 査 は, 他 疾 患 の 除 外, 診 断 の 確 認 のために 有 用 性 がある. 文 献 1) [No authors listed]. Criteria for diagnosis of Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 1978; 3: ) Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 1990; 27 (Suppl): S21 S24. 34

3 7. 診 断 総 論 3) Ad Hoc Committee WHO-AIREN. Acute onset flaccid paralysis. Geneva: Division of Mental Health, World Health Organization, ) Van der Meche FG, Van Doorn PA, Meulstee J, et al. Diagnostic and classification criteria for the Guillain- Barré syndrome. Eur Neurol. 2001; 45: 検 索 式 参 考 にした 二 次 資 料 PubMed( 検 索 2012 年 2 月 20 日 ) "Guillain-Barré Syndrome/diagnosis"[Mesh] AND criteria[title] 検 索 結 果 6 件 医 中 誌 ( 検 索 2012 年 8 月 2 日 ) Guillain-Barré 症 候 群 /MTH and 診 断 検 索 結 果 355 件 Ⅰ 診 断 35

4 Clinical Question 診 断 総 論 ギラン バレー 症 候 群 の 診 断 のために 行 うべき 検 査 は 何 か 推 奨 ❶ 典 型 例 では 病 歴 と 臨 床 症 候 のみからギラン バレー 症 候 群 の 診 断 は 可 能 である. 他 疾 患 の 除 外 や,より 正 確 な 診 断 のために 種 々の 臨 床 検 査 を 施 行 する(グレード C1). ❷ 脳 脊 髄 液 検 査 は 他 疾 患 の 除 外 が 必 要 な 場 合 に 推 奨 される(グレード C1). ❸ 神 経 伝 導 検 査 を 代 表 とする 電 気 生 理 学 的 検 査 は 多 くの 例 で 初 期 から 異 常 がみられ, 診 断 の 感 度 特 異 度 ともに 高 いので 推 奨 される(グレード C1). ❹ガングリオシド 抗 体 は 診 断 の 特 異 度 が 非 常 に 高 く, 特 に 診 断 に 迷 う 例 では 施 行 が 推 奨 される(グレード C1). ❺その 他 各 種 鑑 別 対 象 疾 患 に 応 じて 必 要 な 補 助 検 査 を 追 加 する(グレード C1). 背 景 目 的 ギラン バレー 症 候 群 (Guillain Barré syndrome:gbs)の 診 断 においてどの 補 助 検 査 を 施 行 すべきかは, 臨 床 医 にとって 重 要 な 問 題 である. 治 療 をなるべく 早 く 開 始 したいという 切 迫 し た 状 況 下 では, 施 行 可 能 な 検 査 は 限 られる 可 能 性 がある. 解 説 エビデンス GBS 患 者 においてどの 検 査 を 施 行 すべきかという 問 題 についての 十 分 なエビデンスを 持 った 研 究 はなく, 主 に expert opinion として 推 奨 が 呈 示 されている 1 5) (エビデンスレベル Ⅵ). 各 検 査 の 詳 細 については,それぞれの CQ を 参 照 していただきたい. 本 CQ ではそれぞれの 検 査 を 行 う 必 要 性 が,どの 程 度 あるかという 点 について, 全 体 的 観 点 からまとめる. 脳 脊 髄 液 検 査 は 侵 襲 が 大 きく,またいわゆる 蛋 白 細 胞 解 離 の 所 見 については 感 度 特 異 度 と も 高 くない. 細 胞 数 増 多 があれば 他 疾 患 の 可 能 性 が 高 まるという 点 で, 鑑 別 診 断 において 最 大 の 有 用 性 がある. 他 の 補 助 検 査 と 同 様 に 臨 床 的 に 典 型 的 な 症 例 では 施 行 しなくても 構 わない. また, 初 回 検 査 が 正 常 な 場 合,すでに 他 の 所 見 から 診 断 が 確 実 であれば, 反 復 して 脳 脊 髄 液 検 査 を 行 う 必 要 性 は 乏 しい 4).しかし, 診 断 が 明 確 でない 場 合 には,2 回 目 の 検 査 で 蛋 白 が 上 昇 す るという 経 過 が 得 られれば,GBS の 診 断 を 支 持 する 所 見 となる. 重 要 な 鑑 別 疾 患 である 脊 髄 圧 迫 においては, 症 状 を 増 悪 させる 可 能 性 があることに 注 意 する. 神 経 伝 導 検 査 を 中 心 とする 電 気 生 理 学 的 検 査 は, 別 項 で 詳 述 するように 早 期 診 断 においても 高 い 感 度 を 有 する. 種 々の 陽 性 所 見 がみられた 場 合 には, 少 なくとも 末 梢 神 経 に 障 害 を 局 在 で きる 可 能 性 が 高 く,GBS と 診 断 できる 特 異 性 も 一 般 に 高 いと 考 えられるため, 鑑 別 診 断 確 定 診 断 の 両 者 に 役 立 つ.また, 予 後 判 定 に 役 立 つ 可 能 性 も 示 唆 されている. 侵 襲 性 は 低 く, 即 日, 結 果 が 得 られることは 利 点 である. 以 上 からも 電 気 生 理 学 的 検 査 の 積 極 的 な 施 行 が 推 奨 される. 36

5 7. 診 断 総 論 血 清 ガングリオシド 抗 体 測 定 は 診 断 に 必 須 ではないが, 特 異 度 が 高 く, 確 定 診 断 のための 有 用 性 が 高 い. 発 症 初 期 での 陽 性 率 が 高 いことも 利 点 である. 特 に 診 断 に 迷 う 症 例 において 施 行 が 推 奨 される. その 他,CQ 7 3に 述 べるような 各 種 鑑 別 疾 患 の 除 外 のために 必 要 な 検 査 があれば 施 行 する. 脊 髄 疾 患 が 疑 われる 場 合 の 脊 椎 脊 髄 MRI, 周 期 性 四 肢 麻 痺 が 疑 われる 場 合 の 血 清 カリウム 値 な どがあげられる. 文 献 1) Van der Meche FG, Van Doorn PA, Meulstee J, et al. Diagnostic and classification criteria for the Guillain- Barré syndrome. Eur Neurol. 2001; 45: ) Hadden RD, Hughes RA. Management of inflammatory neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 74: ii9 ii14. 3) Kuwabara S. Guillain-barré syndrome. Curr Neurol Neurosci Rep. 2007; 7: ) Burns TM. Guillain-Barré syndrome. Semin Neurol. 2008; 28: ) van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical features, pathogenesis, and treatment of Guillain-Barré syndrome. Lancet Neurol. 2008; 7: 検 索 式 参 考 にした 二 次 資 料 PubMed( 検 索 2012 年 2 月 20 日 ) "Guillain-Barré Syndrome/diagnosis"[Mesh] AND "Diagnostic Techniques and Procedures"[Mesh] 検 索 結 果 335 件 Ⅰ 診 断 医 中 誌 ( 検 索 2012 年 8 月 2 日 ) Guillain-Barré 症 候 群 /MTH and 検 査 検 索 結 果 182 件 37

6 Clinical Question 診 断 総 論 ギラン バレー 症 候 群 の 鑑 別 疾 患 にはどのようなものが あるか 回 答 ギラン バレー 症 候 群 の 鑑 別 診 断 としては 種 々の 疾 患 があげられる( 表 1).これら について 十 分 な 知 識 を 持 つことがギラン バレー 症 候 群 の 診 療 において 要 求 される. このためにも 神 経 疾 患 について 十 分 な 経 験 を 持 った 専 門 医 がギラン バレー 症 候 群 の 診 療 にあたることが 望 ましい. 背 景 目 的 ギラン バレー 症 候 群 (Guillain Barré syndrome:gbs)は 第 一 義 的 に 臨 床 症 候 で 定 義 される 疾 患 であるために, 特 に 発 症 初 期 には, 他 疾 患 と 紛 らわしいケースがしばしば 経 験 される.GBS に 類 似 する 症 候 を 呈 する 鑑 別 疾 患 について 熟 知 することは, 臨 床 実 地 上, 極 めて 重 要 である. 解 説 エビデンス 本 CQ に 関 してはその 性 質 上, 症 例 報 告 症 例 集 積 がみられるのみである(エビデンスレベル Ⅴ). 表 1 に 鑑 別 対 象 疾 患 を 列 挙 した 1, 2).これらのうち 頻 度 が 比 較 的 高 く, 注 意 が 必 要 なものと して, 急 性 脊 髄 圧 迫 や 脊 髄 炎, 血 管 炎,サルコイドニューロパチー 3 5) 6), 神 経 痛 性 筋 萎 縮 症, critical illness polyneuropathy(cip) 7), 重 症 筋 無 力 症, 周 期 性 四 肢 麻 痺 などがあげられる.ポリ オはほぼ 根 絶 されたが, 米 国 では 西 ナイル 脳 炎 が, 東 南 アジアではエンテロウイルス 71, 日 本 脳 炎 ウイルスが, 急 性 脊 髄 灰 白 質 炎 様 の 前 角 障 害 による 急 性 弛 緩 性 麻 痺 をきたすことが 報 告 さ れており, 念 頭 に 置 く 必 要 がある 8, 9).GBS と 同 じ 末 梢 神 経 障 害 では, 種 々の 疾 患 が 鑑 別 にあが 38

7 7. 診 断 総 論 るが, 慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 多 発 根 ニューロパチー(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy:cidp)との 鑑 別 については, 次 以 降 の CQ に 譲 る(CQ 7 4,CQ 7 5 参 照 ). 急 性 間 欠 性 ポルフィリアはまれな 疾 患 であるが,GBS 様 の 急 性 発 症 するニューロパチーを 呈 する. 急 性 腹 症 様 の 腹 痛, 精 神 症 状, 赤 色 尿 などが 鑑 別 のポイントとなる. 通 常 は 慢 性 経 過 をとると 考 えられる 脚 気 やアルコール 性 ニューロパチーにおいて,GBS 様 の 急 性 運 動 麻 痺 を 呈 する 例 が 報 告 されており, 注 意 を 要 する 10 12). 薬 物 では, 特 にビンクリスチンで GBS 様 に 急 性 発 症 する ニューロパチーが 報 告 されている 13, 14).CIP 7) は, 敗 血 症 多 臓 器 不 全 などの 重 症 疾 患 で ICU 管 理 となっていた 患 者 に 発 症 する 軸 索 性 のニューロパチーで, 通 常 は, 呼 吸 器 離 脱 困 難 で 気 づか れる. 軸 索 型 GBS との 鑑 別 が 問 題 となるが,CIP では ICU 入 室 前 には 四 肢 脱 力 の 病 歴 がないこ とが 重 要 な 鑑 別 点 となる. 重 症 GBS が total locked-in の 状 態 にまで 達 し, 臨 床 症 候 からは 脳 死 と 類 似 した 状 態 となる 例 が 報 告 されている 15 17). 意 識 は 保 たれていることを 証 明 するために 脳 波 検 査 が 極 めて 重 要 な 検 査 となる. 文 献 1) Burns TM. Guillain-Barré syndrome. Semin Neurol. 2008; 28: ) van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical features, pathogenesis, and treatment of Guillain-Barré syndrome. Lancet Neurol. 2008; 7: ) Riva N, Cerri F, Butera C, et al. Churg Strauss syndrome presenting as acute neuropathy resembling Guillain Barré syndrome: case report. J Neurol. 2008; 255: ) De Toni Franceschini L, Amadio S, Scarlato M, et al. A fatal case of Churg-Strauss syndrome presenting with acute polyneuropathy mimicking Guillain-Barr syndrome. Neurol Sci. 2011; 32: ) Fahoum F, Drory VE, Issakov J, et al. Neurosarcoidosis presenting as Guillain-Barré-like syndrome: a case report and review of the literature. J Clin Neuromuscul Dis. 2009; 11: ) Moriguchi K, Miyamoto K, Takada K, et al. Four cases of anti-ganglioside antibody-positive neuralgic amyotrophy with good response to intravenous immunoglobulin infusion therapy. J Neuroimmunol. 2011; 238: ) Bolton CF, Laverty DA, Brown JD, et al. Critically ill polyneuropathy: electrophysiological studies and differentiation from Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986; 49: ) Solomon T, Kneen R, Dung NM, et al. Poliomyelitis-like illness due to Japanese encephalitis virus. Lancet. 1998; 351: ) Solomon T, Willison H. Infectious causes of acute flaccid paralysis. Curr Opin Infect Dis. 2003; 16: ) Murphy C, Bangash IH, Varma A. Dry beriberi mimicking the Guillain-Barré syndrome. Pract Neurol. 2009; 9: ) Koike H, Ito S, Morozumi S, et al. Rapidly developing weakness mimicking Guillain-Barré syndrome in beriberi neuropathy: two case reports. Nutrition. 2008; 24: ) Wohrle JC, Spengos K, Steinke W, et al. Alcohol-related acute axonal polyneuropathy: a differential diagnosis of Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol. 1998; 55: ) Trobaugh-Lotrario AD, Smith AA, Odom LF. Vincristine neurotoxicity in the presence of hereditary neuropathy. Med Pediatr Oncol. 2003; 40: ) González Pérez P, Serrano-Pozo A, Franco-Mac as E, et al. Vincristine-induced acute neurotoxicity versus Guillain-Barré syndrome: a diagnostic dilemma. Eur J Neurol. 2007; 14: ) Coad NR, Byrne AJ. Guillain-Barré syndrome mimicking brainstem death. Anaesthesia. 1990; 45: ) Stojkovic T, Verdin M, Hurtevent JF, et al. Guillain-Barré syndrome resembling brainstem death in a patient with brain injury. J Neurol. 2001; 248: ) Rigamonti A, Basso F, Stanzani L, et al. Guillain-Barré syndrome mimicking brain death. J Peripher Nerv Syst. 2009; 14: Ⅰ 診 断 39

8 検 索 式 参 考 にした 二 次 資 料 PubMed( 検 索 2012 年 2 月 20 日 ) "Guillain-Barré Syndrome/diagnosis"[Mesh] AND "Diagnosis, Differential"[Mesh] 検 索 結 果 217 件 医 中 誌 ( 検 索 2012 年 8 月 2 日 ) Guillain-Barré 症 候 群 /TH and 鑑 別 診 断 /TH 検 索 結 果 81 件 40

9 Clinical Question 診 断 総 論 急 性 発 症 の 慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 多 発 根 ニューロパチーとギ ラン バレー 症 候 群 はどのように 鑑 別 するか 回 答 ギラン バレー 症 候 群 の 診 療 においては, 急 性 発 症 の 慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 多 発 根 ニュー ロパチー(CIDP)の 初 発 をみている 可 能 性 を 考 えておく 必 要 がある. 発 症 早 期 での 鑑 別 は 一 般 に 困 難 だが, 著 明 な 感 覚 障 害 を 呈 する 例, 呼 吸 不 全 に 至 ら ない 軽 症 例, 自 律 神 経 障 害 や 顔 面 神 経 麻 痺 がなく, 先 行 感 染 が 明 らかでないなどの 特 徴 を 有 する 症 例 では, 特 に 急 性 発 症 CIDP の 可 能 性 を 考 慮 する. 背 景 目 的 慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 多 発 根 ニューロパチー(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy:cidp)の 一 部 の 症 例 は 急 性 発 症 する.このような 症 例 では 初 期 にギラン バレー 症 候 群 (Guillain Barré syndrome:gbs)と 鑑 別 することは 困 難 である. 発 症 時 の 特 徴 から GBS と 急 性 発 症 した CIDP を 鑑 別 できれば, 治 療 選 択, 予 後 判 定 において 有 用 であることが 期 待 さ れる. Ⅰ 診 断 解 説 エビデンス 1, 2) CIDP の 多 数 例 を 集 めた 報 告 では, 約 16%が GBS 様 の 急 性 発 症 することが 報 告 されている (エビデンスレベル Ⅴ).Odaka らは, 当 初 GBS と 診 断 された 多 数 例 の 検 討 から,2%が 治 療 で いったん 改 善 したあとに 再 発 し, 最 終 的 に CIDP の 診 断 基 準 を 満 たしたとしている 3) (エビデン スレベル Ⅴ).Dionne らは, 後 ろ 向 き 研 究 で,30 例 の AIDP 患 者 と,15 例 の 急 性 発 症 CIDP (acute-cidp,a-cidp) 患 者 の 臨 床 的, 電 気 生 理 学 的 特 徴 を 比 較 している 4).その 結 果,A-CIDP では, 著 明 な 感 覚 障 害 が 多 く, 自 律 神 経 障 害 顔 面 神 経 麻 痺 呼 吸 不 全 先 行 感 染 が 少 ないな どの 特 徴 を 見 い 出 している. 電 気 生 理 学 的 検 査 では 両 者 は 鑑 別 できなかったとしている(エビデ ンスレベル Ⅳb). Comi らは,55 例 の 後 ろ 向 き 症 例,50 例 の 前 向 き 症 例 を 対 象 として,T 細 胞 の Fas 媒 介 T 細 胞 アポトーシスを 調 べ,Fas 機 能 が 低 下 していることで,A-CIDP を GBS から 区 別 して 早 期 に 予 測 できたと 報 告 している 5) (エビデンスレベル Ⅳa). 文 献 1) McCombe PA, Pollard JD, McLeod JG. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a clinical and electrophysiological study of 92 cases. Brain. 1987; 110: ) Gorson KC, Allam G, Ropper AH. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: clinical features and response to treatment in 67 consecutive patients with and without a monoclonal gammopathy. Neu- 41

10 rology. 1997; 48: ) Odaka M, Yuki N, Hirata K. Patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy initially diagnosed as Guillain-Barré syndrome. J Neurol. 2003; 250: ) Dionne A, Nicolle MW, Hahn AF. Clinical and electrophysiological parameters distinguishing acute-onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy from acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve. 2010; 41: ) Comi C, Osio M, Ferretti M, et al. Defective Fas-mediated T-cell apoptosis predicts acute onset CIDP. J Peripher Nerv Syst. 2009; 14: 検 索 式 参 考 にした 二 次 資 料 PubMed( 検 索 2012 年 2 月 20 日 ) "Guillain-Barré Syndrome/diagnosis"[Mesh] AND "Polyradiculoneuropathy, Chronic Inflammatory Demyelinating/diagnosis"[Mesh] 検 索 結 果 38 件 医 中 誌 ( 検 索 2012 年 8 月 2 日 ) Guillain-Barré 症 候 群 /TH and 多 発 性 根 神 経 障 害 - 慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 /TH and 診 断 検 索 結 果 70 件 42

11 Clinical Question 診 断 総 論 治 療 関 連 変 動 再 発 性 ギラン バレー 症 候 群 と 慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 多 発 根 ニューロパチーはどのように 鑑 別 するか 回 答 ギラン バレー 症 候 群 の 1 割 前 後 の 患 者 で, 初 回 治 療 後 に 再 増 悪 がみられる.この 場 合, 慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 多 発 根 ニューロパチー(CIDP)との 鑑 別 が 問 題 となるが, 発 症 9 週 以 降 の 症 状 の 増 悪,3 回 以 上 の 増 悪 があれば CIDP と 考 えるべきである. より 間 隔 を 置 いた 再 発 性 のギラン バレー 症 候 群 もまれに 起 こるが,これらの 症 例 では 再 発 時 もギラン バレー 症 候 群 としての 特 徴 を 有 することに 注 目 すれば,CIDP との 鑑 別 は 一 般 に 容 易 である. 背 景 目 的 CQ 7 4と 関 連 するが,ギラン バレー 症 候 群 (Guillain Barré syndrome:gbs) 症 例 の 一 部 に おいて, 治 療 後 にいったん 軽 快 した 症 状 が 再 増 悪 する 症 例 がある.また, 軽 快 治 癒 した GBS 患 者 において,より 時 間 をおいて 再 発 がみられる 症 例 も 少 数 ながら 存 在 する.このような 症 例 では, 慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 多 発 根 ニューロパチー(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy:cidp)との 鑑 別 が 必 要 となってくる. Ⅰ 診 断 解 説 エビデンス GBS における 初 回 血 漿 交 換 療 法 後 の 増 悪 は,Ropper ら 1),Osterman ら 2) によってはじめて 報 告 された.Kleyweg らは 血 漿 交 換 を 行 った 72 例 中 6 例,IVIg を 行 った 74 例 中 8 例 で 治 療 関 連 変 動 (treatment related fluctuation:trf)がみられ,2 つの 治 療 法 間 で 差 はなかったとしてい る 3) (エビデンスレベル Ⅳb).Visser らは,オランダでの 前 向 き 研 究 の 172 例 中 16 例 で TRF が みられたが, 遠 位 優 位, 純 粋 運 動 型,GM1 抗 体 陽 性, 胃 腸 症 状 先 行 などの 症 例 では TRF はみ られず,TRF では 感 覚 神 経 活 動 電 位 (SNAP)の 低 下 例 が 多 かったとしている 4) (エビデンスレベ ル Ⅳa).Ruts らは, 急 性 発 症 CIDP 13 例 と GBS-TRF 11 例 を 比 較 した 後 ろ 向 き 研 究 から, 発 症 9 週 以 降 の 症 状 の 増 悪,3 回 以 上 の 増 悪 があれば CIDP と 考 えるべきとしている 5) (エビデンス レベル Ⅳb). 次 いで, 同 じ 著 者 らは 前 向 き 研 究 で,170 例 の GBS 患 者 のうち 16 例 の GBS-TRF を 見 い 出 し,これを 8 例 の 急 性 発 症 CIDP と 比 較 して,TRF は 発 症 8 週 以 内 に 起 こること,2 度 の TRF はあるが,3 回 起 こることはないことを 示 し, 急 性 発 症 CIDP のほうが 一 般 に 症 状 が 軽 かったとしている 6) (エビデンスレベル Ⅳa). より 間 隔 をおいての GBS の 再 発 は,GBS 患 者 の 2 5%で 起 こりうるとされている 7, 8).このよ うな 再 発 性 GBS と CIDP の 異 同 が 問 題 となるが,2 回 目 以 降 の 発 症 も GBS としての 特 徴 診 断 基 準 を 満 たすことに 注 意 すれば,その 鑑 別 は 容 易 である.すなわち, 急 性 発 症 したあと, 完 全 もしくはそれに 近 く 回 復 する, 腱 反 射 も 正 常 に 戻 る, 先 行 感 染 を 伴 う,ステロイドの 効 果 がみ 43

12 られない, 発 症 時 の 髄 液 蛋 白 正 常 などの 所 見 があれば,CIDP よりも 再 発 性 の GBS であること を 示 唆 するものとなる 7, 9) (エビデンスレベル Ⅴ). 文 献 1) Ropper AE, Albert JW, Addison R. Limited relapse in Guillain-Barré syndrome after plasma exchange. Arch Neurol. 1988; 45: ) Osterman PO, Fagius J, Säfwenberg J, et al. Early relapse of acute inflammatory polyradiculoneuropathy after successful treatment with plasma exchange. Acta Neurol Scand. 1988; 77: ) Kleyweg RP, van der Meché FG. Treatment related fluctuations in Guillain-Barré syndrome after highdose immunoglobulins or plasma-exchange. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991; 54: ) Visser LH, van der Meche FG, Meulstee J, et al. Risk factors for treatment related clinical fluctuations in Guillain-Barré syndrome: Dutch Guillain-Barré study group. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998; 64: ) Ruts L, van Koningsveld R, van Doorn PA. Distinguishing acute-onset CIDP from Guillain-Barré syndrome with treatment related fluctuations. Neurology. 2005; 65: ) Ruts L, Drenthen J, Jacobs BC. Distinguishing acute-onset CIDP from fluctuating Guillain-Barré syndrome: a prospective study. Neurology. 2010; 74: ) Grand Maison F, Feasby TE, Hahn AF, et al. Recurrent Guillain-Barré syndrome: clinical and laboratory features. Brain. 1992; 115: ) Das A, Kalita J, Misra UK. Recurrent Guillain Barré syndrome. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2004; 44: ) Wijdicks EF, Ropper AH. Acute relapsing Guillain-Barré syndrome after long asymptomatic intervals. Arch Neurol. 1990; 47: 検 索 式 参 考 にした 二 次 資 料 PubMed( 検 索 2012 年 2 月 20 日 ) "Guillain-Barré Syndrome"[Mesh] AND ("Recurrence"[Mesh] OR recurrent[title] OR "treatment related fluctuation*") 検 索 結 果 55 件 医 中 誌 ( 検 索 2012 年 8 月 2 日 ) Guillain-Barré 症 候 群 /TH and 多 発 性 根 神 経 障 害 - 慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 /TH and 診 断 検 索 結 果 70 件 44

13 Clinical Question 診 断 総 論 ギラン バレー 症 候 群 の 予 後 予 測 因 子 は 何 か 回 答 ギラン バレー 症 候 群 の 予 後 不 良 の 予 測 因 子 として,ピーク 時 での 重 症 度, 高 齢 発 症, 下 痢 の 先 行 感 染 ないし Campylobacter jejuni 感 染, 発 症 から 入 院 までの 日 数 が 短 い, 神 経 伝 導 検 査 での 複 合 筋 活 動 電 位 (compound muscle action potential:cmap)の 低 振 幅 ないし 消 失 などがあげられている. 背 景 目 的 CQ 3 1 でも 述 べたように,ギラン バレー 症 候 群 (Guillain Barré syndrome:gbs)の 一 部 の 症 例 は 後 遺 症 を 残 す.このような 予 後 不 良 例,あるいは 呼 吸 不 全 に 陥 る 症 例 を, 受 診 早 期 の 臨 床 的 事 項, 検 査 パラメータなどから 予 測 できれば 意 義 は 大 きい. 解 説 エビデンス 1 3) GBS の 予 後 因 子 については,1 前 向 きコホート 研 究 (エビデンスレベル Ⅳa),2 前 向 き 症 4 14) 15, 16) 例 対 照 研 究 (エビデンスレベル Ⅳa),3 後 ろ 向 きコホート 研 究 (エビデンスレベル Ⅳb), 4 後 ろ 向 き 症 例 対 照 研 究 (エビデンスレベル Ⅳb)などの 手 法 で 検 討 した 研 究 が 多 数 存 在 する. このうち,1 3に 属 する 16 文 献 について 予 後 予 測 因 子 を 表 1 にまとめた.4については 30 個 あまりの 文 献 が 検 索 されたがこの 表 には 含 めない. 多 くの 研 究 で 共 通 して 予 後 不 良 因 子 として 認 められているものは, 極 期 での 重 症 度, 高 齢 者 ( 多 くの 研 究 で 50 歳 以 上 などとされている)があげられる. 下 痢 の 先 行 感 染 ないし Campylobacter jejuni 感 染 についても 予 後 不 良 因 子 とする 報 告 が 多 い. 発 症 から 入 院 までの 期 間 の 短 さに 代 表 さ れるような 急 速 進 行 の 指 標 も 予 後 不 良 因 子 とするものが 多 いが,ピーク 時 に 到 達 するまでの 期 間 という 観 点 で 解 析 した 前 向 き 研 究 では,その 期 間 が 長 いほど 予 後 が 悪 いとする 結 果 となって いる 10). 電 気 生 理 学 的 所 見 では CMAP の 低 値 が 予 後 不 良 を 示 唆 するという 報 告 が 比 較 的 多 くみ られるが, 最 近 は 必 ずしも 独 立 した 予 後 因 子 として 分 離 されないか,あるいは 検 討 に 含 まれて いない 場 合 が 多 い. 電 気 生 理 学 的 に 分 類 される 軸 索 型 脱 髄 型 については,CQ 8 4で 述 べるよ うに, 当 初 考 えられたほど 軸 索 型 が 予 後 不 良 とは 必 ずしもいえない.GM1 抗 体 の 存 在 について も, 後 ろ 向 き 症 例 対 照 研 究 で 予 後 不 良 因 子 とするものが 少 数 あるが, 前 向 き 研 究 では 確 認 され ていない 5 8, 11).その 他, 球 麻 痺 顔 面 神 経 麻 痺 の 存 在,ピーク 時 障 害 の 持 続 期 間 の 長 さなどを 予 後 不 良 因 子 としてあげている 報 告 がある. バイオマーカーでは, 脳 脊 髄 液 中 の neurofilament や Tau 蛋 白 の 高 値 が 予 後 不 良 と 強 く 相 関 4) 17) するという 前 向 き 研 究,Tau 蛋 白 高 値 が 予 後 不 良 因 子 であるとする 後 ろ 向 き 研 究 が,それ ぞれ 1 文 献 ずつ 報 告 されている. Ⅰ 診 断 45

14 表 2 にも 示 したが,van Koningsveld ら 5) は, 臨 床 情 報 から 機 能 予 後 を 予 測 する 方 法 として, 年 齢 (40 歳 以 下,40 60 歳,60 歳 以 上 で 三 分 割 ), 下 痢 の 先 行 の 有 無,エントリー 後 2 週 間 の GBS 機 能 スコアの 3 つから 計 算 できる EGOS(Erasmus GBS Outcome Scale)というスコアを 提 唱 し,これによって,6 ヵ 月 後 の 歩 行 不 能 を 1 83%の 確 率 の 範 囲 で 予 測 できるとしている 5) (エ ビデンスレベル Ⅳa). ただ,1 3の 研 究 のなかにわが 国 で 施 行 されたものは 含 まれておらず,いくつかの 後 ろ 向 き 症 例 対 照 研 究 が 存 在 するのみである 18 22). 欧 米 とわが 国 では, 軸 索 型 や 抗 体 陽 性 患 者 の 比 率 など GBS の subpopulation が 異 なる 可 能 性 が 考 えられるので, 予 後 予 測 因 子 についてのエビデ ンスの 高 い 研 究 がわが 国 でも 行 われることが 望 まれる. 46

15 7. 診 断 総 論 文 献 1) Chio A, Cocito D, Leone M, et al. Guillain-Barré syndrome: a prospective, population-based incidence and outcome survey. Neurology. 2003; 60: ) Cheng Q, Jiang GX, Press R, et al. Clinical epidemiology of Guillain-Barré syndrome in adults in Sweden : a prospective study. Eur J Neurol. 2000; 7: ) [No authors listed]. A prospective study on the incidence and prognosis of Guillain-Barré syndrome in Emilia-Romagna region, Italy ( ): Emilia-Romagna Study Group on Clinical and Epidemiological Problems in Neurology. Neurology. 1997; 48: ) Petzold A, Brettschneider J, Jin K, et al. CSF protein biomarkers for proximal axonal damage improve prognostic accuracy in the acute phase of Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve. 2009; 40: ) van Koningsveld R, Steyerberg EW, Hughes RA, et al. A clinical prognostic scoring system for Guillain- Barré syndrome. Lancet Neurol. 2007; 6: ) Dourado ME, Duarte RC, Ferreira LC, et al. Anti-ganglioside antibodies and clinical outcome of patients with Guillain-Barré Syndrome in northeast Brazil. Acta Neurol Scand. 2003; 108: ) Hadden RD, Karch H, Hartung HP, et al. Preceding infections, immune factors, and outcome in Guillain- Barré syndrome. Neurology. 2001; 56: ) Visser LH, Schmitz PI, Meulstee J, et al. Prognostic factors of Guillain-Barré syndrome after intravenous immunoglobulin or plasma exchange: Dutch Guillain-Barré Study Group. Neurology. 1999; 53: ) Vedeler CA, Wik E, Nyland H. The long-term prognosis of Guillain-Barré syndrome: evaluation of prognostic factors including plasma exchange. Acta Neurol Scand. 1997; 95: ) [No authors listed]. The prognosis and main prognostic indicators of Guillain-Barré syndrome: a multicentre prospective study of 297 patients: The Italian Guillain-Barr Study Group. Brain. 1996; 119: ) Rees JH, Gregson NA, Hughes RA. Anti-ganglioside GM1 antibodies in Guillain-Barré syndrome and their relationship to Campylobacter jejuni infection. Ann Neurol. 1995; 38: ) Singh NK, Jaiswal AK, Misra S, et al. Prognostic factors in Guillain-Barré syndrome. J Assoc Physicians India. 1994; 42: ) McKhann GM, Griffin JW, Cornblath DR, et al. Plasmapheresis and Guillain-Barré syndrome: analysis of prognostic factors and the effect of plasmapheresis. Ann Neurol. 1988; 23: ) Winer JB, Hughes RA, Osmond C. A prospective study of acute idiopathic neuropathy: I. clinical features and their prognostic value. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988; 51: ) Van Koningsveld R, Van Doorn PA, Schmitz PI, et al. Mild forms of Guillain-Barré syndrome in an epidemiologic survey in The Netherlands. Neurology. 2000; 54: ) Rees JH, Thompson RD, Smeeton NC, et al. Epidemiological study of Guillain-Barré syndrome in south east England. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998; 64: Ⅰ 診 断 47

16 17) Jin K, Takeda A, Shiga Y, et al. CSF tau protein: a new prognostic marker for Guillain-Barré syndrome. Neurology. 2006; 67: ) Kuwabara S, Asahina M, Koga M, et al. Two patterns of clinical recovery in Guillain-Barré syndrome with IgG anti-gm1 antibody. Neurology. 1998; 51: ) Kuwabara S, Mori M, Ogawara K, et al. Indicators of rapid clinical recovery in Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 70: ) Hiraga A, Mori M, Ogawara K, et al. Differences in patterns of progression in demyelinating and axonal Guillain-Barré syndromes. Neurology. 2003; 61: ) Kaida K, Kusunoki S, Kanzaki M, et al. Anti-GQ1b antibody as a factor predictive of mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome. Neurology. 2004; 62: ) Nagasawa K, Kuwabara S, Misawa S, et al. Electrophysiological subtypes and prognosis of childhood Guillain-Barré syndrome in Japan. Muscle Nerve. 2006; 33: 検 索 式 参 考 にした 二 次 資 料 PubMed( 検 索 2012 年 2 月 20 日 ) "Guillain-Barré Syndrome"[Mesh] AND ("Biological Markers"[Mesh] OR "Prognosis"[Mesh]) 検 索 結 果 406 件 医 中 誌 ( 検 索 2012 年 8 月 2 日 ) Guillain-Barré 症 候 群 /TH and ( 生 物 学 的 マーカー/TH or 予 後 /TH) 検 索 結 果 45 件 48

17 Clinical Question 電 気 生 理 学 的 検 査 電 気 生 理 学 的 検 査 として 何 を 行 うべきか 推 奨 ❶ギラン バレー 症 候 群 では, 初 期 評 価 として 神 経 伝 導 検 査 (nerve conduction study:ncs)を 行 うことが 推 奨 される(グレード C1). ❷ 神 経 伝 導 検 査 の 項 目 としては, 正 中 神 経, 尺 骨 神 経, 脛 骨 神 経, 深 腓 骨 神 経 の 運 動 神 経 伝 導 検 査,これらの F 波 検 査 ( 深 腓 骨 神 経 を 除 く), 正 中 神 経, 尺 骨 神 経, 腓 腹 神 経 の 感 覚 神 経 伝 導 検 査 を 行 うことが 推 奨 される(グレード C1). ❸ 初 期 評 価 の 1 2 週 後, 必 要 に 応 じてさらに 検 査 を 繰 り 返 すことが 診 断 分 類 に 役 立 つ 場 合 がある(グレード C1). ❹その 他 の 針 筋 電 図, 体 性 感 覚 誘 発 電 位, 神 経 根 磁 気 刺 激 検 査 などの 適 応 は 限 られる (グレードなし). Ⅰ 背 景 目 的 神 経 伝 導 検 査 を 代 表 とする 電 気 生 理 学 的 検 査 は,ギラン バレー 症 候 群 (Guillain Barré syndrome:gbs)の 診 断 に 重 要 な 役 割 を 占 める. 電 気 生 理 学 的 検 査 として 何 を 施 行 するか? とり わけ, 中 核 となる 神 経 伝 導 検 査 (nerve conduction study:ncs)においてどの 検 査 項 目 を 選 択 す べきかの 指 針 を 提 示 することを 目 的 とする. 診 断 解 説 エビデンス GBS 患 者 において 電 気 生 理 学 的 検 査 としてどの 検 査 を 施 行 すべきかについての 十 分 なエビデ ンスは 乏 しい. 診 断 基 準 などにおいて 最 も 広 く 用 いられているのは 神 経 伝 導 検 査,とりわけ 運 動 神 経 伝 導 検 査 である 1 4). 神 経 伝 導 検 査 においてどの 神 経 を 施 行 すべきかについても, 診 断 基 準 で 記 載 のあるものがみられる 1, 3, 5).F 波 検 査 を 含 む 運 動 神 経 では, 正 中 神 経, 尺 骨 神 経, 脛 骨 神 経, 深 腓 骨 神 経 を 行 うのが 最 も 一 般 的 である 3, 5) (エビデンスレベル Ⅵ). 欧 米 では 深 腓 骨 神 経 が 脛 骨 神 経 よりも 好 まれる 傾 向 があるが 1), 振 幅 の 個 人 差 が 大 きいこと, 副 深 腓 骨 神 経 という 変 異 の 頻 度 が 高 いこと,F 波 検 査 での 種 々の 異 常 が 健 常 者 でもみられやすいことが 欠 点 となる. 感 覚 神 経 伝 導 検 査 については, 後 述 (CQ 8 2,CQ 8 3 参 照 )するように abnormal median normal sural パターンが,GBS, 特 に AIDP に 特 徴 的 である. 正 中 神 経, 腓 腹 神 経,さらに 必 要 に 応 じて 尺 骨 神 経, 橈 骨 神 経 ( 絞 扼 性 ニューロパチーの 合 併 の 可 能 性 も 考 えて)の 感 覚 神 経 伝 導 検 査 も 加 えるのはよい 選 択 である 5) (エビデンスレベル Ⅵ). 神 経 伝 導 検 査 については 経 時 変 化 が 診 断 や 分 類 に 役 立 つことが 知 られており 6 8), 初 期 評 価 の 1 2 週 後, 必 要 に 応 じて,さらに 検 査 を 繰 り 返 すのはよい 方 針 である(エビデンスレベル Ⅵ). 神 経 伝 導 検 査 以 外 では, 針 筋 電 図 は, 以 前, 脱 神 経 電 位 の 出 現 が 予 後 予 測 に 役 立 つと 主 張 さ 49

18 れた 時 期 もあるが, 近 年 はあまり 支 持 されていない.むしろ 急 性 期 において, 動 員 減 少 の 所 見 を 示 すことで, 神 経 原 性 変 化 であることを 確 定 でき, 中 枢 性 麻 痺 と 鑑 別 できるという 点 で 有 望 かもしれない 9) (エビデンスレベル Ⅴ). これら 以 外 の 体 性 感 覚 誘 発 電 位 (SEP), 神 経 根 磁 気 刺 激 などの 検 査 については, 有 用 性 を 示 した 研 究 が 散 見 されるが 10 12), 一 般 的 に 施 行 すべき 検 査 とはいえない. 文 献 1) Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 1990; 27 (Suppl): S21 S24. 2) Ho TW, Mishu B, Li CY, et al. Guillain-Barré syndrome in northern China: Relationship to Campylobacter jejuni infection and anti-glycolipid antibodies. Brain. 1995; 118: ) Hadden RD, Cornblath DR, Hughes RA, et al. Electrophysiological classification of Guillain-Barré syndrome: clinical associations and outcome. Ann Neurol. 1998; 44: ) Van der Meche FG, Van Doorn PA, Meulstee J, et al. Diagnostic and classification criteria for the Guillain- Barré syndrome. Eur Neurol. 2001; 45: ) Albers JW, Donofrio PD, McGonagle TK. Sequential electrodiagnostic abnormalities in acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve. 1985; 8: ) Brown WF, Feasby TE. Conduction block and denervation in Guillain-Barré polyneuropathy. Brain. 1984; 107: ) Hiraga A, Kuwabara S, Ogawara K, et al. Patterns and serial changes in electrodiagnostic abnormalities of axonal Guillain-Barré syndrome. Neurology. 2005; 64: ) Uncini A, Manzoli C, Notturno F, et al. Pitfalls in electrodiagnosis of Guillain-Barré syndrome subtypes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010; 81: ) 園 生 雅 弘, 川 上 真 吾, 小 林 道 子 ほか. 緊 急 電 気 生 理 学 的 検 査 急 性 麻 痺 の 針 筋 電 図 による 鑑 別. 日 本 神 経 救 急 学 会 雑 誌 2007; 20: ) Brown WF, Feasby TE. Sensory evoked potentials in Guillain-Barré polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1984; 47: ) Olney RK, Aminoff MJ. Electrodiagnostic features of the Guillain-Barré syndrome: the relative sensitivity of different techniques. Neurology. 1990; 40: ) Temuçin CM, Nurlu G. Measurement of motor root conduction time at the early stage of Guillain-Barré syndrome. Eur J Neurol. 2011; 18: 検 索 式 参 考 にした 二 次 資 料 PubMed( 検 索 2012 年 2 月 20 日 ) "Guillain-Barré Syndrome"[Mesh] AND ("Electrophysiology"[Mesh] OR "Electrodiagnosis"[Mesh] OR "Evoked Potentials, Somatosensory"[Mesh]) 検 索 結 果 212 件 医 中 誌 ( 検 索 2012 年 8 月 2 日 ) Guillain-Barré 症 候 群 /TH and ( 電 気 生 理 学 /TH or 電 気 診 断 /TH or 体 性 感 覚 誘 発 電 位 /TH) 検 索 結 果 72 件 50

19 Clinical Question 電 気 生 理 学 的 検 査 ギラン バレー 症 候 群 の 診 断 において 電 気 生 理 学 的 検 査 はどのように 役 立 つか 回 答 ギラン バレー 症 候 群 患 者 の 神 経 伝 導 検 査 (nerve conduction study:ncs) は,GBS の 診 断,あるいは 他 疾 患 との 鑑 別 の 初 期 評 価 の 手 段 として 有 用 である. 発 症 数 日 1 週 間 以 内 の 急 性 期 においても 神 経 伝 導 検 査 で 異 常 がみられる 頻 度 は 高 い. 複 合 筋 活 動 電 位 (compound muscle action potential:cmap)の 低 振 幅 や 誘 発 不 能 が 予 後 予 測 に 役 立 つ 可 能 性 がある. 背 景 目 的 ギラン バレー 症 候 群 (Guillain Barré syndrome:gbs)の 評 価 に 神 経 伝 導 検 査 (nerve conduction study:ncs)が, 広 く 行 われているが,この 検 査 が 臨 床 的 にどのような 意 義 を 有 するの かについて, 十 分 に 考 慮 すべきである.もし 臨 床 情 報 以 上 に, 診 療 に 役 立 つ 情 報 がないのに, 漫 然 と 施 行 されているのであれば,それは 研 究 的 興 味 にとどまり, 診 療 に 必 要 な 検 査 とはいえ ない.このような 観 点 から,NCS を 中 心 とする 電 気 生 理 学 的 検 査 の 臨 床 的 意 義 を 再 検 討 する. Ⅰ 診 断 解 説 エビデンス 第 一 に,NCS は,CQ 7 2 でも 述 べたように, 初 期 評 価 によって GBS であると 診 断 を 下 すこと ができる 能 力 が 高 く,この 点 で 最 も 有 用 な 検 査 であると 考 えられる.しかし,この 点 について 十 分 なエビデンスを 持 って 示 した 研 究,たとえば 臨 床 症 候 のみによる 診 断 と 比 較 した 研 究 はな く,さらに 他 疾 患 との 間 でも, 診 断 の 感 度 特 異 度 を 比 較 した 研 究 は 乏 しい. 後 者 に 属 するも のとして,Al-Shekhlee らは, 発 症 1 週 以 内 の AIDP 66 例 と critical illness polyneuropathy(cip) 26 例 の 電 気 生 理 学 的 所 見 を 比 較 し, 別 に 定 義 した 脱 髄 の 基 準 で highly suggestive 以 上 とすると 感 度 64%, 特 異 度 96%が 実 現 できたとしており, 単 一 のパラメータでは sural sparing(abnormal median normal sural:amns パターン)が 感 度 48%, 特 異 度 96%と 最 も 有 用 であったとしてい る 1) (エビデンスレベル Ⅳb).また,Meulstee らは,オランダ GBS 研 究 において 用 いられた 9 項 目 からなる 多 発 ニューロパチー 検 出 基 準 を 提 出 し,これらのうちの 少 なくとも 3 項 目 が 2 神 経 以 上 で 異 常 という 基 準 で 見 ると, 初 回 検 査 ( 発 症 2 15 日, 中 央 値 6 日 )で 感 度 85%, 極 期 で は 感 度 93%, 健 常 者 との 比 較 における 特 異 度 は 100%であったとしている 2) (エビデンスレベル Ⅳb). GBS の 初 期 には NCS は 異 常 を 示 さない 症 例 もかなり 存 在 するという 報 告 があるが 3), 前 記 の 研 究 以 外 にも, 近 年 の 検 討 では, 発 症 1 週 以 内,あるいは 4 日 以 内 などの 急 性 期 においてもほ ぼ 全 例 で 異 常 がみられることが 報 告 されており 4, 5) (エビデンスレベル Ⅴ), 初 期 診 断 における 51

20 NCS の 有 用 性 は 高 いと 考 えられる.GBS の 初 期 に 高 率 に 異 常 を 呈 する 所 見 としては,H 波 F 波 の 消 失 潜 時 延 長, 遠 位 潜 時 の 延 長, 複 合 筋 活 動 電 位 (CMAP) 振 幅 の 低 下,AMNS パターン 6, 7), 8, 9) 伝 導 ブロック, 豊 富 な A 波 の 出 現 などがあげられている 1, 4, 5).ただし, 血 管 炎 などによる Waller 変 性 進 行 途 上 での 伝 導 ブロック 様 所 見 の 出 現, 中 枢 性 疾 患 での F 波 の 消 失 など, 特 異 度 が 完 全 ではない 所 見 も 含 まれていることには 留 意 しておくべきである.また,NCS がまったく 正 常 でも GBS の 診 断 が 完 全 に 否 定 できるわけではない. 初 回 検 査 が 正 常 な 場 合 でも, 数 日 後 に 検 査 を 繰 り 返 すべきである. 特 に 軽 度 の 所 見 を 正 しく 検 出 解 釈 できるか 否 かは 検 者 の 習 熟 度 に 依 存 しており,NCS を 代 表 とする 電 気 生 理 学 的 検 査 は 十 分 な 技 術 と 知 識 を 持 った 電 気 診 断 の エキスパートによって 施 行 されることが 望 ましい. GBS における NCS のもうひとつの 役 割 に 軸 索 型 と 脱 髄 型 の 鑑 別 があげられるが,これについ ては 後 述 する. 電 気 生 理 学 的 検 査 の 予 後 判 定 における 有 用 性 に 関 しては,CQ 7 6 でも 述 べたが, CMAP 振 幅 が 予 後 判 定 に 高 い 有 用 性 を 持 つという 報 告 が 散 見 される.McKhann らは,GBS study group 245 例 の 多 変 量 解 析 で, 平 均 遠 位 CMAP 振 幅 が 強 い 予 後 予 測 効 果 を 有 することを 指 摘 している 10) (エビデンスレベル Ⅳa).また Meulstee らは Dutch GBS trial の 147 例 において, エントリー 時 の 尺 骨 神 経 の CMAP 振 幅 と, 小 指 外 転 筋 の EMG の recruitment pattern の 2 つが 多 変 量 解 析 で 独 立 した 予 後 予 測 効 果 を 有 していたと 報 告 している 11) (エビデンスレベル Ⅳa). ただし, 後 者 については, 臨 床 的 指 標 も 考 慮 すると, 電 気 生 理 学 的 所 見 は 独 立 した 予 後 因 子 と はならないことがのちに 示 された 12) (エビデンスレベル Ⅳa).この 他 にも CMAP の 低 振 幅,あ るいは 誘 発 不 能 (inexcitable)が 予 後 予 測 因 子 となるというエビデンスレベルの 高 い 報 告 が 存 在 するものの 13, 14) (エビデンスレベル Ⅳa), 前 述 の EGOS スコアには 含 まれていないように, 近 年 の 予 後 予 測 の 検 討 では 臨 床 的 に 容 易 に 判 断 できるパラメータが 優 先 される 傾 向 にある. 文 献 1) Al-Shekhlee A, Hachwi RN, Preston DC, et al. New criteria for early electrodiagnosis of acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve. 2005; 32: ) Meulstee J, van der Meche FG. Electrodiagnostic criteria for polyneuropathy and demyelination: application in 135 patients with Guillain-Barré syndrome: Dutch Guillain Barré Study Group. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995; 59: ) 日 本 神 経 治 療 学 会 日 本 神 経 免 疫 合 同 神 経 免 疫 疾 患 治 療 ガイドライン 委 員 会. 神 経 免 疫 疾 患 治 療 ガイドラ イン ギラン バレー 症 候 群 (GBS)/ 慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 多 発 ニューロパチー(CIDP) 治 療 ガイドライン. 神 経 治 療 学 2003; 20: ) Gordon PH, Wilbourn AJ. Early electrodiagnostic findings in Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol. 2001; 58: ) Albertí MA, Alentorn A, Martí nez-yelamos S, et al. Very early electrodiagnostic findings in Guillain-Barr syndrome. J Peripher Nerv Syst. 2011; 16: ) Albers JW, Donofrio PD, McGonagle TK. Sequential electrodiagnostic abnormalities in acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve. 1985; 8: ) Bromberg MB, Albers JW. Patterns of sensory nerve conduction abnormalities in demyelinating and axonal peripheral nerve disorders. Muscle Nerve. 1993; 16: ) Kornhuber ME, Bischoff C, Mentrup H, et al. Multiple A waves in Guillain-Barr syndrome. Muscle Nerve. 1999; 22: ) Roth G, Magistris MR. Indirect discharges as an early nerve conduction abnormality in the Guillain-Barr syndrome. Eur Neurol. 1999; 42: ) McKhann GM, Griffin JW, Cornblath DR, et al. Plasmapheresis and Guillain-Barr syndrome: analysis of prognostic factors and the effect of plasmapheresis. Ann Neurol. 1988; 23: ) Meulstee J, Van der Mech FGA, Kleyweg RP, et al; Dutch Guillain-Barré study group. Prognostic value of electrodiagnostic testing in the Dutch Guillain-Barré trial. Eur J Neurol. 1995; 2:

21 8. 電 気 生 理 学 的 検 査 12) Visser LH, Schmitz PI, Meulstee J, et al. Prognostic factors of Guillain-Barré syndrome after intravenous immunoglobulin or plasma exchange: Dutch Guillain-Barré Study Group. Neurology. 1999; 53: ) [No authors listed]. A prospective study on the incidence and prognosis of Guillain-Barré syndrome in Emilia-Romagna region, Italy ( ): Emilia-Romagna Study Group on Clinical and Epidemiological Problems in Neurology. Neurology. 1997; 48: ) Hadden RD, Karch H, Hartung HP, et al. Preceding infections, immune factors, and outcome in Guillain- Barré syndrome. Neurology. 2001; 56: 検 索 式 参 考 にした 二 次 資 料 PubMed( 検 索 2012 年 2 月 20 日 ) "Guillain-Barré Syndrome"[Mesh] AND ("Electrophysiology"[Mesh] OR "Electrodiagnosis"[Mesh]) 検 索 結 果 208 件 医 中 誌 ( 検 索 2012 年 8 月 2 日 ) Guillain-Barré 症 候 群 /TH and ( 電 気 生 理 学 /TH or 電 気 診 断 /TH) 検 索 結 果 70 件 Ⅰ 診 断 53

22 Clinical Question 電 気 生 理 学 的 検 査 脱 髄 型 ギラン バレー 症 候 群 および 軸 索 型 ギラン バ レー 症 候 群 はどのように 鑑 別 するか 推 奨 ❶ギラン バレー 症 候 群 患 者 での 脱 髄 型 (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy:aidp)と 軸 索 型 (acute motor axonal neuropathy: AMAN)の 鑑 別 は 神 経 伝 導 検 査 の 結 果 に 基 づいて 行 われる. 神 経 伝 導 検 査 (nerve conduction study:ncs)の 施 行 が 可 能 な 場 合 には,それに 基 づいて 脱 髄 型 か 軸 索 型 かを 鑑 別 することが 推 奨 される(グレード C1). ❷ 鑑 別 の 基 準 としては,Ho ら(1995 年 )のものが 広 く 用 いられているが,それ 以 外 に Hadden の 基 準,その 他 のものなど 様 々なものが 提 唱 されているので,どの 診 断 基 準 を 用 いた 分 類 したかを 明 記 すべきである(グレード C1). ❸ 感 覚 神 経 伝 導 検 査 での abnormal median normal sural(amns)パターン, F 波 検 査 時 の 豊 富 なA 波 の 存 在 などが 新 たなマーカーとして 使 える 可 能 性 がある(グ レードなし). 背 景 目 的 近 年,ギラン バレー 症 候 群 (Guillain Barré syndrome:gbs)を 脱 髄 型 と 軸 索 型 に 分 けるこ とが 広 く 行 われている.その 最 終 的 な 鑑 別 は 病 理 診 断 によるべきかもしれないが, 病 理 所 見 が 得 られる 機 会 は 多 くないので 電 気 生 理 学 的 所 見 による 分 類 が 重 要 となる. 解 説 エビデンス GBS の 脱 髄 型 (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy:aidp)と 軸 索 型 (acute motor axonal neuropathy:aman)の 分 類 のための 診 断 基 準 は, 適 切 な 外 的 基 準 がなく,すべて 1) expert opinion にとどまっている. 汎 用 されているものとして,Ho の 基 準 (1995 年 の 記 載 と ) 年 の 記 載 はわずかに 異 なることに 注 意. 一 般 には 1995 年 の 基 準 が 使 われることが 多 い.これ 3) を 表 1 に 示 した)と,Hadden の 基 準 がある.この 両 者 はともに 先 行 する Albers and Kelly 4) が expert opinion として 設 定 した 基 準 に 基 づくものである. 両 者 のほぼ 唯 一 の 違 いは, 伝 導 ブ ロック(conduction block:cb)を Hadden 基 準 では 脱 髄 の 徴 候 とみなすが,Ho 基 準 ではみなさ ず, 時 間 的 分 散 の 増 大 のみを 採 用 していることである.AMAN でも 特 に 初 期 には 軸 索 膜 の 機 能 障 害 によって CB を 呈 することが 想 定 されている 5, 6) ことから,Ho 基 準 のほうがより 適 切 かもし れない. 一 方,オランダのグループは primary axonal GBS の 診 断 基 準 として,これらの 診 断 基 準 とはまったく 異 なるものを 提 案 している 7).Van den Bergh らは,さらに 別 の AIDP の 診 断 基 準 ( 前 記 オランダグループのものに 類 似 )を 提 唱 しており,GBS での 感 度 は probable で 72%,definite で 64%,ALS や 糖 尿 病 性 ニューロパチーとの 比 較 での 特 異 度 は 100%であったと 報 告 して 54

23 8. 電 気 生 理 学 的 検 査 いる 8) (エビデンスレベル Ⅳb)(ただしこの 研 究 での 判 定 対 象 は GBS 全 体 であって,AIDP と AMAN の 鑑 別 の 基 準 の 感 度 特 異 度 を 調 べたものではなく, 基 準 自 体 は expert opinion と 捉 え るべきである).AMAN ないし AIDP の 診 断 名 を 用 いるときには,これら 複 数 の 診 断 基 準 のう ちのどれを 用 いているのかを 明 確 にしておかねばならない. 既 存 の 基 準 はいわば 恣 意 的 に 定 められたものであり,もとより 完 全 なものではないことは 十 分 考 えられる.Hiraga らは Ho 分 類 で AIDP とされる 例 でもある 種 のガングリオシド 抗 体 (GM1,GM1b,GD1a,GalNAc-GD1a IgG 抗 体 )を 伴 う 症 例 では, 当 初, 遠 位 潜 時 が 延 長 して いるために 分 類 上 は AIDP の 範 疇 に 入 ってしまうが, 真 の AIDP のように 進 行 性 に 遠 位 潜 時 が 延 長 することはなく, 急 速 に 正 常 化 して 結 局 は AMAN であることが 明 らかになることを 示 し た 9) (エビデンスレベル Ⅳb). 同 様 の 時 間 経 過 に 伴 う 既 存 の 電 気 生 理 学 的 分 類 間 の 移 動 は, 他 の 研 究 者 によっても 報 告 されている 3, 10). 以 上 のことから,Hiraga らは, 経 時 的 に NCS の 経 過 を 追 って, 発 症 第 3 6 週 の 時 点 で 電 気 生 理 学 的 タイプを 分 類 することが 望 ましいと 提 案 している 9) (エビデンスレベル Ⅵ). 脱 髄 型, 軸 索 型 GBS それぞれの, 診 断 基 準 以 外 の 電 気 生 理 学 的 特 徴 については,AMAN が 比 較 的 多 いと 考 えられるわが 国 から, 多 くの 報 告 がある.Kuwabara らは, 前 述 のように AIDP の みならず AMAN でも CB はみられるが,AIDP では 時 間 を 追 って 遅 延 と 時 間 的 分 散 が 著 明 とな るのに 対 し,AMAN ではそのまま 軸 索 変 性 に 陥 るか, 伝 導 ブロックが 解 除 するかのいずれかの 経 過 をとることを 示 している 5, 11) (エビデンスレベル Ⅳb).GBS における 障 害 の 好 発 部 位 は, AIDP,AMAN に 共 通 して, 血 液 神 経 関 門 (blood-nerve barrier)が 脆 弱 な, 運 動 神 経 終 末, 生 理 的 絞 扼 部, 脊 髄 神 経 根 の 3 箇 所 と 考 えられている. 運 動 神 経 終 末 付 近 で CB とその 解 除 が 起 こると, 遠 位 CMAP 振 幅 が 初 期 から 低 下 し,それが 急 速 に 回 復 する 所 見 がみられる 11). 一 方, 神 経 根 部 に 限 局 して CB が 起 こると,F 波 の 消 失 が 唯 一 の 異 常 所 見 となり,その 後 は 急 速 に 再 出 現 するという 経 過 をとる 12). この 他,Kuwabara らは,GBS 全 体 の 特 徴 として 報 告 されていた abnormal median normal sural(amns)パターンを 代 表 とする 感 覚 神 経 伝 導 の 異 常 は,AIDP に 圧 倒 的 に 多 いことを 報 告 している 13) (エビデンスレベル Ⅳb).また,Kawakami らは,GBS 30 例 での 検 討 で, 同 様 に GBS 全 体 で 多 いと 報 告 されていた 豊 富 な A 波 が, 発 症 3 6 週 では Ho 分 類 での AIDP のみに みられたこと,さらに IgG 型 ガングリオシド 抗 体 を 有 する 例 では 全 例 みられなかったことを 報 告 し, 抗 体 の 有 無 との 関 係 は Ho 分 類 よりも 密 接 であったとしている 14) (エビデンスレベル Ⅳb). Ⅰ 診 断 55

24 これらの 電 気 生 理 学 的 所 見 は 新 たな AIDP のマーカーとして 利 用 できる 可 能 性 がある. 文 献 1) Ho TW, Mishu B, Li CY, et al. Guillain-Barré syndrome in northern China: Relationship to Campylobacter jejuni infection and anti-glycolipid antibodies. Brain. 1995; 118: ) Ho TW, Li CY, Cornblath DR, et al. Patterns of recovery in the Guillain-Barré syndromes. Neurology. 1997; 48: ) Hadden RD, Cornblath DR, Hughes RA, et al. Electrophysiological classification of Guillain-Barré syndrome: clinical associations and outcome. Ann Neurol. 1998; 44: ) Albers JW, Donofrio PD, McGonagle TK. Sequential electrodiagnostic abnormalities in acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve. 1985; 8: ) Kuwabara S, Mori M, Ogawara K, et al. Axonal involvement at the common entrapment sites in Guillain- Barré syndrome with IgG anti-gm1 antibody. Muscle Nerve. 1999; 22: ) Kokubun N, Nishibayashi M, Uncini A, et al. Conduction block in acute motor axonal neuropathy. Brain. 2010; 133: ) Van der Meche FG, Van Doorn PA, Meulstee J, et al. Diagnostic and classification criteria for the Guillain- Barré syndrome. Eur Neurol. 2001; 45: ) Van den Bergh PY, Pieret F. Electrodiagnostic criteria for acute and chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve. 2004; 29: ) Hiraga A, Kuwabara S, Ogawara K, et al. Patterns and serial changes in electrodiagnostic abnormalities of axonal Guillain-Barré syndrome. Neurology. 2005; 64: ) Uncini A, Manzoli C, Notturno F, et al. Pitfalls in electrodiagnosis of Guillain-Barré syndrome subtypes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010; 81: ) Kuwabara S, Yuki N, Koga M, et al. IgG anti-gm1 antibody is associated with reversible conduction failure and axonal degeneration in Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 1998; 44: ) Kuwabara S, Ogawara K, Mizobuchi K, et al. Isolated absence of F waves and proximal axonal dysfunction in Guillain-Barré syndrome with antiganglioside antibodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000; 68: ) Kuwabara S, Ogawara K, Misawa S, et al. Sensory nerve conduction in demyelinating and axonal Guillain- Barré syndromes. Eur Neurol. 2004; 51: ) Kawakami S, Sonoo M, Kadoya A, et al. A-waves in Guillain-Barré syndrome: correlation with electrophysiological subtypes and antiganglioside antibodies. Clin Neurophysiol. 2012; 123: 検 索 式 参 考 にした 二 次 資 料 PubMed( 検 索 2012 年 2 月 20 日 ) "Guillain-Barré Syndrome"[Mesh] AND ("Electrophysiology"[Mesh] OR "Electrodiagnosis"[Mesh]) AND (demyelinating OR axonal OR "a wave*" OR "f wave*") 検 索 結 果 109 件 医 中 誌 ( 検 索 2012 年 8 月 2 日 ) Guillain-Barré 症 候 群 /TH and 脱 髄 and 軸 索 and ( 電 気 生 理 学 /TH or 電 気 診 断 /TH) 検 索 結 果 12 件 56

25 Clinical Question 電 気 生 理 学 的 検 査 脱 髄 型 ギラン バレー 症 候 群 および 軸 索 型 ギラン バ レー 症 候 群 の 病 型 を 決 定 する 意 義 は 何 か 回 答 脱 髄 型 (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy:aidp)お よび 軸 索 型 (acute motor axonal neuropathy:aman)には, 全 体 としての 長 期 予 後 に 差 はないが,AMAN は 急 速 改 善 例 と 予 後 不 良 例 に 二 分 される. ピーク 時 までの 期 間 は AMAN のほうが 短 く,AIDP は 初 診 時 歩 行 可 能 であっても, その 後 の 進 行 に 注 意 する 必 要 がある. AIDP は 呼 吸 管 理 となる 危 険 因 子 の 可 能 性 があり,また 重 篤 な 自 律 神 経 障 害 の 危 険 性 も AIDP のほうが 高 いかもしれない. 両 病 型 間 での 治 療 効 果 治 療 選 択 に 違 いがあるかどうかは,いまだ 明 らかではない. 背 景 目 的 ギラン バレー 症 候 群 (Guillain Barré syndrome:gbs)を 脱 髄 型 と 軸 索 型 に 分 けることが, 臨 床 的 に 実 際 にどのような 意 義 を 持 つのかを 明 確 にすることは 重 要 である.これが 明 確 にされ なければ, 両 者 の 分 類 は 研 究 的 興 味 の 域 を 出 ないであろう. Ⅰ 診 断 解 説 エビデンス かつて GBS の 病 理 は 普 遍 的 に 脱 髄 であると 考 えられ,AIDP(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy)が GBS の 同 義 語 として 用 いられていた.1986 年 Feasby らは, 電 気 生 理 学 的 に 運 動 神 経 が 早 期 から inexcitable となる, 重 症 で 予 後 不 良 の GBS を, 軸 索 型 GBS として 報 告 した 1) (エビデンスレベル Ⅴ).これに 対 して,1991 年 McKhann らは, 夏 季 に 中 国 北 部 で 流 行 する 急 速 進 行 性 の 運 動 麻 痺 が, 電 気 生 理 学 的 に 脱 髄 の 証 拠 がなく, 複 合 筋 活 動 電 位 の 振 幅 低 下 のみを 示 す GBS であることを 見 い 出 し,のちにこれに AMAN(acute motor axonal neuropathy) の 名 称 を 与 えた 2) (エビデンスレベル Ⅴ).AMAN の 剖 検 例 の 病 理 学 的 検 討 でも 軸 索 が 免 疫 学 的 障 害 の 標 的 となっていることが 確 認 された 3).さらに, 少 数 ではあるが 運 動 神 経 のみならず 感 覚 神 経 にも 強 い 軸 索 障 害 を 認 める 例 も 見 い 出 され,AMSAN(acute motor and sensory axonal neuropathy)と 名 づけられた 4). 一 般 に AMAN の 重 症 型 と 考 えられる. 一 方,1990 年,Yuki らは Campylobacter jejuni(c. jejuni) 感 染 後 に 発 症 した 2 例 の 軸 索 変 性 主 体 の 予 後 不 良 な GBS におい て, 血 清 中 の GM1 IgG 抗 体 が 高 力 価 であったことを 報 告 し 5) (エビデンスレベル Ⅴ),これ 以 後, 軸 索 型 GBS と GM1 抗 体 をはじめとするガングリオシド 抗 体 との 関 連 が 注 目 されるようになっ た. 以 上 のような 病 理 学 的 検 討,また 抗 体 との 関 連 の 存 在 から,AIDP と AMAN(AMSAN)とは 免 疫 学 的 障 害 の 機 序 や 標 的 が 異 なることが 推 測 された. 問 題 はこの 両 病 型 にどのような 臨 床 的 相 違 があるかということである. 57

26 Feasby らの 最 初 の 報 告 以 来, 軸 索 型 は 重 症 で 予 後 不 良 な 病 型 と 信 じられており, 大 規 模 研 究 でも, 軸 索 型 を 予 後 不 良 因 子 として 認 めたものもある 6) (エビデンスレベル Ⅳa).しかし,Ho らは, 中 国 の 症 例 における AMAN と AIDP の 比 較 で,ピーク 重 症 度 は, 有 意 差 はなく,むし ろ AIDP が 高 い 傾 向 にあること 7) (エビデンスレベル Ⅳa), 長 期 予 後 も 両 者 に 差 はないことを 見 い 出 した 8) (エビデンスレベル Ⅳa).Kuwabara らは,AMAN は 急 速 回 復 例 と 予 後 不 良 例 とに 二 分 化 されることを 示 した 9) (エビデンスレベル Ⅳb).Hiraga らは,AMAN は 極 期 (nadir)に 達 するまでの 期 間 が 短 いのに 対 し,AIDP ではより 長 く, 初 診 時 歩 行 可 能 であってもその 後 歩 行 不 能 となる 例 が 有 意 に 多 いので 注 意 が 必 要 とした 10) (エビデンスレベル Ⅳb).CQ 7 6 でみたよ うに, 近 年 の 検 討 では, 軸 索 型 は, 必 ずしも 予 後 不 良 因 子 としては 検 出 されていない. 逆 に, Durand らは, 呼 吸 管 理 を 要 した 症 例 は, 脱 髄 型 のほうが 多 かったと 報 告 している 11) (エビデン スレベル Ⅳa).CQ 17 6 でも 述 べられるように,GBS における 自 律 神 経 障 害 は, 生 命 予 後 にかか わる 重 篤 な 合 併 症 であるが,これは AIDP のほうに 多 くみられることが Asahina らによって 示 唆 されている 12) (エビデンスレベル Ⅳa).これは 脱 髄 型 と 軸 索 型 の 電 気 生 理 学 的 分 類 を 行 い, その 病 型 ごとに 異 なる 患 者 管 理 が 必 要 かどうかを 知 るという 点 で 重 要 なポイントと 思 われる. 脱 髄 型 と 軸 索 型 で 治 療 効 果 に 差 異 があるか, 治 療 法 を 変 えるべきかは 注 目 される 点 である. 後 ろ 向 き 研 究 では, 軸 索 型 と 関 連 が 深 い C. jejuni 感 染 例,GM1 抗 体 陽 性 例, 純 粋 運 動 型 の 症 例 では, 経 静 脈 的 免 疫 グロブリン 療 法 (IVIg),あるいは,IVIg+メチルプレドニゾロンパルス 療 法 のほうが, 血 漿 交 換 よりも 効 果 が 高 いことが 示 唆 されているが, 十 分 に 認 められたエビデンス とはいえない 13 15) (エビデンスレベル Ⅳb). 以 上 より, 現 状 では 両 型 で 治 療 法 を 変 える 必 要 が あるとの 積 極 的 エビデンスはない. 文 献 1) Feasby TE, Gilbert JJ, Brown WF, et al. An acute axonal form of Guillain-Barré polyneuropathy. Brain. 1986; 109: ) McKhann GM, Cornblath DR, Ho T, et al. Clinical and electrophysiological aspects of acute paralytic disease of children and young adults in northern China. Lancet. 1991; 338: ) Griffin JW, Li CY, Ho TW, et al. Guillain-Barré syndrome in northern China: the spectrum of neuropathological changes in clinically defined cases. Brain. 1995; 118: ) Griffin JW, Li CY, Ho TW, et al. Pathology of the motor-sensory axonal Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 1996; 39: ) Yuki N, Yoshino H, Sato S, et al. Acute axonal polyneuropathy associated with anti-gm1 antibodies following Camplylobacter enteritis. Neurology. 1990; 40: ) [No authors listed]. The prognosis and main prognostic indicators of Guillain-Barré syndrome: a multicentre prospective study of 297 patients: The Italian Guillain-Barré Study Group. Brain. 1996; 119: ) Ho TW, Mishu B, Li CY, et al. Guillain-Barré syndrome in northern China: Relationship to Campylobacter jejuni infection and anti-glycolipid antibodies. Brain. 1995; 118: ) Ho TW, Li CY, Cornblath DR, et al. Patterns of recovery in the Guillain-Barré syndromes. Neurology. 1997; 48: ) Kuwabara S, Asahina M, Koga M, et al. Two patterns of clinical recovery in Guillain-Barré syndrome with IgG anti-gm1 antibody. Neurology. 1998; 51: ) Hiraga A, Mori M, Ogawara K, et al. Differences in patterns of progression in demyelinating and axonal Guillain-Barré syndromes. Neurology. 2003; 61: ) Durand MC, Porcher R, Orlikowski D, et al. Clinical and electrophysiological predictors of respiratory failure in Guillain-Barré syndrome: a prospective study. Lancet Neurol. 2006; 5: ) Asahina M, Kuwabara S, Suzuki A, et al. Autonomic function in demyelinating and axonal subtypes of Guillain-Barré syndrome. Acta Neurol Scand. 2002; 105: ) Visser LH, Van der Meche FG, Van Doorn PA, et al. Guillain-Barré syndrome without sensory loss (acute 58

27 8. 電 気 生 理 学 的 検 査 motor neuropathy): a subgroup with specific clinical, electrodiagnostic and laboratory features: Dutch Guillain-Barré Study Group. Brain. 1995; 118: ) Jacobs BC, van Doorn PA, Schmitz PI, et al. Campylobacter jejuni infections and anti-gm1 antibodies in Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 1996; 40: ) Kuwabara S, Mori M, Ogawara K, et al. Indicators of rapid clinical recovery in Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 70: 検 索 式 参 考 にした 二 次 資 料 PubMed( 検 索 2012 年 2 月 20 日 ) "Guillain-Barré Syndrome"[Mesh] AND (subtyp* OR classifi* OR subgroup* OR demyelinating OR axon*) 検 索 結 果 768 件 医 中 誌 ( 検 索 2012 年 8 月 2 日 ) Guillain-Barré 症 候 群 /TH and 脱 髄 and 軸 索 検 索 結 果 78 件 Ⅰ 診 断 59

28 Clinical Question 脳 脊 髄 液 検 査 ギラン バレー 症 候 群 の 脳 脊 髄 液 検 査 では 何 を 調 べるか 推 奨 ❶ギラン バレー 症 候 群 の 診 断 における 脳 脊 髄 液 の 蛋 白 と 細 胞 数 の 計 測 の 有 用 性 は 確 立 されている(グレード C1). ❷その 他 の 生 化 学 的 免 疫 学 的 バイオマーカーの 有 用 性 についても 検 討 されているが, 一 般 的 に 利 用 可 能 な 検 査 とはなっていない(グレードなし). 背 景 目 的 脳 脊 髄 液 検 査 はギラン バレー 症 候 群 (Guillain Barré syndrome:gbs)の 診 断 に 広 く 用 られ ているが,そこから 得 られる 生 化 学 的 情 報 について 検 討 する. 解 説 エビデンス 脳 脊 髄 液 の 蛋 白 細 胞 解 離 にかかわる 事 項 はのちに CQ 9 2で 述 べる. 脳 脊 髄 液 の IgG 濃 度 に 関 して, 多 数 例 での 検 討 で GBS では 対 照 群 に 比 して 有 意 に 上 昇 してい 1) 2) たとする 報 告 (エビデンスレベル Ⅳb)と, 有 意 差 はなかったとする 報 告 (エビデンスレベル Ⅳb)があり 一 定 していない.しかし IgG index については,これらの 2 報 告 において 約 30%の 症 例 で 上 昇 がみられている.IgG index の 上 昇 は 血 清 糖 脂 質 抗 体 陽 性 群 で 有 意 に 高 頻 度 であり 1), 3) 糖 脂 質 抗 体 による 血 液 神 経 関 門 の 障 害 (エビデンスレベル Ⅳb)との 関 連 の 可 能 性 が 推 定 され ている.オリゴクローナル IgG バンドは 脳 脊 髄 液 では 検 出 されないか 1, 2),あるいは 検 出 されて も 血 清 由 来 であるとされている 4) (エビデンスレベル Ⅳb). 脳 脊 髄 液 腔 内 での 糖 脂 質 抗 体 あるい は 末 梢 神 経 成 分 に 対 する 抗 体 産 生 については 否 定 的 に 考 えられており 1, 2), 脳 脊 髄 液 中 の 糖 脂 質 抗 体 測 定 の 診 断 的 意 義 はない. その 他 の 脳 脊 髄 液 のバイオマーカーに 関 する 検 討 として,1 軸 索 障 害 に 関 連 するもの(neurofilament heavy chain:nfh,tau 蛋 白 ),2 神 経 細 胞 体 グリアに 関 連 するもの(NSE, 蛋 白,S100B,hypocretin 1),3 免 疫 学 的 マーカーに 関 するもの(ケモカイン, 補 体,TNF,イ ンターロイキンなど),4 髄 液 蛋 白 の 構 成 内 容 の 変 化 に 関 するプロテオーム 解 析 の 報 告 がある 5) (エビデンスレベル Ⅵ).Tau 蛋 白 と NfH に 関 してはともに, 回 復 不 良 の 群 で 脳 脊 髄 液 中 の 濃 度 が 有 意 に 高 値 であった 6) (エビデンスレベル Ⅳb) 7) (エビデンスレベル Ⅳa).Tau 蛋 白 と NfH は 主 として 神 経 軸 索 に 局 在 していることから,その 値 は 軸 索 障 害 の 程 度 との 関 連 が 推 定 されてい る.さらに,NSE と S100B の 高 値 と 回 復 の 遅 延 との 関 連 も 報 告 されているが 8) (エビデンスレベ ル Ⅳb),S100B については 否 定 的 な 報 告 もあり 一 定 しない 7) (エビデンスレベル Ⅳa).グリア のマーカーである GFAP に 関 する 検 討 では, 回 復 不 良 との 関 連 はみられていない 7) (エビデンス レベル Ⅳa). 軸 索 型 は 脱 髄 型 に 比 して GFAP が 有 意 に 高 かったとの 報 告 もあるが 9) (エビデン 60

29 9. 脳 脊 髄 液 検 査 スレベル Ⅳb), 否 定 的 な 報 告 もある 10) (エビデンスレベル Ⅳb).ナルコレプシーでの 低 下 が 報 告 されている hypocretin 1に 関 して GBS でも,その 低 下 の 報 告 がある 11) (エビデンスレベル Ⅳb). 検 出 感 度 以 下 の 著 しい 低 下 を 示 した 2 例 で, 日 中 の 過 剰 傾 眠 を 含 む 睡 眠 異 常 がみられて いる.クロイツフェルト ヤコブ 病 の 診 断 マーカーのひとつである 蛋 白 について,GBS でも 高 率 に 検 出 されることが 報 告 されている(38 例 中 29 例 [76%]) 12) (エビデンスレベル Ⅳb) 蛋 白 陽 性 群 と 陰 性 群 を 比 較 した 場 合, 陽 性 群 では 有 意 に 男 性 が 多 く, 年 齢 も 高 かったが, それ 以 外 の 臨 床 症 状 重 症 度 電 気 生 理 学 的 所 見 には 差 は 認 められていない. 文 献 1) Matà S, Galli E, Amantini A, et al. Anti-ganglioside antibodies and elevated CSF IgG levels in Guillain- Barré syndrome. Eur J Neurol. 2006; 13: ) Vedeler CA, Matre R, Nyland H. Immunoglobulins in serum and cerebrospinal fluid from patients with acute Guillain-Barré syndrome. Acta Neurol Scand. 1986; 73: ) Kanda T, Yamawaki M, Mizusawa H. Sera from Guillain-Barré patients enhance leakage in blood-nerve barrier model. Neurology. 2003; 60: ) Segurado OG, Krüger H, Mertens HG. Clinical significance of serum and CSF findings in the Guillain- Barré syndrome and related disorders. J Neurol. 1986; 233: ) Brettschneider J, Petzold A, Süssmuth S, et al. Cerebrospinal fluid biomarkers in Guillain-Barré syndrome- -where do we stand? J Neurol. 2009; 256: ) Jin K, Takeda A, Shiga Y, et al. CSF tau protein: a new prognostic marker for Guillain-Barré syndrome. Neurology. 2006; 67: ) Petzold A, Brettschneider J, Jin K, et al. CSF protein biomarkers for proximal axonal damage improve prognostic accuracy in the acute phase of Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve. 2009; 40: ) Mokuno K, Kiyosawa K, Sugimura K, et al. Prognostic value of cerebrospinal fluid neuron-specific enolase and S-100b protein in Guillain-Barré syndrome. Acta Neurol Scand. 1994; 89: ) Notturno F, Caporale CM, De Lauretis A, et al. Glial fibrillary acidic protein: a marker of axonal Guillain- Barrè syndrome and outcome. Muscle Nerve. 2008; 38: ) Petzold A, Rosengren L, Verbeek MM, et al. Glial fibrillary acidic protein in Guillain-Barré syndrome: Methodological issues. Muscle Nerve. 2009; 39: ) Nishino S, Kanbayashi T, Fujiki N, et al. CSF hypocretin levels in Guillain-Barré syndrome and other inflammatory neuropathies. Neurology. 2003; 61: ) Bersano A, Fiorini M, Allaria S, et al. Detection of CSF protein in Guillain-Barré syndrome. Neurology. 2006; 67: Ⅰ 診 断 検 索 式 参 考 にした 二 次 資 料 PubMed( 検 索 2012 年 2 月 20 日 ) "Guillain-Barré Syndrome"[Mesh] AND "cerebrospinal fluid"[subheading] 検 索 結 果 107 件 医 中 誌 ( 検 索 2012 年 8 月 2 日 ) Guillain-Barré 症 候 群 /TH and 髄 液 /TH and 検 査 検 索 結 果 70 件 61

30 Clinical Question 脳 脊 髄 液 検 査 ギラン バレー 症 候 群 の 診 断 に 蛋 白 細 胞 解 離 は 必 須 か 推 奨 ❶ 発 症 後 1 週 以 内 では, 約 20 30%の 症 例 で 脳 脊 髄 液 蛋 白 は 正 常 範 囲 内 にとどまる. 初 回 の 検 査 で 蛋 白 細 胞 解 離 がないことをもってギラン バレー 症 候 群 の 診 断 を 否 定 的 に 考 えるべきではない. 初 回 検 査 が 正 常 で,その 後 の 繰 り 返 しの 検 査 によって 蛋 白 上 昇 をみた 場 合 には,その 診 断 的 意 義 は 高 い(グレード C1). 背 景 目 的 ギラン バレー 症 候 群 (Guillain Barré syndrome:gbs)の 診 断 において 脳 脊 髄 液 の 蛋 白 細 胞 解 離 は 重 要 な 所 見 のひとつとされているが,その 感 度 特 異 度 を 理 解 する. 解 説 エビデンス Winer らの 92 例 の 前 向 きの 検 討 では, 蛋 白 の 範 囲 は mg/dl( 平 均 値 120)で,20%の 症 例 では 正 常 範 囲 であった. 蛋 白 上 昇 は 発 症 1 週 以 降 に 採 取 された 場 合 にみられることが 多 かっ た 1) (エビデンスレベル Ⅳa).Ropper らの 111 例 の 前 向 きの 検 討 では, 発 症 3 週 以 内 に 行 われ た 初 回 の 髄 液 検 査 では,30 例 (27%)で 蛋 白 は 正 常 範 囲 内 であった. 正 常 値 を 示 した 症 例 は, 発 症 1 週 間 以 内 では 34%であったが, 発 症 2 週 目 では 18%に 低 下 した. 初 回 の 脳 脊 髄 液 検 査 では 正 常 でその 後 再 検 された 9 例 のうち,6 例 で 再 検 で 蛋 白 上 昇 がみられたが, 他 の 3 例 では 再 検 で も 正 常 範 囲 内 であった 2) (エビデンスレベル Ⅳa).Ravn の 125 例 の 検 討 では,19 例 (15%)で 入 院 直 後 の 初 回 脳 脊 髄 液 検 査 で 蛋 白 が 正 常 値 であった.このうち 6 例 では 繰 り 返 しの 検 査 でも 蛋 白 は 正 常 範 囲 内 にとどまった 3) (エビデンスレベル Ⅳb).わが 国 における 全 国 調 査 では, 脳 脊 髄 液 蛋 白 は 約 30%で 正 常 であったが, 経 時 的 に 検 査 が 行 われた 症 例 ではピーク 時 回 復 期 に 異 常 がみられることが 多 かった 4) (エビデンスレベル Ⅳb). 脳 脊 髄 液 検 査 所 見 での 蛋 白 細 胞 解 離 は GBS に 特 異 的 な 所 見 ではないが, 他 の 臨 床 検 査 デー タと 合 わせて 考 えるときにその 診 断 を 支 持 するものとなっている.しかしながら, 発 症 後 1 週 以 内 では 約 20 30%の 症 例 では 蛋 白 は 正 常 範 囲 内 のこともあり, 発 症 後 の 速 やかな 診 断 と 治 療 が 求 められる 今 日 の 状 況 においては, 早 期 診 断 マーカーとしての 意 義 は 低 下 している. 脳 脊 髄 液 蛋 白 細 胞 解 離 の 鑑 別 診 断 を 表 1 に 示 す.これらの 疾 患 病 態 の 多 くでは 持 続 的 な 髄 液 蛋 白 の 上 昇 をみることが 多 く,その 点 からは 初 回 検 査 が 正 常 であっても, 繰 り 返 しの 検 査 に よって 蛋 白 細 胞 解 離 がみられた 場 合 には,GBS の 診 断 をより 強 く 支 持 するものとなりうる. 62