目 次 看 護 学 部 論 文 妊 婦 が 希 望 する 妊 娠 中 の 母 乳 育 児 支 援 初 産 婦 と 経 産 婦 の 比 較 井 上 理 絵 富 岡 美 佳 梅 﨑 みどり 流 舞 衣 1 高 齢 者 の 退 院 支 援 における 看 護 実 践 能 力 育 成 のための アクティブ ラ

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1 ISSN Sanyō ronsō 第 22 巻 2015 年 度 山 陽 学 園 大 学

2 目 次 看 護 学 部 論 文 妊 婦 が 希 望 する 妊 娠 中 の 母 乳 育 児 支 援 初 産 婦 と 経 産 婦 の 比 較 井 上 理 絵 富 岡 美 佳 梅 﨑 みどり 流 舞 衣 1 高 齢 者 の 退 院 支 援 における 看 護 実 践 能 力 育 成 のための アクティブ ラーニングを 導 入 した 老 年 看 護 学 実 習 の 評 価 奥 山 真 由 美 道 繁 祐 紀 恵 杉 野 美 和 甲 谷 愛 子 11 高 齢 者 への 事 前 指 示 書 の 普 及 に 関 する 文 献 的 考 察 杉 野 美 和 奥 山 真 由 美 道 繁 祐 紀 恵 甲 谷 愛 子 21 A 地 区 在 住 の 高 齢 者 の 認 知 症 に 対 する 認 識 と 予 防 行 動 に 関 する 研 究 道 繁 祐 紀 恵 奥 山 真 由 美 甲 谷 愛 子 杉 野 美 和 29 総 合 人 間 学 部 論 文 Education or tool for social stratification? Yukari Eto 41 化 粧 行 動 とライフスタイルの 関 連 性 隈 元 美 貴 子 柳 田 元 継 53 中 学 校 におけるいのちの 授 業 の 実 践 的 研 究 - 基 本 的 自 尊 感 情 の 育 成 に 着 目 した 効 果 測 定 から- 近 藤 卓 望 月 美 紗 子 山 田 由 美 子 田 渕 愛 子 田 中 佑 果 63 南 海 諸 島 に 関 する 中 国 史 籍 の 記 載 について( 上 ) 班 偉 71 潜 在 保 育 士 問 題 解 消 に 向 けたリアリティショック 研 究 の 可 能 性 の 考 察 松 浦 美 晴 上 地 玲 子 皆 川 順 87

3 研 究 ノート アクティブラーニング 型 授 業 における 戦 略 としての 映 像 制 作 課 題 に 関 する 考 察 髙 橋 功 久 保 田 靖 子 101 女 子 学 生 の 食 生 活 および 野 菜 摂 取 状 況 藤 井 久 美 子 大 野 佳 美 笠 井 八 重 子 111 長 島 愛 生 園 を 訪 れた 人 々- 昭 和 20 年 から 昭 和 40 年 まで- 山 根 ( 吉 長 ) 智 恵 127 Report Student Counseling Room ( Kokosapo ) Activity Report of Sanyo Gakuen University and College in Ryota Masuda Reiko Kamiji Maiko Nakano 137 * * * 論 文 死 を 悼 む 和 歌 の 展 開 心 情 表 現 かなし をめぐって 佐 藤 雅 代 1

4 山 陽 論 叢 第 22 巻 (2015) 論 文 妊 婦 が 希 望 する 妊 娠 中 の 母 乳 育 児 支 援 初 産 婦 と 経 産 婦 の 比 較 井 上 理 絵 1), 富 岡 美 佳 1), 梅 﨑 みどり 1) 2), 流 舞 衣 Rie Inoue, Mika Tomioka, Midori Umezaki,and Mai Nagare キーワード: 母 乳 育 児 支 援, 初 産 婦, 経 産 婦 Key words : breastfeeding care, primipara, multipara 要 旨 : 母 乳 育 児 には 様 々な 利 点 があることが 知 られているが, 母 乳 育 児 の 確 立 や 継 続 のた めには 周 囲 からの 支 援 が 必 要 である 特 に 母 乳 育 児 継 続 のための 環 境 として, 医 療 者 の 支 援 体 制 は 重 要 な 要 因 の 一 つとされている 本 研 究 では, 妊 婦 が 希 望 する 母 乳 育 児 支 援 の 内 容 と 実 際 に 受 けている 支 援 の 内 容 を 調 査 し, 初 産 婦 と 経 産 婦 が 求 めている 支 援 の 内 容 を 明 らかにすることを 目 的 とした その 結 果, 希 望 する 産 後 の 栄 養 方 法 は 初 産 婦, 経 産 婦 とも に 母 乳 栄 養 が 最 も 多 く, 約 70%の 妊 婦 が 希 望 していた 妊 娠 中 に 指 導 を 受 けた 母 乳 育 児 支 援 の 割 合 は 初 産 婦 に 比 べ 経 産 婦 のほうが 少 なかった しかし, 経 産 婦 であっても 妊 娠 中 に 育 児 指 導 を 希 望 している 割 合 は 高 く, 特 に 妊 娠 中 の 異 常, 産 後 の 乳 房 ケア につい ては 8 割 以 上 が 希 望 しており,その 他 の 項 目 も 6 割 以 上 が 希 望 していた 一 方, 初 産 婦 が 希 望 する 妊 娠 中 の 育 児 指 導 は 産 後 の 乳 房 ケア, 分 娩 の 準 備 が 最 も 高 く, 次 いで 妊 娠 経 過 の 流 れ, 分 娩 の 時 期 であった 初 産 婦 経 産 婦 ともに 産 後 の 母 乳 育 児 に 関 心 が 高 いことがわかった 経 産 婦 は 初 産 婦 に 比 べ 前 回 の 経 験 があるため, 指 導 が 省 略 される 傾 向 にあるが, 実 際 には 初 産 婦 と 同 様 に 指 導 を 求 めているという 結 果 が 明 らかとなり,ニ ーズを 踏 まえた 指 導 の 重 要 性 が 示 唆 された Ⅰ.はじめに 母 乳 育 児 には 様 々な 利 点 があることが 知 られている 世 界 的 に 見 ても 1989 年 に WHO と UNICEF が 出 した 共 同 声 明 母 乳 育 児 成 功 のための 10 か 条 によって 母 乳 育 児 は 推 進 され ており, 医 療 現 場 でも 母 乳 育 児 を 推 進 する 病 院 は 赤 ちゃんにやさしい 病 院 (BFH) として 認 定 され 母 乳 育 児 は 世 界 中 で 推 進 されている しかしながら 我 が 国 では, 母 乳 育 児 を 継 続 するには 様 々な 支 援 が 必 要 とされ, 厚 生 労 働 省 の 調 査 によると 日 本 人 妊 婦 の 96%は 母 乳 育 児 を 希 望 しているにもかかわらず, 出 産 後 1 1) 山 陽 学 園 大 学 看 護 学 部 看 護 学 科 2) 元 山 陽 学 園 大 学 看 護 学 部 看 護 学 科 1-1 -

5 井 上 富 岡 梅 﨑 山 陽 流 論 : 叢 妊 婦 第 が 希 22 望 巻 する (2015) 妊 娠 中 の 母 乳 育 児 支 援 か 月 では 完 全 母 乳 栄 養 の 母 親 は 46%,3 か 月 では 38%まで 減 少 するという 報 告 がある 1) これまで 母 乳 育 児 の 継 続 を 阻 害 する 要 因 に 関 する 報 告 は 多 くなされており,その 主 な 要 因 として, 母 親 自 身 および 母 乳 そのものの 要 因, 子 ども 自 身 の 要 因, 子 どもおよび 母 親 を 取 り 巻 く 環 境 の 要 因 などがあげられる 2) 母 乳 育 児 継 続 のための 環 境 として, 医 療 者 の 支 援 体 制 は 重 要 な 要 因 の 一 つとされるが, 特 に 初 産 婦 は 母 乳 育 児 の 経 験 がなく, 母 乳 育 児 継 続 には 支 援 が 必 要 であるとされている また 経 産 婦 は 出 産 育 児 の 経 験 があるため, 母 乳 育 児 支 援 は 省 略 される 傾 向 にあるが, 妊 娠 中 からの 支 援 が 重 要 であることに 変 わりはない 本 研 究 では, 妊 婦 が 希 望 する 母 乳 育 児 支 援 の 内 容 と 実 際 に 受 けている 支 援 の 内 容 を 調 査 し, 初 産 婦 と 経 産 婦 が 求 めている 支 援 の 内 容 を 明 らかにすることを 目 的 とした Ⅱ. 研 究 目 的 初 産 婦 と 経 産 婦 が 希 望 する 母 乳 育 児 支 援 の 内 容 と, 実 際 に 受 けている 支 援 の 内 容 を 調 査 し, 初 産 婦 と 経 産 婦 が 求 めている 支 援 の 内 容 を 明 らかにする Ⅲ. 研 究 方 法 1. 研 究 期 間 平 成 26 年 7 月 から 9 月 に,A 県 内 の 出 産 施 設 を 持 つ 産 婦 人 科 病 院 周 産 期 外 来 にて 実 施 し た 2. 研 究 対 象 地 方 都 市 A 県 B 市 に 居 住 する 妊 娠 20 週 以 降 の 初 産 婦 55 名, 経 産 婦 50 名 を 対 象 とした 妊 婦 の 体 調 等 を 考 慮 し, 妊 娠 中 で 安 定 期 とされる 妊 娠 20 週 以 降 を 対 象 とし 設 定 調 査 当 日, 妊 婦 健 診 で 来 院 した 妊 婦 のみを 対 象 とし 調 査 について 説 明 を 行 った 3. 研 究 方 法 およびデータ 収 集 方 法 医 療 施 設 に 協 力 を 依 頼 し, 承 諾 が 得 られた 妊 婦 に 無 記 名 自 記 式 質 問 紙 調 査 を 実 施 した 得 られたデータは 数 量 化 して 処 理 し, 個 人 が 特 定 されないよう 配 慮 した 分 析 ソフトは SPSS16.0JforWindows を 使 用 し, 記 述 的 統 計 を 行 った また, 妊 娠 中 に 希 望 する 母 乳 育 児 支 援 についてはχ 2 検 定 を 行 い P<0.05 とした Ⅳ. 倫 理 的 配 慮 について 対 象 者 に 研 究 の 目 的, 趣 旨, 調 査 時 間 が 診 療 や 保 健 指 導 に 差 し 支 えがないことを 文 書 と 口 頭 で 説 明 し, 調 査 は 自 由 意 志 による 参 加 とした また, 本 調 査 に 参 加 しなくても 診 療 上 不 利 益 を 受 けることがないことについても 口 頭 及 び 文 書 で 説 明 した 本 研 究 は 研 究 者 が 所 属 する 大 学 の 倫 理 審 査 委 員 会 の 審 査 承 諾 ( 番 号 : 平 26 大 024)を 得 て 実 施 した Ⅴ. 結 果 1. 対 象 者 の 属 性 ( 表 1) 対 象 者 は 初 産 婦 55 名, 経 産 婦 48 人 ( 回 収 率 100%) 初 産 婦 の 平 均 年 齢 は 30.1 歳, 経 産 婦 の 平 均 年 齢 は 32.1 歳 であった 同 居 家 族 は, 初 産 婦, 経 産 婦 ともパートナー(または 夫 )との 同 居 が 90% 以 上 となっていた 初 産 婦 は 実 父 母 との 同 居 が 8 人 (14.5%)であっ たが, 経 産 婦 は 3 人 (6.0%)であった また 義 父 母 との 同 居 は 経 産 婦 の 方 が 多 く 6 人 (12.0%) 2-2 -

6 山 陽 論 叢 第 22 巻 (2015) であった 表 1 対 象 の 属 性 項 目 内 容 経 産 婦 (n=48) 初 産 婦 (n=55) 平 均 度 数 ( % ) 平 均 度 数 ( % ) 年 齢 ( 100 ) ( 100 ) 出 産 回 数 ( 100 ) 妊 娠 数 週 ( 100 ) ( 100 ) 同 居 家 族 ( 複 数 回 答 ) パートナー 47 ( 97.9 ) 50 ( 90.9 ) 子 ども 46 ( 95.5 ) 実 父 母 3 ( 6.2 ) 8 ( 14.5 ) 義 父 母 6( 12) 3( 5.5 ) 姉 ( 義 姉 も 含 む) 0 ( 12.5 ) 3 ( 5.5 ) 妹 ( 義 妹 を 含 む) 1 ( 2.0 ) 4 ( 7.3 ) 祖 父 2 ( 4.1 ) 1 ( 1.8 ) 祖 母 2 ( 4.1 ) 2 ( 3.6 ) その 他 1 ( 2.0 ) 0 ( 0) 無 回 答 0( 0) 2( 3.6 ) 希 望 妊 娠 あり 47 ( 97.9 ) 53 ( 96.4 ) なし 1 ( 2.0 ) 2 ( 3.6 ) 不 妊 治 療 あり 6 ( 12.5 ) 11 ( 20.0 ) なし 42 ( 87.5 ) 44 ( 80.0 ) 2. 希 望 する 栄 養 方 法 ( 表 2) 出 産 後 に 希 望 する 栄 養 法 方 法 で, 母 乳 栄 養 を 希 望 する 人 は 経 産 婦 37 人 (77.1%), 初 産 婦 38 人 (69.1%)であった 混 合 栄 養 を 希 望 する 人 は 経 産 婦 11 人 (22.9%), 初 産 婦 14 人 (25.5%)であった 経 産 婦 は 前 回 の 栄 養 方 法 が 母 乳 栄 養 だった 人 は 29 人 (60.4%)で あった 出 産 後, 母 乳 栄 養 を 希 望 する 場 合,その 継 続 期 間 は, 経 産 婦 は 産 後 12 か 月 以 上 が 最 も 多 く 24 人 (64.9%)であった 次 いで 産 後 6 か 月 10 人 (27.0%), 産 後 3 か 月 2 人 (5.4%) であった 一 方 初 産 婦 では 産 後 6 か 月 が 最 も 多 く 20 人 (52.6%), 次 いで 産 後 12 か 月 以 上 11 人 (28.9%), 産 後 3 か 月 7 人 (18.4%)であった 経 産 婦 は 前 回 の 栄 養 方 法 でも 産 後 12 か 月 以 上 継 続 している 人 が 18 人 (62.1%)と 最 も 多 かった 表 2 希 望 する 栄 養 方 法 経 産 婦 n=48 初 産 婦 n=55 項 目 内 容 前 回 の 栄 養 方 法 度 数 (%) 今 回 希 望 する 栄 養 方 法 度 数 (%) 今 回 希 望 する 栄 養 方 法 度 数 (%) 母 乳 栄 養 29 ( 60.4 ) 37 ( 77.1 ) 38 ( 69.1 ) 産 後 1か 月 1( 3.4 ) 0( 0 ) 0( 0 ) 産 後 3か 月 2 ( 6.9 ) 2 ( 5.4 ) 7 ( 18.4 ) 産 後 6か 月 8 ( 27.6 ) 10 ( 27.0 ) 20 ( 52.6 ) 産 後 12か 月 以 上 18 ( 62.1 ) 24 ( 64.9 ) 11 ( 28.9 ) 混 合 栄 養 16 ( 33.3 ) 11 ( 22.9 ) 14 ( 25.5 ) 人 工 栄 養 3 ( 6.3 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 無 回 答 0( 0 ) 0( 0 ) 3( 5.5 ) 3. 妊 娠 中 に 受 けた 母 乳 育 児 支 援 ( 図 1) 妊 娠 中 に 受 けた 母 乳 育 児 支 援 について, よく 受 けた, 受 けた, あまり 受 けて 3-3 -

7 井 上 富 岡 梅 﨑 山 陽 流 論 : 叢 妊 婦 第 が 希 22 望 巻 する (2015) 妊 娠 中 の 母 乳 育 児 支 援 いない, 受 けていない の 4 件 法 で 調 査 を 行 った よく 受 けた, 受 けた を 受 けた 群 として 抽 出 し, 経 産 婦 と 初 産 婦 の 比 較 をした その 結 果, 初 産 婦 が 受 けた 母 乳 育 児 支 援 で 最 も 多 いのは, 乳 房 や 乳 頭 の マッサージ ケア 指 導 で 62.5%であった 次 いで 授 乳 準 備 ( 食 生 活 下 着 など) 50.0%, 乳 頭 形 態 についての 指 導 44.6%であった 最 も 少 なかったのは 母 乳 量 減 少 不 足 感 12.5%, 精 神 的 支 援 12.5%であった 経 産 婦 が 受 けた 母 乳 育 児 支 援 で 最 も 多 かったのは 栄 養 方 法 について 説 明 23.9%であ った 次 いで 授 乳 準 備 ( 食 生 活 下 着 など) 19.6%, 乳 房 や 乳 頭 の マッサージ ケ ア 指 導 17.4%, 乳 頭 形 態 についての 説 明 17.4%であった 最 も 少 ないのは 皮 膚 ト ラブル 10.9%, 授 乳 前 の 指 導 10.9%であった 特 に 乳 房 や 乳 頭 の マッサージ ケア 指 導 については, 初 産 婦 は 62.5%が 受 けたと 回 答 しているが, 経 産 婦 は 17.4%が 受 けたと 回 答 した 乳 頭 形 態 についての 指 導 は 初 産 婦 の 62.5%が 受 けたと 回 答 し 経 産 婦 は 17.4%が 受 けたと 回 答 した 授 乳 準 備 は 初 産 婦 の 50.0%が 受 けたと 回 答 しており, 経 産 婦 は 19.6%が 受 けたと 回 答 した 母 乳 量 減 少 不 足 感 については, 初 産 婦 12.5%, 経 産 婦 13.0%であった 乳 房 トラブル, 授 乳 前 の 指 導 についてもほぼ 同 じ 数 値 であった また 精 神 的 支 援 は 初 産 婦 12.5%, 経 産 婦 15.2%であった 初 産 婦 経 産 婦 栄 養 方 法 について 説 明 マッサージ ケア 指 導 乳 頭 形 態 について 指 導 授 乳 準 備 ( 食 生 活 下 着 など) 身 体 のリラックス 乳 房 トラブル 母 乳 量 減 少 不 足 感 皮 膚 トラブル 21.4 図 1 妊 娠 中 に 10.9 受 けた 母 乳 育 児 支 援 ( 経 妊 婦 初 妊 婦 ) 授 乳 前 の 指 導 授 乳 中 の 注 意 事 項 精 神 的 支 援 (%) 図 1 妊 娠 中 に 受 けた 母 乳 育 児 支 援 ( 経 産 婦 初 産 婦 ) 4. 妊 娠 中 に 受 けたい 母 乳 育 児 支 援 ( 表 3) 経 産 婦 が 前 回 の 妊 娠 時 に 受 けたかった 母 乳 育 児 支 援 で 最 も 多 かったのは, 乳 房 や 乳 頭 の 4-4 -

8 山 陽 論 叢 第 22 巻 (2015) マッサージ ケア 指 導 で 10 人 (20.8%)であった 次 いで 身 体 のリラックス 9 人 (18.8%), 栄 養 方 法 について 説 明 5 人 (10.4%)であった 今 回 受 けたい 支 援 で 最 も 多 かったのは, 乳 房 や 乳 頭 の マッサージ ケア 指 導 15 人 (31.3%), 次 いで 身 体 のリラックス 10 人 (20.8%), 栄 養 方 法 について 説 明 7 人 (14.6%)であった 初 産 婦 が 妊 娠 中 に 受 けたい 母 乳 育 児 支 援 で 最 も 多 かったのは, 乳 房 乳 頭 の マッサー ジ ケア 指 導 26 人 (47.3%)であった 次 いで 栄 養 方 法 について 説 明 12 人 (21.8%), 授 乳 準 備 8 人 (14.5%)であった 初 産 婦 は 授 乳 準 備 について 14.5%が 支 援 を 希 望 していたが, 経 産 婦 は 0%であった 表 3 妊 娠 中 に 受 けたい 母 乳 育 児 支 援 経 産 婦 n=48 初 産 婦 n=55 項 目 前 回 受 けたかった 支 援 今 回 受 けたい 支 援 今 回 受 けたい 支 援 度 数 (%) 度 数 (%) 度 数 (%) 妊 娠 中 栄 養 方 法 について 説 明 5 ( 10.4 ) 7 ( 14.6 ) 12 ( 21.8 ) マッサージ ケア 指 導 10 ( 20.8 ) 15 ( 31.3 ) 26 ( 47.3 ) 乳 頭 形 態 について 指 導 3 ( 6.3 ) 3 ( 6.3 ) 1 ( 1.8 ) 授 乳 準 備 ( 食 生 活 下 着 など) 3 ( 6.3 ) 0 ( 0 ) 8 ( 14.5 ) 身 体 のリラックス 9 ( 18.8 ) 10 ( 20.8 ) 3 ( 5.5 ) 精 神 的 支 援 1 ( 2.1 ) 1 ( 2.1 ) 1 ( 1.8 ) その 他 8 ( 16.7 ) 5 ( 10.4 ) 0 ( 0) 無 回 答 9 ( 18.8 ) 7 ( 14.6 ) 4 ( 7.3 ) 5. 出 産 後 に 受 けたい 母 乳 育 児 支 援 ( 表 4) 経 産 婦 が 前 回 の 出 産 後 に 受 けたかった 母 乳 育 児 支 援 で 最 も 多 かったのは, 精 神 的 支 援 17 人 (35.4%)であった 次 いで 乳 房 トラブル 10 人 (20.8%), 身 体 のリラックス 4 人 (8.3%)であった 経 産 婦 が 今 回 受 けたい 母 乳 育 児 支 援 で 最 も 多 かったのは 精 神 的 支 援 9 人 (18.8%), 乳 房 トラブル 9 人 (18.8%)であった 次 いで 身 体 のリラッ クス 8 人 (16.7%)であった 初 産 婦 が 出 産 後 に 受 けたい 母 乳 育 児 支 援 で 最 も 多 かったのは 授 乳 中 の 注 意 事 項 21 人 (38.2%)であった 次 いで 乳 房 トラブル 10 人 (18.2%), 授 乳 前 の 指 導 10 人 (18.2%) であった 表 4 出 産 後 に 受 けたい 母 乳 育 児 支 援 経 産 婦 n=48 初 産 婦 n=55 項 目 前 回 受 けたかった 支 援 今 回 受 けたい 支 援 今 回 受 けたい 支 援 度 数 (%) 度 数 (%) 度 数 (%) 出 産 後 身 体 のリラックス 4 ( 8.3 ) 8 ( 16.7 ) 5 ( 9.1 ) 精 神 的 支 援 17 ( 35.4 ) 9 ( 18.8 ) 1 ( 1.8 ) 乳 房 トラブル 10 ( 20.8 ) 9 ( 18.8 ) 10 ( 18.2 ) 母 乳 量 減 少 不 足 感 1 ( 2.1 ) 1 ( 2.1 ) 5 ( 9.1 ) 皮 膚 トラブル 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 3.6 ) 授 乳 前 の 指 導 2 ( 4.2 ) 7 ( 14.6 ) 10 ( 18.2 ) 授 乳 中 の 注 意 事 項 2 ( 4.2 ) 3 ( 6.3 ) 21 ( 38.2 ) その 他 4 ( 8.3 ) 4 ( 8.3 ) 0 ( 0 ) 無 回 答 8 ( 16.7 ) 7 ( 14.6 ) 1 ( 1.8 ) 6. 妊 娠 中 に 希 望 する 指 導 ( 表 5) 妊 娠 期 間 中 全 体 を 通 して 希 望 する 指 導 について 複 数 回 答 で 質 問 をしたところ, 初 産 婦 は 5-5 -

9 井 上 富 岡 梅 﨑 山 陽 流 論 : 叢 妊 婦 第 が 希 22 望 巻 する (2015) 妊 娠 中 の 母 乳 育 児 支 援 11 項 目 の 全 てにおいて 80~90%の 割 合 で 希 望 していた 特 に 分 娩 の 準 備, 分 娩 の 時 期, 産 後 のおっぱい の 3 項 目 は 95.5%の 初 産 婦 が 指 導 を 希 望 すると 回 答 していた 経 産 婦 が 妊 娠 期 間 中 全 体 を 通 して 希 望 する 指 導 で 最 も 多 かったのは 妊 娠 中 の 異 常 88.6%であった 次 いで 妊 娠 期 授 乳 期 の 栄 養 81.8%, 産 後 のおっぱい 81.8%で あった 経 産 婦 においても 60%~80% 以 上 の 人 が,11 項 目 全 ての 指 導 を 妊 娠 中 に 希 望 する と 回 答 していた 妊 娠 中 に 希 望 する 指 導 の 各 項 目 を 経 産 婦 初 産 婦 でχ 2 検 定 を 行 ったところ, 分 娩 の 時 期 は 経 産 婦 よりも 初 産 婦 の 方 が 有 意 に 高 かった(p<0.05) また 産 後 のおっぱい に ついても 初 産 婦 のほうが 経 産 婦 よりも 有 意 に 高 かった(p<0.005) 他 の 項 目 では 有 意 差 は 認 められなかった 表 5 妊 娠 中 に 希 望 する 指 導 ( 複 数 回 答 ) 指 導 を 受 けたい 項 目 経 産 婦 (%) 初 産 婦 (%) p 妊 娠 中 のポイント n.s 妊 娠 期 授 乳 期 の 栄 養 n.s 妊 娠 中 のおっぱいの 手 入 れ n.s 妊 娠 中 の 異 常 n.s 妊 婦 体 操 n.s 分 娩 準 備 n.s 分 娩 の 時 期 * 妊 娠 中 のスケジュール( 生 活 ) n.s 産 後 のおっぱいについて ** 退 院 後 の 手 続 き( 届 け 出 など) n.s 退 院 後 の 赤 ちゃんとの 生 活 n.s *=p <0.05 **=p <0.005 Ⅵ. 考 察 1. 妊 婦 が 希 望 する 栄 養 方 法 厚 生 労 働 省 が 2014 年 に 行 った 母 乳 育 児 に 関 する 妊 娠 中 の 考 えは, 母 乳 が 出 れば 母 乳 で 育 てたいと 思 っていた が 最 も 多 く 52.9%, 次 いで ぜひ 母 乳 で 育 てたいと 思 っていた が 43.1%となっており, 母 乳 育 児 を 希 望 する 妊 婦 は 妊 娠 中 から 多 いという 結 果 であった 3) 今 回 の 結 果 でも 母 乳 栄 養 を 希 望 する 妊 婦 は, 経 産 婦, 初 産 婦 ともに 約 70%であり, 母 乳 で 育 てたいと 考 えている 妊 婦 は 多 い また, 母 乳 栄 養 の 希 望 継 続 期 間 も 産 後 6か 月 以 上 が 多 く, 母 乳 栄 養 に 関 する 関 心 の 高 さが 伺 える 特 に 経 産 婦 は, 前 回 の 出 産 時 に 母 乳 栄 養 であった 割 合 が 60.4%であったが, 今 回 希 望 す る 栄 養 方 法 が 77.1%と 上 昇 しており, 母 乳 で 育 てたいという 思 いは 初 産 婦 よりも 高 いこと が 分 かった 母 乳 栄 養 の 希 望 継 続 期 間 については, 産 後 12 か 月 以 上 が 最 も 多 くなっており, 前 回 の 経 験 や, 既 存 の 知 識 も 踏 まえて 母 乳 で 育 てたいという 意 識 の 高 さが 分 かった 初 産 婦 では, 母 乳 栄 養 の 希 望 継 続 期 間 6か 月 以 上 が 最 も 多 く 52.6%であった 経 産 婦 と 比 較 すると 短 期 間 であるが, 今 回 の 調 査 対 象 者 を 妊 娠 20 週 以 上 としているため, 妊 娠 週 数 によって 母 乳 栄 養 に 関 する 知 識 に 差 があるとも 考 えられる 初 産 婦 は 母 乳 育 児 についての 知 識 を 母 親 教 室 などで 学 ぶことが 多 いが, 妊 娠 週 数 によっては 母 親 教 室 を 未 受 講 である 可 能 性 もあり, 一 概 に 初 産 婦 は 母 乳 栄 養 の 希 望 継 続 期 間 が 短 いとは 言 えないと 考 える 6-6 -

10 山 陽 論 叢 第 22 巻 (2015) 2. 妊 娠 中 に 実 際 に 受 けた 母 乳 育 児 支 援 と 希 望 する 母 乳 育 児 支 援 今 回 の 妊 娠 中 に 受 けた 母 乳 育 児 支 援 については, 初 産 婦 と 経 産 婦 で 大 きな 差 が 生 じてい る 初 産 婦 は 経 産 婦 と 比 較 して 全 体 的 に 指 導 を 受 けた 割 合 が 多 いことがわかった 経 産 婦 には 前 回 の 妊 娠 出 産 経 験 があるため, 指 導 が 省 略 される 傾 向 にある 特 に 乳 房 や 乳 頭 の マッサージ ケア 指 導, 授 乳 準 備 ( 食 生 活 下 着 など), 乳 頭 形 態 について 指 導 は, 初 産 婦 は 約 50%~60%が 指 導 を 受 けているが, 経 産 婦 は 2 割 弱 しか 指 導 を 受 けて いない 経 産 婦 は, 前 回 の 妊 娠 時 に 説 明 を 受 けているため, 理 解 ができていると 捉 え, 医 療 者 側 は 指 導 を 省 略 する 可 能 性 がある そのため, 今 回 のような 結 果 につながったと 考 え る 一 方, 母 乳 量 減 少 不 足 感 などは 初 産 婦 も 経 産 婦 も 指 導 を 受 けた 割 合 に 差 がなかっ た これらの 項 目 は, 妊 娠 中 よりは 産 後 に 指 導 する 内 容 として 挙 げられることが 多 い そ のため 妊 娠 中 には 指 導 されることが 少 なかったと 考 える 妊 婦 が 受 けたい 母 乳 育 児 支 援 は, 初 産 婦 と 経 産 婦 で 順 位 に 差 が 見 られた まず, 経 産 婦 が 前 回 受 けたかった 母 乳 育 児 支 援 と 今 回 受 けたい 母 乳 育 児 支 援 をみると, 双 方 とも 最 も 多 い 項 目 が 乳 房 乳 頭 の マッサージ ケア 指 導 であり, 次 いで 身 体 のリラックス, 栄 養 方 法 について 説 明 と 続 く 道 谷 内 ら 4) は, 初 産 婦 は 授 乳 に 対 するイメージが 漠 然 としており, 妊 娠 中 のイメージと 産 後 とのギャップは 母 乳 不 足 感 や 吸 着 困 難 感 となり, 母 乳 育 児 への 困 難 感 を 増 強 させていると 述 べている 前 回 の 妊 娠 時 には, 母 乳 育 児 に 対 して 漠 然 としたイメージだけだったが 母 乳 育 児 を 経 験 した 結 果, 具 体 的 なイメージができ, 今 回 はマッサージや 栄 養 方 法 について 学 びを 深 めたいという 意 識 があると 思 われる また, 母 乳 育 児 が 思 うようにできなかった 時 には, 身 体 的 精 神 的 な 疲 労 が 蓄 積 することになる ため 身 体 のリラックス を 希 望 する 人 が 多 くなったと 考 えられる 前 回 受 けたかった 支 援 と 今 回 受 けたい 支 援 が 同 様 の 結 果 となったのは, 母 乳 育 児 を 経 験 した 前 回 の 記 憶 が 影 響 している 可 能 性 がある 初 産 婦 が 希 望 する 妊 娠 中 の 母 乳 育 児 支 援 で 最 も 多 かったのは, 経 産 婦 と 同 様 で 乳 房 乳 頭 の マッサージ ケア 指 導 であった 次 いで 栄 養 方 法 について 説 明, 授 乳 準 備 となり, 経 産 婦 よりも 知 識 面 に 対 する 希 望 が 高 い 道 谷 内 ら 5) が 述 べているように, 初 産 婦 は 授 乳 に 対 するイメージが 漠 然 としているために, 知 識 面 の 充 実 を 望 んだ 結 果 だと 考 え る 3. 出 産 後 に 受 けたい 母 乳 育 児 支 援 経 産 婦 が 前 回 の 出 産 後 に 受 けたかった 母 乳 育 児 支 援 と 今 回 の 出 産 後 に 受 けたい 母 乳 育 児 で 最 も 多 いのは 精 神 的 支 援 であった 次 いで 乳 房 トラブル, 身 体 のリラックス であり, 前 回 今 回 とも 順 位 は 同 じであった この 結 果 も 前 回 の 母 乳 育 児 の 経 験 が 影 響 し 6) ているものと 考 える 野 口 は 母 乳 を 与 える 母 親 の 多 くが 母 乳 哺 育 での 試 練 を 受 け, 意 欲 低 下 や 母 乳 哺 育 から 落 伍 すると 述 べている 産 後 の 母 乳 哺 育 は 母 親 にとって 予 想 以 上 に 困 難 を 要 するとされている 母 乳 は 出 産 後 すぐに 出 るものではなく, 児 が 乳 頭 に 吸 着 してく れないことも 多 い また, 乳 汁 の 分 泌 が 多 くなると 乳 房 痛 にも 見 舞 われる このような 状 況 の 中, 経 産 婦 は 母 乳 育 児 を 継 続 させるための 精 神 的 支 援 を 求 めていたと 考 えられる 7-7 -

11 井 上 富 岡 梅 﨑 山 陽 流 論 : 叢 妊 婦 第 が 希 22 望 巻 する (2015) 妊 娠 中 の 母 乳 育 児 支 援 また, 夜 間 も 2~3 時 間 おきに 授 乳 を 行 うことは 身 体 的 精 神 的 疲 労 につながり, 身 体 の リラックス が 必 要 であったと 思 われる 経 産 婦 が 出 産 後 に 受 けたい 母 乳 育 児 支 援 は 精 神 的 な 支 えであり,リラクゼーションであった 助 産 師, 看 護 師 はこのような 母 親 の 思 いを 汲 み, 母 乳 育 児 継 続 ができるよう 支 える 必 要 があることが 示 唆 された 初 産 婦 が 出 産 後 に 受 けたい 母 乳 育 児 支 援 で 最 も 多 かったのは 授 乳 中 の 注 意 事 項 であ った 以 下 乳 房 トラブル, 授 乳 前 の 指 導 と 続 く 妊 娠 中 に 希 望 する 母 乳 育 児 支 援 と 同 様 で,やはり 初 産 婦 は 技 術 的 な 面 での 支 援 を 求 めていることがわかる これは,まだ 妊 娠 期 であるために 出 産 後 の 母 乳 育 児 に 対 してイメージができていないことが 原 因 である と 考 える 母 乳 栄 養 に 対 する 漠 然 としたイメージは, 出 産 後 に 直 面 する 母 乳 不 足 感 や 吸 着 困 難 感 などで 大 きなギャップとなり, 母 乳 育 児 継 続 を 阻 害 する 一 因 となりやすい そのた め, 妊 娠 中 から 母 乳 育 児 に 対 する 正 しい 知 識 とイメージを 持 てるよう 指 導 する 必 要 がある 4. 妊 婦 が 妊 娠 中 に 希 望 する 指 導 妊 婦 が 妊 娠 中 に 希 望 する 指 導 として, 経 産 婦 と 初 産 婦 で 差 が 見 られた 項 目 は 分 娩 の 時 期, 産 後 のおっぱいについて であった どちらも 初 産 婦 のほうが 有 意 に 高 い 結 果 で あった 経 産 婦 は 前 回 経 験 しているということもあり 出 産 の 時 期 については 理 解 がで きているため,このような 結 果 になったと 考 える また, 初 産 婦 にとっては 母 乳 育 児 より も 出 産 の 方 が 大 きなイベントとして 捉 えられている 7) ことも 一 因 であろう しかしながら, この 2 項 目 であっても 経 産 婦 の 約 60% 以 上 が 妊 娠 中 の 指 導 を 求 めていることも 明 らかに なった 河 原 ら 8) は 経 産 婦, 初 産 婦 ともに 入 院 中 の 母 乳 育 児 指 導 を 希 望 しており, 出 産 施 設 による 差 はないことを 報 告 している 今 回 の 調 査 では, 母 乳 育 児 指 導 以 外 の 指 導 につい ても 同 様 の 結 果 が 示 され,やはり 経 産 婦 も 初 産 婦 と 同 様 に 指 導 を 希 望 していることが 分 か った 経 産 婦 は 前 回 の 出 産, 母 乳 育 児 の 経 験 があることから, 指 導 を 省 略 されることもあるが, 正 しい 知 識 技 術 を 再 確 認 する 意 味 でも, 助 産 師 などの 専 門 職 者 から 指 導 を 受 けたいとい う 希 望 があることが 示 唆 された Ⅶ. 結 論 1. 妊 婦 が 妊 娠 中 に 実 際 受 けた 母 乳 育 児 支 援 は, 経 産 婦 と 初 産 婦 では 差 があり, 初 産 婦 のほ うが 受 けている 割 合 は 高 率 である しかし, 経 産 婦 は 前 回 の 経 験 を 踏 まえ 精 神 的 身 体 的 な 支 援 を 求 めていることが 明 らかになった 2. 妊 婦 が 出 産 後 に 受 けたい 母 乳 育 児 支 援 では, 初 産 婦 は 技 術 面 での 支 援 を 求 めており, 経 産 婦 は 精 神 的 な 支 援 とリラックスを 求 めていることが 分 かった 医 療 従 事 者 はそれぞれ の 希 望 を 踏 まえ, 母 乳 育 児 支 援 をする 必 要 があることが 示 唆 された 3. 初 産 婦 は 母 乳 育 児 について 漠 然 としたイメージしかできていないため, 産 後 に 受 けるギ ャップを 軽 減 するためにも, 妊 娠 中 から 正 しい 知 識 を 伝 える 必 要 性 があることが 示 唆 さ れた 4. 妊 娠 中 の 指 導 については, 経 産 婦 も 初 産 婦 も 同 様 に 指 導 を 求 めていることが 分 かった 初 産 婦 は 知 識 の 充 実,また 経 産 婦 は 知 識 の 再 確 認 のためにも 妊 娠 中 からの 指 導 は 重 要 であ る 8-8 -

12 山 陽 論 叢 第 22 巻 (2015) 謝 辞 本 研 究 にご 協 力 いただきました 妊 婦 の 皆 さま, 医 療 施 設 の 皆 さまに 心 より 感 謝 申 し 上 げ ます 参 考 文 献 1) 厚 生 労 働 省 雇 用 均 等 児 童 家 庭 局 母 子 保 健 課 平 成 17 年 度 乳 幼 児 栄 養 調 査,2014 年 12 月 25 日 入 手, 2) 坂 本 保 子 (2014): 母 乳 哺 育 を 阻 害 している 要 因 に 関 する 研 究 新 生 児 期 乳 児 期 の 栄 養 方 法 に 関 する 調 査 (1), 八 戸 学 院 短 期 大 学 研 究 紀 要 第 39 巻, ) 前 掲 1) 4) 道 谷 内 美 佳, 宿 野 智 恵, 出 口 綾 子 他 (2008): 母 乳 育 児 に 対 する 思 いの 変 化, 看 護 研 究 発 表 論 文 集 録, 第 40 回 (2008 年 度 ), ) 前 掲 4) 6) 野 口 眞 弓 (1999): 母 親 の 気 持 ちを 支 える 母 乳 ケア, 日 本 助 産 学 会 誌 Vol.13,No.1, ) 前 掲 4) 8) 河 原 聡 美, 梅 野 貴 恵 (2013): 母 乳 栄 養 率 母 乳 育 児 支 援 の 出 産 施 設 別 の 比 較 と 母 親 が 望 む 母 乳 育 児 支 援 の 検 討, 母 性 衛 生 第 54 巻 第 2 号,

13 山 陽 論 叢 第 22 巻 (2015) 論 文 高 齢 者 の 退 院 支 援 における 看 護 実 践 能 力 育 成 のための アクティブ ラーニングを 導 入 した 老 年 看 護 学 実 習 の 評 価 奥 山 真 由 美 1), 道 繁 祐 紀 恵 1), 杉 野 美 和 1), 甲 谷 愛 子 1) Mayumi Okuyama, Yukie Michishige, Miwa Sugino, Aiko Kabutoya キーワード: 在 宅 復 帰, 看 護 実 践 能 力,アクティブ ラーニング, 老 年 看 護 学, 教 育 Key Words: Returning home, Nursing competency, Active learning, Gerontological Nursing,Education 要 旨 : 回 復 期 リハビリテーション 病 院 における 高 齢 者 の 退 院 支 援 にむけた 看 護 実 践 能 力 を 育 成 するために, 見 学 実 習 に 加 えて,グループワークとプレゼンテーションを 導 入 したア クティブ ラーニングの 教 育 実 践 を 行 った その 教 育 効 果 について,アンケート 調 査 から 学 生 の 学 びを 分 析 した その 結 果, 学 生 の 学 びとしては, 知 識 の 獲 得 と 新 たな 発 見 効 果 的 なプレゼンテーション 技 法 と 学 習 の 深 まり 回 復 期 リハビリテーションにおける 看 護 実 践 の 方 法 と 看 護 職 の 役 割 の 理 解 目 標 達 成 に 向 けたチーム 作 り 学 習 の 楽 しさと 学 習 の 動 機 づけ の 5 つのカテゴリーが 抽 出 された アクティブ ラーニングを 臨 地 実 習 に 導 入 することは, 学 生 の 能 動 的 な 学 修 を 促 進 し, 看 護 の 専 門 的 知 識 技 術 に 対 する 学 びを 深 めることができるだけでなく, 少 人 数 グループ による 課 題 解 決 に 向 けたチーム 作 りを 行 う 過 程 で, 主 体 的 に 問 題 解 決 できる 能 力 やケアを 創 造 する 力 に 繋 がる 基 礎 的 能 力 を 養 うことが 可 能 になることが 示 唆 された 1.はじめに 平 成 20 年 度 の 中 央 教 育 審 議 会 ( 中 教 審 )による 学 士 課 程 教 育 の 構 築 に 向 けて の 答 申 1)では, 学 士 課 程 教 育 により 学 生 が 獲 得 する 能 力 を 学 士 力 として 定 義 し, 体 系 的 な 知 識 の 理 解 のみならず, 汎 用 的 技 能 や 態 度 志 向 性, 総 合 的 な 学 習 経 験 と 創 造 的 思 考 力 の 育 成 のための 教 育 の 質 の 転 換 を 大 学 に 求 めた 平 成 24 年 には, 新 たな 未 来 を 築 くための 大 学 教 育 の 質 的 転 換 に 向 けて: 生 涯 学 び 続 け, 主 体 的 に 考 える 力 を 育 成 する 大 学 へ の 答 申 2)が 中 教 審 より 提 示 された この 答 申 では, 学 生 の 主 体 的 な 学 修 を 促 すための 質 の 高 い 1) 山 陽 学 園 大 学 看 護 学 部 看 護 学 科

14 奥 山 道 繁 杉 野 甲 谷 : 高 山 齢 陽 者 論 の 叢 退 第 院 22 支 援 巻 における 2015 看 護 実 践 能 力 育 成 のための アクティブ ラーニングを 導 入 した 老 年 看 護 学 実 習 の 評 価 学 士 課 程 教 育 への 転 換 の 早 急 かつ 効 果 的 な 取 り 組 みが 求 められており, 知 識 伝 達 型 の 授 業 形 態 からアクティブ ラーニングへの 転 換 の 必 要 性 が 強 調 されている 学 士 力 を 身 に 着 け るためには, 学 生 の 能 動 的 な 学 修 が 必 要 不 可 欠 であり, 大 学 教 員 には,アクティブ ラー ニングの 教 育 実 践 と 評 価 を 行 いながら, 教 育 の 質 を 高 めていくことが 求 められている 看 護 学 教 育 においては, 学 士 課 程 で 学 生 が 獲 得 すべき 看 護 実 践 能 力 について, 平 成 23 年 に 文 部 科 学 省 より 学 士 課 程 においてコアとなる 看 護 実 践 能 力 と 卒 業 時 到 達 目 標 3 が 示 された 学 士 課 程 版 実 践 能 力 として, 看 護 師 の 看 護 実 践 に 必 要 な 5 つの 能 力 群 とそれら の 能 力 群 を 構 成 する 20 の 看 護 実 践 能 力,またそれらの 卒 業 時 の 到 達 目 標 と 教 育 の 内 容, 期 待 される 学 習 成 果 で 構 成 されている そして,ここで 示 されている 教 育 内 容 や 学 習 成 果 は 例 示 であり, 各 大 学 が 主 体 的 に 設 定 していく 必 要 性 が 述 べられている 看 護 師 の 看 護 実 践 に 必 要 な 5 つの 能 力 群 は,ヒューマンケアの 基 本 に 関 する 実 践 能 力, 根 拠 に 基 づき 看 護 を 計 画 的 に 実 践 する 能 力, 特 定 の 健 康 課 題 に 対 応 する 実 践 能 力,ケア 環 境 とチーム 体 制 整 備 に 関 する 実 践 能 力, 専 門 職 として 研 鑽 し 続 ける 基 本 能 力 である そして, 看 護 実 践 能 力 は 学 士 力 を 基 盤 とし,さらに 看 護 学 の 知 識 と 技 術 を 融 合 し 統 合 させることによって 可 能 に なるものである 4) A 大 学 の 老 年 看 護 学 教 育 は, 老 年 看 護 学 概 論 1 単 位 30 時 間 (2 年 次 後 期 ), 老 年 看 護 学 援 助 論 2 単 位 60 時 間 (3 年 次 前 期 ), 老 年 看 護 学 実 習 4 単 位 180 時 間 (3 年 次 後 期 )で 構 成 されており, 老 年 看 護 の 実 践 に 必 要 な 知 識, 技 術, 態 度 を 段 階 的 に 修 得 できるようになっ ている わが 国 の 少 子 高 齢 化 の 進 展 や 医 療 技 術 の 進 歩, 地 域 包 括 ケアシステムの 推 進 など に 伴 い, 老 年 看 護 活 動 の 場 は 多 様 化 し, 看 護 職 に 求 められる 役 割 や 機 能 は, 保 健 医 療 福 祉 の 分 野 でますます 拡 大 している そのため, 今 後 の 社 会 や 医 療, 看 護 の 変 化 に 対 応 可 能 な 必 要 最 小 限 の 看 護 実 践 能 力 3)を 獲 得 すべく 教 育 内 容 と 教 育 方 法 を 吟 味 し, 実 践 評 価 していく 必 要 がある 我 々は, 学 士 課 程 で 獲 得 すべき 学 士 力 を 基 盤 とした 看 護 実 践 能 力 を 育 成 するために, 講 義 や 演 習, 臨 地 実 習 などにおいて, 教 育 内 容 と 教 育 方 法 の 検 討 を 繰 り 返 してきた 老 年 看 護 学 援 助 論 では, 健 康 な 高 齢 者 を 対 象 としたヘルスアセスメント 演 習 や 視 聴 覚 教 材 を 使 用 した 認 知 症 高 齢 者 のアセスメント 演 習, 事 例 を 用 いた 看 護 過 程 演 習, 実 習 病 院 で 開 催 され る 看 護 セミナーへの 参 加, 高 齢 者 疑 似 体 験 などを 行 ってきた 次 年 度 より, 批 判 的 思 考 力 や 創 造 性, 問 題 解 決 能 力, 根 拠 に 基 づいた 看 護 実 践 を 行 う 能 力 などの 育 成 のために, 老 年 看 護 技 術 の Evidence を 明 確 にするための 実 験 演 習 を 導 入 する 予 定 である 老 年 看 護 学 実 習 では, 一 般 病 院 での 老 年 看 護 の 実 践 (2 単 位 )に 加 えて, 回 復 期 リハビリテーション 病 院 で の 退 院 支 援 における 看 護 実 践 (1 単 位 ),グループホームや 介 護 老 人 保 健 施 設 での 認 知 症 高 齢 者 のケアの 実 践 (1 単 位 )を 行 っている 臨 地 実 習 で, 学 生 は 老 年 看 護 学 の 理 論 と 実 践 を 結 び つけ,あらゆる 健 康 レベルにある 高 齢 者 を 総 合 的 に 理 解 し, 高 齢 者 と 家 族 の 自 立 性 と QOL 向 上 のためのケアを 行 うことのできる 能 力 を 獲 得 することを 目 的 に 学 修 している 新 たな 教 育 方 法 として, 老 年 看 護 学 実 習 4 単 位 のうち 1 単 位 を 構 成 している 回 復 期 リハ ビリテーション 病 院 での 臨 地 実 習 に, 平 成 26 年 度 よりアクティブ ラーニングを 導 入 し た 平 成 25 年 度 までは,2 日 間 の 見 学 実 習 のみであったが, 平 成 26 年 度 より 5 日 間 の 実 習 に 変 更 し, 見 学 実 習 に 加 えて 実 習 施 設 での 看 護 師 とともに 行 うグループ 討 議 や 発 表 会 を 行 い, 回 復 期 過 程 にある 高 齢 者 を 対 象 とした 退 院 支 援 における 看 護 実 践 能 力 の 育 成 に 努 め

15 山 陽 論 叢 第 22 巻 (2015) ている 2. 研 究 目 的 回 復 期 過 程 にある 高 齢 者 の 退 院 支 援 における 看 護 実 践 能 力 育 成 のためのアクティブ ラ ーニングを 導 入 した 老 年 看 護 学 実 習 の 教 育 実 践 の 効 果 を 検 討 する 3. 用 語 の 定 義 1)アクティブ ラーニング 教 員 による 一 方 向 的 な 講 義 形 式 の 教 育 とは 異 なり, 学 修 者 の 能 動 的 な 学 修 への 参 加 を 取 り 入 れた 教 授 学 習 法 の 総 称 である 学 習 者 が 能 動 的 に 学 修 することによって, 認 知 的, 倫 理 的, 社 会 的 能 力, 教 養, 経 験 を 含 めた 汎 用 的 能 力 の 育 成 を 図 る 発 見 学 習, 問 題 解 決 学 習, 体 験 学 習, 調 査 学 習 等 が 含 まれるが, 教 室 内 でのグループディスカッション,ディ ベート,グループ ワーク 等 も 有 効 なアクティブ ラーニングの 方 法 である 2) 本 研 究 では, 回 復 期 リハビリテーション 病 院 における 見 学 実 習 に 加 えて, 実 習 施 設 にお いて 臨 地 実 習 指 導 者 や 教 員 の 指 導, 助 言 を 受 けながらのグループディスカッションや 学 生 によるプレゼンテーションの 実 施 に 至 るまでの 教 育 方 法 をアクティブ ラーニングとする 4. 回 復 期 リハビリテーション 病 院 での 実 習 の 概 要 1) 実 習 目 的 (1) 老 年 看 護 学 実 習 (4 単 位 ) 加 齢 のリスクに 伴 う 健 康 障 害 を 持 つ 高 齢 者 を 総 合 的 に 理 解 し, 健 康 回 復 および 生 活 の 再 構 築 に 向 けて, 個 人 の 生 活 史 や 価 値 観 を 踏 まえながら, 高 齢 者 の 自 立 性 と QOL 向 上 のため の 看 護 を 実 践 する そして, 超 高 齢 社 会 における 看 護 職 の 役 割 を 認 識 し, 老 年 看 護 を 探 求 し 創 造 していく 能 力 を 養 う (2) 回 復 期 リハビリテーション 病 院 での 実 習 (1 単 位 )における 実 習 目 的 1 高 齢 者 の 生 活 を 支 える 保 健 医 療 福 祉 システムにおける 看 護 の 役 割 機 能 を 理 解 す る a. 高 齢 者 の 機 能 回 復 に 貢 献 する 他 職 種 との 連 携 の 実 際 に 参 加 し,チーム 医 療 における 看 護 職 の 役 割 を 理 解 するとともに, 高 齢 者 を 中 心 とした 協 働 のあり 方 について 考 察 で きる b. 退 院 に 向 けた 支 援 において, 高 齢 者 と 家 族 のソーシャルサポートネットワークを 強 化 する c. 高 齢 者 に 関 わる 保 健 医 療 福 祉 システム( 法 制 度, 政 策 )を 評 価 するとともに, 社 会 の 変 革 のなかの 老 年 看 護 の 課 題 と 方 向 性 を 考 察 する 2)アクティブ ラーニング 導 入 による 学 習 効 果 としてのねらい 平 成 25 年 度 までは, 回 復 期 リハビリテーション 病 院 における 実 習 は,2 日 間 の 見 学 実 習 のみを 中 心 とした 教 育 方 法 であった 見 学 実 習 は, 看 護 学 実 習 においてよく 使 用 される 教 育 方 法 であるが,どちらかといえば, 臨 地 実 習 施 設 の 看 護 職 から 学 生 への 一 方 向 の 指 導 の 要 素 が 強 く, 学 生 は 受 け 身 になりやすい しかし, 見 学 実 習 に,グループディスカッショ ンやプレゼンテーションを 導 入 することで, 臨 地 実 習 指 導 者 や 教 員 と 学 生 が 意 思 疎 通 を 図 りつつ, 一 緒 になって 切 磋 琢 磨 し, 相 互 に 刺 激 を 与 えながら 知 的 に 成 長 する 場 を 創 り, 学 生 が 主 体 的 に 問 題 を 発 見 し 解 を 見 いだしていく 能 動 的 学 修 への 転 換 を 図 る 2) ことができる と 考 えた また,その 学 修 過 程 は, 老 年 看 護 学 実 習 の 目 的 でもある 超 高 齢 社 会 における

16 奥 山 道 繁 杉 野 甲 谷 : 高 山 齢 陽 者 論 の 叢 退 第 院 22 支 援 巻 における 2015 看 護 実 践 能 力 育 成 のための アクティブ ラーニングを 導 入 した 老 年 看 護 学 実 習 の 評 価 看 護 職 の 役 割 を 認 識 し, 老 年 看 護 を 探 求 し 創 造 していく 能 力 の 獲 得 につながるものでも あると 考 えた 老 年 看 護 学 は 学 問 としての 歴 史 が 浅 く, 看 護 実 践 の 方 法 や 理 論 構 築 は 未 だ 発 展 途 上 である 学 生 たちは, 卒 業 後, 看 護 職 として, 様 々な 看 護 実 践 の 場 において 高 齢 者 や 家 族 に 対 するケアを 創 造 し 実 践 する 能 力, 多 職 種 と 協 働 し 看 護 の 専 門 性 を 発 揮 する 能 力, 老 年 看 護 学 の 発 展 に 寄 与 する 研 究 能 力 など, 生 涯 学 び 続 ける 力 2) や 自 己 研 鑽 する 力, 課 題 解 決 する 力 などを 獲 得 し, 能 動 的 に 実 践 や 研 究 を 行 うことが 求 められる これらのこ とから,アクティブ ラーニングは, 学 生 の 能 動 的 な 学 修 を 促 進 し, 看 護 実 践 能 力 の 育 成 に 有 意 義 な 教 育 方 法 になり 得 ると 考 えた 3) 実 習 方 法 (アクティブラーニングの 実 際 ) 初 日 : 実 習 目 的 や 目 標 を 確 認 し, 回 復 期 リハビリテーション 病 院 での 実 習 における 自 己 の 目 標 設 定 を 行 う また, 回 復 期 リハビリテーション 看 護 や 地 域 連 携, 介 護 保 険 制 度,チーム 医 療, 老 年 看 護 技 術 等 について 自 己 学 習 を 行 う 2 日 め: 臨 地 実 習 の 初 日 である 朝 のミーティング 参 加, 施 設 オリエンテーションを 実 習 施 設 の 専 門 職 よる 講 義, 見 学 実 習 を 行 う 講 義 : 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 とは 概 論, 看 護 理 念, 教 育 理 念, 看 護 体 制 など 講 義 担 当 : 病 棟 看 護 師 長 回 復 期 リハビリテーション 看 護 の 役 割 講 義 担 当 : 臨 地 実 習 指 導 者 メディカルソーシャルワーカーの 役 割 とチーム 連 携 講 義 担 当 :MSW 回 復 期 病 棟 リハビリの 役 割 講 義 担 当 :PT,OT,ST 見 学 : 理 学 療 法, 作 業 療 法, 言 語 療 法 の 実 際 見 学 担 当 :PT,OT,ST 見 学 : 有 料 老 人 ホームの 見 学 担 当 : 有 料 老 人 ホーム 責 任 者 講 義 : 関 連 施 設 のクリニックの 役 割 講 義 担 当 :クリニック 看 護 師 講 義 : 関 連 施 設 の 訪 問 看 護 ステーションの 役 割 講 義 担 当 : 看 護 管 理 者 見 学 : 院 内 見 学 ( 看 護 実 践 の 見 学 ) 討 論 : 臨 地 実 習 指 導 者, 教 員 との 小 グループ 討 議 ( 講 義 や 見 学 を 通 して 関 心 のあ ること, 疑 問 に 思 うこと, 探 求 してみたい 課 題 について 等 ) 3 日 め: 看 護 の 実 践 を 見 学 し, 参 加 する 内 容 は 以 下 のとおりである 1 入 院 受 け 入 れ: 回 復 期 病 棟 に 入 院 する 患 者 の 看 護 とチームアプローチによる 退 院 を 見 据 えた 目 標 設 定 と 計 画 立 案,チームカンファレンス( 入 院 時 の 専 門 職 に よる 合 同 評 価 )の 実 際 を 見 学, 参 加 する 2 患 者 家 族 への 説 明 : 患 者 と 家 族 に 対 する 専 門 職 ( 医 師, 看 護 師, 栄 養 士,PT, OT,ST,ケアマネーシャー, 退 院 後 入 居 する 施 設 の 職 員 など)からの 病 状 説 明 や 目 標 の 到 達 度, 課 題, 今 後 の 方 針 などの 説 明 を 行 う 場 面 を 見 学, 参 加 する 3チームカンファレンスの 見 学 : 患 者 の 担 当 の 看 護 師 やセラピスト, 医 師 などの 専 門 職 によるカンファレンスの 場 面 を 見 学, 参 加 する 4 臨 地 実 習 指 導 者 とのグループ 討 議 (3 グループに 分 かれる)を 行 う 1 グルー プ(5 名 程 度 )ごとに, 臨 地 実 習 指 導 者 1 名 と 教 員 1 名 が 参 加 する 2 日 間 の 見 学 実 習 を 通 して, 疑 問 に 思 ったことや 明 らかにしたい 課 題 などをグループごとに 抽 出 し,どのように 学 びを 深 めていくか, 問 題 や 課 題 を 明 確 にするための 方 法

17 山 陽 論 叢 第 22 巻 (2015) や 役 割 分 担 などを 話 し 合 う その 際 に, 臨 地 実 習 指 導 者 や 教 員 より 助 言 や 指 導 を 受 ける 5 個 人 ごとのレポート 課 題 : 講 義 を 通 して 学 んだこと, 考 えたこと 老 人 保 健 施 設, 特 別 養 護 老 人 ホーム, 有 料 老 人 ホームなどの 見 学 を 通 しての 学 び 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 の 見 学 や 患 者 様 とのかかわりを 通 しての 学 び( 朝 の ミーティング, 家 族 説 明,カンファレンス,リハビリなど) 回 復 期 リハビリテ ーション 病 院 における 看 護 職 の 役 割 について について 記 録 する( 提 出 は 実 習 終 了 日 ) 個 人 での 記 録 を 行 うことで, 学 びや 疑 問 点 をより 明 確 化 する 4 日 め: 課 題 解 決 のためのグループ 討 議 を 行 い, 看 護 師 への 質 問 や 討 議, 実 際 の 看 護 実 践 の 見 学,セラピストや MSW など 他 職 種 への 質 問, 実 践 の 見 学 などを 行 う 大 学 より 教 材 として 持 参 した 参 考 図 書 ( 数 十 冊 )をもとに, 理 論 と 実 践 を 結 びつけ ながら, 問 題 解 決 を 行 う その 後, 発 表 準 備 を 行 う グループ 単 位 でパソコンを 所 有 し,パワーポイントを 作 成 する パワーポイントには,テーマ,テーマを 選 んだ 理 由, 明 らかにしたい 課 題 を 明 確 にするための 方 法, 理 論 的 背 景, 看 護 の 実 際, 結 論, 学 びと 課 題 などで 構 成 する 資 料 作 成 と 発 表 に 関 する 役 割 分 担 を 行 い, 協 力 しながらグループワークを 行 う 資 料 作 成 や 発 表 準 備 などは, 臨 地 実 習 指 導 者 や 教 員 の 指 導 を 受 けながら 行 うが,あくまで 学 生 が 主 体 で 学 習 を 進 める 実 習 中,1 時 間 程 度 で 介 護 老 人 保 健 施 設, 特 別 養 護 老 人 ホームの 見 学 実 習 を 行 う 5 日 め: 午 前 中 に, 病 棟 見 学 をし, 疑 問 点 があれば, 臨 地 実 習 指 導 者 に 質 問 を 行 う そ の 後, 資 料 作 成 と 発 表 準 備 を 行 う 全 体 の 司 会 や 記 録 係 を 決 め,リハーサルを 各 グループで 行 う 午 後 から, 学 習 成 果 発 表 会 を 行 う 各 グループの 発 表 時 間 は 10 分 であり, 質 疑 応 答 5 分, 指 導 者 からの 助 言 を 5 分 とし, 計 20 分 とする 3 グ ループの 発 表 を 終 えた 後 に, 約 1 時 間 で, 発 表 会 の 内 容 や 1 週 間 の 実 習 を 通 して の 疑 問 点 や 学 びなどをグループごとに 臨 地 実 習 指 導 者, 教 員 とともにさらなるグ ループ 討 議 を 1 時 間 程 度 行 い, 学 びを 深 める その 後, 全 体 の 総 括 カンファレン スを 行 い, 学 生 ごとの 反 省 と 臨 地 実 習 指 導 者, 看 護 部 長 または 病 棟 師 長, 教 員 か らの 助 言 を 行 い,まとめの 場 とする 5. 研 究 方 法 1) 対 象 A 大 学 看 護 学 部 3 年 次 生 のうち, 平 成 27 年 12 月 または 平 成 28 年 1 月 に 実 習 を 行 った 学 生 28 名 を 対 象 とした 2) 調 査 方 法 実 習 の 最 終 日 に, 総 括 カンファレンスを 行 った 後 に, 調 査 票 を 配 布 した 調 査 表 の 内 容 は, グループワークとプレゼンテーションを 通 して 学 んだこと についてである 分 析 方 法 は, 内 容 分 析 の 手 法 を 用 いた 6. 倫 理 的 配 慮 対 象 者 に, 研 究 の 目 的 と 方 法, 匿 名 性 の 保 証, 自 由 参 加 であること, 参 加 の 有 無 は 成 績 には 影 響 しないこと, 参 加 しない 場 合 でも 決 して 不 利 益 は 被 らないことを 口 頭 で 説 明 した 調 査 協 力 について 強 制 力 が 働 かないようにするために, 回 収 方 法 は, 回 収 ポストへの 投 函 とし, 調 査 票 の 提 出 をもって 調 査 協 力 への 同 意 とみなした

18 奥 山 道 繁 杉 野 甲 谷 : 高 山 齢 陽 者 論 の 叢 退 第 院 22 支 援 巻 における 2015 看 護 実 践 能 力 育 成 のための アクティブ ラーニングを 導 入 した 老 年 看 護 学 実 習 の 評 価 7. 結 果 調 査 協 力 に 同 意 の 得 られた 学 生 は 27 名 (96.4%)であった グループワークとプレゼン テーションを 通 しての 学 びとしては, 知 識 の 獲 得 と 新 たな 発 見 効 果 的 なプレゼンテー ション 技 法 と 学 習 の 深 まり 回 復 期 リハビリテーションにおける 看 護 実 践 の 方 法 と 看 護 職 の 役 割 の 理 解 目 標 達 成 に 向 けたチーム 作 り 学 習 の 楽 しさと 学 習 の 動 機 づけ の 5 つ のカテゴリーが 抽 出 された( 表 1) 1) 知 識 の 獲 得 と 新 たな 発 見 このカテゴリーは,[ 看 護 の 専 門 的 な 知 識 の 獲 得 ][グループワークやプレゼンテーション を 通 しての 気 づき][ 理 論 と 実 践 を 結 びつける]の 3 つのサブカテゴリから 構 成 されていた 2) 効 果 的 なプレゼンテーション 技 法 の 獲 得 と 学 習 の 深 まり このカテゴリーは,[ 伝 え 方 の 難 しさと 工 夫 の 必 要 性 ][ 学 習 内 容 の 共 有 と 視 野 の 広 が り][ 学 習 の 深 まり]の 3 つのサブカテゴリから 構 成 されていた 3) 回 復 期 リハビリテーションにおける 看 護 実 践 の 方 法 と 看 護 職 の 役 割 の 理 解 このカテゴリーは,[ 入 院 時 からの 退 院 にむけた 目 標 設 定 ][ 個 別 性 に 基 づいた 看 護 実 践 の 必 要 性 ][ 多 職 種 連 携 によるチーム 医 療 の 実 践 ][ ソーシャルサポートを 強 化 する 必 要 性 ][エビデンスに 基 づいた 看 護 実 践 ][ 患 者 家 族 に 対 する 教 育 的 関 わりの 必 要 性 ]の 5 つの サブカテゴリから 構 成 されていた 4) 目 標 達 成 に 向 けたチーム 作 り このカテゴリーは,[チームワークの 育 成 ][ 自 己 の 役 割 の 明 確 化 ][ 疑 問 の 明 確 化 のための 工 夫 ][ 臨 地 実 習 指 導 者 からの 助 言 を 活 かす]の 4 つのサブカテゴリから 構 成 されていた 5) 学 習 の 楽 しさと 学 習 の 動 機 づけ このカテゴリーは,[ 発 表 の 達 成 感 充 実 感 ][ 学 習 への 興 味 関 心 ][ 探 究 心 ][ 勉 強 の 仕 方 を 学 んだ]の 4 つのサブカテゴリから 構 成 されていた 8. 考 察 1) 知 識 の 獲 得 と 新 たな 発 見 学 生 は, グループワークとプレゼンテーションを 通 して,[ 看 護 の 専 門 的 な 知 識 の 獲 得 ] ができていた 専 門 的 な 知 識 には, 自 分 たちのテーマに 関 連 した 専 門 的 な 知 識 だけでなく, 他 のグループの 発 表 を 聞 いて 新 たに 知 識 を 得 ていた また,[グループワークやプレゼンテ ーションを 通 しての 気 づき]では,ディスカッションやパワーポイントの 作 成 過 程 で, 他 者 との 意 見 交 換 を 行 うなかで, 疑 問 の 解 決 を 共 同 で 行 うことの 難 しさや 新 たな 発 見 もあり, そのなかで 自 らのこれまでの 知 識 不 足 や 勉 強 不 足 を 痛 感 するという 経 験 をしていた [ 理 論 と 実 践 を 結 びつける]では,これまで 講 義 などで 学 んできた 理 論 を 実 際 の 臨 床 現 場 で 行 われ ている 看 護 実 践 と 結 びつけて 考 えることができており, 臨 地 実 習 の 本 来 の 目 的 としての 理 論 と 実 践 の 統 合 ができていると 思 われた 2) 効 果 的 なプレゼンテーション 技 法 の 獲 得 と 学 習 の 深 まり 学 生 はこれまで 自 分 たちで 考 えた 疑 問 をグループで 解 決 し, 発 表 するという 学 習 機 会 は 少 ないと 認 識 しており,プレゼンテーション 技 法 の 未 熟 さを 痛 感 していた グループ 学 習 した 成 果 を 他 者 にわかりやすく 説 明 するだけでなく, 理 論 的 背 景 や 専 門 的 な 知 識 や 技 術 な どと 結 びつけたり, 看 護 実 践 の 工 夫 などは 自 分 たちで 撮 影 した 写 真 を 取 り 入 れたりしなが ら, 他 者 にわかりやすく 伝 える 方 法 を 見 出 していた しかし, 発 表 後 の 学 生 や 実 習 指 導 者,

19 山 陽 論 叢 第 22 巻 (2015) 表 1 グループワークとプレゼンテーションを 通 しての 学 び カテゴリ サブカテゴリ コード 知 識 の 獲 得 と 新 たな 発 見 看 護 の 専 門 的 な 知 識 の 獲 得 介 護 用 おむつの 種 類 を 知 った グループワークやプレゼンテ ーションを 通 しての 気 づき 理 論 と 実 践 を 結 びつける 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 の 特 徴 や 役 割 を 知 った おむつ 着 用 時 の 失 敗 例 から 正 しい 装 着 の 仕 方 を 学 んだ 構 音 障 害 の 種 類, 患 者 とのコミュニケーション 方 法 を 学 んだ 失 語 症 について, 病 態 や 看 護, 構 音 障 害 との 違 いを 学 んだ 患 者 さんにとって, 退 院 後 の 生 活 を 見 据 えた 病 室 環 境 の 整 備 について 学 んだ 退 院 後 の 生 活 を 見 据 えた 看 護 の 実 践 方 法 の 理 解 が 深 まった チーム 医 療 の 中 での 看 護 職 の 役 割 について 理 解 できた 患 者 さんにあったという 言 葉 の 意 味 を 知 った 転 倒 予 防 器 具 の 種 類 と 使 用 方 法, 看 護 師 にとって, 患 者 にとってのメリット,デメリットがわかった 患 者 にあった 器 具 を 選 択 することは, 患 者 の 情 報 を 知 り, 共 有 することである 患 者 にあった 環 境 整 備 の 必 要 性 と 意 味 を 知 った 患 者 に 対 する 説 明 の 仕 方, 家 族 に 対 する 説 明 の 仕 方 を 学 んだ 家 族 看 護 の 実 践 に 必 要 な 視 点 について 学 んだ 看 護 師 による 指 導 を 受 けながら, 実 際 に 自 分 たちでおむつを 着 用 し,おむつ 装 着 の 仕 方 がわかった 今 まで 自 分 たちで 疑 問 などを 調 べることはほとんどなかった 先 生 の 力 をあまり 借 りずに 自 分 たちで 学 習 することで, 普 段 の 自 分 の 考 える 力 の 不 足 を 感 じた 何 とかまとめることはできたが, 最 後 が 上 手 くまとまらなかった 発 表 後 に, 指 導 者 や 教 員 からの 助 言 より,もっとこうすればよかったのかと 発 見 が 沢 山 あり 学 びになった 日 頃 の 勉 強 不 足 を 知 った 多 職 種 連 携 の 必 要 性 を 学 んだ メンバーの 意 見 を 聞 き, 新 しい 発 見 や 意 見 の 違 いなど 自 分 だけでは 見 えない 部 分 が 見 えた 患 者 の 倫 理 や 尊 厳 について 考 えることができた 指 導 者 からVFの 理 解 の 不 足 の 指 摘 があり,その 通 りだと 感 じたのでもう 少 し 深 く 考 えるべきと 反 省 した 異 なる 意 見 を1つにまとめていく 過 程 が 難 しかった 自 分 たちの 言 葉 で, 発 表 内 容 を 理 解 した 上 で, 説 明 することが 大 切 だとわかった 人 の 意 見 を 聞 くことで 考 える 幅 が 広 くなり, 自 分 がみることができない 点 について 知 ることができた リハビリと 一 言 で 言 っても 患 者 の 機 能 回 復 の 援 助 だけではないことに 気 付 いた 多 職 種 連 携 を 真 近 に 感 じることができ,その 必 要 性 を 学 んだ また, 病 院 のあたたかさを 感 じた 直 接 的 なケアや 援 助 だけでなく, 観 察 することも 大 切 な 看 護 だと 思 った 患 者 家 族 への 説 明 の 場 面 やチーム 医 療 の 実 践 に 参 加 でき, 新 たな 視 点 から 看 護 を 考 える 事 ができた 朝 のミーティングで 多 職 種 による 情 報 共 有 やリハビリ 体 験,MSWの 仕 事 を 知 った チーム 医 療 の 実 際 を 詳 しく 学 ぶことができた 一 般 病 棟 ではあまり 見 ることがなかった 家 族 説 明 について 方 法 や 看 護 師 の 役 割 を 学 んだ 急 性 期 病 院 でのこれまでの 実 習 と 結 びつけて 考 えることができた 患 者 の 関 わりや 多 職 種 連 携 などを 通 して, 患 者 との 距 離 感 を 大 切 にする 必 要 性 を 学 んだ 記 録 は,どの 職 種 にでも 伝 わる 書 き 方 をしなくてはならないことがわかった 自 宅 環 境 や 家 族 関 係, 患 者 家 族 の 希 望 を 踏 まえて 個 々の 患 者 の 目 指 す 自 立 にむけた 支 援 が 必 要 だ 1 人 1 人 の 患 者 の 目 指 す 自 立 に 向 けた 支 援 としてのリハビリの 役 割 を 学 んだ 多 職 種 連 携 や 家 族 面 談 などを 経 て, 退 院 に 向 けてのリハビリの 必 要 性 を 学 んだ 朝 のミーティングやカンファレンスで 多 くの 職 種 が 互 いに 情 報 共 有 して,ケアを 行 う 必 要 性 を 学 んだ 正 しいおむつの 装 着 方 法 を 他 者 に 実 演 して 伝 えた 効 果 的 なプレゼンテーショ 伝 え 方 の 難 しさと 工 夫 の 必 要 性 ン 技 法 の 獲 得 と 学 習 の 人 前 で 発 表 することは 難 しく, 相 手 にわかりやすく 伝 える 工 夫 が 必 要 だ 深 まり 言 い 回 しやペース, 詳 しい 説 明 など 発 表 慣 れしていないことに 気 付 いた 学 習 内 容 の 共 有 と 視 野 の 広 がり 学 習 の 深 まり 5W1Hを 使 用 して,その 場 にいない 人 もわかるようなプレゼンテーションが 必 要 である 今 までプレゼンテーションをする 機 会 が 少 なく,その 方 法 がわからないことに 気 付 いた 限 られた 枚 数 のスライドのなかで,どれを 重 要 視 して 書 くかも 重 要 であると 学 んだ 伝 えたいことを 的 確 に 伝 えることや 可 視 化 が 必 要 である 資 料 を 考 えることが 大 事 だと 思 った 伝 えたいことをに 対 して 自 分 たちで 理 解 することが 大 切 で,その 後 内 容 をまとめる 必 要 がある 限 られた 時 間 のなかで 何 を 伝 えたいか, 何 を 知 ってもらいたいのかを 分 かりやすく 伝 えることが 難 しい 時 間 を 気 にして 内 容 が 薄 くなってはいけないし, 内 容 ばかりで 時 間 がオーバーしてもだめだ 他 のグループの 発 表 を 聞 いて, 転 倒 予 防 や 構 音 障 害 の 看 護 について 学 んだ 他 のグループの 発 表 から 自 分 の 知 らないことを 知 り, 学 びになったし, 視 野 が 広 がった 他 のグループの 発 表 を 聞 いて 新 たな 気 づきや 様 々な 工 夫 の 理 由 を 知 った 自 分 の 持 つ 知 識 や 考 え 方 の 視 野 が 広 がる 意 見 を 出 し 合 うことは 学 びに 繋 がると 知 った テーマを 絞 ったことにより, 深 い 学 びになった プレゼンテーションを 通 してお 互 い 学 びを 共 有 するのはいい 刺 激 になり, 必 要 な 学 習 方 法 だと 思 った テーマを 自 分 たちで 決 めたので, 積 極 的 に 学 習 したり 行 動 したりできたことが 深 い 学 びにつながった 今 までの 実 習 では 患 者 の 立 場 に 立 って 体 験 することがなく, 看 護 師 以 外 の 職 種 の 役 割 は 知 らなかった 患 者 の 立 場 に 立 って 考 えることの 大 切 さや 他 の 職 種 の 役 割 を 学 ぶことができた プレゼンテーションをしなければ,ここまで 深 く 考 えることはなかった

20 奥 山 道 繁 杉 野 甲 谷 : 高 山 齢 陽 者 論 の 叢 退 第 院 22 支 援 巻 における 2015 看 護 実 践 能 力 育 成 のための アクティブ ラーニングを 導 入 した 老 年 看 護 学 実 習 の 評 価 カテゴリ サブカテゴリ コード 回 復 期 リハビリテーション 入 院 時 からの 退 院 にむけた 目 標 における 看 護 実 践 の 方 法 設 定 と 看 護 職 の 役 割 の 理 解 個 別 性 に 基 づいた 看 護 実 践 の 必 要 性 多 職 種 連 携 によるチーム 医 療 の 実 践 ソーシャルサポートを 強 化 する 必 要 性 エビデンスに 基 づいた 看 護 実 践 家 族 の 介 護 力 をアセスメントして, 病 院 での 患 者 のADLの 目 標 を 決 めなくてはならない 多 職 種 連 携 によるプランを 立 てる 事, 個 人 にあわせたプランを 立 てる 必 要 がある 患 者 のADLのゴールは, 患 者 の 状 態 や 家 族 の 介 護 の 状 況 により 検 討 しなくてはならない 患 者 の 自 立 度 や 障 害 の 度 合 いなどにあわせたおむつを 使 用 する 必 要 がある センサーマットは 患 者 の 状 態 によって 違 い, 置 く 場 所 などを 自 分 で 考 えなくてはならない その 人 なりの 自 立 を 支 援 する 必 要 性 があると 思 う 入 院 前 の 生 活 と 退 院 後 の 生 活 をみることが 必 要 である 患 者 や 家 族 の 希 望 を 踏 まえてサービスの 調 整 をすることが 大 切 である STと 協 力 して, 嚥 下 障 害 のある 患 者 の 看 護 を 行 う 必 要 がある 多 職 種 連 携 と 家 族 とのかかわりが 重 要 であるとわかった チーム 医 療 の 大 切 さや 多 職 種 連 携 での 看 護 職 の 役 割 がよく 理 解 できた 患 者 の 状 態 や 変 化 があったとき, 他 の 職 種 に 情 報 提 供 をすることが 重 要 である 関 係 する 職 種 がそれぞれ 専 門 性 を 持 って 説 明 するのが 患 者, 家 族 にとってわかりやすい 説 明 になる 入 院 時 から 多 職 種 連 携 は 必 要 であり, 患 者 の 状 態, 家 族, 生 活 など 今 後 を 見 据 えたケアが 必 要 である 自 宅 でどのようにしてリハビリを 続 けるか, 社 会 資 源 を 知 り, 調 整 する 経 済 面 や 家 族 の 介 護 力 や 意 思 を 考 えて 必 要 な 社 会 資 源 の 利 用 や 支 援 を 行 うことが 求 められる 患 者, 家 族, 退 院 後 の 生 活 を 踏 まえて, 様 々な 視 点 から 患 者 をみることの 大 切 さを 知 った 行 っているリハビリを 踏 まえたうえで 看 護 師 は 患 者 の 身 体 面 の 観 察 をする 必 要 がある 補 助 具 を 活 用 したり, 今 後 のリスクや 現 状 を 考 えながら 予 防 策 や 対 応 を 考 えることが 必 要 である 患 者 家 族 に 対 する 教 育 的 関 わり 疾 患 や 障 害 の 悪 化 のリスクを 考 えて 家 族 に 説 明 する 際 に 現 在 の 状 態, 問 題,リスク, 目 標 を 伝 える の 必 要 性 家 族 に 対 する 介 護 やリハビリに 対 する 指 導 を 行 う 必 要 がある 目 標 達 成 にむけたチーム チームワークの 育 成 作 り 自 己 の 役 割 の 明 確 化 疑 問 の 明 確 化 のための 工 夫 臨 地 実 習 指 導 者 からの 助 言 を 生 かす 病 棟 で 行 う 看 護 だけでなく, 自 宅 に 帰 って 患 者 や 家 族 ができることを 支 援 する 必 要 がある 患 者 の 理 解 度 にあった 説 明 や 援 助 を 行 うことが 大 切 である グループとして1つのことをまとめる 事 やその 大 切 さや 難 しさを 感 じた 協 調 性 が 大 切 である 文 句 を 言 う 人 に 限 って 自 分 ではリーダーになれない グループワークは 協 力 しないと 仕 上 げられないので, 協 調 性 が 必 要 である 意 見 を 共 有 することの 重 要 性 を 学 んだ 今 回 のグループワークは, 多 職 種 連 携 におけるチーム 医 療 に 通 ずるものであると 強 く 感 じた グループ 内 の 役 割 をきちんと 決 めていないといけない 仕 切 る 人 が 必 要 であり, 他 の 人 も 協 力 しないといけない 役 割 分 担 を 行 うと 全 員 で 参 加 することができる 他 者 がどこに 注 目 しているかをしっかり 聞 くことで 良 いグループワークができる STに 嚥 下 体 操 について 教 えてもらい, 方 法 を 知 った 実 際 に 患 者 がリハビリをしているところを 見 学 し, 調 べたりすることで 看 護 の 実 際 がみえてきた 積 極 的 に 自 分 から 看 護 師 さんに 質 問 をした 指 導 者 が 丁 寧 に 教 えてくれたので,わかりやすかった 指 導 者 による 指 摘 をいただいたことで, 患 者 の 状 態 と 検 査 結 果 が 合 っていないことに 気 が 付 いた 指 導 者 が 丁 寧 に 質 問 に 答 えてくれ, 自 分 とは 異 なる 考 え 方 や 不 足 している 情 報, 知 識 を 教 えてくれた おむつの 着 用 について 実 践 と 結 びつけて 説 明 してもらい,よく 理 解 できた 学 習 の 楽 しさと 学 習 の 発 表 の 達 成 感 充 実 感 プレゼンテーションがなかったら, 回 復 期 の 特 徴 や 疑 問 を 考 えることはなかったと 思 う 動 機 づけ 発 表 後 に 充 実 感 を 感 じたし, 楽 しかった 学 習 への 興 味 関 心 探 究 心 勉 強 の 仕 方 を 学 んだ 疑 問 に 思 ったことを 皆 で 調 べることはとてもよかったので, 今 後 もこの 学 習 方 法 を 続 けてほしい 今 まで 自 分 たちで 考 えて 発 表 して,よい 評 価 をもらい, 達 成 感 を 感 じた 今 回 学 んだことは, 卒 業 論 文 に 生 かせると 思 った もっと 勉 強 しなくてはならない プレゼンテーションを 通 して, 自 分 で 学 ぼうと 思 えるよい 機 会 になった 多 職 種 連 携 についてさらに 学 習 していきたい 物 事 を 深 く 考 えることができるようになった 実 習 で 見 学 したことや 講 義 で 学 んだことを 結 びつけることができた プレゼンテーションをするには, 自 分 で 学 ぼうとする 姿 勢 が 必 要 である 発 表 では, 言 葉 の 使 い 方 で 印 象 が 変 わるので 今 後, 考 えていきたい 患 者 に 使 用 する 器 具 などは, 患 者 にとってのデメリットも 今 後 は 考 えていきたい 今 までは 疾 患 に 関 するケアを 考 えることが 多 かったが, 今 後 は 退 院 後 の 生 活 を 考 えていきたい 1つのことばかりに 目 を 向 けるのではなく, 様 々な 面 から 物 事 を 理 解 する 必 要 がある 自 分 の 考 えや 意 志 を 理 由 を 含 めて 他 者 に 伝 えていけるようにしていきたい 疑 問 に 思 ったことを 明 らかにする 方 法 を 知 った 疑 問 に 思 ったことは, 素 直 に 聞 いた 方 がよいと 思 った 積 極 的 に 行 動 することで 学 べることがたくさんあるということを 知 った 1つのことに 集 中 せず, 多 方 面 から 視 野 を 広 げて 考 えていくことが 重 要 であると 学 んだ

21 山 陽 論 叢 第 22 巻 (2015) 教 員 からのフィードバックを 通 して,プレゼンテーション 技 術 の 不 足 を 更 に 感 じ,もっと こうすればよかったと 後 悔 をしている 者 もいた しかし, 他 者 の 発 表 を 聞 いて, 他 のグル ープの 課 題 解 決 方 法 を 自 分 たちの 方 法 と 比 較 したり, 他 のグループの 発 表 内 容 を 共 有 し, 自 らの 学 びにもできていた さらには, 見 学 実 習 を 通 して 個 人 で 学 修 するよりも,プレゼ ンテーションの 実 施 に 至 るまでの 過 程 における 他 者 との 相 互 作 用 による 学 修 は, 深 い 学 び に 繋 がっていることがうかがえた 3) 回 復 期 リハビリテーションにおける 看 護 実 践 の 方 法 と 看 護 職 の 役 割 の 理 解 回 復 期 リハビリテーションにおける 看 護 職 の 役 割 や 専 門 性 に 関 する 先 行 研 究 5)では, 退 院 支 援 を 行 う 上 で, 患 者 や 家 族 に 対 するリハビリや 回 復 に 向 けた 動 機 づけや 直 接 ケア, 教 育 的 機 能, 生 活 や 合 併 症 予 防 のための 退 院 指 導,インフォーマルサポート,フォーマルサ ービスの 強 化 などが 報 告 されている また, 患 者 の 生 活 の 再 構 築 の 支 援 やセルフケアへの 支 援 を 行 い,チームアプローチや 多 職 種 連 携 6)のなかで 退 院 支 援 を 行 う 役 割 が 報 告 されて いる 本 研 究 による 学 生 の 学 びは, 先 行 研 究 で 明 確 にされている 回 復 期 リハビリテーショ ン 看 護 の 役 割 について, 概 ね 網 羅 できていた このことは, 見 学 実 習 の 学 びをグループワ ークや 臨 地 実 習 指 導 者 との 討 論 や 助 言 を 通 して,より 明 確 にすることができたのではない かと 考 える 本 研 究 では データ 分 析 をしていないが 各 学 生 によるレポート 内 容 からは 看 護 実 践 の 方 法 や 看 護 職 の 役 割 がより 具 体 的 にかつ 明 確 に 述 べられていた 4) 目 標 達 成 に 向 けたチーム 作 り グループメンバーと 同 一 の 目 標 達 成 にむけてチームを 形 成 していく 過 程 では,グループ のなかでの 自 分 自 身 の 役 割 形 成 に 繋 がり, 自 らの 役 割 を 果 たすために 努 力 するのみでなく, 看 護 実 践 におけるチームワークの 必 要 性 を 感 じていた チームで 目 標 達 成 にむけて 問 題 解 決 のための 方 法 を 考 えたり,その 過 程 で 臨 地 実 習 指 導 からのスーパーバイズを 受 けながら, 学 びを 深 め,よりよいプレゼンテーションを 行 うためのチーム 作 りを 行 っていったといえ る 回 復 期 リハビリテーション 看 護 の 実 践 では, 多 職 種 連 携 によるチーム 医 療 の 実 践 は 不 可 欠 6)であり,そのなかでの 看 護 職 の 役 割 や 責 任 の 所 在,チームで 協 働 するうえでのチー ムワークの 必 要 性 の 気 づきにも 繋 がったと 考 える 5) 学 習 の 楽 しさと 学 習 の 動 機 づけ 学 生 は,プレゼンテーションを 通 して, 自 分 たちの 疑 問 を 解 決 するだけでなく, 他 者 に 学 習 成 果 を 発 表 し, 成 し 遂 げたことへの 満 足 感 や 達 成 感 だけでなく, 教 員 や 臨 地 実 習 指 導 者 からの 高 い 評 価 を 得 たときにも 達 成 感, 充 実 感 を 感 じていた 学 びは, 知 的 構 造 の 再 構 成 の 連 続 である 7) 知 的 生 産 の 楽 しさが, 次 なる 学 習 の 動 機 づけになっており,それらの 基 盤 は, 個 々の 学 生 の 探 究 心 であることが 示 唆 された アクティブ ラーニングにおいて は, 学 生 の 探 究 心 を 引 き 出 すための 教 育 上 の 工 夫 を 行 う 必 要 性 がある また, 探 究 心, 知 的 生 産 の 楽 しさ, 学 習 の 動 機 づけ, 勉 強 の 仕 方 の 理 解 は,アクティブ ラーニングの 学 修 過 程 において, 個 人 のなかで 相 互 に 作 用 しながら 修 得 していく 力 であることが 推 測 された 9.おわりに 回 復 期 リハビリテーション 病 院 における 高 齢 者 の 退 院 支 援 にむけた 看 護 実 践 能 力 を 育 成 するために, 従 来 の 見 学 実 習 に 加 えて,グループワークとプレゼンテーションを 導 入 し たアクティブ ラーニングの 教 育 実 践 を 行 った 学 生 の 学 びとしては, 知 識 の 獲 得 と 新 た な 発 見 効 果 的 なプレゼンテーション 技 法 と 学 習 の 深 まり 回 復 期 リハビリテーション

22 奥 山 道 繁 杉 野 甲 谷 : 高 山 齢 陽 者 論 の 叢 退 第 院 22 支 援 巻 における 2015 看 護 実 践 能 力 育 成 のための アクティブ ラーニングを 導 入 した 老 年 看 護 学 実 習 の 評 価 における 看 護 実 践 の 方 法 と 看 護 職 の 役 割 の 理 解 目 標 達 成 に 向 けたチーム 作 り 学 習 の 楽 しさと 学 習 の 動 機 づけ の 5 つのカテゴリーが 抽 出 された 臨 地 実 習 にアクティブ ラーニングを 導 入 することは, 学 生 の 能 動 的 な 学 修 を 促 進 し, 看 護 の 専 門 的 知 識 技 術 に 対 する 学 びを 深 めることができるだけでなく, 少 人 数 グループ による 課 題 解 決 に 向 けたチーム 作 りを 行 う 過 程 で, 主 体 的 に 問 題 解 決 できる 能 力 やケアを 創 造 する 力 に 繋 がる 基 礎 的 能 力 を 養 うことが 可 能 になることが 示 唆 された 謝 辞 A 大 学 看 護 学 部 老 年 看 護 学 実 習 施 設 である B 病 院 の 看 護 部 長 様 はじめ 病 棟 師 長 様 臨 地 実 習 指 導 者 様 スタッフの 皆 様 に 丁 寧 なご 指 導 と 学 生 の 学 習 環 境 に 対 するご 配 慮 をい ただき 個 々の 学 生 が 深 い 学 びをさせていただきましたことを 感 謝 いたします 10. 文 献 1) 中 央 教 育 審 議 会 (2008): 学 士 課 程 教 育 の 構 築 に 向 けて( 答 申 ), 中 央 教 育 審 議 会,2008.< icsfiles/af ieldfile/2008/12/26/ _001.pdf> (2013 年 11 月 29 日 ) 2) 中 央 教 育 審 議 会 (2012): 新 たな 未 来 を 築 くための 大 学 教 育 の 質 的 転 換 に 向 けて- 生 涯 学 び 続 け, 主 体 的 に 考 える 力 を 育 成 する 大 学 へ 学 士 課 程 教 育 の 構 築 に 向 けて-( 答 申 ),2008.< icsfiles/ afieldfile/2012/10/04/ _1.pdf > (2012 年 8 月 28 日 ) 3) 文 部 科 学 省 (2011): 大 学 における 看 護 系 人 材 養 成 の 在 り 方 に 関 する 検 討 会 最 終 報 告, < (2011 年 3 月 11 日 ) 4) 文 部 科 学 省 (2010): 看 護 系 大 学 におけるモデル コア カリキュラム 導 入 に 関 する 調 査 研 究, 最 終 報 告 書, < icsfiles/afieldfi le/2011/06/16/ _1.pdf>(2011 年 3 月 ) 5) 佐 久 川 政 吉, 大 湾 明 美, 呉 地 祥 友 里, 他 (2009): 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 看 護 師 の 在 宅 復 帰 支 援 についての 認 識 と 役 割, 沖 縄 県 立 看 護 大 学 紀 要,10, ) 山 口 多 恵, 松 尾 理 佳 子, 福 江 まさ 江, 他 (2004): 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 におけ る 看 護 チームと 多 職 種 間 との 連 携 - 脳 出 血 後 の 鬱 症 状 を 呈 する 患 者 への 関 わりを 通 して-, 長 崎 大 学 医 学 部 保 健 学 科 紀 要,17(2), ) 吉 田 喜 久 代 : 学 生 が 主 体 的 に 学 ぶ 授 業 をするために 教 師 は 何 を 準 備 するか, 看 護 教 育, 43(4),265,

23 山 山 陽 陽 論 論 叢 叢 第 巻 (2015) (2015) 論 文 高 齢 者 への 事 前 指 示 書 の 普 及 に 関 する 文 献 的 考 察 杉 野 美 和 1) 奥 山 真 由 美 1) 道 繁 祐 紀 恵 1) 1) 甲 谷 愛 子 Miwa Sugino, Mayumi Okuyama, Yukie Michishige, Aiko Kabutoya キーワード: 高 齢 者, 事 前 指 示 書, 文 献 検 討 Keywords:Elderly, Advance Directive, Literature Review 要 旨 :わが 国 の 高 齢 者 へ 事 前 指 示 書 を 普 及 するための 示 唆 を 得 ることを 目 的 として 高 齢 者 への 事 前 指 示 書 の 活 用 に 関 する 論 文 8 件 を 文 献 レビューした その 結 果 家 族 に 介 護 負 担 がかからないことを 優 先 させる 思 いが 強 いという 日 本 人 特 有 の 心 情 を 捉 えていたが 事 前 指 示 書 を 作 成 している 人 は 少 なかった また 終 末 期 医 療 の 判 断 や 介 護 をする 相 手 を 気 遣 い 相 手 に 判 断 を 委 ねる 傾 向 があった さらに 講 演 の 内 容 によって 事 前 指 示 書 に 対 す る 意 向 が 変 わる 可 能 性 があった 以 上 より 事 前 指 示 に 対 して 終 末 期 医 療 の 判 断 や 介 護 をする 相 手 が 困 らないために 自 己 の 意 思 伝 達 が 必 要 であると 思 考 を 転 換 する 必 要 性 が 示 唆 された また 事 前 指 示 について 多 施 設 多 職 種 で 支 援 し 更 なる 啓 蒙 活 動 を 実 施 し わ が 国 に 即 した 事 前 指 示 書 のあり 方 を 模 索 していく 必 要 性 がある Ⅰ.はじめに わが 国 は 世 界 に 類 のない 早 さで 高 齢 化 が 進 展 し 2007 年 には 超 高 齢 社 会 を 迎 えた ま た 2025 年 には 国 民 の 4 人 に 1 人 が 75 歳 以 上 となる 高 齢 者 多 死 社 会 となる さらに 高 齢 者 の 認 知 症 も 増 加 の 一 途 をたどっている そこで 国 は 厚 生 労 働 省 終 末 期 医 療 ガイ ドライン の 中 で 患 者 の 意 思 を 第 一 とし 意 思 を 尊 重 する 手 段 として 終 末 期 医 療 に 対 す る 個 人 の 意 思 を 示 した 事 前 指 示 書 が 有 効 であることを 提 示 している 1) しかし 2010 年 の 厚 生 労 働 省 の 調 査 2) では 一 般 国 民 の 事 前 指 示 書 に 対 する 支 持 率 は 2005 年 の 60%から 70% に 増 加 していたが 事 前 指 示 書 の 作 成 状 況 はわずかに 3.2%であったことを 報 告 している それに 対 して 海 外 では 事 前 指 示 書 の 法 制 化 に 伴 い 浸 透 活 用 されている 国 もある 3) わが 国 では 事 前 指 示 書 は 法 的 にも 未 だ 整 備 されていないが 終 活 という 言 葉 が 流 行 語 大 賞 にノミネートされ それに 伴 って 以 前 より 事 前 指 示 書 の 必 要 性 が 重 視 されている そこで 高 齢 者 への 事 前 指 示 書 の 活 用 に 関 する 論 文 をレビューし わが 国 の 高 齢 者 へ 事 前 指 示 書 を 普 及 するための 示 唆 を 得 ることを 目 的 とした 1) 山 陽 学 園 大 学 看 護 学 部 看 護 学 科

24 杉 野 奥 山 道 繁 甲 谷 山 : 陽 高 論 齢 叢 者 への 第 22 事 巻 前 指 (2015) 示 書 の 普 及 に 関 する 文 献 的 考 察 Ⅱ. 研 究 方 法 文 献 は 2006 年 から 2015 年 に 発 行 された 文 献 とし 医 学 中 央 雑 誌 Web 版 を 用 い 事 前 指 示 書 高 齢 者 をキーワードとして 組 み 合 わせて 検 索 した その 結 果 75 件 が 抽 出 された 次 いで 検 索 された 文 献 のなかから 解 説 ならびに 会 議 録 を 除 外 し 残 った 研 究 論 文 のなかか ら 高 齢 者 を 対 象 とした 事 前 指 示 書 の 普 及 に 関 する 8 件 を 文 献 レビューの 対 象 とした Ⅲ. 結 果 高 齢 者 を 対 象 とした 事 前 指 示 書 の 普 及 に 関 する 8 件 の 文 献 レビューを 行 った その 結 果 を 表 1 に 示 した 1. 事 前 指 示 の 意 向 について 平 井 ら 4) は 終 末 期 ケアの 場 所 および 事 前 の 意 思 表 示 に 関 する 中 高 齢 者 の 希 望 に 関 す る 調 査 を 実 施 している 希 望 を 書 面 に 残 し その 通 りに 治 療 をして 欲 しい 人 が 10.1% 希 望 を 示 した 書 面 を 参 考 にして 治 療 方 針 について 話 し 合 ってほしい 人 が 26.7% 事 前 指 示 は 書 面 に 残 さず 口 頭 で 伝 えて 書 面 に 残 す 必 要 はない 人 が 15.2% その 時 の 状 況 に 応 じて 治 療 方 針 を 決 めてくれればよい 人 が 37.3%であった 事 前 指 示 書 に 否 定 的 な 意 見 が 多 くみら れた 結 果 は 先 行 研 究 とは 違 っていた これは 講 演 内 容 に 事 前 の 意 思 表 示 の 限 界 が 盛 り 込 ま れていたことが 影 響 したと 考 えられ コンセンサスの 形 成 のためさらなる 議 論 が 必 要 とさ れていた 笠 置 ら 5) は 高 齢 者 の 看 取 りを 経 験 した 家 族 の 捉 える 事 前 指 示 について 面 接 調 査 を 行 っ ている 高 齢 者 の 看 取 りを 経 験 した 家 族 は 事 前 指 示 の 必 要 性 を 認 識 し 興 味 関 心 を 持 っていたが 事 前 指 示 の 決 定 は 難 しいと 感 じていた これは 知 識 不 足 や 既 存 の 事 前 指 示 書 の 持 つ 書 きにくい 部 分 等 の 欠 点 死 について 考 えたり 話 題 にしたりすることの 難 しさが 要 因 となり 事 前 指 示 を 決 定 することの 怖 さと 忌 避 から 他 者 に 方 針 決 定 を 委 ねるという 姿 勢 につながっていた また 笠 間 ら 6) は 高 齢 者 を 看 取 った 家 族 の 経 験 から 事 前 指 示 の 方 法 について 提 言 してい た 具 体 的 には 高 齢 者 が 家 族 とコミュニケーションをとる 中 で 事 前 指 示 書 に 近 い 内 容 を 伝 えており 家 族 が 判 断 を 下 すうえで 役 に 立 っていた 事 前 指 示 の 普 及 は 困 難 であっても 家 族 で 日 頃 から 命 に 対 する 考 え 方 や 延 命 についての 語 りあいが 促 進 されれば 高 齢 者 終 末 期 において 家 族 の 代 理 決 定 の 負 担 を 軽 減 する 可 能 性 があると 考 えられていた 島 田 ら 7) は 高 齢 者 急 性 期 病 院 の 外 来 通 院 患 者 968 名 に 対 して 終 末 期 医 療 に 関 する 事 前 の 希 望 伝 達 の 実 態 とその 背 景 について 調 査 している その 結 果 9 割 近 くの 人 が 延 命 医 療 を 希 望 していなかったが 9 割 が 終 末 期 医 療 の 希 望 について 記 録 しないという 現 実 があ った 終 末 期 医 療 の 希 望 について 会 話 のある 人 は 人 工 栄 養 を 希 望 せず 自 分 が 終 末 期 に なった 場 合 の 代 理 決 定 者 が 決 まっており 死 への 関 心 があり 死 について 考 えることを 回 避 しない 特 徴 があった また 終 末 期 医 療 の 希 望 に 関 する 伝 達 は 記 録 より 会 話 による 方 法 をとることが 多 く 終 末 期 医 療 の 意 思 決 定 を 委 ねる 人 を 決 めている 方 が 会 話 も 記 録 もあ る 塩 谷 8) は 高 齢 者 の 延 命 治 療 とリビングウィルに 関 する 意 識 調 査 をして 講 習 会 前 後 の 比 較 をしている その 結 果 リビングウィルについて 意 向 を 伝 えておきたい 人 は 90.9%だ が 意 向 を 文 書 にしておきたい 人 は 45.5%であった 86.4%の 人 が 延 命 治 療 に 関 する 意 向

25 山 山 陽 陽 論 論 叢 叢 第 巻 (2015) (2015) を 決 定 していたが 86.4%の 人 が 意 向 を 伝 えていなかった 2. 事 前 指 示 の 啓 蒙 活 動 について 平 川 ら 4) は 事 前 の 意 思 表 示 に 関 する 対 象 者 の 意 識 は 講 演 内 容 によって 影 響 をうけるこ とを 示 唆 していた つまり 講 演 の 内 容 によって 事 前 指 示 書 に 対 する 意 向 が 変 わる 可 能 性 があった 佐 藤 ら 9) は 病 状 安 定 期 における 終 末 期 医 療 の 選 択 意 思 決 定 に 関 する 啓 発 活 動 として 主 治 医 による 療 養 病 棟 および 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 での 介 入 効 果 を 調 査 している 入 院 した 患 者 へ 主 治 医 から 終 末 期 医 療 に 関 する 啓 発 を 行 った 介 入 群 では 家 族 で 退 院 後 に 患 者 の 終 末 期 について 話 し 合 った 割 合 が 42% 非 介 入 群 では 31.4%と 有 意 に 高 かった (P=0.015) また 介 入 群 では 終 末 期 に 関 する 説 明 に 対 しておおむね 肯 定 的 であったが 非 介 入 群 の 約 半 数 が 否 定 的 であった また 入 院 した 患 者 へ 主 治 医 から 終 末 期 医 療 に 関 す る 啓 発 を 行 った 介 入 群 では 53.6%が 説 明 を 受 けるタイミングが 良 かったなど 時 間 的 余 裕 のある 時 期 を 希 望 する 回 答 が 多 かった このことより 介 入 することで 死 を 語 ることにつ いて 肯 定 的 に 捉 えられていたため 介 入 の 効 果 が 認 められていた 塩 田 ら 10) は 人 生 の 終 末 期 に 視 点 を 置 いた 利 用 者 本 位 の 意 思 決 定 の 支 援 について 90 歳 代 夫 婦 の 在 宅 支 援 の 事 例 を 通 して 調 査 している 具 体 的 には 認 知 症 の 妻 と 介 護 者 の 夫 に 対 し 社 会 福 祉 士 などの 専 門 職 から 法 的 支 援 の 情 報 提 供 を 行 ったが 具 体 的 な 意 思 決 定 は できなかった その 後 知 人 民 生 委 員 主 治 医 訪 問 看 護 師 介 護 支 援 専 門 員 など 14 名 の 他 職 種 チームで 担 当 者 会 議 を 設 けて 具 体 策 を 見 出 して 関 わったが 意 思 決 定 には 至 らな かった しかし 夫 婦 は 他 職 種 チームの 関 係 者 と 共 に 気 持 ちを 伝 えるノート の 具 体 的 な 質 問 に 答 えることで 死 をも 含 めた 意 思 決 定 ができた このことより 信 頼 関 係 に 基 づく 他 職 種 が 多 角 的 に 関 わることや 事 前 指 示 書 を 作 成 するということは 意 思 決 定 を 支 える 強 力 な 要 素 となりえることが 示 唆 されていた 笠 置 ら 5) は 高 齢 者 の 看 取 りを 経 験 した 家 族 の 捉 える 事 前 指 示 について 自 身 がどう 生 きたいかではなく 介 護 者 や 家 族 の 負 担 軽 減 を 優 先 する 傾 向 があり 自 身 の 価 値 観 の 醸 成 を 促 すことが 事 前 指 示 の 課 題 とされていた また 笠 間 ら 6) は 家 族 や 親 戚 間 で 日 頃 から 話 し 合 いを 持 ち 自 身 の 考 えを 伝 えておく こと 機 会 を 持 つこと 気 軽 に 相 談 助 言 を 得 ることが 可 能 な 支 援 体 制 を 作 り 上 げておくこ とが 必 要 である Hamayoshi 11) は 事 前 指 示 書 の 作 成 を 促 進 するための 教 育 プログラムを 実 施 し 教 育 プ ログラムを 受 けた 被 験 者 は 受 けていない 者 より 有 意 に 事 前 指 示 書 の 作 成 を 完 了 していた 事 前 指 示 書 作 成 に 関 する 教 育 プログラムは 事 前 指 示 書 作 成 事 前 指 示 書 に 対 する 好 ましい 態 度 を 促 進 することが 示 された 島 田 ら 7) は 事 前 指 示 について 終 末 期 医 療 の 希 望 を 家 族 に 伝 えることの 背 景 には 家 族 に 介 護 負 担 がかからないことを 優 先 させる 思 いが 強 く 関 係 配 慮 的 な 自 己 決 定 である 可 能 性 を 示 唆 していた このことより 患 者 や 家 族 が 衰 える 過 程 の 中 で 先 を 見 据 えた 判 断 ができるよう 様 々な 段 階 で 意 思 決 定 を 支 える 仕 組 みづくりが 今 後 の 課 題 としている 塩 谷 8) は 高 齢 者 の 延 命 治 療 とリビングウィルに 関 する 意 識 調 査 の 講 習 会 前 後 の 比 較 を している その 結 果 啓 発 活 動 の 効 果 は 身 近 な 人 に 延 命 治 療 の 意 向 を 相 談 したい 81.8% 意 向 を 伝 えていきたい 90.9%と 意 思 決 定 を 支 援 する 方 法 として 啓 発 活 動 が 受 け 入 れられ

26 杉 野 奥 山 道 繁 甲 谷 山 : 陽 高 論 齢 叢 者 への 第 22 事 巻 前 指 (2015) 示 書 の 普 及 に 関 する 文 献 的 考 察 ることが 示 唆 された Ⅳ. 考 察 1. 事 前 指 示 の 意 向 について 事 前 指 示 が 進 まない 理 由 として 事 前 指 示 の 決 定 困 難 の 原 因 として 知 識 不 足 や 既 存 の 事 前 指 示 書 の 持 つ 書 きにくい 部 分 等 の 欠 点 死 について 考 えたり 話 題 にしたりすることの 難 しさが 要 因 と 考 えられていた 5) 8) これは 塩 谷 の 調 査 で 延 命 治 療 に 関 する 意 向 を 決 定 していた 人 が 86.4%に 対 し 意 向 を 伝 えていない 人 が 86.4%という 結 果 からも 納 得 できる 事 前 指 示 の 方 法 として 事 前 指 示 書 として 書 面 に 残 すことを 困 難 や 抵 抗 を 感 じ 自 己 の 意 向 は 家 族 や 近 親 者 に 口 頭 で 伝 える 意 向 の 人 も 多 く 口 頭 での 意 思 表 示 に 肯 定 的 であった 4,6-8) しかし 事 前 指 示 の 方 法 について 口 頭 で 自 己 の 意 思 を 伝 達 することができて 自 己 の 意 向 が 尊 重 される 状 況 であれば 問 題 がないが 現 状 として 認 知 症 の 人 は 口 頭 で 意 思 伝 達 が 可 能 でも 本 心 かどうか 認 知 症 になる 前 からの 意 思 に 反 していないか 確 かめよう がなく 最 終 的 に 決 断 するのは 家 族 である この 時 に 事 前 指 示 書 があれば 本 人 の 意 向 を 考 慮 して 家 族 が 決 断 することができる そのためにも 事 前 指 示 は 口 頭 のみに 頼 るのではなく 書 面 に 残 すことも 重 要 であると 考 える 2. 事 前 指 示 の 啓 蒙 活 動 について 8 件 の 文 献 の 中 で 事 前 指 示 に 対 して 何 かしらの 介 入 を 行 った 文 献 が 5 件 あり 全 ての 調 査 で 介 入 による 効 果 が 認 められ 支 援 できる 場 所 やサポート 体 制 の 充 足 が 今 後 の 課 題 とし て 挙 げられていた ) しかし 講 演 の 内 容 によって 事 前 指 示 書 に 対 する 意 向 が 変 わ る 可 能 性 があるため 4) 1 つの 施 設 や 単 独 での 支 援 ではなく 多 施 設 や 多 職 種 による 支 援 体 制 が 必 要 であることが 示 唆 された また 多 施 設 や 多 職 種 で 関 わることで よりよい 事 前 指 示 の 作 成 につながると 考 える 佐 藤 ら 9) は 終 末 期 医 療 に 関 する 啓 発 の 介 入 を 行 ったことで 介 入 された 人 は 介 入 され ていない 人 より 死 について 語 ることを 避 けず 終 末 期 に 対 するイメージを 肯 定 的 に 考 えら れていた これは 死 について 肯 定 的 に 考 えられることで 自 分 や 他 者 の 死 に 対 してより 効 果 的 に 対 処 できるようになる 12) ため 事 前 指 示 の 啓 蒙 活 動 を 行 うことは 事 前 指 示 書 の 普 及 への 一 助 になると 考 える 終 末 期 医 療 に 関 する 事 前 指 示 の 目 的 として 家 族 や 医 療 者 側 が 判 断 する 際 の 心 理 的 負 担 の 軽 減 が 挙 がっており 終 末 期 医 療 の 決 断 は 心 理 的 負 担 という 問 題 がある 9) 笠 置 ら 5) と 島 田 ら 7) は 家 族 に 介 護 負 担 がかからないことを 優 先 させる 思 いが 強 いという 日 本 人 特 有 の 心 情 を 捉 えていた しかし 事 前 指 示 書 を 作 成 している 人 は 少 なく 何 かあった 時 に 本 人 が 意 思 を 伝 えることができなければ 家 族 が 終 末 期 医 療 を 決 断 し 心 理 的 負 担 判 断 内 容 によっては 介 護 負 担 が 強 いられているのが 現 状 である 介 護 をする 相 手 を 気 遣 い 相 手 に 判 断 を 委 ねるのではなく 終 末 期 医 療 の 判 断 や 介 護 をする 相 手 が 困 らないために 自 己 の 意 思 伝 達 が 必 要 であると 思 考 を 転 換 する 必 要 がある 文 献 検 討 において 以 前 は 終 末 期 医 療 に 対 する 考 えや 事 前 指 示 書 に 対 する 認 識 調 査 が 行 われていたが 徐 々に 事 前 指 示 書 の 普 及 活 動 や 事 前 指 示 書 の 活 用 後 の 評 価 を 行 う 段 階 に 移 行 してきていた しかし まだ 一 歩 踏 み 出 した 段 階 であり これから 更 なる 啓 蒙 活 動 を 行 い わが 国 に 即 した 事 前 指 示 書 のあり 方 を 模 索 していく 必 要 性 があることが 示 唆 された

27 山 山 陽 陽 論 論 叢 叢 第 巻 (2015) (2015) 講 演 1 つで 意 思 表 示 に 影 響 を 及 ぼすということは 事 前 指 示 書 に 対 する 意 向 がいかに 発 展 途 上 の 段 階 であるかがわかる 事 前 指 示 の 方 法 にとらわれず まずは 事 前 指 示 について 語 って 相 談 できる 機 会 や 施 設 が 必 要 と 考 える Ⅴ. 結 論 1. 終 末 期 医 療 の 判 断 や 介 護 をする 相 手 を 気 遣 い 相 手 に 判 断 を 委 ねるのではなく 終 末 期 医 療 の 判 断 や 介 護 をする 相 手 が 困 らないために 自 己 の 意 思 伝 達 が 必 要 であると 思 考 を 転 換 する 必 要 性 が 示 唆 された 2. 事 前 指 示 について 多 施 設 多 職 種 で 支 援 し 更 なる 啓 蒙 活 動 を 実 施 し わが 国 に 即 した 事 前 指 示 書 のあり 方 を 模 索 していく 必 要 性 がある Ⅵ. 文 献 1) 厚 生 労 働 省 ( 終 末 期 医 療 の 決 定 プロセスのあり 方 に 関 する 検 討 会 ): 終 末 期 医 療 の 決 定 プロセスに 関 するガイドライン, 厚 生 労 働 省, 医 政 発 第 号,2007 年 5 月 21 2) 厚 生 労 働 省 (2010). 終 末 期 医 療 のあり 方 に 関 する 懇 談 会 報 告 書,2016 年 2 月 22 日 引 用, 3) 鶴 若 麻 理 :リビングウィルに 関 する 一 考 察 日 本 とシンガポールの 調 査 を 通 して, 臨 床 死 生 学,13(1),p.65-72,2009 4) 平 川 仁 尚, 益 田 雄 一 郎, 他 : 終 末 期 ケアの 場 所 および 事 前 の 意 思 表 示 に 関 する 中 高 年 者 の 希 望 に 関 する 調 査,ホスピスケアと 在 宅 ケア,14(3),p ,2006 5) 笠 置 恵 子, 笠 間 祐 里 子 : 高 齢 者 の 事 前 指 示 に 関 する 研 究 高 齢 者 の 看 取 りを 経 験 した 家 族 の 捉 える 事 前 指 示, 医 学 と 生 物 学,157(6-2),p ,2013 6) 笠 間 祐 里 子, 笠 置 恵 子 : 高 齢 者 の 事 前 指 示 に 関 する 研 究 高 齢 者 が 徐 々に 食 べられな くなった 頃 の 家 族 の 経 験, 医 学 と 生 物 学,157(6-2),p ,2013 7) 島 田 千 穂, 中 里 和 弘, 他 : 終 末 期 医 療 に 関 する 事 前 の 希 望 伝 達 の 実 態 とその 背 景, 日 本 老 年 医 学 会 雑 誌,52(1),p.79-85,2015 8) 塩 谷 千 晶 : 高 齢 者 の 延 命 治 療 とリビングウィルに 関 する 意 識 調 査 講 習 会 前 後 の 比 較, 弘 前 医 療 福 祉 大 学 紀 要,6(1),p.83-89,2015 9) 佐 藤 武, 牧 上 久 仁 子 : 病 状 安 定 期 における 終 末 期 医 療 の 選 択 意 思 決 定 に 関 する 啓 発 活 動 主 治 医 による 療 養 病 棟 および 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 での 介 入 効 果, 日 本 老 年 医 学 会 雑 誌,45(4),p , ) 塩 田 絹 代, 角 田 ますみ: 人 生 の 終 末 期 に 視 点 を 置 いた 利 用 者 本 位 の 意 思 決 定 の 支 援 90 歳 代 夫 婦 の 在 宅 支 援 の 事 例, 東 邦 看 護 学 会 誌,10,p.29-34, ) Hamayoshi Miho: 地 方 在 住 者 における 事 前 指 示 書 の 作 成 を 促 進 するための 教 育 プログ ラムの 効 果 (Effects of an Education Program to Promote Advance Directive Completion in Local Residents),General Medicine,15(2),p91-99, ) 橘 尚 美 : 医 療 を 支 える 死 生 観 医 師 へのインタビュー 調 査 を 通 じて, 関 西 学 院 大 学 社 会 学 部 紀 要,97, ,