本 報 告 書 の 調 査 は 全 日 本 空 輸 株 式 会 社 所 属 JA102Aの 航 空 重 大 インシデント 他 1 件 に 関 し 航 空 鉄 道 事 故 調 査 委 員 会 設 置 法 及 び 国 際 民 間 航 空 条 約 第 13 附 属 書 に 従 い 航 空 鉄 道 事 故

Transcription

1 AI 航 空 重 大 インシデント 調 査 報 告 書 Ⅰ 全 日 本 空 輸 株 式 会 社 所 属 JA102A Ⅱ 海 上 自 衛 隊 第 205 教 育 航 空 隊 所 属 JN6903 個 人 所 属 JA333V ( 接 近 ) 平 成 18 年 7 月 28 日 航 空 鉄 道 事 故 調 査 委 員 会

2 本 報 告 書 の 調 査 は 全 日 本 空 輸 株 式 会 社 所 属 JA102Aの 航 空 重 大 インシデント 他 1 件 に 関 し 航 空 鉄 道 事 故 調 査 委 員 会 設 置 法 及 び 国 際 民 間 航 空 条 約 第 13 附 属 書 に 従 い 航 空 鉄 道 事 故 調 査 委 員 会 により 航 空 事 故 の 防 止 に 寄 与 することを 目 的 として 行 われたものであり 本 事 案 の 責 任 を 問 うために 行 われたものではない 航 空 鉄 道 事 故 調 査 委 員 会 委 員 長 佐 藤 淳 造

3 Ⅱ 海 上 自 衛 隊 第 205 教 育 航 空 隊 所 属 JN6903 個 人 所 属 JA333V ( 接 近 )

4 航 空 重 大 インシデント( 接 近 ) 調 査 報 告 書 1. 所 属 海 上 自 衛 隊 第 205 教 育 航 空 隊 型 式 日 本 航 空 機 製 造 式 YS-11TA 型 機 番 号 JN 所 属 個 人 型 式 ロビンソン 式 R44 型 ( 回 転 翼 航 空 機 ) 登 録 記 号 JA333V 発 生 日 時 平 成 17 年 11 月 16 日 11 時 31 分 ごろ 発 生 場 所 鹿 屋 飛 行 場 の 東 約 27nm 付 近 上 空 平 成 18 年 6 月 21 日 航 空 鉄 道 事 故 調 査 委 員 会 ( 航 空 部 会 ) 議 決 委 員 長 佐 藤 淳 造 ( 部 会 長 ) 委 員 楠 木 行 雄 委 員 加 藤 晋 委 員 豊 岡 昇 委 員 垣 本 由 紀 子 委 員 松 尾 亜 紀 子 1 航 空 重 大 インシデント 調 査 の 経 過 1.1 航 空 重 大 インシデントの 概 要 本 件 は 平 成 17 年 11 月 17 日 海 上 自 衛 隊 第 205 教 育 航 空 隊 所 属 日 本 航 空 機 製 造 式 YS-11TA 型 JN6903の 機 長 から 国 土 交 通 大 臣 に 対 して 異 常 接 近 報 告 書 ( 航 空 法 第 76 条 の2 及 び 同 法 施 行 規 則 第 166 条 の5の 規 定 に 基 づく 報 告 )が 提 出 されたことにより 航 空 重 大 インシデントとして 取 り 扱 われることとなったもの である 同 機 は 平 成 17 年 11 月 16 日 ( 水 ) 下 総 飛 行 場 ~ 鹿 屋 飛 行 場 間 の 訓 練 飛 行 のため - 1 -

5 下 総 飛 行 場 を 離 陸 し 海 上 自 衛 隊 鹿 屋 進 入 管 制 所 のレーダー 誘 導 を 受 けて 鹿 屋 飛 行 場 に 進 入 中 であった 一 方 相 手 機 である 個 人 所 属 ロビンソン 式 R44 型 ( 通 称 :レイバン)JA333 Vは レジャーのため 宮 崎 県 串 間 市 の 福 島 川 河 川 敷 を 離 陸 し 飛 行 中 であった 両 機 は 11 時 31 分 ごろ 鹿 屋 飛 行 場 の 東 約 27nm 高 度 3,000ft( 約 900m) 付 近 に おいて 互 いに 接 近 した JN6903は 相 手 機 を 視 認 して 右 旋 回 により 回 避 操 作 を 行 ったが JA333VはJN6903の 回 避 前 に 相 手 機 を 視 認 しておらず 回 避 操 作 を 行 わなかった JN6903には 機 長 のほか8 名 の 計 9 名 が JA333Vには 機 長 のほか3 名 の 計 4 名 が 搭 乗 していたが 両 機 とも 負 傷 者 及 び 機 体 の 損 壊 は 発 生 しなかった 1.2 航 空 重 大 インシデント 調 査 の 概 要 調 査 組 織 航 空 鉄 道 事 故 調 査 委 員 会 は 平 成 17 年 11 月 17 日 本 重 大 インシデントの 調 査 を 担 当 する 主 管 調 査 官 ほか1 名 の 航 空 事 故 調 査 官 を 指 名 した 調 査 の 実 施 時 期 平 成 17 年 11 月 17 日 21 日 22 日 及 び24 日 口 述 聴 取 及 び 機 体 調 査 原 因 関 係 者 からの 意 見 聴 取 原 因 関 係 者 から 意 見 聴 取 を 行 った 2 認 定 した 事 実 2.1 飛 行 の 経 過 異 常 接 近 報 告 書 の 概 要 海 上 自 衛 隊 第 205 教 育 航 空 隊 所 属 日 本 航 空 機 製 造 式 YS-11TA 型 JN 6903( 以 下 A 機 という )の 機 長 から 提 出 された 異 常 接 近 報 告 書 の 内 容 は 次 のとおりであった 自 機 の 国 籍 登 録 記 号 及 び 型 式 日 本 JN6903 YS-11TA 型 飛 行 計 画 計 器 飛 行 方 式 下 総 飛 行 場 発 鹿 屋 飛 行 場 着 発 生 日 時 平 成 17 年 11 月 16 日 11 時 31 分 ごろ 発 生 場 所 鹿 屋 TACAN nm - 2 -

6 飛 行 状 態 水 平 飛 行 中 高 度 3,000ft 磁 針 路 250 真 対 気 速 度 170kt 気 象 状 態 有 視 界 飛 行 状 態 視 程 10km 以 上 自 機 と 雲 の 関 係 雲 なし 相 手 機 の 見 え 方 と 太 陽 の 関 係 順 光 発 生 時 交 信 中 の 管 制 機 関 名 及 び 周 波 数 鹿 屋 進 入 管 制 所 MHZ トランスポンダー 搭 載 使 用 中 高 度 計 規 正 値 30.10inHg 発 生 を 無 線 で 通 報 した 機 関 及 び 日 時 鹿 屋 進 入 管 制 所 平 成 17 年 11 月 16 日 11 時 32 分 相 手 機 国 籍 不 明 登 録 記 号 不 明 型 式 ロビンソン 式 機 体 の 塗 色 白 回 転 翼 機 単 発 相 手 機 発 見 時 の 相 手 機 の 位 置 及 び 距 離 11 時 の 方 向 水 平 距 離 50~100m 上 方 高 度 差 30ft 最 接 近 時 の 相 手 機 の 位 置 及 び 距 離 11 時 の 方 向 水 平 距 離 50~100m 上 方 高 度 差 30ft 接 近 の 態 様 針 路 が 交 差 回 避 操 作 の 有 無 自 機 右 旋 回 相 手 機 なし なお 相 手 機 である 個 人 所 属 ロビンソン 式 R44 型 JA333V( 以 下 B 機 という )の 機 長 からの 異 常 接 近 報 告 はなかった レーダー 航 跡 記 録 管 制 交 信 記 録 等 による 飛 行 の 経 過 平 成 17 年 11 月 16 日 A 機 は 訓 練 飛 行 のため 下 総 飛 行 場 を08 時 54 分 に 離 陸 した 海 上 自 衛 隊 下 総 航 空 基 地 隊 運 航 隊 に 通 報 されたA 機 の 飛 行 計 画 の 概 要 は 次 のとおりであった 飛 行 方 式 : 計 器 飛 行 方 式 出 発 地 : 下 総 飛 行 場 移 動 開 始 時 刻 :08 時 50 分 巡 航 速 度 :220kt 巡 航 高 度 :8,000ft 経 路 :MI( 大 宮 NDB)~W 14( 航 空 路 )~YU( 横 須 賀 NDB)~LHE( 浜 松 VOR)~V17( 航 空 路 )~XMC( 河 和 VORTAC)~V52( 航 空 路 )~KEC( 串 本 VORTAC)~A1( 航 空 路 )~SUC( 清 水 VORTAC)~B597( 航 空 路 )~JACKY( 位 置 通 報 点 )~JA( 鹿 屋 NDB) 目 的 地 : 鹿 屋 飛 行 場 所 要 時 間 :3 時 間 05 分 持 久 時 間 で 表 された 燃 料 搭 載 量 :5 時 間 30 分 搭 乗 者 数 :9 名 - 3 -

7 なお B 機 は レジャー( 写 真 撮 影 )のため 串 間 市 の 福 島 川 河 川 敷 を10 時 15 分 ごろ 離 陸 し 同 市 周 辺 を 飛 行 していた B 機 は 離 陸 地 点 から 半 径 9km 以 内 の 範 囲 の 飛 行 を 行 う 予 定 であったので 飛 行 計 画 の 通 報 は 行 わなかった A 機 は 11 時 27 分 鹿 屋 飛 行 場 の 東 約 49nm で 鹿 屋 進 入 管 制 所 ( 以 下 鹿 屋 レーダー という )の 指 示 を 受 けて 滑 走 路 26へのILS 進 入 のため 針 路 250 で 高 度 5,000ft から3,000ft への 降 下 を 開 始 した A 機 は 11 時 30 分 ごろ 高 度 3,000ft でレベルオフした A 機 の 機 長 は 11 時 31 分 ごろ( 同 30 分 48 秒 に 最 初 の 呼 びかけ) 鹿 屋 レーダーに 異 常 接 近 事 象 が 発 生 した 旨 を 通 報 し 再 びILS 進 入 を 続 行 し 11 時 41 分 鹿 屋 飛 行 場 に 着 陸 した なお 鹿 屋 レーダーは B 機 をレーダー 画 面 に 捉 えておらず かつ B 機 との 通 信 設 定 がなされていなかったので B 機 の 存 在 を 把 握 していなかった 飛 行 の 経 過 に 関 する 運 航 乗 務 員 の 口 述 (1) A 機 の 機 長 当 日 は 右 操 縦 席 に 着 座 し 副 操 縦 士 とPF( 主 として 操 縦 業 務 を 担 当 す る 操 縦 士 ) 及 びPNF( 主 として 操 縦 以 外 の 業 務 を 担 当 する 操 縦 士 )を 交 代 しつつ 飛 行 した 異 常 接 近 事 象 発 生 時 は PNFの 業 務 を 行 っていた 飛 行 視 程 は10km 以 上 あったが ヘイズ( 煙 霧 )のため 他 機 の 視 認 はやや 困 難 な 状 況 であった JACKYポイントの 北 側 を6,000ft で 通 過 した 後 鹿 屋 レーダーの 指 示 により 高 度 3,000ft まで 降 下 し 鹿 屋 飛 行 場 の 滑 走 路 26へのILS 最 終 進 入 コースに 入 るため レーダー 誘 導 により 針 路 250 で 飛 行 中 であった 海 上 部 上 空 から 陸 上 部 上 空 に 入 ったころ アプ ローチ チェックを 実 施 するため チェックリストに 目 を 落 とした 後 機 外 前 方 に 視 線 を 移 したとき 11 時 方 向 やや 上 方 50~100mの 距 離 にロ ビンソン 式 らしいヘリコプターを 視 認 した ヘリコプターは 自 機 の 機 首 方 位 に 対 してほぼ 直 角 の 体 勢 で 機 首 を 左 にして 飛 行 していた 飛 行 速 度 につい ては 判 断 できなかった そのまま 直 進 しては 危 険 だと 判 断 したので 右 旋 回 で 回 避 するため PNFではあったが とっさに 操 縦 輪 に 手 を 出 し 右 に 回 し た 時 間 的 余 裕 がなかったので アイハブ とは 呼 唱 しなかった PFであ る 左 席 パイロットも 殆 ど 同 時 に 右 バンクを 取 ったのが 確 認 できたので 操 縦 輪 からはすぐに 手 を 離 した 回 避 の 直 後 に 計 器 の 指 示 値 を 確 認 したところ 時 刻 は11 時 31 分 ごろ 鹿 屋 タカンからの 距 離 は27nm であった 直 ちに 異 常 接 近 事 象 が 発 生 し 接 近 距 離 は10m 高 度 差 は30ft であった と 鹿 屋 レーダーに 通 報 した 以 後 は 鹿 屋 レーダーの 誘 導 に 従 いILS 進 入 に 復 帰 し 滑 走 路 26に11 時 41 分 に 着 陸 した - 4 -

8 (2) A 機 の 副 操 縦 士 当 日 は 左 操 縦 席 に 着 座 し 機 長 とPF 及 びPNFを 交 代 しつつ 飛 行 した 異 常 接 近 事 象 発 生 時 は PFの 業 務 を 行 っていた 鹿 屋 レーダーの 指 示 に 従 い ILS 進 入 のため 高 度 3,000ft 針 路 250 で 飛 行 中 DME 27nm 付 近 では 計 器 を 見 ていた 丁 度 そのころ アプローチ チェックリ ストを 実 施 中 であった 機 外 に 視 線 を 移 したとき 11 時 方 向 やや 上 方 距 離 100mぐらいにヘリコプターが 自 機 の 機 首 方 位 に 対 してほぼ 直 角 の 体 勢 で 左 に 飛 行 しているのを 視 認 した 視 認 した 瞬 間 右 に 旋 回 して 回 避 した 1~2 秒 くらいの 時 間 で 急 いでバンクをとり ヘリコプターを 回 避 した バ ンク 角 は15 を 保 った ヘリコプターを 視 認 したときから 約 5~6 秒 して ヘリコプターが 自 機 の 左 横 を 後 方 に 通 過 したので バンクを 水 平 に 戻 した ヘリコプターの 最 接 近 時 の 水 平 方 向 の 距 離 は 約 30~50mであった ヘリ コプターの 高 度 は バンクを 取 りながら 見 ていたが 自 機 より 若 干 上 だった 機 長 が 操 縦 輪 を 動 かしたかどうかは 分 からなかったが 自 分 としてはヘリコ プターを 視 認 してから 右 に 旋 回 した また 機 長 とどちらが 先 にヘリコプタ ーを 視 認 したかも 分 からない 当 時 の 計 器 速 度 は170kt であった (3) A 機 の 航 空 機 関 士 当 日 は 操 縦 席 後 部 の 航 空 機 関 士 席 に 着 座 していた アプローチ チェッ クリストの 項 目 中 着 陸 重 量 の 確 認 のため 下 を 向 いているときにパイロット が 機 体 を 急 に 右 旋 回 させたので 直 ちに 外 を 見 たら ヘリコプターが 左 の 風 防 下 側 に 沿 って 後 方 に 流 れていくのが 見 えた (4) B 機 の 機 長 当 日 は 友 人 2 名 が 同 乗 して 宮 崎 県 都 城 市 吉 之 元 町 の 都 城 場 外 離 着 陸 場 ( 以 下 都 城 場 外 という )を10 時 10 分 に 離 陸 し 串 間 市 の 福 島 川 に10 時 40 分 に 着 陸 した 福 島 川 河 川 敷 で 更 に1 名 が 同 乗 した 後 10 時 55 分 に 離 陸 し その 後 同 乗 者 が 宮 崎 県 串 間 市 の 海 岸 線 一 帯 の 写 真 撮 影 を 実 施 した 都 城 場 外 から 福 島 川 着 陸 地 点 までの 間 については 離 陸 前 に 鹿 児 島 空 港 事 務 所 に 電 話 で 飛 行 計 画 を 通 報 した 福 島 川 着 陸 地 点 を 離 陸 後 は 離 陸 地 点 から 半 径 9km 以 内 を 飛 行 する 計 画 であったので 飛 行 計 画 の 通 報 は 行 わなかった 飛 行 視 程 については 屋 久 島 が 見 えるくらい 良 かったが 3,500~4,000ft くらいにガスがあったので 若 干 は 見 え 難 い 部 分 が あった 東 側 海 岸 線 上 空 を 経 て 陸 上 部 上 空 に 入 ったところで 約 3,000ft でホバリングに 移 行 し ほぼ 全 周 の 写 真 撮 影 を 実 施 した 写 真 を 撮 るために 3 回 機 首 方 位 を 変 更 した 写 真 撮 影 中 機 首 方 位 は 一 定 にしていた 一 回 の 撮 影 時 間 は 約 30 秒 であった 機 首 が 南 西 方 向 に 向 いているとき YS

9 が 右 上 空 を 西 の 方 へ 通 過 して 行 くのを 視 認 した 同 乗 者 もほぼ 同 じころ 相 手 機 を 視 認 した そのときは YSが 自 機 を 避 けたのかな と 思 った 視 認 したときの 相 手 機 との 距 離 は 約 200mだと 思 う YS-11は バンクを 取 っていないように 見 えた 高 度 差 は 分 からない そのときの 自 機 の 飛 行 高 度 については 高 度 計 を 確 認 していなかったので 分 からない その 後 1 分 ぐらいして 高 度 計 を 見 たら 約 2,500ft だった トランスポンダーはONにしていなかった 空 港 の 近 くなどではONにす るが 山 の 上 では 必 要 ないと 思 っていた VHFは135.8MHz( 鹿 児 島 FSC( 広 域 対 空 援 助 施 設 ) コールサイン: 鹿 児 島 インフォメーション) にセットしONとしていたが 通 信 設 定 はしていなかった 鹿 屋 飛 行 場 への 計 器 飛 行 方 式 の 進 入 経 路 の 方 位 や 最 低 経 路 高 度 については 調 べていなかっ びろう たが 人 から 聞 いた 話 などで 都 井 岬 方 面 から 枇 榔 島 ( 同 島 の 上 空 鹿 屋 タカ ンの 磁 方 位 nm に 初 期 進 入 フィックスが 設 定 されている )ま では3,500ft だと 理 解 していたので 3,000ft なら 大 丈 夫 と 思 って いた A 機 及 びB 機 は 11 時 31 分 ごろ 鹿 屋 飛 行 場 の 東 約 27nm 付 近 上 空 において 最 接 近 した ( 付 図 及 び 写 真 1 2 参 照 ) 2.2 人 の 負 傷 A 機 及 びB 機 ともに 負 傷 者 はなかった 2.3 航 空 機 の 損 壊 に 関 する 情 報 A 機 及 びB 機 ともに 航 空 機 の 損 壊 はなかった 2.4 航 空 機 乗 組 員 に 関 する 情 報 (1) A 機 の 機 長 男 性 54 歳 操 縦 士 技 能 証 明 書 限 定 事 項 陸 上 単 多 発 30トン 以 上 及 び 未 満 計 器 飛 行 証 明 航 空 身 体 検 査 証 明 書 有 効 期 限 総 飛 行 時 間 昭 和 49 年 10 月 25 日 昭 和 49 年 10 月 25 日 平 成 17 年 7 月 20 日 平 成 18 年 9 月 12 日 11,938 時 間 42 分 - 6 -

10 最 近 30 日 間 の 飛 行 時 間 同 型 式 機 による 飛 行 時 間 最 近 30 日 間 の 飛 行 時 間 (2) A 機 の 副 操 縦 士 男 性 37 歳 操 縦 士 技 能 証 明 書 限 定 事 項 陸 上 単 多 発 30トン 以 上 計 器 飛 行 証 明 航 空 身 体 検 査 証 明 書 有 効 期 限 総 飛 行 時 間 最 近 30 日 間 の 飛 行 時 間 同 型 式 機 による 飛 行 時 間 最 近 30 日 間 の 飛 行 時 間 (3) B 機 の 機 長 男 性 58 歳 自 家 用 操 縦 士 技 能 証 明 書 ( 回 転 翼 航 空 機 ) 限 定 事 項 陸 上 単 発 ピストン 機 限 定 事 項 水 上 単 発 ピストン 機 第 2 種 航 空 身 体 検 査 証 明 書 有 効 期 限 総 飛 行 時 間 最 近 30 日 間 の 飛 行 時 間 同 型 式 機 による 飛 行 時 間 最 近 30 日 間 の 飛 行 時 間 46 時 間 54 分 2,785 時 間 50 分 46 時 間 54 分 平 成 2 年 4 月 17 日 平 成 2 年 4 月 17 日 平 成 17 年 11 月 9 日 平 成 18 年 9 月 13 日 5,169 時 間 06 分 26 時 間 48 分 429 時 間 42 分 27 時 間 12 分 平 成 6 年 4 月 6 日 平 成 6 年 4 月 6 日 平 成 8 年 5 月 29 日 平 成 18 年 5 月 9 日 1,976 時 間 34 分 7 時 間 18 分 172 時 間 54 分 6 時 間 48 分 2.5 気 象 に 関 する 情 報 鹿 屋 飛 行 場 の 航 空 気 象 の 観 測 値 本 重 大 インシデント 発 生 現 場 の 西 約 27nm に 位 置 する 鹿 屋 飛 行 場 における 本 重 大 インシデント 関 連 時 間 帯 の 航 空 気 象 の 観 測 値 は 次 のとおりであった 11 時 00 分 風 向 変 動 風 速 2kt 卓 越 視 程 30km 雲 雲 量 1/8 雲 形 積 雲 雲 底 の 高 さ 3,000ft 雲 雲 量 2/8 雲 形 絹 雲 雲 底 の 高 さ 20,000ft 気 温 16 露 点 温 度 6 高 度 計 規 正 値 (QNH)30.09inHg 12 時 00 分 風 向 190 風 速 3kt 卓 越 視 程 30km 雲 雲 量 2/8 雲 形 積 雲 雲 底 の 高 さ 3,000ft 雲 雲 量 1/8 雲 形 絹 雲 雲 底 の 高 さ 20,000ft 気 温

11 露 点 温 度 5 高 度 計 規 正 値 (QNH)30.06inHg 高 度 3,000ft の 風 向 / 風 速 kt( 鹿 屋 飛 行 場 08 時 29 分 観 測 値 ) 乗 務 員 等 の 観 測 A 機 の 機 長 及 び 副 操 縦 士 並 びにB 機 の 機 長 によれば 本 重 大 インシデント 発 生 地 点 付 近 の 気 象 は 次 のとおりであった 天 気 曇 り 視 程 10km 以 上 であるが 水 平 方 向 はヘイズ( 煙 霧 )のため やや 不 良 上 方 は 良 好 2.6 航 空 保 安 施 設 に 関 する 情 報 本 重 大 インシデント 当 時 A 機 及 びB 機 の 飛 行 に 関 連 する 航 空 保 安 無 線 施 設 航 空 管 制 用 レーダー 施 設 及 び 航 空 無 線 施 設 は いずれも 正 常 に 運 用 されていた 2.7 飛 行 記 録 装 置 及 び 操 縦 室 用 音 声 記 録 装 置 に 関 する 情 報 A 機 には 米 国 サンドストランド 社 ( 現 ハネウェル 社 ) 製 の 飛 行 記 録 装 置 (パーツ ナンバー: 以 下 FDR という ) 及 び 米 国 フェアチャイルド 社 ( 現 L3コミュニケーションズ 社 ) 製 操 縦 室 用 音 声 記 録 装 置 (パーツナンバー:93 -A 以 下 CVR という )が 装 備 されていた FDRは400 時 間 の 記 録 が 可 能 であるが 記 録 読 み 取 りの 最 小 間 隔 は 約 30 秒 間 であり 本 重 大 イン シデントの 場 合 のように 極 めて 短 時 間 に 経 過 した 事 象 をFDRの 記 録 から 解 析 するこ とはほぼ 不 可 能 である したがって 鹿 屋 レーダーの 記 録 が 得 られたことを 考 慮 し FDRのデータは 解 析 に 使 用 しなかった CVRは30 分 以 上 で 記 録 が 上 書 きされる 同 機 が 本 重 大 インシデント 発 生 後 鹿 屋 飛 行 場 から 下 総 飛 行 場 に 帰 投 するため 飛 行 を 継 続 し 本 重 大 インシデント 発 生 当 時 の 記 録 は 既 に 上 書 きされていたので これを 同 機 から 取 り 卸 さなかった 2.8 航 空 機 の 灯 火 に 関 する 情 報 A 機 及 びB 機 ともに 両 機 の 機 長 の 口 述 によれば 本 重 大 インシデント 発 生 当 時 衝 突 防 止 灯 及 び 航 空 灯 を 点 灯 していた 2.9 事 実 を 認 定 するための 試 験 及 び 研 究 レーダー 航 跡 記 録 による 解 析 鹿 屋 レーダーのレーダー 航 跡 記 録 により A 機 の 航 跡 を 調 査 した A 機 の 航 跡 は 11 時 30 分 47 秒 にそれまでの 進 行 方 向 に 対 してわずかに 右 に 変 位 していた A - 8 -

12 機 の 飛 行 高 度 は 11 時 29 分 57 秒 から 同 34 分 53 秒 まで 30 分 28 秒 から 30 分 40 秒 の 間 の3,100ft を 除 いて3,000ft であった 11 時 30 分 47 秒 におけるA 機 の 鹿 屋 タカンからの 位 置 は nm であった B 機 につ いては レーダー 航 跡 は 記 録 されていなかった また 本 重 大 インシデント 発 生 地 点 付 近 に 他 の 航 空 機 のレーダー 航 跡 はなかった 目 標 発 見 から 回 避 に 要 する 時 間 航 空 医 学 入 門 飛 行 とからだ( 池 上 晴 夫 編 ) によれば 航 空 機 の 操 縦 者 が 目 標 を 発 見 してから 回 避 するまでに 要 する 平 均 時 間 ( 実 測 値 )は 次 のとおりである 目 に 何 かが 映 る 0.1 秒 視 線 をその 方 向 に 向 ける 0.29 秒 目 標 を 認 知 する 0.65 秒 判 断 する 2.0 秒 回 避 操 作 を 行 う 0.4 秒 航 空 機 が 応 答 して 回 避 する 2.0 秒 合 計 5.44 秒 A 機 の 操 縦 席 からのB 機 の 見 え 方 A 機 の 機 長 副 操 縦 士 及 び 航 空 機 関 士 がB 機 を 視 認 したときのウインドシールド ( 風 防 ) 越 しの 見 え 具 合 を の 口 述 を 基 に 駐 機 中 のA 機 の 操 縦 席 で 確 認 したと ころ 概 略 次 のとおりであった 上 下 及 び 左 右 については 観 測 者 の 目 の 位 置 を 中 心 にした 垂 直 面 上 の 水 平 線 からの 角 度 及 び 水 平 面 上 の 機 軸 線 からの 角 度 で 5 刻 みの 値 で 示 した (1) B 機 の 相 対 方 位 左 約 20 ( 前 方 風 防 機 長 及 び 副 操 縦 士 ) (2) B 機 の 仰 角 上 約 10 ( 前 方 風 防 機 長 及 び 副 操 縦 士 ) 上 約 5 ( 左 側 方 風 防 航 空 機 関 士 ) なお 左 側 方 風 防 の 下 縁 は 航 空 機 関 士 から 見 て 約 10 下 方 にある 鹿 屋 レーダーに 係 る 最 低 誘 導 高 度 本 重 大 インシデント 発 生 地 点 周 辺 における 鹿 屋 レーダーの 最 低 誘 導 高 度 は3,0 00 ft である A 機 の 飛 行 速 度 に 述 べたA 機 の 副 操 縦 士 の 口 述 による 計 器 速 度 170kt 及 び 当 時 の 地 上 気 - 9 -

13 温 から 本 重 大 インシデント 発 生 時 刻 におけるA 機 の 真 対 気 速 度 は178kt である と 推 算 される 3 事 実 を 認 定 した 理 由 3.1 航 空 従 事 者 技 能 証 明 及 び 航 空 身 体 検 査 証 明 書 等 A 機 の 機 長 副 操 縦 士 及 びB 機 の 機 長 は 適 法 な 航 空 従 事 者 技 能 証 明 及 び 有 効 な 航 空 身 体 検 査 証 明 を 有 していた 3.2 気 象 の 状 況 で 述 べたように 本 重 大 インシデント 発 生 場 所 付 近 の 当 時 の 気 象 は A 機 の 機 長 及 び 副 操 縦 士 並 びにB 機 の 機 長 によれば 有 視 界 気 象 状 態 であったがヘイズ( 煙 霧 )のため 水 平 方 向 の 飛 行 視 程 はやや 不 良 であった このため A 機 の 乗 務 員 がホバ リング 状 態 にあった 白 い 塗 装 の 小 型 ヘリコプターを 早 期 に 発 見 することはやや 困 難 で あったものと 考 えられる 3.3 A 機 の 機 長 が 提 出 した 異 常 接 近 報 告 書 にある 相 手 機 A 機 の 機 長 が 提 出 した 異 常 接 近 報 告 書 にある 相 手 機 は 次 に 述 べることから B 機 であったものと 認 められる (1) 及 び で 述 べたように A 機 及 びB 機 が 当 時 当 該 位 置 周 辺 をほぼ 同 高 度 で 飛 行 していたこと なお 2.1.3(4)で 述 べた 写 真 を 地 形 図 と 照 合 した 結 果 当 該 写 真 はB 機 が 当 該 位 置 周 辺 で 撮 影 したものであることを 確 認 した (2) 当 該 位 置 での 視 認 時 A 機 の 機 長 が 相 手 機 をマストの 特 徴 からロビンソン 式 機 体 であると 判 断 したこと (3) 当 該 位 置 及 び 時 刻 に B 機 の 機 長 がYS-11 型 航 空 機 を 視 認 したこと 3.4 鹿 屋 レーダーによるトラフィック 情 報 の 把 握 で 述 べたように 鹿 屋 レーダーが 把 握 していた 当 該 位 置 付 近 のトラフィック 情 報 は 管 制 中 のA 機 のみであった B 機 は トランスポンダーを 作 動 させておらず かつ どの 管 制 機 関 とも 通 信 設 定 をしていなかった B 機 は 小 型 機 でありレーダー 反 射 面 積 が 小 さいため 鹿 屋 レーダーの 一 次 レーダによりB 機 を 確 認 することはできなか ったものと 推 定 される このため 鹿 屋 レーダーがB 機 の 存 在 を 把 握 し A 機 及 びB

14 機 の 接 近 を 防 止 するための 措 置 を 講 じることはできなかったものと 推 定 される 3.5 B 機 の 飛 行 要 領 で 述 べたように B 機 の 機 長 は 鹿 屋 飛 行 場 に 計 器 飛 行 方 式 により 進 入 する 航 空 機 の 公 示 された 経 路 及 び 高 度 について 正 確 な 知 識 を 持 っておらず 伝 聞 情 報 に 基 づ き 本 重 大 インシデント 発 生 地 点 付 近 では 計 器 飛 行 方 式 機 の 最 低 飛 行 高 度 が3,500 ft であると 誤 解 していた そのため B 機 の 機 長 は トランスポンダーを 作 動 させず かつ どの 管 制 機 関 とも 通 信 設 定 をしていない 状 態 であっても 3,000ft で 飛 行 すればトラフィックの 干 渉 は 起 きないと 判 断 したものと 推 定 される しかし B 機 の 機 長 がトランスポンダーを 使 用 していれば 鹿 屋 レーダー 及 びA 機 によってその 存 在 を 把 握 されると 考 えられることから 本 重 大 インシデントは 発 生 しなかったものと 考 え られる B 機 の 機 長 が 有 視 界 飛 行 方 式 で 飛 行 する 航 空 機 のほかに 計 器 飛 行 方 式 で 飛 行 する 航 空 機 も 存 在 することを 考 慮 し 目 視 による 見 張 りのみならず 関 連 機 や 管 制 機 関 に 自 機 の 飛 行 を 周 知 する 通 信 設 定 手 段 を 講 じ 関 連 する 交 通 情 報 を 入 手 するよう 努 めて いれば A 機 の 接 近 に 関 する 情 報 を 早 期 に 入 手 でき 早 期 の 回 避 措 置 などにより 本 重 大 インシデントは 発 生 しなかった 可 能 性 が 考 えられる また B 機 の 機 長 は 航 空 法 第 97 条 に 規 定 するところの 離 陸 地 点 から 半 径 9km 以 内 の 範 囲 の 飛 行 を 行 う 予 定 であったことから 飛 行 計 画 を 通 報 していなかった 実 際 の 飛 行 経 路 は 付 図 1に 示 すように 半 径 9km 以 内 の 範 囲 を 超 える 飛 行 を 行 っていたも のと 推 定 される 相 当 の 準 備 や 飛 行 中 の 位 置 確 認 がなければ 厳 密 にこの 半 径 9km 以 内 の 範 囲 の 飛 行 をすることは 困 難 であると 考 えられ 飛 行 計 画 を 通 報 することが 必 要 であった また 半 径 9km の 範 囲 内 の 飛 行 であっても 本 事 案 の 場 合 のように 航 空 交 通 の 錯 綜 する 可 能 性 のある 空 域 を 飛 行 する 場 合 は 飛 行 計 画 の 通 報 をすることによっ て 関 係 機 関 から 飛 行 開 始 前 に 安 全 に 関 する 情 報 を 入 手 し 得 ることから このような 重 大 インシデントは 防 止 できるものと 考 えられる 3.6 両 機 の 接 近 状 況 A 機 乗 務 員 のB 機 発 見 時 期 で 述 べたように ヘイズ( 煙 霧 )による 視 程 障 害 が 観 測 されていたことか ら 本 重 大 インシデント 発 生 場 所 周 辺 の 飛 行 視 程 はやや 不 良 であったものの 管 制 区 又 は 管 制 圏 を3,000m 未 満 の 高 度 で 飛 行 する 航 空 機 に 適 用 される 有 視 界 気 象 状 態 の 基 準 である5km 以 上 はあった 可 能 性 が 考 えられる しかし に 述 べた 異 常 接 近 報 告 書 及 び に 述 べたA 機 の 機 長 及 び 副 操 縦 士 の 口 述 によれば A 機 の 乗 務 員 がB 機 を 発 見 したときのB 機 との 距 離 は 相 当 近 かったものと 考 えられる こ

15 の 原 因 として 次 の 要 因 が 考 えられる (1) B 機 の 機 体 の 塗 色 本 重 大 インシデントが 発 生 した 高 度 帯 はヘイズ( 煙 霧 )に 覆 われており 衝 突 防 止 灯 を 点 灯 させていたもののB 機 の 白 い 機 体 はヘイズ( 煙 霧 )に 溶 け 込 んでおり 他 機 からの 視 認 性 を 低 下 させていた (2) B 機 の 飛 行 状 態 で 述 べたように B 機 はホバリング 飛 行 中 であったことから ほと んど 停 止 状 態 にあり A 機 からの 相 対 方 位 は 変 化 が 小 さかったものと 推 定 さ れる 相 対 方 位 の 変 化 が 小 さい 目 標 は 相 対 方 位 の 変 化 が 大 きい 目 標 より 視 認 が 困 難 であると 考 えられる (3) B 機 の 機 体 の 大 きさと 体 勢 で 述 べたように B 機 は 針 路 保 持 と 左 旋 回 を 繰 り 返 しながらホバリ ングしていたと 推 定 される このため A 機 がB 機 を 発 見 する 少 し 前 は B 機 は A 機 の 機 長 がB 機 を 視 認 することの 困 難 な A 機 に 対 して 後 ろ 向 きの 針 路 であったものと 推 定 される その 場 合 B 機 は 小 型 ヘリコプターであ ることから 視 角 ( 断 面 積 )は 横 方 向 を 向 いていた 場 合 より 更 に 小 さくなり より 視 認 が 困 難 になるものと 推 定 される (4) A 機 の 乗 務 員 による 機 外 見 張 りの 状 況 A 機 は 鹿 屋 レーダーの 管 制 下 にあって で 述 べたように 同 管 制 所 から 他 のトラフィック 情 報 は 得 ていなかった また PFとして 操 縦 業 務 を 担 当 していた 副 操 縦 士 は 飛 行 計 器 に 意 識 が 集 中 していたと 推 定 される さ らに A 機 の 機 長 は アプローチ チェックリストを 読 み 上 げるため 機 内 に 目 をやっていた 状 態 にあったものと 推 定 される 上 記 3 点 の 理 由 から A 機 の 機 長 及 び 副 操 縦 士 は 機 外 見 張 りに 対 する 注 意 力 がやや 低 い 状 態 にあっ たものと 考 えられる A 機 の 乗 務 員 がB 機 を 発 見 した 距 離 は 相 当 近 かったと 考 えられる 要 因 は 上 記 の とおりであるが これらを 考 慮 しても A 機 には 見 張 りを 行 うことのできる 乗 務 員 が 複 数 搭 乗 していたことから 乗 務 員 間 の 連 携 を 充 実 させることにより もう 少 し 早 めにB 機 を 発 見 できた 可 能 性 が 考 えられる 両 機 の 最 接 近 時 の 状 況 2.1.1~2.1.3 及 び に 述 べたことから 両 機 の 最 接 近 時 の 状 況 はA 機 の 乗 務 員 の 口 述 によって 知 ることができるのみであって 両 機 の 位 置 関 係 を 客 観 的 に 把 握 することができるデータは 得 られなかった A B 両 機 の 乗 務 員 の 口 述 及 び 鹿 屋 レ ーダーの 記 録 から 両 機 の 最 接 近 時 の 状 況 を 整 理 すると 以 下 のとおりである

16 (1) A 機 の 乗 務 員 の 口 述 による 最 接 近 状 況 の 推 定 1 A 機 乗 務 員 がB 機 を 視 認 した 距 離 に 述 べたように A 機 の 機 長 が 提 出 した 異 常 接 近 報 告 書 によれば 相 手 機 発 見 時 及 び 最 接 近 時 ともに11 時 の 方 向 水 平 距 離 50~100m 上 方 に 高 度 差 30ft とされている しかし 相 手 機 発 見 時 の 距 離 について は 以 下 に 述 べる 理 由 から もっと 遠 かったことが 考 えられる ただし その 距 離 がどの 程 度 であったかを 推 定 することはできなかった なお で 述 べた 機 長 が 鹿 屋 レーダーに 通 報 したB 機 との 距 離 10mにつ いては 危 険 を 認 識 して 回 避 した 直 後 の 緊 張 状 態 にあったときのとっさの 判 断 であると 考 えられることから 着 陸 後 に 提 出 した 異 常 接 近 報 告 書 の 最 接 近 距 離 とは 異 なる 内 容 になった 可 能 性 が 考 えられる a A 機 の 乗 務 員 の 口 述 によれば B 機 を 視 認 した 瞬 間 バンクを1 2 秒 で15 にして 回 避 し 機 体 の 動 きを 感 じた 航 空 機 関 士 は 直 ちに 外 を 見 てB 機 を 視 認 している この 間 の 経 過 時 間 は 特 定 はできないが 数 秒 はあった 可 能 性 が 考 えられる 本 重 大 インシデント 発 生 地 点 における 風 の 情 報 は 得 られなかったが 当 時 のA 機 の 真 対 気 速 度 から1 秒 間 に 約 90m 進 むと 考 えられることから 数 百 メートルの 距 離 で 視 認 した 可 能 性 が 考 えられる B A 機 の 機 長 及 び 副 操 縦 士 がB 機 を 回 避 するために 取 ったバンクは 15 と 緊 迫 した 状 況 下 で 取 るバンクとしては 比 較 的 浅 いものであった これは A 機 の 機 長 及 び 副 操 縦 士 がB 機 を 視 認 したときに 危 険 性 は 認 識 したものの 浅 いバンクで 回 避 できる 距 離 即 ち 時 間 はあると 判 断 をした 可 能 性 が 考 えられる c で 述 べた 航 空 機 の 操 縦 者 が 目 標 を 発 見 してから 回 避 するまでの 時 間 は 本 重 大 インシデントにそのまま 適 用 することは 必 ずしも 適 当 では ないと 考 えられる しかし 時 間 を 特 定 することはできなかったが 上 記 a 同 様 数 秒 の 経 過 時 間 はあった 可 能 性 が 考 えられる 2 A 機 とB 機 の 最 接 近 時 の 距 離 A 機 の 機 長 が 提 出 した 異 常 接 近 報 告 書 に 記 載 されている A 機 から 見 て B 機 は 11 時 方 向 水 平 距 離 50~100mにあったことについては 詳 細 について 解 析 することはできなかった 3 A 機 とB 機 の 最 接 近 時 の 高 度 差 に 述 べたように A 機 の 操 縦 士 及 び 副 操 縦 士 は11 時 方 向 やや 上 方 にB 機 を 視 認 している その 後 A 機 が 高 度 3,000ft を 保 ち 右 にバン ク15 で 回 避 したとき A 機 の 航 空 機 関 士 が 左 の 風 防 下 側 に 沿 ってB 機

17 が 後 方 に 過 ぎ 去 るのを 視 認 している に 述 べたとおり A 機 の 航 空 機 関 士 から 見 てB 機 は 約 5 上 方 にあったと 考 えられる B 機 との 距 離 が 特 定 できないので 高 度 差 は 推 算 できないが 異 常 接 近 報 告 書 に 記 載 された 最 接 近 時 の 水 平 距 離 を 適 用 した 場 合 の 高 度 差 は 約 14~29ft となり 両 機 間 の 高 度 差 は 異 常 接 近 報 告 書 に 記 載 された 数 値 の30ft に 近 い 値 とな る しかしながら 詳 細 については 解 析 することができなかった (2) B 機 の 機 長 の 口 述 によるA 機 との 近 接 関 係 の 推 定 で 述 べたようにB 機 の 機 長 がA 機 を 視 認 したのは A 機 の 回 避 操 作 後 であり B 機 の 機 長 の 口 述 から 最 接 近 時 の 両 機 の 態 勢 及 び 距 離 を 推 定 する ことはできなかった しかしながら B 機 の 機 長 がA 機 を 約 200mの 距 離 に 視 認 したと 述 べているので 最 接 近 時 からの 経 過 時 間 は 少 ないと 考 えられる こと 及 び 次 に 述 べることから 最 接 近 状 態 の 概 略 の 推 定 は 可 能 であると 考 えら れる B 機 の 機 長 は A 機 が 自 機 より 高 い 高 度 で 通 過 したと 述 べている この 点 については B 機 を 視 認 したA 機 の 乗 務 員 全 員 がB 機 を 自 機 より 高 い 高 度 に 見 たと 口 述 していることと 反 する この 点 については 次 の 可 能 性 が 考 えら れる 1 回 避 操 作 時 A 機 の 高 度 が 上 昇 した で 述 べたように A 機 は3,000ft を 保 っていたと 考 えられる が レーダーで 捉 え 切 れない 僅 かな 高 度 変 化 ( 上 昇 )があった 2 B 機 のホバリング 高 度 が 低 下 した で 述 べたように B 機 の 機 長 はホバリング 飛 行 中 高 度 計 の 確 認 をしていない また A 機 を 視 認 した 際 も 同 様 であった 高 度 3,000ft で 高 度 計 を 確 認 することなく 一 定 高 度 でのホバリングは 困 難 であると 考 えられる で 述 べたように B 機 が 高 度 計 を 確 認 したときの 高 度 が 2,500ft であることを 考 慮 すると B 機 は 降 下 をしていた 3 A 機 が 回 避 のために 右 旋 回 したことから B 機 の 機 長 がA 機 の 胴 体 下 部 を 視 認 し 両 機 間 に 高 度 差 があると 判 断 した B 機 の 機 長 は A 機 が 水 平 飛 行 状 態 に 見 えたと 口 述 しているが バンクが 浅 い 場 合 水 平 飛 行 状 態 と の 区 別 は 付 きにくい A 機 の 乗 務 員 3 名 が 最 接 近 時 はB 機 を 自 機 より 高 い 高 度 に 見 ていたこと 最 接 近 時 時 刻 からの 経 過 時 間 が 少 ないときにB 機 がA 機 を 自 機 より 高 い 高 度 に 見 たこと 及 びA B 両 機 ともに 急 激 な 高 度 変 化 はしていないと 考 えられる ことの3 点 を 勘 案 すると 最 接 近 時 の 距 離 は 約 200mに 近 く 高 度 差 は 僅 かなものであった 可 能 性 が 考 えられる

18 (3) 鹿 屋 レーダーの 記 録 に 述 べた11 時 30 分 47 秒 の 航 跡 が 変 化 した 位 置 は A 機 がB 機 を 視 認 して 回 避 したときのものであると 推 定 される この 時 刻 は に 述 べたA 機 の 機 長 が 鹿 屋 レーダーに 異 常 接 近 事 象 の 発 生 を 通 報 した 時 刻 とほぼ 一 致 する 鹿 屋 レーダーの 航 跡 記 録 にB 機 の 航 跡 は 記 録 されていないので 上 記 の 場 所 及 び 時 刻 以 外 に 本 重 大 インシデントの 状 況 を 航 跡 記 録 から 推 定 すること はできなかった 3.7 衝 突 の 可 能 性 A 機 の 機 長 及 び 副 操 縦 士 がB 機 を 最 初 に 視 認 したのは11 時 方 向 やや 上 方 であり 当 時 A 機 は 水 平 直 線 飛 行 をしていた また B 機 はホバリング 飛 行 をしていたためほ ぼ 停 止 状 態 にあったと 考 えられる 水 平 直 線 飛 行 中 の 航 空 機 が ほぼ 停 止 状 態 にある 相 手 機 に 対 して 衝 突 コースにあるのは 相 手 機 がほぼ 正 面 方 向 に 見 えるときであるこ とから 両 機 は 衝 突 コースにはなかったものと 推 定 される 3.8 危 険 度 の 判 断 本 重 大 インシデントにおいては 3.6.2(1)で 述 べたように 回 避 操 作 を 行 う 余 裕 のある 状 態 で 接 近 したものであり かつ 3.7で 述 べたように 両 機 は 衝 突 コースには なかったことから 衝 突 または 接 触 の 危 険 性 がある 程 度 には 接 近 していなかったもの と 考 えられる これらのことは 異 常 接 近 の 条 件 である 回 避 操 作 の 余 裕 のない 状 態 での 空 中 衝 突 又 は 空 中 接 触 の 危 険 性 がある 程 度 に 接 近 したもの 異 常 な 回 避 操 作 により 空 中 衝 突 又 は 空 中 接 触 を 避 け 得 たもの ということに 当 たらないことから 本 重 大 インシデントは 異 常 な 接 近 ではなかったと 考 えられる しかしながら 早 期 の 視 認 が 困 難 な 当 時 の 気 象 状 態 並 びにB 機 の 機 体 の 特 徴 及 び 飛 行 状 態 を 考 慮 すれば 空 中 衝 突 又 は 空 中 接 触 を 避 けるためにA 機 が 異 常 な 回 避 操 作 を 余 儀 なくされる 事 態 に 陥 る 可 能 性 も 考 えられる このため 本 重 大 インシデントは 航 行 の 安 全 について 問 題 はあったものの 衝 突 の 危 険 性 はなかったものと 考 えられ 国 際 民 間 航 空 機 関 (ICAO)が 定 めた 危 険 度 の 判 定 区 分 の Safety not assured に 該 当 すると 考 えられる ( 別 添 参 照 )

19 4 原 因 本 重 大 インシデントは A 機 がB 機 を 視 認 するのが 遅 れたこと B 機 はA 機 を 視 認 できない 状 態 で 飛 行 していたことから 両 機 が 接 近 したことによるものと 推 定 される なお 本 重 大 インシデントには 次 のことが 関 与 したものと 推 定 される (1) A 機 1 鹿 屋 飛 行 場 に 着 陸 するためレーダー 誘 導 を 受 けて 進 入 中 着 陸 進 入 チェック リストの 実 施 及 びILS 進 入 のための 計 器 飛 行 に 意 識 が 集 中 し 航 空 交 通 情 報 がない 状 態 で 機 外 の 見 張 りに 対 する 注 意 が 低 下 した 状 態 であったこと 2 飛 行 高 度 帯 にヘイズ( 煙 霧 )があり 低 飛 行 視 程 状 態 にあったと 推 定 される こと 3 B 機 の 機 体 の 特 徴 ( 小 型 白 の 塗 色 )のため 視 認 が 困 難 であったこと 4 A 機 からのB 機 の 相 対 方 位 に 変 化 が 少 なかったこと (2) B 機 1 自 機 の 存 在 を 関 係 航 空 交 通 管 制 機 関 及 び 飛 行 中 の 関 係 航 空 機 に 知 らせる 上 で 有 効 であるトランスポンダーをOFFにして 飛 行 していたこと 2 自 機 の 存 在 を 関 係 航 空 交 通 管 制 機 関 及 び 飛 行 中 の 関 係 航 空 機 に 知 らせる 上 で 有 効 である 関 係 航 空 管 制 機 関 に 対 する 通 信 設 定 がなされていなかったこと このため A 機 が 自 機 の 方 向 に 飛 行 してくる 可 能 性 を 自 ら 知 り もしくは 管 制 機 関 から 通 報 を 受 ける 機 会 を 逸 したこと 3 自 機 の 行 動 予 定 を 関 係 航 空 交 通 管 制 機 関 に 知 らせる 上 で 有 効 である 飛 行 計 画 の 通 報 のない 飛 行 であったこと 4 写 真 撮 影 のためホバリング 飛 行 した 地 点 及 び 高 度 が 鹿 屋 飛 行 場 への 進 入 経 路 上 にあることに 対 する 知 識 が 不 足 していたこと 5 所 見 本 重 大 インシデントの 場 合 のように 飛 行 場 の 出 発 進 入 経 路 等 を 通 過 する 場 合 な どにおいて 関 係 管 制 機 関 との 通 信 設 定 を 行 わず トランスポンダーを 使 用 していな い 航 空 機 が 他 の 航 空 機 と 混 在 して 飛 行 することは 円 滑 かつ 安 全 な 航 空 交 通 を 確 保 す る 上 で 問 題 となることがある 有 視 界 飛 行 方 式 で 飛 行 する 航 空 機 の 操 縦 者 は こうした 手 段 の 活 用 が 他 の 航 空 機 を

20 不 安 全 な 状 態 に 陥 れないだけでなく 自 らの 安 全 を 確 保 する 上 でも 有 用 であることから 適 切 な 通 信 設 定 及 びトランスポンダーの 活 用 に 努 める 必 要 がある また 計 器 進 入 経 路 周 辺 等 で 他 の 航 空 機 に 対 する 影 響 があると 考 えられる 地 域 を 飛 行 する 場 合 は 関 係 する 航 空 管 制 運 航 情 報 官 から 適 切 なアドバイスが 得 られることが 期 待 できることから 有 視 界 飛 行 方 式 で 飛 行 する 航 空 機 の 操 縦 者 は 離 陸 地 点 から 半 径 9km 以 内 の 範 囲 を 飛 行 する 場 合 であっても 飛 行 高 度 等 の 選 定 によっては 不 安 全 な 状 況 が 生 起 する 可 能 性 を 考 慮 し 積 極 的 に 飛 行 計 画 を 通 報 するように 努 める 必 要 があ る なお 航 空 局 にあっては 昭 和 50 年 に 異 常 接 近 通 報 が 制 度 化 されて 以 来 鋭 意 指 導 を 行 ってきたにもかかわらず 上 述 したように 安 全 対 策 についての 意 識 が 不 足 しが ちな 航 空 従 事 者 が 見 受 けられる 現 状 に 鑑 み 飛 行 計 画 の 受 報 時 等 の 機 会 を 利 用 し 航 空 従 事 者 に 対 して 飛 行 する 空 域 の 事 情 を 考 慮 した 通 信 設 定 やトランスポンダーの 使 用 等 に 関 し きめ 細 かな 指 導 を 実 施 するとともに その 他 の 航 空 関 係 者 にもこのよう な 安 全 対 策 の 重 要 性 を 周 知 徹 底 することが 望 まれる

21

22

23

24

25 危 険 度 の 判 定 別 添 ICAO PANS-ATM CHAPTER 1. DEFINITIONS 航 空 鉄 道 事 故 調 査 委 員 会 区 分 説 明 調 査 報 告 書 における 対 応 する 記 述 Risk of collision: Safety not assured: No risk of collision: Risk not determined: The risk classification of an aircraft proximity in which; serious risk of collision has existed. The risk classification of an aircraft proximity in which; the safety of the aircraft may have been compromised. The risk classification of an aircraft proximity in which; no risk of collision has existed. The risk classification of an aircraft proximity in which; insufficient information was available to determine the risk involved, or inconclusive or conflicting evidence precluded such determination. きわめて 差 し 迫 った 衝 突 又 は 接 触 の 危 険 があった 衝 突 又 は 接 触 の 危 険 が 発 生 する 可 能 性 はあったが 急 迫 した 危 険 は 避 けられた 航 行 の 安 全 について 特 に 問 題 の あった 状 況 ではなかった 危 険 度 についての 明 確 な 判 断 は 困 難 であった 注 :PANS-ATM では 航 空 機 の 接 近 に 関 するインシデント 調 査 の 中 で 危 険 度 を 判 定 し 判 定 の 区 分 は 上 記 によって 行 われるべきであるとしている

26 参 考 本 報 告 書 本 文 中 に 用 いる 解 析 の 結 果 を 表 す 用 語 の 取 扱 いについて 本 報 告 書 の 本 文 中 3 事 実 を 認 定 した 理 由 に 用 いる 解 析 の 結 果 を 表 す 用 語 は 次 のとおりとする 1 断 定 できる 場 合 認 められる 2 断 定 できないが ほぼ 間 違 いない 場 合 推 定 される 3 可 能 性 が 高 い 場 合 考 えられる 4 可 能 性 がある 場 合 可 能 性 が 考 えられる