一般演題

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1 第 6 回 ひびき 薬 剤 耐 性 菌 シンポジウム 2009 年 6 月 27 日 ( 土 )12:00~18:30 門 司 赤 煉 瓦 プレイス 赤 煉 瓦 交 流 館 19:00~24:00 国 民 宿 舎 めかり 山 荘 2009 年 6 月 28 日 ( 日 ) 9:00~14:00 門 司 赤 煉 瓦 プレイス 赤 煉 瓦 交 流 館 国 民 宿 舎 めかり 山 荘 北 九 州 市 門 司 区 門 司 めかり 公 園 内 TEL 門 司 赤 煉 瓦 プレイス 赤 煉 瓦 交 流 館 北 九 州 市 門 司 区 大 里 本 町 TEL 第 6 回 学 術 集 会 会 長 木 戸 直 徳 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 0

2 会 場 までのアクセス 門 司 赤 煉 瓦 プレイス ホームページより 転 載 6 月 27 日 ( 土 )11:30 より 門 司 赤 煉 瓦 プレイス 赤 煉 瓦 交 流 館 で 受 付 を 開 始 します 門 司 駅 北 口 より 徒 歩 3 分 です 北 九 州 都 市 高 速 大 里 ICより 車 で 5 分 18:30 に 門 司 赤 煉 瓦 プレイス 赤 煉 瓦 交 流 館 からめかり 山 荘 の 送 迎 バスがあります この 時 間 が 過 ぎた 場 合 には 申 し 訳 ありませんが 各 自 でお 越 しください 門 司 港 駅 からタクシーで 10 分 1300 円 ぐらいです 2009 年 6 月 27 日 ( 土 ) 12:00~ (11:30 受 付 開 始 ) 2009 年 6 月 28 日 ( 日 ) 9:05~14:00 (9:00 受 付 開 始 ) 門 司 赤 煉 瓦 プレイス 赤 煉 瓦 交 流 館 北 九 州 市 門 司 区 大 里 本 町 TEL 国 民 宿 舎 めかり 山 荘 北 九 州 市 門 司 区 門 司 めかり 公 園 内 TEL

3 第 6 回 ひびき 薬 剤 耐 性 菌 シンポジウムプログラム タイムスケジュール 1 日 目 6 月 27 日 ( 土 ) 門 司 赤 煉 瓦 プレイス 赤 煉 瓦 交 流 館 時 間 プログラム 座 長 / 司 会 11:30~ 受 付 セルフ 受 付 ( 記 名 後 名 札 と 部 屋 割 りを 取 る) 12:00~ 開 会 の 辞 総 合 司 会 重 高 正 行 芳 賀 由 美 12:05~ L1 ランチョンセミナー 右 田 忍 12:50~ 企 業 セミナー C1, C2 小 川 恵 子 13:20~13:50 一 般 演 題 G1, G2 村 谷 哲 郎 13:50~14:35 L2 会 長 講 演 大 久 保 孔 平 14:35~14:45 休 憩 14:45~16:45 S1 シンポジウム 木 戸 直 徳 吉 村 尚 江 16:45~ 写 真 撮 影 および 休 憩 玉 置 ゆう 子 17:00~18:10 L3 特 別 講 演 村 谷 哲 郎 18:30 国 民 宿 舎 めかり 山 荘 へ 移 動 19:00~ 夕 食 / 懇 親 会 大 久 保 孔 平 Free time 21:00~24:00 ナイトセミナー N1-N3 (めかり 山 荘 ) 有 馬 純 徳 村 谷 哲 郎 2 日 目 6 月 28 日 ( 日 ) 門 司 赤 煉 瓦 プレイス 赤 煉 瓦 交 流 館 時 間 プログラム 座 長 / 司 会 8:45 めかり 山 荘 バス 出 発 9:00~ 開 館 9:05~9:35 一 般 演 題 G3, G4 重 高 正 行 9:35~10:30 S2 第 二 回 ひびき 臨 床 微 生 物 研 村 谷 哲 郎 究 会 サーベランス 結 果 報 告 10:30~10:40 休 憩 10:40~11:25 企 業 セミナー C4-C6 大 久 保 孔 平 11:25~ 一 般 演 題 G5,G6 本 田 雅 久 11:55 弁 当 配 布 および 休 憩 12:10~1:00 L4 ランチョンセミナー 小 林 とも 子 13:00~ 一 般 演 題 G7,G8 木 戸 直 徳 13:50 閉 会 の 辞 2

4 第 6 回 ひびき 薬 剤 耐 性 菌 シンポジウム 抄 録 集 目 次 会 場 までのアクセス p.1 タイムスケジュール p.2 第 6 回 ひびき 薬 剤 耐 性 菌 シンポジウム 開 催 にあたって p.5 参 加 者 の 皆 様 へ 発 表 者 の 方 へ p.6 ランチョンセミナー1 座 長 右 田 忍 L1 キノロン 系 抗 菌 薬 の 特 徴 と 使 い 分 け - 作 用 機 序 耐 性 機 序 体 内 動 態 - p.7 村 谷 哲 郎 企 業 セミナー 司 会 小 川 恵 子 C1 敗 血 症 検 査 UP DATE シスメックス( 株 ) 横 山 僚 p.8 C2 ESBL の 1 タイプと BD フェニックス TM システムのエキスパートルールについて p.9 日 本 ベクトン ディッキンソン DS 学 術 武 沢 敏 行 一 般 演 題 1 座 長 村 谷 哲 郎 G1 尿 中 白 血 球 数 および 尿 中 細 菌 数 に 関 する 尿 試 験 紙 自 動 分 析 装 置 ディップスライド p.10 法 通 常 培 養 検 査 の 比 較 キューリン 小 林 とも 子 G2 尿 中 有 形 成 分 分 析 装 置 UF1000i による 細 菌 検 出 パターンを 用 いた 菌 種 推 定 に 関 す p.11 る 検 討 KKR 新 小 倉 病 院 生 野 陽 子 L2 会 長 講 演 座 長 大 久 保 孔 平 p.12 ICT 活 動 を 通 じて 学 んだこと 演 者 木 戸 直 徳 シンポジウム 耐 性 菌 事 例 と 今 後 の 対 応 司 会 木 戸 直 徳 吉 村 尚 江 S1 シンポジウム 企 画 の 経 緯 木 戸 直 徳 p.13 S1-1 多 剤 耐 性 アシネトバクターによる 病 院 関 連 感 染 事 例 福 岡 大 学 附 属 病 院 吉 村 尚 江 p.14 S1-2 血 液 培 養 から 検 出 された VCM 低 感 受 性 Staphylococcus capitis subsp. Ureolyticus p.15 綜 合 病 院 山 口 日 赤 病 院 岩 本 孝 子 S1-3 耐 性 菌 日 報 を 用 いた 感 染 対 策 健 和 会 大 手 町 病 院 春 木 義 範 p.16 S1-4 当 院 で 実 施 している 多 剤 耐 性 緑 膿 菌 をはじめとする 緑 膿 菌 への 院 内 感 染 対 策 p.17 九 州 がんセンター 川 上 洋 子 S1-5 VITEK-2 AES で 得 られたデータと PCR との 結 果 の 食 い 違 い p.18 新 日 鐵 八 幡 記 念 病 院 検 査 部 厚 地 美 幸 S1-6 当 院 で 経 験 した MDRP 感 染 事 例 とその 対 策 KKR 新 小 倉 病 院 検 査 部 右 田 忍 p.19 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 招 請 講 演 L3 酵 素 としてのβ-lactamase - 遺 伝 子 検 出 結 果 と 酵 素 検 出 の 乖 離 - p.20 東 邦 大 学 医 学 部 微 生 物 感 染 症 学 講 座 石 井 良 和 ナイトセミナー C3 改 訂 版 JRS 成 人 院 内 肺 炎 診 療 ガイドライン 2008 ~ 各 カルバペネム 系 薬 の 位 置 付 けを p.21 中 心 に~ 大 日 本 住 友 製 薬 ( 株 ) 学 術 企 画 部 末 延 喜 代 子 N1 いまさら 聞 けない こんな 事 Q&A 第 1 部 これまで 寄 せられた 質 問 事 例 とその 解 説 p.22 N2 認 定 臨 床 微 生 物 検 査 技 師 制 度 試 験 について 北 九 州 総 合 病 院 有 馬 純 徳 p.23 3

5 N3 いまさら 聞 けない こんな 事 Q&A 第 2 部 フリートーク 形 式 一 般 演 題 2 座 長 重 高 正 行 G3 北 部 九 州 山 口 地 区 において 分 離 された 肺 炎 球 菌 の 薬 剤 感 受 性 について 北 九 州 市 立 医 療 センター 宿 輪 優 子 G4 北 部 九 州 山 口 地 区 において 分 離 された 大 腸 菌 の 感 受 性 と 耐 性 機 序 について 九 州 厚 生 年 金 病 院 芳 賀 由 美 第 二 回 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 サーベイ 座 長 村 谷 哲 郎 S2 結 果 報 告 木 戸 直 徳 企 業 セミナー 座 長 薬 師 寺 博 子 ( 原 三 信 病 院 ) C4 試 験 管 培 地 よる 腸 内 細 菌 同 定 の 有 用 性 栄 研 化 学 ( 株 ) 営 業 統 括 部 マーケティング 推 進 3 部 3 課 中 村 俊 三 C5 全 自 動 細 菌 検 査 装 置 ライサス RAISUS における クリンダマイシン(CLDM) 誘 導 耐 性 ブドウ 球 菌 検 出 に 関 する 検 討 日 水 製 薬 株 式 会 社 マーケティング 部 企 画 開 発 グループ 岩 脇 研 次 C6 MicroScan の 今 後 の 開 発 計 画 シーメンスヘルスケア タ イアク ノスティックス 株 式 会 社 甲 斐 秀 喜 p.24 p.25 p.26 p.27 p.28 p.29 一 般 演 題 3 座 長 本 田 雅 久 ( 産 業 医 科 大 学 病 院 ) G5 当 院 における ESBL 産 生 菌 の 現 状 大 牟 田 天 領 病 院 山 﨑 康 一 p.28 G6 各 種 MRSA スクリーニング 培 地 の MRSA 検 出 に 関 する 比 較 検 討 p.31 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 共 同 研 究 ( 株 )キューリン 美 那 元 勇 希 ランチョンセミナー2 座 長 小 林 とも 子 L4 カルバペネム 抗 菌 薬 の 特 徴 と 使 い 分 け -E. coli および K. pneumoniae における 耐 性 p.32 株 の 出 現 - 村 谷 哲 郎 一 般 演 題 4 座 長 木 戸 直 徳 G7 新 たな PCR 技 術 (DPO)を 応 用 した 髄 膜 炎 及 び 下 痢 症 の 細 菌 検 査 システム p.33 株 式 会 社 シージェン 金 大 榮 (Kim Daeyoung) G8 当 院 で 実 施 している 多 剤 耐 性 緑 膿 菌 をはじめとする 緑 膿 菌 への 院 内 感 染 対 策 p.34 国 立 病 院 機 構 九 州 がんセンター 臨 床 検 査 科 川 上 洋 子 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 第 2 回 サーベイ 生 データ p.36 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 会 員 一 覧 p.41 第 6 回 ひびき 薬 剤 耐 性 菌 シンポジウム 学 術 集 会 会 長 木 戸 直 徳 プログラム 委 員 大 久 保 孔 平 小 林 とも 子 美 那 元 勇 希 玉 置 ゆう 子 犬 塚 幸 枝 村 田 牧 子 小 川 恵 子 重 高 正 行 4

6 第 6 回 ひびき 薬 剤 耐 性 菌 シンポジウム 開 催 にあたって 村 谷 哲 郎 (ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 会 長 ) ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 の 学 術 集 会 ひびき 薬 剤 耐 性 菌 シンポジウム も 第 6 回 を 迎 え 参 加 者 も 年 々 増 加 しており 皆 様 方 のご 協 力 感 謝 しております 開 催 日 は 原 則 として 6 月 第 4 週 としておりますが 2011 年 は 日 本 化 学 療 法 学 会 総 会 6 月 第 4 週 に 札 幌 にて 開 催 されますので 7 月 にずれ 込 むと 考 えていま す まったくの 手 作 りの 学 術 集 会 でありますが 年 々 修 正 を 行 い 改 善 に 取 り 組 んでおります 参 加 者 の 皆 様 のご 意 見 をなるべく 反 映 するようにしておりますので 今 回 も 感 想 ご 意 見 などをお 寄 せください 学 術 集 会 のスタイルも 原 則 として 変 更 はしておりません 会 場 は 第 1 回 めかり 山 荘 大 会 議 室 で 行 いました が 会 場 が 狭 いため 第 2 回 第 3 回 は 門 司 生 涯 学 習 センターで 行 いました この 会 場 は 多 少 狭 いこと と 予 約 の 確 定 が 1 ヶ 月 前 という 開 催 に 危 険 が 伴 うことから 第 4 回 は 門 司 港 レトロ 観 光 物 産 館 港 ハウスで 開 催 いたしました 会 場 の 窓 にカーテンがないなど 多 少 の 問 題 点 はありましたが 幸 い?それほど 天 気 が 良 く なかったため スライドが 見 難 いなどの 支 障 はありませんでした 特 に 十 分 な 広 さがあり 場 所 も 問 題 ありま せんでした 第 5 回 は 和 田 学 術 集 会 会 長 のたっての 希 望 で 門 司 赤 煉 瓦 プレイス 赤 煉 瓦 交 流 館 で 開 催 いたしました 門 司 駅 からすぐであり 便 利 なところに 位 置 しております この 会 場 は 広 さは 十 分 でしたが その 分 スクリーンが 小 さく 感 じられました 本 年 も 同 様 の 場 所 での 開 催 となりますので 今 後 対 処 が 必 要 と 考 えています ナイトセミナーは 例 年 通 り めかり 山 荘 会 議 室 で 実 施 します 前 回 質 問 したいことがある 方 が 多 かったようですので 今 回 は 質 問 コーナーを 中 心 に 行 うこととしました 本 会 の 大 きな 目 的 のひとつに 会 員 同 士 の 交 流 があります 普 段 研 究 会 等 で 顔 を 合 わせ 挨 拶 が 出 来 る なかであっても それ 以 上 親 しくなることはなかなか 出 来 ないものですが 宿 泊 参 加 していただくことにより 懇 親 会 およびナイトセミナーで これまで 話 をしなかったかととも 気 軽 に 話 せるようになれることを 期 待 してい ます 私 も 約 20 年 前 にこのような 会 があったことが 現 在 の 自 分 に 役 立 っているので 皆 さんにも 同 じ 機 会 を 作 れたらよいと 考 え 宿 泊 参 加 が 得 になるような 設 定 を 行 っております 本 学 術 集 会 は 経 費 節 減 のため 原 則 として 演 者 招 聘 などを 行 わず 開 催 することとしておりますが 是 非 参 加 者 に 聞 いてもらいたい 内 容 であるとの 判 断 から 第 4 回 には 愛 媛 県 立 中 央 病 院 検 査 部 の 石 丸 美 架 先 生 に 認 定 試 験 の 解 説 を 行 ってもらいました 石 丸 先 生 の 講 演 内 容 は 現 在 でもこれから 認 定 試 験 を 受 ける 方 の 参 考 資 料 となるでしょう また 前 回 のシンポジウムで 少 し 話 させていただきましたが タンパクと 遺 伝 子 に 関 する 話 を 東 邦 大 学 の 石 井 先 生 にお 願 いしたところ 快 くお 引 き 受 けいただきましたので ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 の 招 聘 として 特 別 講 演 を 組 ませていただきました 参 加 者 の 皆 様 には 特 に PCR に 代 表 される 遺 伝 子 検 査 の 限 界 というものを 理 解 していただけることを 期 待 しおります また 毎 年 のことですが 本 会 の 運 営 は 木 戸 直 徳 学 術 集 会 会 長 をはじめ 小 田 原 改 め 玉 置 ゆう 子 会 計 プログラム 委 員 の 皆 様 の 努 力 によるものであり この 場 をかりて 感 謝 を 表 します 5

7 参 加 者 の 皆 さまへ 本 学 術 集 会 は 全 員 参 加 でディスカッションを 行 いやすいフランクな 会 を 目 指 しておりますので カジュア ルな 服 装 を 原 則 とさせていただきます ヨーロッパの 学 会 のようなスーツ 姿 はめったにみないような 会 にした いと 考 えておりますので 企 業 の 方 も 含 めてご 協 力 ください しかし スーツ 禁 止 というわけではありません 土 曜 日 は 軽 食 をご 用 意 しますので ご 利 用 ください 発 表 者 の 皆 さまへ 機 材 は Windows XP/Powerpoint 2000 を 使 用 します Windows Vista/Powerpoint 2007 も 用 意 する 予 定 ですが 事 前 に 御 相 談 ください 発 表 スライドは 6 月 27 日 ( 土 ) 朝 7:00 までにメールでお 送 りください 5 Mb を 超 える 場 合 には 分 割 して 送 ってください 会 場 に 持 参 される 場 合 には 発 表 の 30 分 以 上 前 を 目 安 に USB フラッシュメモリーで 持 ってきてください CD の 場 合 は 読 み 込 めない 場 合 があります その 他 のメディアの 場 合 は 事 前 にご 相 談 ください 当 日 スライド 修 正 は 可 能 ですが 早 めにお 願 いします 一 般 演 題 質 疑 応 答 を 含 めて1 人 15 分 以 内 です 通 常 の 学 会 発 表 より 時 間 はありますので 方 法 などを 解 説 的 にプ レゼンテーションしてください 時 間 が 短 い 分 には 構 いません 無 理 に 長 くする 必 要 はありません 企 業 セミナー 質 疑 応 答 を 含 めて 15 分 ですが 調 整 可 能 ですので 厳 密 にこだわる 必 要 はありません 質 問 などをされる 場 合 質 問 のある 方 は マイクのところに 立 って 手 を 挙 げてください 複 数 の 場 合 は 後 ろに 並 んでください 会 費 完 全 事 前 登 録 制 です 準 備 の 都 合 がありますので なるべく 早 くお 申 し 込 みください 原 則 として 当 日 参 加 費 は 集 めません 受 付 に 人 を 割 かずに 全 員 が 会 に 参 加 できるようにするためですの で ご 理 解 とご 協 力 をお 願 いいたします 事 前 に 下 記 口 座 へ 振 込 みをお 願 いします 不 明 な 点 はメールで 事 務 局 までお 問 い 合 わせください 参 加 のみ 5,000 (ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 個 人 正 会 員 は 3,000) 宿 泊 参 加 ( 夕 食 を 含 む) 12,000 (ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 個 人 正 会 員 は 10,000) 夕 食 まで 参 加 ( 宿 泊 せず) 10,000 (ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 個 人 正 会 員 は 8,000) 参 加 費 割 引 は 個 人 正 会 員 のみとさせていただきます ご 了 承 ください 西 日 本 シティ 銀 行 二 日 市 支 店 普 通 口 座 番 号 口 座 名 第 6 回 ひびき 薬 剤 耐 性 菌 シンポジウム 会 計 小 田 原 ゆう 子 名 札 について 記 名 式 といたします ネームフォルダーは 回 収 しますので ご 協 力 ください 領 収 書 付 きですが 他 の 書 式 の 領 収 書 が 必 要 な 場 合 は 玉 置 ゆう 子 会 計 までお 申 し 出 ください 6

8 1 日 目 6 月 27 日 ( 土 ) 門 司 赤 煉 瓦 プレイス 赤 煉 瓦 交 流 館 ランチョンセミナー1 L1 キノロン 系 抗 菌 薬 の 特 徴 と 使 い 分 け - 作 用 機 序 耐 性 機 序 体 内 動 態 - 産 業 医 科 大 学 医 学 部 村 谷 哲 郎 現 在 キノロン 系 と 称 されている 抗 菌 薬 はその 共 通 構 造 として ピリドンカルボン 酸 骨 格 を 有 する(シノキサ シンを 除 く) 本 邦 では 1964 年 にナリジクス 酸 が 上 市 されて 以 来 様 々な 改 良 がなされ 1984 年 にフルオロキ ノロン 骨 格 を 有 するノルフロキサシンが 緑 膿 菌 からブドウ 球 菌 まで 有 効 な 強 い 抗 菌 力 と 広 いスペクトルを 有 する 画 期 的 な 抗 菌 薬 として 登 場 した このノルフロキサシンの 構 造 を 基 に 抗 菌 力 改 善 を 実 現 したシプロフ ロキサシン 経 口 吸 収 生 物 学 的 半 減 期 を 大 幅 に 改 善 したオフロキサシンならびにその 活 性 体 レボフロキ サシンに 至 っている さらに レンサ 球 菌 属 への 抗 菌 力 改 善 を 目 指 したいわゆるレスピラトリーキノロンとして トスフロキサシン スパルフロキサシン ガチフロキサシン モキシフロキサシン ガレノキサシンが 抗 菌 力 体 内 動 態 が 改 善 され 上 市 されてきた 別 の 方 向 性 としては 安 全 性 を 重 視 し 開 発 された 静 注 用 キノロンで あるパズフロキサシンは 1 回 500mg を 静 注 投 与 可 能 とし 現 在 さらなる 増 量 の 試 験 が 行 われている 抗 菌 薬 の 特 徴 として 抗 菌 力 抗 菌 スペクトルはもちろんであるが ヒト 細 胞 への 移 行 性 有 効 性 と 相 関 する 体 内 動 態 指 標 耐 性 株 出 現 頻 度 耐 性 機 序 ならびに 交 叉 耐 性 の 有 無 が 挙 げられる 通 常 感 染 症 は 細 胞 外 で 起 こっているため ヒト 細 胞 内 への 抗 菌 薬 の 移 行 性 は 関 連 しないが 細 胞 内 侵 入 性 の 微 生 物 (レジ オネラ クラミジアなど)に 対 しては ヒト 細 胞 内 への 移 行 性 が 乏 しい 薬 剤 では 作 用 することが 出 来 ない アミ ノグリコシド βラクタムはほとんど 移 行 せず キノロン マクロライド テトラサイクリンは 優 れた 移 行 性 を 持 つ 薬 剤 である また 臨 床 的 有 効 性 と 相 関 する 体 内 動 態 指 標 に 関 する 研 究 が 盛 んに 行 われ アミノグリコシドは Cmax キノロンは AUC βラクタムは Time above MIC ともっとも 相 関 する 事 が 報 告 されており これらに 基 づき 最 適 な 用 法 用 量 が 考 えられるようになってきた 耐 性 菌 出 現 抑 制 という 点 からも 用 法 用 量 の 設 定 を 考 え るべきであり 副 作 用 抑 制 という 点 ももちろん 重 要 である キノロンの 作 用 点 は 初 期 のころ DNA gyrase のみと 考 えられていたが topoiomerase Ⅳの 発 見 により 作 用 機 序 および 耐 性 機 序 に 対 する 考 え 方 は 大 幅 に 変 わった また 菌 体 内 取 り 込 み 量 に 影 響 を 与 える influx, efflux にかかわる 因 子 も 明 らかとなった これらはすべて 染 色 体 DNA の 変 異 であり 耐 性 化 は 起 こりにくい とされてきたが Qnr に 代 表 されるプラスミド 性 の 耐 性 遺 伝 子 も 明 らかとなってきた 現 在 キノロンの 耐 性 化 はアジアを 中 心 に 著 しく 増 加 しており 淋 菌 は 1990 年 には 耐 性 菌 は 存 在 しなかったが 2000 年 には 80% を 越 え 現 在 は 使 用 してはいけない 薬 剤 となっている MRSA も 同 様 であり 腸 球 菌 では 耐 性 率 40%に 達 している さらに 大 腸 菌 肺 炎 球 菌 でも 耐 性 株 の 増 加 が 報 告 されており 尿 路 性 器 感 染 症 呼 吸 器 感 染 症 など 様 々な 領 域 で 問 題 となっている キノロンを 中 心 に 各 種 抗 菌 薬 の 抗 菌 力 抗 菌 スペクトルの 比 較 世 界 国 内 北 部 九 州 山 口 地 区 における 薬 剤 感 受 性 のデータを 示 し キノロンの 使 い 分 けについて 考 察 する 7

9 企 業 セミナー1 C1 敗 血 症 検 査 アップデート シスメックス トータルソリューション 部 横 山 僚 1991 年 に American College of Chest Physicians(ACCP)と Society of Critical Care Medicine(SCCM)の 合 同 カンファレンスにおいてセプシス(sepsis)が 感 染 症 に 起 因 する 全 身 性 炎 症 反 応 症 候 群 (systemic inflammatory response syndrome: SIRS)と 定 義 された しかしながら 2000 年 以 前 は 欧 米 でもセプシスの 診 断 が 不 確 実 で セプシスに 起 因 する 死 亡 率 は 高 率 であった 2002 年 10 月 に 欧 米 などの 11 学 会 が 重 症 セプシスと 敗 血 症 性 ショックの 治 療 成 績 の 向 上 し 今 後 5 年 間 で 死 亡 率 を 25% 低 下 することを 目 的 に Surviving Sepsis Campaign が 設 立 され 2004 年 10 月 に Surviving Sepsis Campaign guidelines(sscg)が 発 表 された その 後 日 本 集 中 治 療 医 学 会 と 日 本 救 急 医 学 会 も 加 わ り,15 の 国 際 学 会 の 合 同 指 針 として 昨 年 改 訂 版 となる SSCG2008 が 発 表 されている この SSCG2008 では, エビデンスの 質 による A( 高 )-D( 低 )の 4 段 階 評 価 に 加 え,ガイドライン 作 成 委 員 の 推 奨 度 として 1( 強 い), 2( 弱 い)の 2 つに 分 類 され, 重 症 セプシスと 敗 血 症 性 ショックの 管 理 の 推 奨 がまとめられている 検 査 部 門 においてもセプシスの 定 義 を 十 分 に 理 解 し,セプシスの 診 断 基 準 を 集 中 治 療 専 門 医 以 外 の 一 般 医 やコ メディカルの 共 通 認 識 とし,セプシス 早 期 からの 適 切 な 治 療 をサポートすることが 重 要 である 本 演 題 ではセプシスの 早 期 診 断 のため 欧 米 で 使 用 されている 検 査 方 法 を 紹 介 いたします 8

10 企 業 セミナー1 C2 ESBL の 1 タイプと BD フェニックス TM システムのエキスパートルールについて 日 本 ベクトン ディッキンソン DS 学 術 武 沢 敏 行 BD フェニックス TM には 得 られた 結 果 をより 臨 床 対 応 に 則 した 解 釈 として 提 示 する BD エキスパートシス テムが 搭 載 されている 本 システムは 多 くの 定 義 されたルールに 担 われ 解 釈 はこれに 則 って 行 われる 耐 性 菌 検 出 / 検 知 能 にすぐれ ESBL 産 生 菌 に 関 しては CLSI 基 準 対 象 菌 種 以 外 の 菌 種 に 関 してもこれ を 報 告 できる 今 回 はその 一 例 を 紹 介 したい 9

11 一 般 演 題 1 G1 尿 中 白 血 球 数 および 尿 中 細 菌 数 に 関 する 尿 試 験 紙 自 動 分 析 装 置 ディィップ スライド 法 通 常 培 養 検 査 の 比 較 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 共 同 研 究 ( 株 )キューリン ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 小 林 とも 子 美 那 元 勇 希 村 谷 哲 郎 はじめに 尿 路 感 染 症 の 臨 床 試 験 では 欧 米 では 各 施 設 の 細 菌 検 査 室 で ASM 標 準 法 にて 培 養 検 査 を 実 施 している 場 合 が 多 いが 日 本 国 内 では ディップスライド 法 により 各 施 設 で 培 養 し 菌 数 を 判 定 後 集 中 測 定 期 間 へ 送 付 する 方 法 が 採 用 されている 頻 度 は 不 明 であるが 細 菌 検 査 室 での 培 養 陽 性 ディップス ライド 法 陰 性 という 結 果 や 両 検 査 法 で 分 離 菌 種 が 異 なる 事 例 も 経 験 している また 膿 尿 および 細 菌 陽 性 であるかどうかは 臨 床 試 験 に 組 み 入 れるかどうかを 決 めるうえで 重 要 であるが 沈 渣 鏡 検 グラム 染 色 鏡 検 尿 試 験 紙 のエステラーゼ 反 応 および 亜 硝 酸 反 応 試 験 が 参 考 となる また 原 尿 を 使 用 した 計 算 盤 やフ ローサイトメトリーを 原 理 とした 白 血 球 測 定 も 有 用 な 方 法 である これらの 測 定 法 の 相 関 を 検 討 することを 目 的 として 本 試 験 を 実 施 した 検 査 方 法 2008 年 7-8 月 に 細 菌 定 量 培 養 検 査 の 依 頼 があった 尿 208 検 体 を 対 象 とした 尿 中 白 血 球 数 は 尿 中 有 形 成 分 分 析 装 置 UF1000i(シスメックス)ならびに 尿 試 験 紙 (ウロペーパーⅢ 栄 研 10)を 用 い 尿 中 細 菌 数 はウリカルト E( 積 水 メディカル)と TSA, チョコレート 寒 天 培 地 ドリガルスキーBTB 寒 天 培 地 を 用 い た 定 量 培 養 法 を 用 いた さらに 尿 試 験 紙 の 亜 硝 酸 反 応 UF1000i による 細 菌 数 沈 渣 グラム 染 色 鏡 検 によ る 白 血 球 数 および 細 菌 数 についても 検 討 した 結 果 定 量 培 養 検 査 10 4 cfu/ml 以 上 かつウリカルトE 10 4 cfu/ml 以 上 97.2%(140/144) 10 3 cfu/ml 以 下 か つ 10 3 cfu/ml 以 下 98.4%(63/64)であった 尿 試 験 紙 亜 硝 酸 反 応 は 培 養 10 5 cfu/ml 以 上 の 検 体 のうち 49.6%(60/121), 10 3 および 10 4 cfu/mlで 亜 硝 酸 陽 性 となった 検 体 は 存 在 せず(0/38) 培 養 にて 10 2 cfu/ml および 陰 性 であった 検 体 のうち それぞれ1 株 が 陽 性 となった これら 2 検 体 はグラム 染 色 鏡 検 では 細 菌 陽 性 であった 尿 中 白 血 球 数 はUF1000i 陰 性 (<10/μL) 試 験 紙 陽 性 検 体 が 26.6%(8/30) 存 在 し 試 験 紙 陰 性 UF1000i 陽 性 検 体 15.7%(28/178) 存 在 したが 5-29/µLの 44 検 体 を 除 く 明 らかな 差 異 のある 検 体 では 偽 陽 性 7.1% (1/14) 偽 陰 性 9.3% (14/150)であり 一 致 率 は 良 好 であった 考 察 試 験 紙 による 尿 中 白 血 球 数 は 尿 試 験 紙 偽 陽 性 0.96 %(2/208), 尿 試 験 紙 偽 陰 性 6.7%(14/208)と とも にその 率 は 低 く 有 用 性 は 高 いと 考 えられた 定 量 培 養 検 査 10 4 cfu/ml 以 上 で ウリカルトE 陰 性 は 2.5% (4/160)であり 有 用 性 は 高 いと 考 えられた UF-1000iと 定 量 培 養 検 査 と 比 較 して UF-1000i 尿 中 細 菌 数 が 高 い 傾 向 を 示 した UF-1000iは 塗 抹 鏡 検 との 相 関 もよく 細 菌 陽 性 の 有 無 の 目 安 としての 有 用 性 は 高 いと 考 えられた 亜 硝 酸 反 応 は 定 量 培 養 10 4 cfu/ml 以 下 の 検 体 では 陰 性 となり 10 5 cfu/ml 以 上 の 検 体 の 49.6%(60/123)で 陽 性 となった 培 養 陰 性 亜 硝 酸 反 応 陽 性 を 示 した 2 検 体 は 塗 抹 陽 性 であり 今 回 の 試 験 では 真 の 偽 陽 性 はな いと 考 えられ 陽 性 の 結 果 は 有 用 性 が 高 いと 考 えられた 10

12 一 般 演 題 1 G2 尿 中 有 形 成 分 分 析 装 置 UF1000i による 細 菌 検 出 パターンを 用 いた 菌 種 推 定 に 関 する 検 討 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 共 同 研 究 生 野 陽 子 右 田 忍 小 林 とも 子 村 谷 哲 郎 尿 検 査 の 自 動 化 の 普 及 に 伴 い 精 度 迅 速 性 操 作 性 が 向 上 してきた 従 来 細 菌 と 微 細 な 尿 中 物 質 と の 鑑 別 が 困 難 とされていたが 尿 中 有 形 成 分 分 析 装 置 UF-1000i(Sysmex 社 )は 細 胞 成 分 の 識 別 とは 異 なる 尿 中 細 菌 検 出 チャンネルを 新 たに 設 け 検 出 できるように 改 良 された 測 定 原 理 は ポリメチン 系 の 蛍 光 色 素 で 細 菌 中 の 核 酸 を 特 異 的 に 染 色 し フローサイトメトリー 法 により 細 菌 を 検 出 する 細 菌 専 用 スキャッタグラム(BACT)は 横 軸 の 蛍 光 強 度 による 粒 子 の 大 きさ 縦 軸 の 散 乱 光 強 度 による 粒 子 の 染 まり 具 合 を 表 している 菌 種 による BACT の 出 現 パターンについて 検 討 した 検 討 方 法 14 菌 種 52 株 を 35 度 18 時 間 培 養 したコロニーから 生 理 食 塩 水 にマクファーランド 0.5 になる ように 調 整 した 菌 液 を 用 い BACT 画 面 の 原 点 を 通 る 近 似 値 の 角 度 の 平 均 値 を 求 めた BACT をプリントア ウトし 3 名 の 技 師 で 目 視 による 近 似 値 の 平 均 値 を 求 めた 結 果 Escherichia coli 8 株 Klebsiella pneumoniae 4 株 Klebsiella oxytoca 2 株 Citrobacter koseri 3 株 は 14 度 (13~16 度 ) Pseudomonas aeruginosa4 株 Acinetobacter baumanii 3 株 Acinetobacter lowfii 2 株 は 7 度 (5~10 度 ) Staphylococcus aureus 6 株 は 40 度 (35 から 46 度 ) Staphylococcus epidermidis 4 株 Staphylococcus saprophyticus 2 株 は 47 度 (55 から 60 度 ) Streptococcus agalactiae 3 株 は 31 度 (30 ~32 度 ) Enterococcus faecalis 6 株 Enterococcus faecium 3 株 は 42 度 (38~45 度 ) Neisseria gonorrhoeae 2 株 は 9 度 (8~10 度 )であった 腸 内 細 菌 は BACT では 約 14 度 の 近 似 値 に 検 出 された 腸 内 細 菌 より 小 型 のグラム 陰 性 非 発 酵 菌 は 腸 内 細 菌 より 低 い 角 度 の 近 似 値 上 に 検 出 された 球 菌 では Staphylococcus aureus が 原 点 に 近 い 箇 所 で 球 状 に 検 出 された 腸 球 菌 は さらに 50 度 の 角 度 で 帯 状 に 検 出 された グラム 染 色 による 観 察 で 菌 体 が 一 塊 となり 大 きな 菌 体 として 検 出 されたと 考 える まとめ 尿 路 感 染 症 の 診 断 は 主 に 症 状 と 尿 所 見 から 行 われ 尿 所 見 では 好 中 球 と 細 菌 により 尿 路 感 染 と 診 断 される UF-1000i の 細 菌 専 用 スキャッタグラムの 出 現 パターンを 角 度 で 検 討 すると 菌 種 により 出 現 パ ターンに 特 徴 を 認 めた 菌 種 を 推 定 することが 短 時 間 で 可 能 となり 迅 速 な 対 応 の 可 能 性 が 示 唆 された 11

13 第 6 回 学 術 集 会 会 長 講 演 L2 ICT 活 動 を 通 じて 学 んだこと ~そしてこれから 学 び 続 けること ~ 明 徳 会 佐 藤 第 一 病 院 木 戸 直 徳 病 院 における 院 内 感 染 対 策 は 各 種 の 多 剤 耐 性 菌 の 増 加 やその 伝 播 拡 散 によってさらに 困 難 なものと なり そこに 携 わる 関 係 者 の 責 任 や 苦 労 も 多 くなっている 私 は 2002 年 より 健 和 会 大 手 町 病 院 の 細 菌 室 で 勤 務 する 傍 ら ICT 活 動 にも 関 わっていた そこでは 医 師 看 護 師 専 任 の 事 務 局 を 中 心 に 各 職 種 の 感 染 委 員 が 病 棟 ラウンドや 勉 強 会 の 開 催 感 染 マニュアルの 整 備 や 院 内 感 染 防 止 の 啓 蒙 活 動 を 行 っていた 私 は 検 査 技 師 として 医 師 薬 剤 師 と 週 2 回 の BSI ラウンドにノートパソコンを 持 参 して 病 棟 を 回 り また 耐 性 菌 日 報 の 作 成 や 病 院 の 環 境 調 査 等 も 行 った 大 手 町 病 院 は 感 染 委 員 会 組 織 も 整 備 され ICT 活 動 も 積 極 的 に 行 われていたと 思 うが 600 床 以 上 の 病 院 であり 1000 人 近 い 職 員 に 標 準 予 防 策 やマニュアル 教 育 等 を 浸 透 させることは 難 しく 現 在 に 至 っても 関 係 者 の 努 力 は 続 いている 2008 年 より 私 が 勤 務 する 佐 藤 第 一 病 院 は 大 分 県 宇 佐 市 に 在 る 病 床 数 130 床 の 県 北 部 の 中 規 模 病 院 で ある 診 療 科 目 は 内 科 外 科 脳 神 経 外 科 整 形 外 科 麻 酔 科 を 中 心 に 特 に 回 復 期 リハビリテーションに 力 を 入 れている 職 員 数 は 約 200 名 で 各 職 場 から 1 名 以 上 の 委 員 が 副 院 長 を 中 心 とした 感 染 委 員 会 を 月 1 回 開 催 し マニュアル 整 備 や 研 修 会 等 を 行 っている 活 動 の 窓 口 となる 事 務 局 がないため 事 例 発 生 時 に 効 率 的 に 活 動 するという 点 では 問 題 が 残 るが その 都 度 職 員 各 自 が 環 境 整 備 や 研 修 会 開 催 等 の 行 動 力 で 補 っている 当 院 では 7 月 からの DPC 導 入 により 院 内 感 染 対 策 はさらに 重 要 性 を 増 していく その 中 で 最 低 限 のマニ ュアルは 必 要 であるが それぞれの 施 設 に 見 合 った 対 応 が 望 まれる 院 内 感 染 対 策 に 携 わっている 人 達 すべてに 敬 意 を 表 し 若 輩 の 私 の 報 告 が 再 考 のきっかけになればと 思 う 12

14 シンポジウム 耐 性 菌 事 例 と 今 後 の 対 応 S1 シンポジウム 企 画 の 経 緯 明 徳 会 佐 藤 第 一 病 院 木 戸 直 徳 院 内 感 染 対 策 は 病 院 や 施 設 においてその 重 要 性 をさらに 増 している DPC 導 入 等 による 在 院 日 数 の 延 長 は 病 院 負 担 となるだけでなく メディアを 通 してのイメージダウンにも 繋 がり 各 施 設 にもたらす 被 害 は 計 り 知 れない 感 染 対 策 に 関 連 した 多 くの 研 修 会 や ICT 活 動 に 関 わる 医 療 従 事 者 の 努 力 により 院 内 感 染 対 策 は 進 歩 を 遂 げている しかし 感 染 事 例 は 報 告 され 続 け 多 くは 多 剤 耐 性 菌 によるものであり 内 容 もますます 多 様 化 している 今 回 本 研 究 会 の 会 員 であり 各 施 設 での 院 内 感 染 対 策 において 中 心 的 な 役 割 を 果 たしている 6 名 の 方 々に パネリストとして 事 例 報 告 をして 頂 く 規 模 の 違 いがあるので 全 てを 参 考 にはできないが 耐 性 菌 事 例 はどの 様 にして 起 きたのか? その 事 例 にどう 対 処 し 今 後 どうするのか? 等 を 参 加 者 全 員 で 意 見 交 換 できればと 思 う 昨 年 和 田 会 長 のもとで 開 催 されたシンポジウムと 同 様 な 企 画 ではあるが 各 施 設 が 無 くならない 限 り 院 内 感 染 対 策 に 無 縁 でいることはできない 院 内 感 染 の 予 防 早 期 発 見 事 後 対 応 という 点 で 再 度 皆 様 に 問 題 提 起 できればと 思 い このシンポジウムを 企 画 した 13

15 シンポジウム 耐 性 菌 事 例 と 今 後 の 対 応 S1-1 多 剤 耐 性 アシネトバクターによる 病 院 関 連 感 染 事 例 福 岡 大 学 病 院 吉 村 尚 江 はじめに アシネトバクターは ブドウ 糖 非 発 酵 性 グラム 陰 性 桿 菌 である 自 然 環 境 中 に 広 く 分 布 し 健 常 人 に 対 して 病 原 性 は 弱 い 菌 だが 易 感 染 患 者 においては 尿 路 感 染 呼 吸 器 感 染 敗 血 症 外 傷 感 染 など の 起 因 菌 となることがある 近 年 海 外 ではカルバペネム 系 や 広 域 βラクタム 系 アミノ 配 糖 体 フルオロキ ノロン 系 などのほとんどの 抗 菌 薬 に 耐 性 を 示 す 多 剤 耐 性 アシネトバクター(MRAB)の 病 院 関 連 感 染 の 報 告 がされている 当 院 で MRAB のアウトブレイクを 経 験 したので 報 告 する 経 緯 平 成 20 年 10 月 20 日 救 命 センター 入 院 患 者 の 喀 痰 より MRAB が 検 出 (1 例 目 ) 個 室 管 理 の 患 者 であったり 感 染 対 策 室 より 接 触 感 染 予 防 を 行 うように 病 棟 に 連 絡 しかし 11 月 末 には 新 規 保 菌 患 者 を4 名 確 認 した 12 月 5 日 より 救 命 センターでは 積 極 的 MRAB スクリーニング 実 施 同 時 に 環 境 調 査 実 施 するが MRAB 検 出 せず 方 法 を 変 えて 再 度 環 境 調 査 実 施 数 箇 所 から MRAB 検 出 また MRAB が 検 出 されていない 患 者 のバイトブロックより MRAB を 検 出 されたため 洗 浄 保 管 されているバイトブロックも 調 査 保 管 バイトブロックより MRAB 検 出 環 境 管 理 の 見 直 し バイトブロックの 消 毒 および 使 用 を 見 直 した また 個 室 管 理 接 触 予 防 を 実 施 していた MRAB 保 菌 患 者 が 転 棟 ( 形 成 外 科 ) 後 新 規 保 菌 患 者 を 検 出 救 命 センター 同 様 形 成 外 科 病 棟 の 積 極 的 MRAB スクリーニング 実 施 形 成 外 科 病 棟 の 環 境 調 査 実 施 数 箇 所 から MRAB 検 出 包 交 車 より MRAB 検 出 されたため 包 交 車 使 用 を 見 直 した 複 数 の 病 棟 にて MRAB 検 出 されたため MRAB 検 出 患 者 は 同 一 病 棟 ( 救 命 センター)にコホーティング 実 施 その 後 新 た な MRAB 患 者 検 出 されず 救 命 センター 再 開 のためコホーティング 病 棟 移 動 ( 形 成 外 科 病 棟 ) 院 内 の MRAB の 広 がりを 調 査 するため 全 入 院 患 者 の MRAB クリーニング 実 施 救 命 センター 再 開 にあたり 病 棟 消 毒 環 境 調 査 (100 箇 所 ) 実 施 救 命 センター 再 開 後 も 救 命 センターでの MRAB スクリーニング 継 続 MRAB 保 菌 患 者 が 数 名 と 減 少 したため 病 棟 移 動 (7 階 病 棟 ) 現 在 新 規 患 者 はない まとめ 今 回 環 境 調 査 より MRAB を 検 出 し 原 因 が 究 明 され 感 染 制 御 部 安 全 管 理 部 が 中 心 となり 病 院 全 体 で 取 り 組 んだ 結 果 アウトブレイクが 鎮 静 化 した そして 検 出 初 期 段 階 での 細 菌 検 査 室 からの 迅 速 な 結 果 連 絡 と 情 報 共 有 の 重 要 性 を 痛 感 した また 環 境 調 査 関 連 検 査 および 病 院 全 体 のスクリーニング 検 査 の 院 内 実 施 を 細 菌 検 査 室 のみではなく 検 査 部 全 技 師 の 協 力 によって 行 うことができた 14

16 シンポジウム 耐 性 菌 事 例 と 今 後 の 対 応 S1-2 血 液 培 養 から 検 出 された VCM 低 感 受 性 Staphylococcus capitis subsp. ureolyticus 綜 合 病 院 山 口 赤 十 字 病 院 岩 本 孝 子 Staphylococcus capitis subsp.ureolyticus( 以 下 S.capitis-ureo)をはじめとするコアグラーゼ 陰 性 ブドウ 球 菌 (CNS)は ヒトの 皮 膚 粘 膜 に 常 在 する 菌 である 一 般 に CNS の 病 原 性 は 黄 色 ブドウ 球 菌 より 低 く 健 常 人 において 通 常 問 題 とならないが 血 管 カテーテル 関 連 感 染 において CNS は 主 要 な 起 因 菌 であり 時 に 心 内 膜 炎 や 髄 膜 炎 に 進 展 することもある 血 液 培 養 より CNS が 検 出 された 場 合 その 多 くが 汚 染 菌 とされること が 多 いため 感 染 症 か 否 かの 鑑 別 が 重 要 となってくる 今 回 血 管 カテーテル 留 置 患 者 において カテーテル 先 端 培 養 と 血 液 培 養 から S.capitis-ureo が 検 出 さ れ カテーテル 抜 去 後 に 解 熱 したことよりカテーテル 関 連 感 染 による 敗 血 症 と 判 断 した また 血 液 培 養 の 薬 剤 感 受 性 が VCM 低 感 受 性 であったことから 以 下 の 項 目 について ICT が 対 応 した 1. 薬 剤 感 受 性 再 検 査 その 他 の 薬 剤 感 受 性 方 法 での 結 果 比 較 2. 患 者 背 景 調 査 3. 院 内 感 染 対 策 サーベイランス(JANIS)への 報 告 国 立 感 染 症 研 究 所 へ 精 査 依 頼 4. VRE スクリーニング 検 査 実 施 5. 臨 床 へ 最 終 結 果 報 告 6. 今 後 の 院 内 職 員 研 修 会 の 課 題 抗 菌 薬 の 適 正 使 用 について ICT ラウンドの 結 果 本 患 者 は TEIC が 長 期 間 投 与 されていることが 判 明 した その 影 響 によりグリコペプ チド 系 抗 菌 薬 (TEIC VCM)の MIC 値 が 上 昇 したと 考 えられた グリコペプチド 耐 性 遺 伝 子 は 保 有 していな かったが TDM を 含 めた 抗 菌 薬 の 適 正 使 用 の 必 要 性 を 痛 感 した 事 例 であった 微 生 物 検 査 室 は 分 離 菌 情 報 をもとに 院 内 での 感 染 状 況 を 最 初 に 把 握 できる 部 署 であることを 忘 れては いけない 臨 床 検 査 技 師 だからこそ 気 付 く 点 を 活 かし ICT メンバーの 一 員 として 臨 床 の 場 に 出 向 いて 活 動 していきたいと 考 える 15

17 シンポジウム 耐 性 菌 事 例 と 今 後 の 対 応 S1-3 耐 性 菌 日 報 を 用 いた 感 染 対 策 活 動 について 健 和 会 大 手 町 病 院 医 療 安 全 管 理 部 春 木 義 範 諸 永 幸 子 (ICN) 臨 床 検 査 部 細 菌 室 大 久 保 孔 平 永 原 千 絵 河 原 みどり 目 的 当 院 は 市 内 の 救 急 搬 送 数 (14.1%)を 占 める 急 性 期 病 院 と 協 力 連 携 施 設 を 持 ち 地 域 に 根 ざし た 医 療 活 動 を 展 開 している その 為 当 院 を 訪 れる 患 者 の 感 染 に 対 するリスクも 高 く 医 療 を 提 供 する 場 が 病 院 から 在 宅 長 期 療 養 施 設 へと 移 行 している 情 勢 とも 絡 まって 医 療 関 連 感 染 が 提 起 され 耐 性 菌 管 理 が 感 染 対 策 上 大 きな 問 題 となっている 耐 性 菌 検 出 の 動 向 を 調 べ 結 果 をリアルタイムに 対 象 部 署 へ 返 し 対 策 の 徹 底 を 図 る 目 的 で 耐 性 菌 日 報 を 作 成 してきた その 経 過 と 活 用 状 況 今 後 の 課 題 について 報 告 する 方 法 当 院 での 基 準 で 判 定 した 耐 性 菌 が 検 出 された 患 者 のフォロー 培 養 検 査 の 提 出 を MRSA 緑 膿 菌 : 2 回 / 週 ESBL:1 回 /10 日 と 定 義 し 実 施 した 結 果 を 細 菌 システムから 抽 出 し 一 覧 表 にまとめ 全 病 棟 へ 配 布 ( 特 に 重 要 な 菌 は 赤 字 で 警 告 )し 接 触 感 染 対 策 の 開 始 継 続 終 了 を 提 示 する 対 策 の 遵 守 状 況 を 病 棟 ラウンドにて 確 認 する 結 果 院 内 で 検 出 されている 耐 性 菌 の 把 握 ができ 接 触 感 染 対 策 の 開 始 の 遅 れや 漏 れが 殆 んどなくなっ た 特 に 緑 膿 菌 に 関 しては 2 剤 耐 性 が 検 出 されていることを 提 示 し 多 剤 耐 性 緑 膿 菌 の 発 症 予 防 につな げる 活 動 が 出 来 ており スタッフの 耐 性 菌 に 対 する 知 識 の 向 上 が 図 れている 考 察 対 策 の 実 施 状 況 の 点 検 についてはラウンドにて 行 っているが まだ 十 分 なものとは 言 えず 病 棟 に よってその 対 策 内 容 に 温 度 差 が 生 じている また 検 出 数 の 把 握 や 感 染 暴 露 予 防 に 対 策 が 留 まっており 耐 性 菌 自 体 の 減 少 に 対 する 取 り 組 みが 遅 れている 結 論 耐 性 菌 日 報 の 分 析 を 更 に 深 め 活 用 方 法 について 検 討 し 医 師 コメディカルを 含 めた 全 職 員 が 感 染 対 策 を 遵 守 できる 事 が 今 後 の 活 動 課 題 である 16

18 シンポジウム 耐 性 菌 事 例 と 今 後 の 対 応 S1-4 当 院 で 実 施 している 多 剤 耐 性 緑 膿 菌 をはじめとする 緑 膿 菌 への 院 内 感 染 対 策 国 立 病 院 機 構 九 州 がんセンター 臨 床 検 査 科 川 上 洋 子 大 島 悦 子 はじめに 多 剤 耐 性 緑 膿 菌 (multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa;mdrp)は 1 現 在 認 可 承 認 されているほぼ 全 ての 抗 生 剤 の 効 果 が 期 待 できない 2 病 院 環 境 ヒト 腸 管 内 に 定 着 しやすく 一 旦 定 着 するとその 除 去 が 困 難 である 3 免 疫 不 全 宿 主 に 肺 炎 や 敗 血 症 を 発 症 した 場 合 重 篤 化 しやすい 以 上 の 理 由 より 医 療 施 設 内 で 監 視 と 対 策 が 求 められている 近 年 当 センターにおいて MDRP のアウトブレイク 事 例 およびその 分 離 率 の 増 加 が 確 認 され た これらの 事 例 を 受 け ICT で 実 施 した 対 策 と 成 果 を 報 告 する 経 過 (1)MDRP アウトブレイク 事 例 A 病 棟 入 院 中 の 患 者 a(カテーテル 尿 )よりMDRP が 分 離 された その1 ヵ 月 後 同 病 棟 入 院 中 の 患 者 b( 回 腸 導 管 尿 )と 患 者 c( 創 部 )から MDRP が 分 離 された 患 者 a と b は 泌 尿 器 科 患 者 c は 骨 軟 科 入 院 中 であった 環 境 検 査 において 洗 浄 後 の 安 楽 尿 器 より MDRP が 検 出 された パルスフィールドの 結 果 患 者 aとc 尿 器 から 分 離 された 株 は 同 一 株 の 可 能 性 が 示 唆 された 以 上 より ICT では1 接 触 予 防 策 の 徹 底 の 指 導 2 水 周 りの 清 掃 手 順 見 直 し 3 処 置 の 順 番 の 見 直 しを 実 践 した これら 対 策 後 にも 泌 尿 器 科 所 属 の 患 者 d( 回 腸 導 管 尿 ) 患 者 e( 閉 鎖 性 膿 ) 患 者 f( 回 腸 導 管 尿 ドレーン)より MDRP が 継 続 的 に 分 離 され 終 息 は 初 発 分 離 より 10 ヶ 月 後 であった (2)MDRP 分 離 数 の 増 加 (1)のアウトブレイク 事 例 を 受 けて MDRP 分 離 数 が 2004 年 2 例 2005 年 6 件 2006 年 4 件 と 増 加 した また 九 州 耐 性 菌 ネットワークの 集 計 でも 平 成 18 年 度 の 総 分 離 菌 数 に 対 する Pseudomonas aeruginosa 分 離 率 は 参 加 施 設 平 均 より 低 かったものの MDRP 分 離 率 は 3.5%と 参 加 施 設 平 均 を 上 回 っている 現 状 が 判 明 した この 状 況 を 受 け ICT では1 職 員 患 者 への 啓 蒙 活 動 情 報 提 供 2MDRP をはじめとする P. aeruginosa の 監 視 体 制 の 強 化 を 実 施 した 以 上 の 活 動 の 結 果 2007 年 2008 年 の MDRP 分 離 数 は 共 に1 例 と 減 少 が 認 められた また 緑 膿 菌 の 分 離 率 も 減 少 が 認 められた まとめ 各 種 耐 性 菌 の 出 現 を 防 ぐためには 抗 菌 剤 の 適 正 使 用 患 者 を 取 り 巻 く 生 活 環 境 の 整 備 患 者 をケアする 職 員 の 感 染 に 対 する 意 識 の 向 上 患 者 及 び 患 者 家 族 の 意 識 の 向 上 こうい ったさまざまな 条 件 が 整 うことが 必 要 である 同 時 に 外 部 サーベイランスへの 参 加 他 施 設 取 り 組 みを 積 極 的 に 取 り 込 むことも 重 要 である 17

19 シンポジウム 耐 性 菌 事 例 と 今 後 の 対 応 S1-5 VITEK-2 AES で 得 られたデータと PCR との 相 違 新 日 鐵 八 幡 記 念 病 院 厚 地 美 幸 はじめに 当 検 査 室 における 耐 性 菌 ESBL 検 出 は VITEK-2 AES (Advanced Expert System: 感 受 性 検 査 結 果 検 証 システム)で 行 っている 報 告 書 に ESBL 産 生 菌 の 疑 いがあります のコメントを 記 載 し 報 告 をしている 医 師 から コメントについて 疑 い ということはどう 解 釈 すれば いいのですか? との 問 いか けがあった VITEK-2 AES が ESBL を 検 出 した 場 合 当 検 査 室 では 確 認 試 験 を 行 っておらず ESBL の 疑 いがあります と 報 告 している ESBL の 確 認 試 験 を 行 わないことは 人 的 問 題 からやむを 得 ないとの 判 断 から ICT においても 了 解 を 得 ており 今 後 の 結 果 の 報 告 の 仕 方 に 関 する 方 針 を ICT に 対 して 明 確 にす ることが 細 菌 室 の 当 面 の 課 題 である 問 いかけを 契 機 に ESBL を 確 実 に 検 出 するには どこまで 検 査 をす るか について ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 に 相 談 した 今 回 当 検 査 室 の 一 定 の 基 準 を 設 定 するために 当 院 で 検 出 した ESBL 産 生 疑 い 株 について AES 確 認 試 験 PCR でどのような 違 いがあるかを 比 較 検 討 し た 材 料 と 方 法 2008 年 2 月 から 2009 年 3 月 までに 分 離 された 菌 株 のMIC 値 が CTX 2 μg/ml 又 は CAZ 2 μg/ml の 腸 内 細 菌 科 の 菌 種 および AES で ESBL と 判 定 された 腸 内 細 菌 科 の 菌 種 を 用 いた 菌 種 の 同 定 および 薬 剤 感 受 性 測 定 はグラム 陰 性 同 定 カード(GNB) グラム 陰 性 菌 感 受 性 カード(AST-NO34)を 用 い て VITEK-2 AES で 行 った 確 認 試 験 は CVA 含 有 ディスクを 用 いて 行 うとともに 産 業 医 科 大 学 泌 尿 器 科 で PCR を 行 った 結 果 AES で ESBL と 判 定 された 22 菌 株 の 内 訳 は E. coli:12/22 株 P. mirabiilis:1/22 株 C. koseri:2/22 であった E. coli では ESBL 産 生 株 はAES/ 確 認 試 験 /PCR で 12/9/9 株 であった P. mirabilis では 1/1/1 株 であった C. koseriでは 2/2/2 株 であった AES と PCR の 一 致 率 は E. coli では 75%であった P. mirabilis C. koseri では 100%であった 確 認 試 験 とPCRでは 全 菌 種 で 一 致 した CLSI で 定 義 されている 菌 種 においては VITEK-2 AES では ESBL 偽 陽 性 (25%)が 認 められた 偽 陰 性 は 認 められなかった 偽 陽 性 と 判 定 された 株 は AES の 表 現 型 が ESBL/セファロスポリナーゼ,ESBL/セファロスポリナーゼ/ 獲 得 性 ペニシリナーゼと 複 数 の 表 現 型 として 表 示 される 傾 向 にあった その 他 の 菌 種 において AES で ESBL と 判 定 された E. cloacae:3 株 C.freundii:2 株 C. youngae:1 株 E. aerogenes:1 株 はすべて ESBL 産 生 株 で はなかった 結 語 ESBL における AES と PCR の 一 致 率 は E.coliで 75% P. mirabilis, C. koseri は 100%であった 今 後 CLSIの 定 義 している 菌 種 に 関 しては 確 認 試 験 を 行 わず 報 告 書 に ESBL 産 生 菌 の 疑 いがあります 院 内 感 染 に 御 注 意 ください と コメントを 記 載 し 報 告 することとした その 他 の 菌 種 は ESBL 産 生 菌 の 確 認 中 です のコメントを 記 載 して 中 間 報 告 することにした 後 日 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 で PCR を 行 った 結 果 をコメントし 最 終 報 告 する ICT との 連 携 で 当 院 の ESBL 産 生 菌 検 出 法 の 一 定 基 準 の 設 定 が 確 立 で きた ESBL に 限 らず 耐 性 菌 の 動 向 に 注 意 を 払 い 院 内 感 染 防 止 対 策 に 努 めたいと 考 えている 18

20 シンポジウム 耐 性 菌 事 例 と 今 後 の 対 応 S1-6 当 院 で 経 験 した MDRP 感 染 事 例 とその 対 策 KKR 新 小 倉 病 院 臨 床 検 査 科 右 田 忍 生 野 陽 子 外 来 で 尿 から MDRP を 検 出 入 院 した 場 合 の 院 内 感 染 対 策 の 顛 末 を 報 告 する 患 者 68 歳 男 性 平 成 17 年 3 月 脳 梗 塞 疑 いで 他 院 受 診 後 当 院 入 院 入 院 中 に 腎 結 石 を 認 め 他 院 にて 破 砕 した 8 月 脳 梗 塞 の 定 期 受 診 尿 培 養 で Pseudomonas aeruginosa を 10 5 個 /ml 検 出 薬 剤 感 受 性 は KB 法 で ABPC PIPC CTX CAZ CPR CPDX IPM MEPM AMK ISO MINO CPFX LVFX 全 て 阻 止 円 を 認 めず 耐 性 多 剤 耐 性 緑 膿 菌 (MDRP)として 報 告 院 内 感 染 対 策 当 時 は 薬 剤 耐 性 菌 の 管 理 は 入 院 患 者 のみ 対 象 としていた MDRP を 検 出 した 患 者 は 常 在 菌 化 が 推 測 され また 脳 梗 塞 での 再 入 院 の 可 能 性 が 高 いので ICT で 入 院 時 の 院 内 感 染 対 策 を 検 討 し た 1 看 護 部 : 当 院 での MDRP の 検 出 は 過 去 になく 菌 の 存 在 の 認 識 は 皆 無 であった 看 護 部 長 の 要 請 で 病 棟 毎 の 研 修 会 を 以 下 の 内 容 で 実 施 した 1) MDRP はほとんど 全 ての 薬 剤 に 耐 性 で 治 療 が 困 難 2) 長 期 入 院 抗 菌 薬 の 長 期 投 与 抗 腫 瘍 薬 ステロイド 薬 投 与 尿 路 カテーテル 留 置 がリスクファクタ ーである 3) 感 染 形 式 は 接 触 感 染 院 内 の 環 境 に 棲 みついた 菌 が 頑 固 に 棲 息 して 色 々なルートで 定 着 する 4) 湿 潤 箇 所 の 消 毒 を 徹 底 することが 有 効 である ICT では 手 洗 いと 尿 の 管 理 方 法 を 再 確 認 した また 時 間 外 休 日 に 入 院 した 場 合 を 想 定 して 1) カルテ 表 紙 に MDRP 保 菌 者 の 可 能 性 が 高 いことを 記 載 2) 個 室 管 理 3)マスク ガウン 使 用 を 決 め た 2 臨 床 検 査 科 : 平 均 検 出 数 の 2SD の 切 り 上 げ 値 を 病 棟 毎 にサーベイランス 値 と 設 定 し 緑 膿 菌 の 検 出 状 況 を 監 視 する 緑 膿 菌 を 検 出 したら MDRP でないか 全 例 検 査 する 院 内 感 染 は 全 ての 薬 剤 耐 性 菌 が 対 照 であるが MRSA を PFGE 検 査 することで 院 内 感 染 対 策 を 監 視 し 長 期 入 院 患 者 易 感 染 患 者 の 把 握 と 迅 速 対 応 を 心 掛 けている MDRP を 検 出 した 患 者 は 平 成 18 年 1 月 以 降 3 回 入 退 院 を 繰 り 返 している 尿 から 継 続 して MDRP は 検 出 されるが 現 在 まで 院 内 感 染 は 認 めていない 課 題 平 成 17 年 から 3 年 間 が 経 過 しようとしているが 医 師 や 看 護 師 の 退 職 で 当 時 のスタッフが 少 なくなり 当 時 を 知 らない 新 人 看 護 師 が 増 加 している 院 内 感 染 対 策 が 曖 昧 になり 風 化 しないような 院 内 感 染 対 策 と 効 果 のある 指 導 を 模 索 している 施 設 概 要 ベット 数 :310 床 診 療 科 : 内 科 ( 肝 臓 糖 尿 病 消 化 器 呼 吸 器 血 液 ) 外 科 呼 吸 器 外 科 整 形 外 科 泌 尿 器 科 小 児 科 脳 外 科 歯 科 皮 膚 科 眼 科 婦 人 科 細 菌 検 体 数 :220 件 細 菌 検 査 担 当 技 師 数 : 常 勤 1 名 補 助 3 名 19

21 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 招 請 講 演 L3 酵 素 としてのβ-lactamase - 遺 伝 子 検 出 結 果 と 酵 素 検 出 結 果 の 乖 離 - 東 邦 大 学 医 学 部 微 生 物 感 染 症 学 講 座 石 井 良 和 一 昔 前 酵 素 学 は 生 化 学 の 主 要 研 究 分 野 のひとつであり 日 本 でも 多 くの 研 究 者 が 酵 素 学 的 研 究 に 参 画 していた β-lactamase に 関 する 研 究 も 東 京 大 学 や 群 馬 大 学 微 生 物 化 学 研 究 所 などが 世 界 をリー ドする 研 究 を 推 進 していた しかし 新 規 抗 菌 薬 の 開 発 速 度 が 鈍 るとともに 日 米 におけるβ-lactamase に ついての 酵 素 学 的 研 究 は 衰 退 した さらに 酵 素 学 の 衰 退 に 追 い 討 ちをかけたのが 分 子 生 物 学 的 手 法 の 目 覚 しい 進 歩 発 展 であった すなわち PCR による 遺 伝 子 検 出 や DNA 塩 基 配 列 決 定 が 迅 速 且 つ 安 価 で 行 えるようになると 主 要 な 研 究 機 関 や 臨 床 検 査 室 の 研 究 者 らもそれらの 方 法 を 取 り 入 れ 耐 性 菌 の 薬 剤 感 受 性 と DNA 塩 基 配 列 だけを 報 告 するに 留 まるようになってしまった 遺 伝 子 検 出 および DNA 塩 基 配 列 の 決 定 が 酵 素 の 本 質 を 見 ることに 繋 がるのだろうか?DNA 塩 基 配 列 を 決 定 すれば あるいはそのデータからアミノ 酸 配 列 を 推 察 すれば 酵 素 の 基 質 特 異 性 を 知 ることができ るのだろうか? 答 えは 否 である いくら 分 子 生 物 学 的 手 法 が 発 達 しても 現 時 点 において 酵 素 の 特 徴 ま でその DNA 塩 基 配 列 から 推 察 することはできないのである β-lactamase の 酵 素 学 的 研 究 はヨーロッパの 限 られた 研 究 室 で 続 けられてきた 酵 素 学 的 パラメータは 生 化 学 の 教 科 書 にも 記 載 があるように ミカエリス メンテン 方 程 式 を 変 形 することにより 得 られてきた 最 近 の コンピュータの 性 能 が 飛 躍 的 に 向 上 したことから 酵 素 学 的 パラメータは 方 程 式 の 変 形 を 基 にして 求 めるのではなく 実 験 値 を 直 接 コンピュ ータに 入 力 することで 得 ることが 可 能 となった このような 状 況 の 下 困 難 なのは 酵 素 の 大 量 発 現 系 の 構 築 と 大 量 精 製 であろう しかし これらは 開 発 された 様 々な 分 子 生 物 学 的 手 法 や 様 々な 市 販 のキットが 解 決 してくれる 今 のβ-lactamase に 関 する 研 究 の 多 くは 木 を 見 て 山 を 見 ず という 状 況 である 今 分 子 生 物 学 的 手 法 は 誰 でも 手 が 届 くようになり さらにタンパク 質 の X- 線 結 晶 解 析 もその 気 にさえなれば 手 が 届 く 時 代 に なった これらの 技 術 あるいはデータと 酵 素 学 的 パラメータを 組 み 合 わせることができれば 精 度 が 高 く 意 義 深 い 結 論 を 導 き 出 すことができると 考 えている 今 回 は いくつかのβ-lactamase の 酵 素 学 的 パラメータ 算 出 の 実 際 を 提 示 し パラメータの 持 つ 真 の 意 味 を 平 易 に 解 説 する さらに 分 子 生 物 学 的 手 法 の 有 する パワーや 遺 伝 子 の 存 在 が 細 菌 の 耐 性 と 直 接 結 びつかない 例 についても 紹 介 する 20

22 ナイトセミナー C3 改 訂 版 JRS 成 人 院 内 肺 炎 診 療 ガイドライン 2008 ~ 各 カルバペネム 系 薬 の 位 置 付 けを 中 心 に~ 大 日 本 住 友 製 薬 ( 株 ) 学 術 企 画 部 末 延 喜 代 子 2008 年 6 月 16 日 に 神 戸 で 開 催 された 第 48 回 日 本 呼 吸 器 学 会 学 術 講 演 会 において 改 訂 版 JRS 成 人 院 内 肺 炎 診 療 ガイドライン 2008 が 発 表 されました 2002 年 版 ガイドラインに 関 する 検 証 データが 論 文 化 され これらのデータを 基 に より 予 後 と 相 関 する 因 子 を 選 択 し 新 しいガイドラインの 作 成 作 業 が 行 われました 前 回 のガイドラインが 若 干 煩 雑 で 使 いにくい 面 も あったため できるだけ 簡 便 で 実 用 性 の 高 い 治 療 指 針 になることを 目 標 としています この 数 年 抗 MRSA 薬 をはじめとする 抗 菌 薬 の 開 発 もあり これらの 使 用 についても 一 定 の 指 針 が 示 されています 米 国 の 院 内 肺 炎 ガイドラインは 2005 年 に 発 表 されていますが このガイドラインの 最 も 大 きな 特 徴 は de-escalation という 治 療 戦 略 を 基 本 としている 点 です これは 病 歴 から 耐 性 菌 関 与 の 可 能 性 を 推 定 して 耐 性 菌 関 与 が 疑 われる 院 内 肺 炎 では 広 域 スペクトラムを 有 する 抗 菌 薬 を 救 命 のために 積 極 的 に 投 与 し 平 行 して 行 われる 原 因 菌 検 査 の 結 果 を 待 って 2~3 日 後 により 狭 域 の 照 準 を 絞 った 抗 菌 薬 に 変 更 する と いう 治 療 戦 略 です 今 回 の 改 訂 版 JRSガイドラインでもこの de-escalation 治 療 の 考 え 方 が 具 体 的 に 導 入 さ れています その 他 の 主 な 改 定 ポイントは 1 新 重 症 度 分 類 生 命 予 後 に 重 点 を 置 いた 重 症 度 分 類 であり 生 命 予 後 予 測 因 子 (5 項 目 IROAD)と 肺 炎 自 体 の 重 症 を 規 定 する 因 子 (2 項 目 )より 病 型 を 単 純 に3つの 群 に 分 類 2 抗 菌 薬 選 択 系 統 が 同 じでも 製 品 毎 にポテンシャル( 抗 菌 力 耐 性 など)が 異 なるため 抗 菌 薬 は 系 統 ではなく 製 品 名 毎 に 推 奨 PK-PD に 基 づいた 十 分 量 投 与 の 考 え 方 を 積 極 的 に 取 り 入 れ 推 奨 される 用 法 用 量 を 明 記 エビデンス ポテンシャル PK-PD に 基 づいた 十 分 量 の 観 点 から 代 表 薬 を 抽 出 し 明 記 (それ 以 外 は 代 替 薬 として 推 奨 ) 今 回 は 特 に 改 訂 ポイント2 抗 菌 薬 選 択 について 紹 介 させていただき 中 でも 各 カルバペネム 系 薬 の 位 置 付 けについて ガイドラインから 抜 粋 する 形 で 紹 介 させていただきます 21

23 ナイトセミナー N1 いまさら 聞 けない こんな 事 Q&A 海 外 の 学 会 では 朝 7:00 ごろから meet-the-expert と 称 して 簡 単 な 講 義 に 引 き 続 き そのあと 会 場 からの free な 質 問 に 数 名 の 専 門 家 が 答 えるという session が 組 まれています 質 問 内 容 は 非 常 に 単 純 なものが 多 く 調 べればすぐわかるようなものがほとんどです 参 加 者 も 現 場 で 実 際 に 仕 事 をしている 人 たちで 何 を 聞 い ても 答 えるというのが この session の 目 的 のようです 前 回 のシンポジウム 終 了 後 に 講 演 の 内 容 でなく 日 常 の 検 査 などに 関 して 質 問 したいことがあったという 方 が 数 名 いらっしゃいました そこで 本 会 では 早 朝 ではなく ナイトセミナーで 企 画 することにしました 第 1 部 では これまで 寄 せられた 質 問 の 中 からいくつ か 選 んで 解 説 させていただきます 第 2 部 では 今 回 寄 せられた 質 問 ならびに その 場 での 質 問 に 分 か る 方 が 答 えるというフリーディスカッション 形 式 で 進 めたいと 思 います この 世 界 に 入 って 短 い 方 も 含 め な んでも 聞 くことができるようなものにしたいと 思 っていますので みなさん 御 参 加 ください 22

24 ナイトセミナー N2 認 定 臨 床 微 生 物 検 査 技 師 制 度 試 験 について 北 九 州 総 合 病 院 有 馬 純 徳 認 定 臨 床 微 生 物 検 査 技 師 制 度 において 平 成 21 年 1 月 現 在 438 名 が 認 定 登 録 され また ICMT( 感 染 制 御 認 定 臨 床 微 生 物 検 査 技 師 )は 356 名 が 登 録 され 各 現 場 で 活 躍 されているものと 思 われる ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 では 認 定 臨 床 微 生 物 検 査 技 師 取 得 を 推 奨 しており 希 望 者 に 対 して 支 援 を 行 っている 現 在 8 名 の 会 員 が 取 得 している 感 染 管 理 の 重 要 性 は 現 場 では 浸 透 しつつあるが 保 険 点 数 その 他 での 恩 恵 は 全 くないと 言 って 良 い 院 内 感 染 対 策 は 感 染 管 理 担 当 者 の 目 に 見 えない 数 字 では 表 せない 日 々の 努 力 により 維 持 されている とも 言 える 認 定 臨 床 微 生 物 検 査 技 師 についても その 資 格 が 評 価 されている 施 設 は 数 少 ないが 資 格 取 得 のため に 学 ぶ 臨 床 微 生 物 学 感 染 管 理 等 の 知 識 は いざと 言 う 時 の 助 けになるものと 信 じている skill up の 為 院 内 の 感 染 管 理 の 牽 引 車 を 目 指 す 為 認 定 臨 床 微 生 物 検 査 技 師 資 格 取 得 に try してみま しょう 23

25 一 般 演 題 2 2 日 目 6 月 28 日 ( 日 ) 門 司 赤 煉 瓦 プレイス 赤 煉 瓦 交 流 館 G3 北 部 九 州 山 口 地 区 において 分 離 された 肺 炎 球 菌 の 薬 剤 感 受 性 について ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 共 同 研 究 北 九 州 市 立 医 療 センター 宿 輪 優 子 目 的 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 では 北 部 九 州 および 山 口 地 区 の 多 施 設 共 同 研 究 として 1999 年 より ペニシリンなどの 各 種 抗 菌 薬 への 耐 性 化 が 問 題 となっている Streptococcus pneumoniae について 薬 剤 感 受 性 および 耐 性 機 序 の 検 討 を 行 うことを 目 的 として 菌 株 の 収 集 を 行 っている 2009 年 の 収 集 は 11 回 目 の 収 集 に 当 たる 方 法 毎 年 1 月 から 2 月 の 任 意 の 4 週 間 に 臨 床 材 料 より 分 離 された S. pneumoniae 全 株 を 対 象 とした 調 査 項 目 は 検 体 採 取 日 検 査 材 料 名 患 者 ID 年 齢 性 別 入 院 外 来 の 区 分 とした MIC 測 定 培 地 は 5% 馬 溶 血 血 液 加 CA-Mueller Hinton Broth を 用 い 測 定 薬 剤 は β-lactam,キノロン 系 Tetracycline 系 マク ロライド 系 など 23 薬 剤 とした 同 一 患 者 同 一 検 体 由 来 株 は1 株 とした 2008 年 は 68 施 設 367 株 2009 年 は 80 施 設 373 株 が 対 象 株 となった 結 果 2008 年 の 結 果 は 年 齢 分 布 は 15 歳 未 満 62.7%(230/367) 歳 11.7%(43/367) 65 歳 以 上 25.6%(94/367)であり 男 女 比 は 196/171 であった PSSP は 41.1%, PISP 39.8%, PRSP 19.1%であった ま た PCG および amoxicillin 耐 性 株 ( 8μg/ml)は 存 在 せず 4μg/ml を 示 す 株 がそれぞれ 1.1 および 0.3% 存 在 しただけであった LVFX 耐 性 株 ( 8μg/ml)は 4.6% (24/367) 存 在 し 65 歳 以 上 では 14.9% (14/94) に 達 しており 入 院 患 者 に 限 定 すると 21%(13/62)に 達 していた GRNX は 1μg/ml ですべての 株 の 発 育 を 阻 止 した CFDN, CDTR, CFPN および FRPM 耐 性 株 ( 2μg/ml)は 38.4, 2.2, 11.2 および 0.3%であり 年 齢 による 差 異 はほとんどみられなかった CLDM, AZM, CAM の 耐 性 率 は 50% 前 後 であったが TEL 耐 性 株 は 1.1%であった まとめ LVFX 耐 性 株 は 2002 年 以 降 全 体 の 5% 高 齢 者 で 15% 前 後 で 推 移 している 現 在 2009 年 の データを 集 計 中 であり 集 計 が 間 に 合 えば 報 告 したい 24

26 一 般 演 題 2 G4 北 部 九 州 山 口 地 区 で 分 離 された 大 腸 菌 の 感 受 性 および 耐 性 機 序 について -ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 共 同 研 究 - 九 州 厚 生 年 金 病 院 芳 賀 由 美 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 村 谷 哲 郎 花 村 ( 李 ) 静 香 小 林 とも 子 美 那 元 勇 希 後 藤 令 子 池 浦 智 恵 子 土 居 和 剛 犬 塚 幸 枝 村 田 牧 子 中 山 麻 衣 和 田 明 子 本 田 雅 久 篠 崎 久 輝 厚 地 美 幸 川 上 洋 子 薬 師 寺 博 子 重 高 正 行 兵 藤 由 紀 江 横 溝 勝 小 野 周 一 目 的 大 腸 菌 は 尿 路 感 染 症 や 化 膿 創 髄 膜 炎 創 傷 感 染 腹 膜 炎 など 種 々の 感 染 症 の 主 要 起 炎 菌 で ある 大 腸 菌 に 感 受 性 を 有 する 抗 菌 薬 は 多 数 存 在 する しかし 近 年 各 種 耐 性 株 が 出 現 してきており その 増 加 が 問 題 となってきている 北 部 九 州 山 口 地 区 での 現 状 を 明 らかにすることを 目 的 としてひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 多 施 設 共 同 研 究 として 実 施 した 材 料 と 方 法 2008 年 4 月 から 6 月 の 間 に 便 を 除 く 臨 床 材 料 より 分 離 され 薬 剤 感 受 性 の 依 頼 のあった 株 を 対 象 とし 4 週 間 または 1 施 設 30 株 を 最 大 収 集 対 象 とした 薬 剤 感 受 性 は 25 薬 剤 について 寒 天 平 板 希 釈 法 にて 実 施 した 解 析 項 目 は 施 設 病 床 数 年 齢 入 院 外 来 区 分 検 査 材 料 とした 結 果 会 員 施 設 のうち 6 病 院 2 検 査 センターが 本 研 究 に 参 加 し 同 一 患 者 同 一 検 査 材 料 由 来 の 株 を 除 外 し 大 腸 菌 は 計 101 施 設 913 株 を 調 査 対 象 株 とした CLSI の break point を 超 える 耐 性 率 は ABPC 60.4% CPDX 22.0% LVFX 46.7% MINO 23.0% FOM 1.2% ST 合 剤 31.2%であった 入 院 患 者 由 来 株 の 病 床 数 別 感 受 性 率 において 20 から 300 床 の 施 設 から 分 離 された 株 と 301 床 以 上 の 施 設 から 分 離 さ れた 株 を 比 較 すると ABPC PIPC LVFX MINO ST 合 剤 GM TOB で 有 意 差 を 認 め 301 床 以 上 の 施 設 分 離 株 の 感 受 性 率 が 高 い 結 果 となった ESBL 産 生 株 は 45 施 設 から 分 離 され 913 株 中 162 株 で 分 離 率 は 17.7%であった 入 院 患 者 由 来 株 では 27.0%(488 株 中 132 株 ) 外 来 患 者 由 来 株 では 7.1%で 有 意 差 が 認 められた 考 察 一 般 に 使 用 頻 度 の 高 いセフェム 系 やキノロン 系 薬 剤 に 耐 性 を 示 す 株 が 高 頻 度 に 分 離 された 薬 剤 感 受 性 の 変 遷 に 伴 い ガイドラインを 含 め 使 用 する 薬 剤 および 感 受 性 測 定 を 行 う 薬 剤 の 変 更 を 考 慮 す る 必 要 があり サーベイランスは 重 要 であると 考 えられた 25

27 S2 第 2 回 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 サーベイ 結 果 報 告 木 戸 直 徳 村 田 牧 子 方 法 菌 株 は 4 種 類 準 備 し いずれも 入 院 患 者 から 分 離 されたものである A B C D 年 齢 性 別 女 性 女 性 女 性 男 性 材 料 尿 静 脈 血 尿 喀 痰 検 体 送 付 はチャコール 含 有 スワブ 実 施 項 目 は 培 養 同 定 薬 剤 感 受 性 検 査 である なお 同 一 施 設 で 複 数 の 参 加 者 は 順 番 をずらして 発 送 した 24 名 の 参 加 者 中 22 名 より 回 答 があった 同 定 結 果 A は MBL 産 生 E. coli 22.7%(5/22) ESBL 産 生 E. coli 9.1%(2/22) ESBL+MBL 産 生 E.coli 45.5%(10/22) ESBL + Class C 産 生 E. coli 13.6%(3/22) E. coli 9.1%(2/22)であった B は ESBL 産 生 E. coli 100%(22/22)であった C は Class C 産 生 K. pneumoniae 36.4%(8/22) ESBL 産 生 K. pneumoniae 9.1%(2/22) MBL 産 生 K. pneumoniae 4.5%(1/22) ESBL+MBL 産 生 K. pneumoniae 4.5%(1/22) ESBL + Class C 産 生 K. pneumoniae 4.5%(1/22) 多 剤 耐 性 K. pneumoniae 9.1%(2/22) K. pneumoniae 31.8%(7/22)であった D は Class C 産 生 K. pneumoniae 9.1%(2/22) ESBL 産 生 K. pneumoniae 9.1%(2/22) MBL 産 生 K. pneumoniae54.5%(12/22) K. pneumoniae 27.3%(6/22)であった 薬 剤 感 受 性 結 果 産 業 医 大 との 乖 離 のあったものでは A は CAZ の MIC 値 8~16μg/ml(2/22,9.0%) AZT の MIC 値 8 ~>16μg/ml(6/22,27.3%)であった B は CAZ の MIC 値 4~ 8μg/ml(5/22,22.7%) AZT の MIC 値 8~16μg/ml(5/22,22.7%)であった C は IPM の MIC 値 4μg/ml(3/22,13.6%)であった D は CTX の MIC 値 32μg/ml(7/22,31.8%) CAZ の MIC 値 4~ 8μg/ml(10/22,45.5%) AZT の MIC 値 >16μg/ml(1/22,4.5%)であった 当 日 はディスク 法 と 他 の 薬 剤 感 受 性 およびコメントも 合 わせて 報 告 する 26

28 企 業 セミナー2 C4 IKL OIML VP 半 流 動 培 地 を 用 いた 腸 内 細 菌 同 定 の 有 用 性 栄 研 化 学 株 式 会 社 マーケティング 推 進 室 第 三 部 中 村 俊 三 はじめに 現 在 各 種 感 染 症 の 原 因 菌 の 同 定 は 簡 易 検 査 キットや 自 動 機 器 を 用 いた 方 法 が 普 及 しているが 運 動 性 やガス 産 生 糖 分 解 試 験 項 目 の 成 績 不 一 致 から 菌 名 が 異 なることがあるようである 今 回 旧 来 より 商 品 化 されている 生 化 学 的 性 状 試 験 用 の 試 験 管 培 地 である IKL OIML VP 半 流 動 培 地 の 3 種 類 を 用 いた 腸 内 細 菌 同 定 の 有 用 性 について 紹 介 する 腸 内 細 菌 同 定 における 3 種 類 の 試 験 管 培 地 の 有 用 性 1) 細 菌 同 定 の 基 本 である 生 化 学 的 性 状 試 験 法 に 則 った 試 験 管 培 地 である 本 製 品 は 細 菌 検 査 同 定 法 の 基 本 である 生 化 学 的 性 状 検 査 法 に 則 った 方 法 であり 基 本 的 な 性 状 が 発 現 される 2) 試 験 管 培 地 3 種 類 で 臨 床 で 検 出 される 腸 内 細 菌 の 96.2%が 同 定 できる この 3 種 類 の 試 験 管 培 地 を 用 いることにより 生 化 学 的 性 状 10 項 目 を 確 認 でき 臨 床 から 検 出 される 腸 内 細 菌 の 96.2 %(27 種 類 )の 菌 種 を 同 定 できる 3) ガス 産 生 や 運 動 性 の 性 状 を 確 認 でき 同 定 精 度 を 向 上 させることができる 本 試 験 管 培 地 3 種 類 の 培 地 を 用 いることにより Shigella Klebsiella Citrobacter などの 運 動 性 およびガス 産 生 の 情 報 を 得 ることができる 4) 同 定 コストの 削 減 ができる 臨 床 で 検 出 される 腸 内 細 菌 の 96.2%を 本 試 験 管 培 地 3 本 (10 項 目 )の 培 養 性 状 で 同 定 できるので 同 定 検 査 を 安 価 に 行 える まとめ 臨 床 細 菌 検 査 における 同 定 検 査 は 感 染 症 患 者 への 有 効 な 抗 生 剤 選 択 と 投 与 および 院 内 感 染 対 策 上 の 疫 学 調 査 などに 必 要 な 感 染 症 原 因 菌 を 特 定 するために 必 須 な 検 査 項 目 である 今 回 紹 介 した 試 験 管 培 地 (IKL OIML VP 半 流 動 培 地 )は 同 定 の 基 本 である 生 化 学 的 性 状 試 験 に 則 り 菌 種 決 定 に 重 要 な 運 動 性 やガス 産 生 などの 情 報 を 得 ることができる 簡 易 同 定 キットが 普 及 した 現 在 でも 性 能 やコスト 面 で 有 用 な 方 法 であることから IKL OIML VP 半 流 動 培 地 の 3 種 類 の 試 験 管 培 地 の 同 定 試 験 への 導 入 を 今 一 度 提 案 する 27

29 企 業 セミナー2 C5 全 自 動 細 菌 検 査 装 置 ライサス RAISUS におけるクリンダマイシン(CLDM) 誘 導 耐 性 ブドウ 球 菌 検 出 に 関 する 検 討 日 水 製 薬 株 式 会 社 マーケティング 部 企 画 開 発 グループ 岩 脇 研 次 目 的 CLSI2008 年 版 (M100S18)で 既 存 のディスク 拡 散 法 (D-zone test:d-test)に 加 え 微 量 液 体 希 釈 法 による Staphylococcus 属 のクリンダマイシン(CLDM) 誘 導 耐 性 菌 検 出 方 法 が 提 案 された 本 方 法 に 準 じ た 全 自 動 細 菌 検 査 装 置 ライサスでの 検 出 性 能 について 検 討 したので 報 告 する 材 料 と 方 法 供 試 菌 株 は 当 社 保 存 の Staphylococcus 属 442 株 (S. aureus 252 株 S. lugdunensis 20 株 CNS 170 株 )よりエリスロマイシン(EM) 耐 性 CLDM 感 受 性 の Staphylococcus 属 74 株 (S. aureus 43 株 CNS 31 株 )を 検 討 対 象 とした 対 照 法 として 用 いた D-test の 判 定 は CLDM の 阻 止 円 が EM 側 で 平 坦 化 する 変 形 を 認 めた 株 を 誘 導 耐 性 陽 性 変 形 を 認 めなかった 株 を 陰 性 とした ライサスでは 酸 化 還 元 指 示 薬 CLDM/EM 合 剤 =0.5/4(μ g/ml)ウェルを 含 むパネルを 作 製 し ライサス 18 時 間 法 ならびに 迅 速 法 にて 当 該 ウェルの 発 育 を 自 動 判 定 した 結 果 S. aureus 43 株 (MRSA 25 株 MSSA 18 株 )の 内 誘 導 耐 性 陽 性 42 株 (MRSA 24 株 MSSA 18 株 )では ライサス 18 時 間 法 迅 速 法 ともに CLDM/EM=0.5/4(μg/ml) 合 剤 ウェルの 発 育 が 認 められ 誘 導 耐 性 陰 性 1 株 (MRSA)では 両 法 ともに 同 ウェルの 発 育 を 認 めなかった CNS 31 株 (MRCNS 28 株 MSCNS 3 株 )の 内 誘 導 耐 性 陽 性 17 株 (MRCNS 15 株 MSCNS 2 株 )で はライサス 18 時 間 法 迅 速 法 ともに CLDM/EM=0.5/4(μg/ml) 合 剤 ウェルの 発 育 が 認 められ 誘 導 耐 性 陰 性 14 株 (MRCNS 13 株 MSCNS 1 株 )では 両 法 ともに 同 ウェルの 発 育 を 認 めなかった 以 上 から 本 検 討 ではライサスによる CLDM 誘 導 耐 性 菌 の 検 出 に 関 し 感 度 特 異 性 ともに 100%である ことが 確 認 された 考 察 EM 耐 性 CLDM 感 受 性 の Staphylococcus 属 では CLDM 誘 導 耐 性 菌 と 真 の 感 受 性 菌 との 判 別 が 重 要 である 本 耐 性 菌 についても D-test に 代 わり 他 の 耐 性 菌 (ESBLs MRSA VRE PRSP 等 )の 検 査 と 同 様 に 同 一 システム 内 の 日 常 検 査 の 中 で 容 易 かつ 自 動 的 に 判 別 可 能 であることが 示 唆 された 28

30 企 業 セミナー2 C7 MicroScan の 今 後 の 開 発 計 画 シーメンスヘルスケア タ イアク ノスティックス 株 式 会 社 甲 斐 秀 喜 1976 年 に 発 売 以 来 マイクロスキャンシステムは 多 くのお 客 様 に 愛 用 されてまいりました お 客 様 のご 要 望 や CLSI の 改 正 に 伴 い 機 器 試 薬 の 改 良 や 改 善 に 取 り 組 んできました 今 回 は マイク ロスキャンシステムが 開 発 に 手 がけております 試 薬 ソフトウェア 機 器 について 紹 介 させていただきます これからも 正 確 性 を 追 及 した 同 定 薬 剤 感 受 性 検 査 を 基 盤 とし 患 者 様 視 点 を 重 視 した 微 生 物 検 査 の 発 展 に 貢 献 していく 予 定 です 試 薬 : 酵 母 様 真 菌 Comb ハ ネル 一 般 細 菌 検 査 様 ハ ネルの 新 薬 搭 載 ソフトウェア: 新 バージョンについて 機 器 : 新 しい 機 器 コンセプトについて 今 後 も 皆 様 方 のご 意 見 を 取 り 入 れながら 新 しい 判 定 基 準 新 しい 機 能 を 搭 載 させていくことにより 更 に 臨 床 に 貢 献 できる 検 査 機 器 試 薬 を 開 発 していきますので 皆 様 の 参 考 になるご 意 見 をよろしくお 願 い いたします 29

31 一 般 演 題 3 G5 当 院 における ESBL 産 生 菌 の 現 状 社 会 保 険 大 牟 田 天 領 病 院 細 菌 検 査 室 山 﨑 康 一 目 的 当 院 では 2003 年 より ESBL 産 生 株 が 分 離 されて 以 来 急 速 な 増 加 傾 向 を 認 めてきた 2003 年 から 2009 年 4 月 までの 6 年 間 に 当 院 で 分 離 された ESBL 産 生 株 の 分 離 状 況 およびの 耐 性 型 について 調 査 を 行 ったので 報 告 する 材 料 および 方 法 菌 株 :2003 年 から 2009 年 4 月 までの 6 年 間 で 分 離 された Escherichia coli 190 株 Proteus mirabilis 146 株 Klebsiella pneumoniae 5 株 の 計 340 株 を 対 象 とした 薬 剤 感 受 性 は MicroScan Walk Away にて 実 施 し CLSI スクリーニング 基 準 に 従 った 株 を ESBL スクリーニング 陽 性 株 とした CPDX CAZ CTX のそれぞれの CVA 含 有 ディスクで 確 認 試 験 を 行 い 5mm 以 上 の 阻 止 円 直 径 拡 大 したものを ESBL 産 生 株 として 産 業 医 科 大 学 に 菌 株 を 送 付 した PCR の 確 認 : 全 株 β-lactamase 5 type (CTX-M-2, CTX-M-3, CTX-M-14, TEM, SHV)を target として PCR を 実 施 した 結 果 E. coli は CTX-M 株 UOE-2 39 株 UOE-1 14 株 CTX-M-2 6 株 その 他 複 数 の type 10 株 であった P. mirabilis は CTX-M 株 CTX-M-2&CTX-M-3 3 株 であった K. pneumoniae は CTX-M-2 CTX-M-24 DHA&UOE-2 SHV-12 UOE-1 がそれぞれ 1 株 ずつであった まとめ E. coli は CTX-M-3 type がほとんどを 占 めていた 大 牟 田 市 は P. mirabilis の ESBL 産 生 株 は 非 常 に 多 く 分 離 されるのに 対 して C. koseri の ESBL 産 生 株 は 全 く 分 離 されないという 特 徴 にあった K. pneumoniae に 関 しては 特 定 の type に 偏 る 傾 向 は 認 めなかった 考 察 E. coli P. mirabilis は 2006 年 まで 急 激 に 増 加 傾 向 を 認 めたが 2007 年 以 降 分 離 数 は 減 少 傾 向 を 認 め 感 染 対 策 の 強 化 手 洗 いの 啓 蒙 活 動 指 定 抗 菌 薬 届 け 出 制 度 など ICT で 介 入 した 成 果 がやっと 見 ら れたと 考 えられた 今 後 も 少 しでも 臨 床 へ 貢 献 できるように 努 めたい 30

32 一 般 演 題 3 G6 各 種 MRSA スクリーニング 培 地 の MRSA 検 出 に 関 する 比 較 検 討 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 共 同 研 究 ( 株 )キューリン 美 那 元 勇 希 後 藤 令 子 池 浦 智 恵 子 小 林 とも 子 はじめに CLSI は MRSA の phenotype による 判 定 基 準 として oxacillin の MIC 4 μg/ml 以 上 示 す 株 と いう 基 準 を 示 していたが 2004 年 に cefoxitin disk の 追 加 が 推 奨 され 2007 年 にはその 判 定 基 準 が 変 更 2008 年 には cefoxitin の MIC 値 が 8μg/ml 以 上 という 判 定 基 準 も 加 えられた これらの 基 準 の 追 加 は meca を 有 するが oxacillin の MIC が 低 い 株 が 特 に 市 中 を 中 心 に 増 加 しているためと 考 えられる これに 伴 い 各 種 MRSA スクリーニング 培 地 の 処 方 も 変 更 改 良 が 行 われている これらの 培 地 を 比 較 検 討 する 目 的 で Staphylococcus aureus 臨 床 分 離 株 のうち 特 に oxacillin および cefoxitin の MIC が 判 定 基 準 付 近 の 株 を 中 心 に 選 択 し 検 討 を 行 った 方 法 2005 年 以 降 北 部 九 州 山 口 地 区 より 分 離 された S. aureus のうち PCR にて meca 陰 性 となった 株 に ついては oxaccillin の MIC 0.25~0.5μg/ml を 示 す 4 株 MIC 2~4μg/ml を 示 す 14 株 meca 陽 性 とな った 株 については oxacillin の MIC 1~2μg/ml を 示 す 25 株 4~8 を 示 す 35 株 32μg/ml を 示 す 3 株 の 計 81 株 を 用 いた これらの 株 に 対 する cefoxitin の MIC は meca 非 保 有 株 で 2~4μg/ml meca 保 有 株 で 4~32μg/ml を 示 した MRSA スクリーニング 培 地 としては 5 社 (シスメックス 日 水 BD 関 東 化 学 極 東 製 薬 )の 8 種 類 を 使 用 した 結 果 meca 保 有 63 株 に 対 して 菌 の 発 育 を 認 めない 偽 陰 性 株 数 は A 4, B 8, C 4, D 17, E 1, F 38, G 2, H 4 株 であった meca を 非 保 有 18 株 の 偽 陽 性 株 数 は A 2, B 5, C 2, D 3, E 5, F 3, G 4, H 2 であった まとめ MRSA スクリーニング 培 地 は oxacillin および cefoxitin の MIC が 高 い 通 常 の MRSA は 確 実 に 発 育 し MIC の 低 い MSSA の 発 育 は 確 実 に 抑 制 するため 日 常 検 査 における 有 用 性 は 高 い 今 回 用 いた 判 定 境 界 値 付 近 の 株 は 2006 年 および 2007 年 に 北 部 九 州 山 口 地 区 で 行 った 我 々の 検 討 では 3% 以 下 で あったが 検 査 室 としては 無 視 できるレベルではない Oxacillin を 用 いた BD MRSA スクリーニング 培 地 (18/63) 極 東 MDRS-Ⅱ 培 地 (38/61)の 検 出 率 が 明 らかに 低 かった 今 回 用 いた 培 地 の Lot などの 影 響 も 考 えられるので 培 地 の 優 劣 を 決 定 することは 出 来 ないが 今 回 の 検 討 では cefoxitin を 用 いた 培 地 が 優 れ いていると 考 えられた しかし 今 回 検 討 した meca 陽 性 株 の 中 で cefoxitin を 用 いた 培 地 でも 検 出 できない 株 が 存 在 した 考 察 CLSI の cefoxitin の 判 定 基 準 の 変 更 は meca との 乖 離 が 少 なくなり 有 用 であると 考 えられた これら のことを 認 識 し スクリーニング 培 地 を 過 信 せず 使 用 する 必 要 がある また 日 常 検 査 では oxacillin およ び cefoxitin 両 薬 剤 で 検 査 することが 必 要 である 判 定 境 界 線 上 にある 菌 株 は 現 在 のところ 3% 未 満 であり どの 培 地 を 使 用 しても 95% 以 上 の 信 頼 性 はあるが このような 境 界 線 上 の 菌 株 の 分 離 頻 度 を 今 後 このよう な 株 の 動 向 を 調 査 することは 重 要 であると 考 えられる 今 後 は 選 択 培 地 の Lot などの 影 響 も 考 慮 し より 多 数 の 菌 株 で 検 討 する 必 要 がある 選 択 培 地 としては 偽 陰 性 が 可 能 な 限 り 少 なく 偽 陽 性 が 少 ないことが 理 想 であり 選 択 培 地 を 使 用 する 場 合 の 重 要 な 選 択 基 準 である 31

33 ランチョンセミナー2 L4 カルバペネム 抗 菌 薬 の 特 徴 と 使 い 分 け -E. coli および K. pneumoniae における 耐 性 株 の 出 現 - 産 業 医 科 大 学 医 学 部 村 谷 哲 郎 最 初 のカルバペネム 系 薬 は 1976 年 に 土 壌 菌 である Streptomyces cattleya から 単 離 された thienamycin である 残 念 ながら この 物 質 は 不 安 定 であり そのまま 薬 剤 として 使 用 することはできなかったが 米 国 メ ルク 社 が いわゆる 2 位 の 置 換 基 を 修 飾 し 比 較 的 安 定 な 化 合 物 imipenem を 誕 生 させた この 化 合 物 もヒ トの 腎 尿 細 管 基 底 膜 に 多 く 存 在 する dehydropeptidaseⅠにより 分 解 され 分 解 産 物 が 毒 性 を 示 すことから 簡 単 には 薬 剤 とならなかったが 分 解 阻 害 物 質 である cilastatin という 物 質 と 合 剤 とすることにより ヒトに 使 用 することができるようになり 本 邦 では 1987 年 に 上 市 されたのである その 後 腎 尿 細 管 細 胞 への 取 り 込 み を 阻 害 する betamipron との 合 剤 とすることで panipenem が 上 市 されたが その 後 の 開 発 は 特 許 上 の 問 題 な どにより 他 社 では 難 しいと 考 えられていた 現 在 もっとも 使 用 されている meropenem は 住 友 製 薬 により 開 発 された 薬 剤 であるが この 薬 剤 はいわゆる 1 位 に methyl 基 を 導 入 することにより dehydropeptidaseⅠに 安 定 性 を 獲 得 し 単 剤 での 使 用 を 可 能 とした 薬 剤 である その 後 上 市 された biapenem, doripenem, ertapenem ( 日 本 では 未 発 売 ), tebipenem はすべてこの 構 造 を 有 している カルバペネムの 特 徴 として 緑 膿 菌 に 強 い 活 性 を 有 することが 挙 げられるが ertapenem と tebipenem の 抗 菌 力 は 弱 く 緑 膿 菌 を 対 象 菌 種 とはしていない Ertapenem は 半 減 期 が 長 く 1 日 1 回 投 与 が 可 能 である という 特 徴 を 有 する 注 射 剤 であり tebipenem は 世 界 初 の 経 口 カルバペネムである 現 在 本 邦 で 汎 用 される 注 射 剤 4 剤 は 体 内 動 態 には 大 きな 差 異 を 認 めないが 用 法 用 量 副 作 用 抗 菌 力 抗 菌 スペクトルには 差 異 を 認 めるため これらを 把 握 しておくことにより 使 い 分 けに 対 する 基 礎 的 な 考 え 方 の 一 助 となるであろ う もう 一 つの 特 徴 として ESBL を 含 む Class A β-lactamase ならびに Class C β-lactamase に 対 して 非 常 に 安 定 であることが 挙 げられる したがって Enterobacteriaceae に 対 して 抗 菌 力 が 強 く 本 邦 では metalloβ-lactamase 産 生 Serratia marcescens を 除 けば 耐 性 株 はほとんど 報 告 されていない これは カルバペネ ムが Enterobacteriaceae の 多 くの 菌 種 が 染 色 体 上 に 保 有 する AmpC β-lactamase に 対 して 極 めて 安 定 で あること 近 年 急 増 している 外 来 性 の ESBL にも 安 定 であること さらに 外 膜 透 過 性 が 優 れているため カル バペネムを 分 解 可 能 な metallo-β-lactamase 保 有 株 であっても 多 くの 場 合 MIC の 上 昇 を 認 めないため である 海 外 では 外 来 性 Class A β-lactamase である KPC type β-lactamase などによるカルバペネム 耐 性 Klebsiella pneumoniaeの 出 現 増 加 病 院 感 染 に 関 する 報 告 がなされている このβ-lactamaseはプラス ミド 上 に 存 在 するため K. pneumoniae に 限 らず E. coli などその 他 の Enterobacteriaceae から 分 離 されてい る 本 邦 では 報 告 されていないが 欧 米 だけでなく 中 国 でもすでに 報 告 されており 本 邦 での 分 離 も 時 間 の 問 題 であろう 現 在 実 施 中 の 2009 年 ひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 腸 内 細 菌 科 の 収 集 では KPC 疑 い 株 が 分 離 されており 現 在 解 析 中 である また これまでにカルバペネムに 明 らかな 耐 性 を 示 す Klebsiella pneumoniae および Klebsiella oxytoca がひびき 臨 床 微 生 物 研 究 会 共 同 研 究 で 収 集 されており 耐 性 機 序 について 解 析 中 である 32

34 一 般 演 題 4 G7 新 たな PCR 技 術 (DPO)を 応 用 した 髄 膜 炎 及 び 下 痢 症 の 細 菌 検 査 システム 株 式 会 社 シージェン 金 大 榮 (キム デヨン) Seegene Inc. Kim Daeyoung 従 来 のプライマーで PCR (Polymerase Chain Reaction)を 行 う 場 合 プライマーデザイン PCR 反 応 の 最 適 化 そして 非 特 異 的 な PCR 産 物 などによって 苦 労 することがある このため プライマーデザインを 変 形 して 様 々な PCR 条 件 を 試 したが 従 来 のプライマーを 用 いた 方 法 で PCR 問 題 は 根 本 的 に 解 決 されない 我 々は 従 来 のプライマーの 限 界 を 乗 り 越 えるため 機 能 的 構 造 的 な 面 で 従 来 のプライマーとは 異 なる Dual Priming Oligonucleotides (DPO TM )プライマーを 開 発 した DPO TM はPolydeoxyinosine Linker (poly(i) linker)によって2ヶ 所 のプライミング 領 域 (5 末 端 と 3 末 端 )を 持 って デュアルプライミング 反 応 によりターゲ ット 遺 伝 子 だけを 特 異 的 に 増 幅 することができる このDPO 技 術 により 非 特 異 的 な 増 幅 を 回 避 する 非 常 に 高 い 特 異 性 と 多 菌 種 同 時 測 定 (マルチプレックス)を 実 現 することができた 今 回 我 々は 分 離 培 養 酵 素 抗 体 による 抗 原 検 出 などで 行 ってきた 髄 膜 炎 と 下 痢 症 の 細 菌 検 査 が 簡 単 に 核 酸 検 査 でできるマルチプレックス PCR 検 査 システムを 開 発 して 性 能 や 既 存 の 検 査 法 との 相 関 性 を 検 討 した 33

35 一 般 演 題 4 G8 九 州 がんセンター 乳 腺 科 における 膿 材 料 の 解 析 国 立 病 院 機 構 九 州 がんセンター 臨 床 検 査 科 川 上 洋 子 大 島 悦 子 はじめに 当 センターにおいて これまで 乳 腺 科 より 依 頼 があった 膿 材 料 について 解 析 を 行 ったので 報 告 する 解 析 [ 対 象 ]2003 年 10 月 ~2009 年 3 月 まで 乳 腺 科 より 微 生 物 検 査 室 に 膿 材 料 が 提 出 され 臨 床 上 感 染 症 と 診 断 された 36 症 例 を 解 析 対 象 とした [ 結 果 ] 感 染 症 と 診 断 された36 症 例 中 内 訳 は 手 術 部 位 感 染 症 (Surgical Site Infection:SSI)が 24 症 例 乳 腺 炎 11 症 例 乳 房 内 膿 瘍 1 症 例 であった これら 感 染 症 の 起 因 菌 はStaphylococcus aureus が 14 株 (48%) coagulase-negative staphylococci(cns)が 5 株 (17%) MRSA が2 株 (7%)と Staphylococcus spp.が 感 染 症 全 体 の 約 70%を 占 めていた 疾 患 別 起 因 菌 では SSI は Staphylococcus spp.が 18 株 (82%) Pseudomonas aeruginosa が2 株 (9% ) Streptococcus agalactiae Serratia marcescens がそれぞれ1 株 (5% )であり Staphylococcus spp. の 関 与 が 多 く 認 められた 一 方 乳 腺 炎 では Staphylococcus spp. Corynebacterium kroppenstedtii がそれぞれ3 株 (43%) Prevotella bibia が1 株 (14%)であり SSI とは 異 なる 内 訳 であった 一 方 臨 床 所 見 上 感 染 症 と 診 断 されながらも 微 生 物 学 的 検 査 で 起 因 菌 が 分 離 できなかった 症 例 が 36 症 例 中 8 症 例 (22%) 認 められた 8 症 例 中 5 症 例 が 乳 腺 炎 3 症 例 が SSI と 臨 床 診 断 されていた これら8 症 例 中 4 症 例 は 塗 抹 検 査 において 背 景 に 多 数 の 好 中 球 が 確 認 されながら も 微 生 物 学 的 検 査 にて 起 因 菌 を 検 出 することができなかった 考 察 C. kroppenstedtii は 欧 米 では 乳 腺 炎 の 起 因 菌 として 知 られており 最 近 国 内 でも 分 離 が 報 告 されて いる 菌 であるが 各 種 自 動 機 器 やキットのデータベースに 収 録 されていない 今 回 の 解 析 の 結 果 当 院 では SSI が 多 い 傾 向 にあった これはがん 専 門 病 院 としての 当 センター の 性 質 が 大 きいと 思 われる 一 方 起 因 菌 が 分 離 できなかった8 症 例 中 5 症 例 は 乳 腺 炎 という 臨 床 診 断 であった 我 々が 経 験 した C. kroppenstedtii が 起 因 菌 となった 乳 腺 炎 2 症 例 は 塗 抹 検 査 にお いて 強 い 炎 症 背 景 に 少 量 の 菌 を 認 め 培 養 検 査 では 長 時 間 の 培 養 を 必 要 とする 傾 向 が 認 められた 乳 腺 炎 と 診 断 されたが 起 因 菌 が 分 離 できなかった 症 例 中 3 症 例 は 塗 抹 検 査 で 菌 は 認 められな かったものの 強 い 炎 症 背 景 が 認 められ C. kroppenstedtii の 関 与 の 可 能 性 も 示 唆 された 以 上 よ り 塗 抹 検 査 において 炎 症 背 景 が 認 められた 場 合 は 臨 床 情 報 の 確 認 と 培 養 時 間 の 延 長 が 必 要 と 思 われる 34

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37 菌 株 A 個 人 No. 同 定 結 果 :コメント 付 き PIPC CEZ FMOX CTX CAZ CPDX AZT CPR IPM AMK Ref. Escherichia coli ND メタロ β 産 生 菌 E.coli >64:R >16:R >32:R >32:R >16:R >4:R >16:R >16:R 2:S 8:S 2 メタロ β 産 生 疑 い E.coli >64:R >16:R >32:R >32:R >16:R >4:R <8:S >16:R 2:S <4:S 3 メタロ β 産 生 疑 い E.coli >64:R >16:R >32:R >32:R >16:R >4:R <8:S >16:R 2:S 8:S 4 ESBL+メタロ β 産 生 疑 い E.coli >64:R >16:R ND 32:R ND ND ND ND 4:S 16:S 5 ESBL Ecoli 128:R 64:R 8:S 8:R 64:R ND 2:R ND 1:S 2:S 6 メタロ β 産 生 菌 E.coli >64:R >16:R >32:R >32:R >16:R >4:R 16:R >16:R 2:S 4:S 7 ESBL Ecoli >128:R >16:R 4:S ND >16:R ND ND 16:R 0.5:S 1:S 8 ESBL+メタロ β 産 生 疑 い E.coli >128:R >16:R 4:S ND >16:R ND ND 16:R 0.5:S 2:S 10 E.coli >64:R >16:R 32:I >32:R >16:R >4:R 8:R >16:R 2:S 4:S 11 ESBL Ecoli >64:R >16:R >32:R >32:R >16:R ND >16:R ND 4:S 16:S 12 ESBL+ClassC E.coli >64:R >16:R >32:R >32:R >16:R >4:R >16:R ND 2:S <4:S 14 ESBL+メタロ β 産 生 疑 い E.coli >64:R >16:R >32:R >32:R >16:R >4:R 8:S ND 1:S <4:S 15 ESBL+ClassC E.coli >128:R >32:R ND ND 32:R >8:R 4:R >32:R 0.5:S 2:S 16 ESBL+メタロ β 産 生 疑 い E.coli >64:R >16:R >32:R >32:R >16:R >4:R >16:R >16:R 1:S 4:S 17 ESBL+メタロ β 産 生 疑 い E.coli 128:R 64:R 32:I 16:R 64:R ND ND ND 1:S 4:S 18 ESBL+AmpC E.coli 128:R 64:R ND 8:R 64:R 8:R 2:R ND 1:S 2:S 19 ESBL+メタロ β 産 生 疑 い E.coli 256:R 32:R ND 64:R 16:I ND 8:S 32:R 4:S 2:S 20 ESBL+メタロ β 産 生 疑 い E.coli 256:R 32:R ND 64:R 8:S ND 8:S 4:R 4:S 2:S 21 E.coli ND >16:R ND >32:R >16:R ND <8:S ND <4:S <16:S 22 ESBL+メタロ β 産 生 疑 い E.coli R ND ND R R 0mm:R ND ND 20mm:S 23mm:S 23 ESBL+メタロ β 産 生 疑 い E.coli R ND ND R R 0mm:R ND ND 19mm:S 21mm:S 24 メタロ β 産 生 菌 E.coli >64:R >16:R 32:I >32:R >16:R ND <8:S >16:R <1:S <4:S ND: 未 実 施 36